Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

MINISTÉRIO DA SAÚDE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA
Atenção à saúde das crianças e
adolescentes com asma
2ª edição
Rui Flores
Maria Lucia Medeiros Lenz
Organizadores
Porto Alegre - RS
Setembro de 2011
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2011
Atenção à saúde das crianças e
adolescentes com asma
Presidente da República
Dilma Vana Rousseff
Ministro da Saúde
Alexandre Padilha
Grupo Hospitalar Conceição
Diretoria
Diretor-Superintendente
Carlos Eduardo Nery Paes
Diretor Administrativo e Financeiro
Gilberto Barichello
Diretor Técnico
Neio Lúcio Fraga Pereira
Gerente de Ensino e Pesquisa
Lisiane Bôer Possa
Gerente do Serviço de Saúde Comunitária
Claunara Schilling Mendonça
Coordenador do Serviço de Saúde Comunitária
Simone Faoro Bertoni
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde
Rui Flores
MINISTÉRIO DA SAÚDE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA
Atenção à saúde das crianças e
adolescentes com asma
2ª edição
Rui Flores
Maria Lucia Medeiros Lenz
Organizadores
Porto Alegre - RS
Setembro de 2011
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2011
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B823a
Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição.
Gerência de Saúde Comunitária
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com
asma / organização de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui
Flores; ilustração de Maria Lucia Medeiros Lenz. – 2. ed.
– Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição,
ago. 2011.
120 p.: il.: 30 cm.
ISBN 978-85-61979-13-3
1.Saúde Pública – Atenção Primária – Asma –
Crianças e Adolescentes. I.Lenz, Maria Lucia Medeiros.
II.Flores, Rui. III.Título
CDU 614:616.248-053.3/.6
Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
Organizadores
Maria Lucia Medeiros Lenz
Rui Flores
Revisor
Djalmo Sanzi Souza
Revisão Bibliográfica e Ficha Catalográfica
Luciane Benedetti
Autores
Agente Comunitária de Saúde
Médicos de Família e Comunidade
Carmen Virginia Cilente (US Floresta)
Magda Costa (US Floresta)
Enfermeiras
Maria Lucia Medeiros Lenz (M&A)
Norma Beatriz Vieira Pires (US Sesc)
Sérgio Antônio Sirena (Escola GHC)
Rosângela Beatriz Pires (Apoio Matricial)
Rosane Glasenapp (US PM e M&A)
Técnicas em Enfermagem
Roberto Umpierre (US Sesc)
Marisa Pereira Silveira(US Floresta)
Médicos Pneumologistas
Maria Edith Figueiredo Alves (US ST)
Paulo Roberto Silva da Silva (HCC-GHC)
Farmacêuticas
Maria Isabel Athaide (HCC-GHC)
Elineide Gomes dos S. Camillo
Fabiana Ortiz Cunha Dubois (HCC-GHC)
(Apoio Matricial)
Diego Brandenburg (Santa Casa de Misericórdia)
Jaqueline Misturini
Dentistas
(Apoio Matricial)
Daniel Demétrio Faustino Silva (US Sesc)
Caren Serra Bavaresco (US Barão de Bagé)
Fabiana Tibolla Tentardini (US ST)
Psicólogas
Maria Amália M. da Silveira (US Conceição)
Paula Xavier Machado (US Jardim Itú)
Contato:
Hospital Nossa Senhora da Conceição
Serviço de Saúde Comunitária
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação das Ações de Saúde
Telefone (51)3357-2614
Av Francisco Trein 596, Bloco H, 3º andar
Cristo Redentor
Porto Alegre – RS – 91350-200
Equipe de Coordenadores Locais do Programa da Asma
José Mauro Ceratti Lopes (US Conceição)
Magda Costa (US Floresta)
Ricardo Melnick (US Divina Providência)
Wanda Loguércio Leite (US Sesc)
Carmen Luiza Fernandes (US Barão de Bagé)
Ligia Souza(US Jardim Leopoldina)
Marion Avellar (US Parque dos Maias)
Laila Borges (US Jardim Itú)
Danyella Barreto (US Santíssima Trindade)
Eduardo Diehl Fernandes (US Nsa)
Leda Chaves Dias Curra (US Coinma)
Eduardo J S Castro (US Costa e Silva)
Apresentação
A presente publicação tem como objetivo auxiliar os profissionais do Serviço de Saúde
Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) no acompanhamento qualificado das crianças
e adolescentes com asma. Busca-se o melhor controle possível da doença, melhor qualidade de vida
das famílias que convivem com o problema e a não necessidade de idas freqüentes à emergência ou de
internações hospitalares.
Procurou-se incluir as diversas visões provindas de profissionais de diferentes formações que
compõe as 12 equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) e, da mesma forma, de profissionais que
atuam nos níveis secundário e terciário da atenção. Acredita-se que somente a real integração desses
diferentes níveis poderá resultar em ações de saúde efetivas na busca de redução da morbimortalidade
por condições sensíveis à APS.
