ministério da educação

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
Anexo V - Solicitação de Alteração na Padronização de
Medicamentos
Exclusão de Medicamento da Padronização
Dados do medicamento
1. Nome do fármaco: _________________________________________________________
2. Forma farmacêutica: ________________________________________________________
3. Via de Administração: ______________________________________________________
4. Justificativa que demonstre a ineficácia ou toxicidade do medicamento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Outro. Especifique:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data: _____ / _____ / _______
_________________________________________________
Coordenador da Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT
PARA USO DA CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO:
1. Especificação completa do medicamento:
____________________________________________________________________________
2. Classe farmacológica: ________________________________________________________
3. Código do medicamento: _____________________________________________________
Data: _____ / _____ / _______
_________________________________
Farmacêutico
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