ministério da educação

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
Anexo V - Solicitação de Alteração na Padronização de
Medicamentos
Exclusão de Medicamento da Padronização
Dados do medicamento
1. Nome do fármaco: _________________________________________________________
2. Forma farmacêutica: ________________________________________________________
3. Via de Administração: ______________________________________________________
4. Justificativa que demonstre a ineficácia ou toxicidade do medicamento:
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5. Outro. Especifique:
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Data: _____ / _____ / _______
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Coordenador da Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT
PARA USO DA CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO:
1. Especificação completa do medicamento:
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2. Classe farmacológica: ________________________________________________________
3. Código do medicamento: _____________________________________________________
Data: _____ / _____ / _______
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Farmacêutico