O trabalho inclui considerações a respeito do manejo das doenças crônicas em geral; descrição
do Programa da Asma no SSC e principais resultados; guia para a realização da consulta médica,
odontológica, de enfermagem e da psicologia; tratamento medicamentoso da asma; educação em
saúde; manejo da rinite alérgica; aspectos relacionados ao tabagismo passivo; guia para a visita
domiciliar e, manejo da asma nos serviços de referência.
Espera-se que este trabalho e principalmente os depoimentos e as individualidades de cada
criança e adolescente também sirvam como guia e que possam qualificar a atenção às famílias
moradoras do território de atuação do SSC.
Maria Lucia Medeiros Lenz
Coordenadora Programa da Asma no SSC/GHC
Sumário
1. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônica ....... 13
2. Programa de Asma no SSC do GHC ................................................................... 15
2.1 A importância de um programa de saúde para o controle da asma......................................... 16
2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC................................................................... 16
2.3 Monitoramento e Avaliação do Programa da Asma do SSC .................................................... 17
2.4 Considerações finais ................................................................................................................. 20
3. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma........... 23
3.1 Diagnóstico de asma................................................................................................................. 24
3.1.1 Anamnese da criança e adolescente com asma ................................................................................................ 24
3.1.2 Exame físico ...................................................................................................................................................... 25
3.1.3 Exames complementares................................................................................................................................... 25
3.1.4 Diagnóstico em crianças de 2 a 5 anos (pré-escolares) ..................................................................................... 27
3.2 Manejo dos casos ..................................................................................................................... 27
3.2.1 Condutas não farmacológicas............................................................................................................................ 27
3.2.2 Avaliar nível de controle da doença ................................................................................................................... 28
3.2.3 Identificar e evitar possíveis situações que interferem no controle da asma....................................................... 29
3.2.4 Conduta farmacológica ...................................................................................................................................... 30
3.2.5 Tratamento de manutenção da asma de acordo com nível de controle.............................................................. 31
3.2.6 Monitorização do controle e momento de interrupção do tratamento ................................................................. 32
3.3 Manejo da crise de asma ......................................................................................................... 34
3.3.1 Manejo da crise em APS.................................................................................................................................... 34
3.3.2 Automanejo dos sintomas através do seguimento de um plano de ação escrito ................................................ 35
3.4 Avaliação da necessidade de encaminhamento....................................................................... 36
3.5 Problemas mais freqüentes no controle da asma.................................................................... 39
3.6 Considerações sobre o prognóstico.......................................................................................... 39
4. Tratamento medicamentoso da asma na APS ..................................................... 41
4.1 Medicamentos para tratamento da asma.................................................................................. 41
4.2 Método de administração dos medicamentos inalatórios ......................................................... 44
4.2.1 Dispositivos geradores de aerossóis.................................................................................................................. 44
4.2.2 Espaçadores...................................................................................................................................................... 44
4.2.3 Técnicas inalatórias ........................................................................................................................................... 45
4.3 Adesão ao tratamento medicamentoso .................................................................................... 46
4.4 Operacionalização da Assistência farmacêutica no SSC ......................................................... 47
5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem ....................... 51
5.1 A Consulta de enfermagem....................................................................................................... 51
5.2 Atendimento na sala de enfermagem ....................................................................................... 54
5.3 Considerações finais ................................................................................................................. 55
6. A asma e seus aspectos psicológicos .................................................................. 57
6.1 A asma como doença crônica e sua representação: o que significa ter asma?....................... 58
6.2 Os aspectos psicológicos envolvidos na criança e no adolescente com asma e sua família .. 58
6.3 Abordagem psicológica da criança e do adolescente com asma ............................................. 61
7. Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma........... 65
7.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercussões bucais ............................... 66
7.2 Considerações finais sobre os cuidados e recomendações em relação à saúde bucal .......... 68
8. A visita ao domicílio do paciente asmático ........................................................... 71
8.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmáticos? ............................ 71
8.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?..................................................................................... 72
8.3 Quem faz a VD? ........................................................................................................................ 73
8.4 Quando fazer a VD para a família do asmático? ...................................................................... 74
8.5 O que levar na VD? ................................................................................................................... 74
8.6 O que recomendar à família, após a realização da VD? .......................................................... 74
8.7 Considerações finais: ................................................................................................................ 75
9. Educação e saúde em asma ................................................................................ 77
9.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos....................................... 78
9.2 Metodologia do processo educativo.......................................................................................... 79
9.3 A experiência do Instituto Educacional e Assistencial em Asma.............................................. 80
10. Tabagismo e asma: uma associação perigosa................................................... 83
10.1 Tabagismo passivo.................................................................................................................. 84
10.2 Os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças ....................................................... 85
11. Rinite Alérgica..................................................................................................... 91
11.1 Diagnóstico e classificação da rinite alérgica.......................................................................... 91
11.2 Tratamento da rinite alérgica................................................................................................... 93
12. A criança e adolescente com asma problemática............................................... 97
12.1. Asma problemática (AP)......................................................................................................... 98
12.2 Asma de Difícil Controle (ADC) ............................................................................................... 99
12.3 Manejo da Asma de Difícil Controle ........................................................................................ 99
13. Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC ................................ 103
13.1 O serviço de referência em asma do GHC ............................................................................. 104
13.2 Avaliação e acompanhamento da criança no ambulatório de pneumologia........................... 104
13.3 Considerações sobre exames complementares ..................................................................... 106
Anexos...................................................................................................................... 109
Anexo 1. Folha de atendimento de crianças e adolescentes com asma........................................ 111
Anexo 2 – Confecção do espaçador artesal ................................................................................... 113
Anexo 3- Higienização do Espaçador ............................................................................................. 114
Anexo 4 – Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacêutico..................................... 115
Anexo 5 – Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa) ........................................................ 116
Anexo 6 – Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criança e adolescente com asma.............. 117
Anexo 7 – Folder guia de visita à família que convive com asma (capa) ....................................... 119
Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado às famílias de crianças com asma (capa e parte
do conteúdo).................................................................................................................................... 120
Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônica
1. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma
doença crônica
Sergio Antonio Sirena
“O cuidado qualificado de doenças crônicas é caracterizado pela interação produtiva entre a
equipe de saúde e o paciente”. (WAGNER, 2001)
Quando nos referimos à saúde de crianças e adolescentes, o que se espera é que eles vivam
situações de saúde que propiciem um crescimento e desenvolvimento adequado. Quando sobrevém
uma situação de doença, a expectativa da família é que ela passe e não retorne. A comunicação de que
a doença veio para ficar ou que possa voltar a qualquer momento é o primeiro choque de expectativas
que deve ter-se presente no contrato terapêutico com a criança e sua família. Os profissionais de saúde
podem ajudar no entendimento do problema e limitar a interferência da doença no modo de viver dos
pacientes, mas o fato de que as doenças crônicas não têm cura não pode ser rejeitado ou negado. A
equipe precisa apoiar e estimular a família para controlar a situação da doença, constituindo um
ambiente adaptado e competente para cuidar do paciente e administrar a situação, com o menor
sofrimento possível.
A maneira como a criança ou adolescente responde a doença crônica depende em grande parte
da reação da família a esta nova situação. É possível estabelecer uma relação direta entre o adequado
funcionamento da família e o controle e manejo de problemas relacionados à doença, suas complicações
e recorrências. As famílias com mais competência são aquelas que reconhecem as necessidades de
independência do paciente e são capazes de prover o adequado suporte até que ele possa obter a
completa independência para o seu autocuidado.
Quanto às equipes de saúde, a chave do cuidado qualificado das crianças e adolescentes com
doença crônica é a forma sistemática e estruturada com que ele é desenvolvido, tal como as ações
programáticas. Um modelo de atenção, chamado de tripartite, foi proposto (WAGNER et al, 2001), onde
é preconizado que a atuação da equipe de saúde deva integrar uma abordagem populacional do
problema relacionada diretamente com habilidades qualificadas de intervenção (STEPHENSON, 2004)
(Fig. 1).
Figura 1. Modelo tripartite do manejo de doenças crônicas na Atenção Primária à Saúde.
Atenção populacional
•
Registros adequados que
permitam o monitoramento e
avaliação
•
Integração com programas
Atenção pessoal
Habilidades de manejar a doença
•
Relação profissional e família
•
Cuidado estruturado
•
Promoção do autocuidado
•
Direcionamento apropriado
Suporte de outros especialistas
das metas
•
(coordenação)
•
Seguimento pessoal
locais e nacionais, níveis primário
•
Relação entre os níveis de atenção
(Longitudinalidade)
e secundário e com estratégias
•
Interpretação da experiência de
•
locais
adoecimento
•
Cuidado multidisciplinar
Integração das necessidades
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
13
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
O cuidado individual deve estar integrado com uma estratégia populacional. Em ambos os níveis,
o manejo qualificado da doença crônica depende de uma excelente habilidade na abordagem das
situações conseqüentes.
A estruturação do cuidado deve partir de uma organização central que reconheça as
necessidades da população até o desenvolvimento de uma estreita relação com a comunidade que
permita o controle social, passando pelo desenho do sistema de prestação de saúde centrado na
pessoa, de um eficiente suporte à decisão clínica, adequado sistema de registro e promoção do
autocuidado.
A organização da atenção precisa fazer parte do plano estratégico do sistema de atendimento
com apoio de seus gestores, buscar soluções de problemas logísticos e integrar estas ações aos
programas de qualidade da instituição.
A atenção requer um trabalho em equipe multidisciplinar com tarefas claramente definidas,
abordagens diversificadas como atendimento em grupo, à distância (telefone, e-mail, etc.) ou atividades
de capacitação e informação. É importante incrementar-se o atendimento programado e a integração do
conjunto de especialistas com os profissionais da APS. É essencial desenvolver-se um sistema de
suporte a decisão clínica que utilize rotineiramente diretrizes clínicas baseadas em evidências bem como
um sistema de educação permanente dos profissionais e dos usuários e suas famílias.
Um sistema de informação clínica estruturado possibilitará o registro do cuidado prestado
através de sua condição de saúde e identificação de seu estrato de risco e vulnerabilidade, permitindo a
produção de dados e relatórios que sustentem o processo de monitoramento, vigilância e avaliação.
A estruturação do vínculo da pessoa com doença crônica e a equipe de saúde deve basear-se
no apoio ao autocuidado e no suporte a família, empregando instrumentos construídos com base em
evidências de sua efetividade, um plano de apoio ao autocuidado elaborado e monitorado em conjunto
com os pacientes e o estabelecimento de metas terapêuticas em comum acordo.
A abordagem deve se considerada primeiramente sob o ponto de vista da criança com doença
crônica, sendo que a idéia de fundo é o cuidado estruturado e sistematizado que possa estabelecer uma
rede segura de cuidado e operar nos diferentes níveis de atenção.
Referências
STEPHENSON, A. Chronic illness and its management in general practice: a textbook of general
nd
practice. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 2004.
WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care forchronic illness?
Effective Clinical Practice, Philadelphia, v. 1, n. 1, p. 2-4, aug./sep. 1998.
WAGNER, E. H. et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs,
Milwood, v. 20, n. 6, p. 64-78, nov./dec. 2001.
14
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Programa de Asma no SSC do GHC
2. Programa de Asma no SSC do GHC
Maria Lucia Medeiros Lenz
Rui Flores
“Eu percebi que o pessoal do posto está todo organizado para atender as pessoas com
asma. Fazem grupo, visitam quem interna...Isso me deixa mais certa que não preciso ir
direto para o especialista”.
LTS, 36 anos, mãe de um menino internado por asma e usuária do SSC/GHC
Isso mesmo, um
é para a
inflamação e o
outro para o
broncoespasmo!
Como você
vai? E a
asma? Tem
precisado usar
o salbutamol?
A
asma
é
uma
doença
inflamatória
crônica
E este aqui é o
plano de ação,
certo?
das
vias
aéreas
caracterizada
por
hiperesponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo de ar, reversível espontaneamente ou com
tratamento. Resulta da interação de múltiplos fatores, entre eles genéticos e ambientais, que levam ao
desenvolvimento e às manifestações dos sintomas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010).
É considerada uma das enfermidades mais antigas da humanidade (CRUZ, 2005), entretanto,
carente de recursos terapêuticos efetivos até pouco tempo, carrega um estigma de doença grave,
intratável e geradora de sofrimento (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). Os aspectos citados influenciam
diretamente na maneira com a doença é manejada tanto pelos profissionais, como pelas famílias.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
15
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
2.1 A importância de um programa de saúde para o controle da asma
A prevalência média mundial da asma encontra-se em torno de 11,6% entre escolares e 13,7%
entre adolescentes. No Brasil, a prevalência é de 20% em ambas as faixas etárias. A mortalidade por
asma não é considerada elevada, mas apresenta magnitude crescente em diversos países ou regiões
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).
A asma encontra-se entre os 20 principais motivos de consulta em Atenção Primária (APS)
(TAKEDA, 2006; GUSSO, 2009), e consiste em uma das principais causas de internação hospitalar do
SUS no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; LENZ, 2008). No
entanto, é considerada uma condição sensível à Atenção Primária à Saúde (APS), ou seja, aquela em
que atenção ambulatorial efetiva e a tempo pode evitar internações, prevenindo enfermidades, tratando
precocemente a enfermidade aguda ou controlando a enfermidade crônica (BILLINGS; ANDERSON;
NEWMAN, 1996; CASANOVA; STARFIELD, 1995).
As considerações acima, entre outras, tornam a asma um problema prioritário nos serviços de
APS, tais como o Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), que
oferece ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento a uma população
de 106.000 habitantes da cidade de Porto Alegre. Nesse serviço, a asma encontra-se entre os
primeiros motivos de consulta, é o principal motivo de internação entre menores de 19 anos há 10 anos
(BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010) e, as visitas sistematicamente realizadas às crianças
hospitalizadas apontam dificuldades contornáveis visando um melhor controle da doença, tais como:
dificuldade de acesso aos serviços de saúde, não acompanhamento regular da criança e adolescente
com asma, não uniformidade no tratamento instituído de acordo com o nível de controle e outras
situações que, poderiam ser evitadas com ênfase em atividades educativas.
2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC
Geral:
Os objetivos do Programa da Asma no SSC é qualificar a atenção destinada às crianças e
adolescentes que apresentam essa enfermidade, visando o melhor controle possível da doença e
melhor qualidade de vida, além de reduzir consultas não agendadas, idas à emergência e internações
desnecessárias.
Específicos:
•
Identificar as crianças e adolescentes com asma do território e acompanhá-las
adequadamente, respeitando as diferentes especificidades de cada categoria profissional
da equipe de APS;
•
identificar as crianças sem acompanhamento continuado (que estejam realizando
consultas com intervalo superior a 6 meses) e oferecer o acompanhamento regular;
•
monitorar as internações por asma e realizar visita no hospital às crianças e adolescentes
que necessitaram internação;
•
facilitar o acesso aos serviços de saúde, priorizando as crianças e adolescentes que
hospitalizaram;
16
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Programa de Asma no SSC do GHC
•
realizar visitas domiciliares sistemáticas às crianças após alta hospitalar, às que não
consultam há mais de 6 meses e/ou sempre que a equipe de saúde julgar necessário;
•
propiciar espaço, seja individual ou coletivo, para a realização de atividades educativas;
•
manter atividades de educação permanente para todos os profissionais das equipes de
APS e
•
integrar as ações realizadas na APS com as ações realizadas na atenção secundária e
terciária.
2.3 Monitoramento e Avaliação do Programa da Asma do SSC
O monitoramento e a avaliação do Programa da Asma têm como objetivo identificar
continuamente as necessidades e problemas que venham impedir o adequado controle da doença no
território de atuação do SSC. Indicadores de processo e resultado foram estabelecidos a partir de
estudos de intervenção que apresentaram evidências de melhores resultados.
O sistema de informação do GHC possibilita, a partir de um boletim individual de atendimento,
a identificação permanente de crianças e adolescentes moradoras do território de atuação do SSC que
apresentam diagnóstico de asma. Integrando informações da atenção primária, secundária e terciária,
esse sistema de informação permite ainda o monitoramento e avaliação da regularidade das consultas
na APS e no ambulatório especializado e de informações do prontuário eletrônico, caso tenha havido
necessidade de hospitalização para tratamento dos sintomas.
A partir da existência de um sistema de informação, outras ações consideradas fundamentais
para o planejamento do Programa, puderam ser viabilizadas, tais como: o monitoramento da realização
de consultas de enfermagem, visitas sistemáticas às crianças no momento da internação e
monitoramento dos medicamentos dispensados para tratamento da asma. A seguir, serão
apresentados alguns indicadores e breves comentários a respeito dos resultados até então
encontrados.
A cobertura do Programa, que consiste na razão entre o número de crianças e adolescentes
que receberam o diagnóstico de asma – o registro de CID J45 ou J46 em boletim de atendimento (numerador) e, o número estimado de crianças e adolescentes usuários do SSC com asma no território
(denominador), vêm crescendo nos últimos cinco anos, conforme pode ser observado na figura 1.
Figura 1. Cobertura do Programa da Asma no SSC. Série histórica de 2006 a 2011.
100%
90%
90%
80%
91%
Cobertura do Programa
% de < 15 anos com diagnóstico de asma
em relação a estimativa de usuários < 15
anos com asma
Fonte: SIS US SSC
73%
70%
60%
47%
50%
40%
30%
34%
27%
20%
10%
0%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
17
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Apesar da crescente cobertura, apenas 52% das crianças e adolescentes com asma vêm
sendo acompanhados de forma regular na APS, ou seja, vêm consultando minimamente a cada 6
meses (tabela 1).
Tabela 1. Distribuição dos usuários com menos de 15 anos de idade, do número estimado de casos de
asma e dos casos diagnosticados, por US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.
Usuários com
menos de15 anos
n
1946
957
1053
1017
720
1879
1485
1028
1197
918
719
980
13899
Conceição
Vila Floresta
Divina Providência
Sesc
Barão de Bagé
Jardim Leopoldina
Parque dos Maias
Jardim Itu
Santíssima Trindade
NSA
Coinma
Costa e Silva
SSC
Estimativa de
usuários com
asma
n
389
191
211
203
144
376
297
206
239
184
144
196
2780
Usuários com diagnóstico
de asma
n
%
213
55
166
87
206
98
256
126
123
85
238
63
329
111
138
67
244
102
234
127
179
124
203
104
2529
91
Usuários em
acompanhamento regular
n
%
60
28
146
88
113
55
102
40
83
67
158
66
244
74
59
43
119
49
92
39
59
33
92
45
1327
52
Visitas sistemáticas realizadas nos últimos quatro anos às crianças que necessitaram
internação têm guiado o planejamento de ações programáticas, tais como as atualizações das rotinas
clínicas escritas e a escolha de temas para educação permanente dos profissionais. Dificuldades das
famílias para o manejo dos sintomas, exposição ao fumo passivo e baixa utilização de antiinflamatórios inalados, encontram-se entre as informações relevantes identificadas durante essas
visitas. Através do incremento na prescrição de corticóide inalatório (40% a mais no primeiro semestre
de 2011, em relação ao primeiro semestre de 2010), que é medicamento de escolha para manejo da
asma, observa-se a melhora da qualidade da assistência oferecida (figura 2).
Figura 2. Unidades de frascos de corticóide inalatório dispensados no SSC entre janeiro de 2010 a
junho de 2011.
600
501
500
400
300
351
2010
261
2011
198
200
100 167
0
458
451
jan
246
307
372
424
350
339
377
440
402
305
143
fev
março
abril
maio
junho
julho
agosto
set
out
nov
dez
Fonte: SIS Receitas
18
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Programa de Asma no SSC do GHC
Entretanto, dispor da medicação e prescrevê-la é ainda apenas parte do processo. É preciso
entender porque utilizar uma medicação, mesmo não tendo sintomas e, utilizá-la de forma correta. A
asma é uma doença que assusta, mas não assusta mais que o medo de utilizar, por exemplo, os
broncodilatadores. Em geral, existe muito medo dos efeitos adversos, além de que, tanto os
broncodilatadores quanto os anti-inflamatórios são disponibilizados na forma inalatória (as chamadas
“bombinhas”), facilmente confundidas entre si e com o estigma de “viciarem” e “atacarem” o coração.
Resultado disso, visto através das visitas às crianças hospitalizadas, as famílias demoram para iniciar o
tratamento, subdoses são utilizadas, a inalação é realizada em intervalos longos e, frequentemente,
com técnica incorreta. Observam-se também muitas crianças expostas ao tabagismo, o que, além de
desencadear crises, reduzem o efeito dos anti-inflamatórios.
Frente à necessidade de reforçar o automanejo adequado identificou-se necessidade ainda
maior da consulta de enfermagem que até então não era realizada em todas as Unidades do SSC.
Pesquisa realizada entre as enfermeiras do SSC evidenciou problemas relacionados a não realização
dessas consultas: falta de estímulo, habilidade técnica e fatores culturais, que ainda centralizam o
cuidado da pessoa no profissional médico. Capacitação das enfermeiras e estabelecimento de rotina
para a consulta de enfermagem resultou em mudança de prática com um maior número de crianças
sendo assistidas por essa categoria profissional (figura 3).
Figura 3. Consultas de enfermagem para crianças e adolescentes que internaram por asma.
100%
90%
80%
70%
56%
60%
50%
40%
29%
30%
20%
10%
Consultas de Enfermagem
% de crianças que internaram e
realizaram consulta de enfermagem
após internação.
Fonte: SIS - GHC
9%
0%
2008
2009
2010
Apesar de mudanças positivas, exemplificadas pelos indicadores de processo anteriormente
descritos, o percentual de internações por asma entre as crianças e adolescentes acompanhados, não
vem se modificando. No território do SSC, 20% das crianças e adolescentes acompanhados têm
história de internação (tabela 2), apesar da estimativa de que a asma grave encontra-se presente em
no máximo 5 a 10% dos casos (BRASIL, 2011).
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
19
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Tabela 2. Distribuição dos usuários com diagnóstico de asma e registro de hospitalização por asma no GHC, por
US. SSC/GHC,Porto Alegre,RS.
Conceição
Vila Floresta
Divina Providência
Sesc
Barão de Bagé
Jardim Leopoldina
Parque dos Maias
Jardim Itu
Santíssima Trindade
NSA
Coinma
Costa e Silva
SSC
Usuários com
diagnóstico de asma
n
213
166
206
256
123
238
329
138
244
234
179
203
2529
Sem registro de hospitalização
por asma
n
170
80
143
86
155
75
212
83
98
80
196
82
283
86
116
84
149
61
180
77
159
89
163
80
2024
80
Com registro de hospitalização
por asma
n
43
20
23
14
51
25
44
17
25
20
42
18
46
14
22
16
95
39
54
23
20
11
40
20
505
20
2.4 Considerações finais
O Programa da Asma do SSC apresenta mudanças positivas em relação à qualidade da
atenção prestada (cobertura atual do Programa em 91%, aumento significativo na prescrição de CI e
de consultas de enfermagem (47%), no entanto, esses resultados ainda não refletiram em redução de
internações por esse motivo.
Para a continuidade dessas mudanças positivas planeja-se para os próximos anos:
•
enfatizar a entrega e explicação do plano de ação elaborado de forma integrada pelos
profissionais da atenção primária, secundária e terciária de atenção e estimular para que
seja utilizado pelas famílias;
•
estimular o contínuo crescimento do número de consultas de enfermagem para famílias
de crianças com asma;
•
estimular atenção integral à criança com asma, estimulando a realização de consultas
com o psicólogo, equipe de saúde bucal e assistente social, sempre que necessário;
•
manter e estimular ações de educação e saúde coletiva;
•
qualificar as visitas domiciliares às crianças com asma;
•
manter atividades de educação permanente para todos os profissionais da APS;
•
estimular a realização de educação permanente para os profissionais que atuam na
atenção secundária (ambulatório de pneumologia) e terciária (emergência e internação),
•
distribuir as rotinas preconizadas para outros setores do GHC, na tentativa de uniformizar o
manejo dos casos e,
•
monitorar o seguimento nas US de APS das rotinas propostas, especialmente após
implantação do prontuário eletrônico.
20
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Programa de Asma no SSC do GHC
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e diretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.
Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: [email protected].
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guideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponível em:
<http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 20 agost. 2011.
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CRUZ, A. A. et al. Asma: um grande desafio. São Paulo: Atheneu, 2005.
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GUSSO, G. D. F. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação
Internacional de Atenção Primária: 2. ed. (CIAP-2). 2009. Tese (Doutorado)-Universidade de São
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SANT’ANNA, C. C.; AMANTÉA, S. L. Asma pediátrica. Terapia inalatória: vantagens sobre o
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33, 2006, Fortaleza. Anais...
Fortaleza: SBPT, 2006.
TAKEDA, S. M. P. Organização de serviços de atenção primária à saúde. In: DUNCAN, B.; SCMIDT,
M. I.; GIUGLIANE, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de APS baseadas em evidências. Porto
Alegre: Artmed, 2006.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
21
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
3. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com
asma
Maria Lucia Medeiros Lenz
“Ela vivia com crise, com tosse, com chiado. Um spray de salbutamol não durava 1 mês.
Agora, que está usando o spray para a inflamação, quase nem uso mais o outro. Ela está
muito melhor e a gente descansou. Antes, era uma correria para o Posto e para a
Emergência. A gente vivia num estresse...”
KMM, 25 anos, mãe de uma menina com asma e usuária do SSC/GHC
Não tenha medo, use o
salbutamol quando ele
tiver tosse. E siga usando
a beclometasona spray
diariamente!
O médico de família e comunidade ao atender uma criança ou adolescente com asma deverá
confirmar o diagnóstico, avaliar nível de controle da doença, identificar os possíveis desencadeantes e
agravantes dos sintomas e, a partir destas etapas, instituir a melhor terapêutica. Durante a consulta, é
fundamental o fornecimento de um plano de ação escrito para o manejo dos sintomas, estar atento à
adesão aos medicamentos e a técnica inalatória utilizada, além de conhecer os critérios para
encaminhamento ao pneumologista. A seguir, serão desenvolvidas as diferentes etapas da consulta com
o médico de família. Estimula-se a utilização de formulário guia para atendimento à criança asmática
(anexo 1).
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
23
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
3.1 Diagnóstico de asma
O diagnóstico de asma deverá ser considerado em todas as faixas etárias quando ocorrer
manifestação de episódios recorrentes de dispneia, sibilância e tosse, particularmente à noite e pela
manhã ao acordar. A asma apresenta-se muitas vezes associada a outras enfermidades tais como: rinite,
sinusite, refluxo gastroesofágico e dermatite atópica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010). Os
indicativos clínicos de asma apresentam-se descritos no quadro 1. Considerando a gravidade, a asma
pode ser classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. No
entanto, a gravidade não é uma característica fixa na pessoa com asma e envolve, além da doença
subjacente, a sua responsividade ao tratamento. Sendo assim, uma classificação por nível de controle,
que será apresentada adiante, é considerada mais relevante e útil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006) e está sendo proposta em protocolos mais atuais (GLOBAL
INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
Quadro 1. Indicativos clínicos de asma
•
Presença de um ou mais dos seguintes sintomas – dispneia (“falta de ar”, “respiração ofegante”), tosse crônica,
sibilância, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;
•
•
sintomas episódicos;
melhora espontânea ou com uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios
esteroides);
•
diagnósticos alternativos excluídos (crianças e adultos): anel vascular, fístula traqueoesofágica, apnéia obstrutiva do
sono, não coordenação da deglutição, aspergilose broncopulmonar alérgica, infecções virais e bacterianas,
bronquiectasias, síndrome do pânico, insuficiência cardíaca, bronquiolite, massas hipofaríngeas, carcinoma brônquico,
massas mediastinais, discinesia da laringe, obstrução alta das vias aéreas, disfunções de cordas vocais, obstrução
mecânica das vias aéreas, doença respiratória crônica da prematuridade, refluxo gastroesofágico, doença pulmonar
obstrutiva crônica, síndrome de Löeffler, embolia pulmonar, síndrome da hiperventilação, fibrose cística, alveolite
alérgica extrínsica ou pneumonite por hipersensibilidade.
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE ET AL, 2010;
BRASIL. Ministério da Saúde, 2010
Para o diagnóstico diferencial da doença é importante considerar a gênese do ruído respiratório.
Na respiração normal não se observa som audível, pois o fluxo de ar na via aérea é linear (na ausência
de obstrução). No entanto, sempre que houver uma obstrução à passagem do ar ocorrerá turbulência e
conseqüentemente ruído. Esta obstrução poderá ocorrer por fator intrabrônquio, tal como na presença de
corpo estranho, lesão ou inflamação; ou extrabrônquio, como na presença de massas e gânglios (SILVA,
2010).
3.1.1 Anamnese da criança e adolescente com asma
Durante anamnese de uma criança ou adolescente com asma busca-se identificar a história da
doença e inclui, além da identificação da sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das
24
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
crises, sua frequência e intensidade, a data da última crise, necessidade de atendimentos de
emergência, presença de comorbidades tais como rinite, sinais sugestivos de refluxo gastroesofágico e
obesidade. Deve-se ainda pesquisar a história familiar de asma e atopia, considerado o indicativo de
asma mais claramente definido (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) e também identificar a
presença de fatores desencadeantes e agravantes dos sintomas que serão descritos adiante.
3.1.2 Exame físico
O exame físico de alguém com asma pode ser normal. No entanto, sibilância à ausculta
pulmonar é o ruído respiratório mais freqüente e muitas vezes apenas audível durante a expiração
forçada, manobra que deve ser adicionada ao exame físico sempre que possível.
Outros sinais de disfunção respiratória podem estar presentes no exame físico, tais como:
taquipneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal e supraclavicular, batimentos de asas do
nariz, diminuição da intensidade dos sibilos, cianose e alteração no nível de consciência, esses últimos,
são indicativos de crises severas.
3.1.3 Exames complementares
O diagnóstico de asma é fundamentalmente clínico (quadro 1) e pode ser feito sem o auxílio de
exames complementares. Exames funcionais devem ser solicitados quando possível (BRASIL. Ministério
da Saúde, 2010) e são principalmente recomendados quando os achados clínicos não são típicos, em
casos de sintomas compatíveis isolados ou quando não houve resposta satisfatória após tratamento
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,
2009) tais situações sugerem referenciar ao pneumologista. Pessoas com 5 anos ou mais geralmente já
são capazes de executar as manobras expiratórias necessárias para a avaliação funcional e, embora
não seja mandatório, estudos atuais recomendam a confirmação do diagnóstico e acompanhamento com
essas medidas mais objetivas, sempre que possível (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da
Saúde, 2010). Pacientes em uso de corticoterapia sistêmica prolongada necessitam monitorar efeitos
adversos através de exame oftalmológico, glicemia e avaliação de osteoporose (BRASIL. Ministério da
Saúde, 2010).
As provas funcionais mais utilizadas são as seguintes:
•
Espirometria (para maiores de 5 anos). Considera-se o exame complementar preferencial,
tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento do controle da asma – monitorização
clínica e avaliação da resposta ao tratamento (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da
Saúde, 2010). É realizado medindo o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo
a partir de uma inspiração máxima) e observando sua relação com a CVF (capacidade vital
forçada), que corresponde ao volume total de ar expirado tão rapidamente quanto possível
de uma expiração única, partindo da capacidade pulmonar total. Os resultados compatíveis
com o diagnóstico de asma são: 1) VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF inferior a
86% em crianças e inferior a 75% em adultos; 2) aumento de 7% da VEF1 em relação ao
valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de Β2 de curta duração (400mcg,
após 15 a 30 min) – confirma o diagnóstico uma vez que se observa melhora da obstrução
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
25
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
com o uso de broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade característica, e 3)
aumento espontâneo do VEF1, no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30-40
mg/dia, VO por 2 semanas), de 20%, excedendo 250 ml (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
Observa-se que a espirometria pode ser normal no período intercrises, ou na asma grave,
quando pode não haver reversibilidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
•
Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), corresponde ao fluxo máximo que pode ser
gerado durante a manobra expiratória forçada após inspiração máxima. Utiliza-se um
medidor portátil. É mais utilizada na avaliação da variabilidade da obstrução, gravidade da
crise, na detecção precoce de crises (principalmente naqueles pacientes com baixa
percepção) e no acompanhamento pós-tratamento. A medida do PFE auxilia no diagnóstico
de asma quando: ocorre um aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um
broncodilatador ou um curso oral de corticóide ou quando a variação diurna do PFE é maior
que 20% (diferença entre a maior e menor medida do período) considerando medidas feitas
pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde,
2010).
•
Testes cutâneos para alergenos comuns e dosagem de IgE. A sensibilização alérgica
pode ser confirmada através de provas in vivo (testes cutâneos) ou in vitro (determinação de
concentração sanguínea de IgE específica).
Testes cutâneos devem ser realizados
utilizando-se extratos biologicamente padronizados (a técnica mais utilizada é a de puntura).
Em nosso meio predomina a sensibilização a antígenos inaláveis, sendo os mais freqüentes
os ácaros. Outros alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) são
importantes, mas sensibilizam menor número de pessoas. Alimentos raramente induzem
asma. Poluentes ambientais ou ocupacionais são desencadeantes e/ou agravantes de
asma. A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dos
testes cutâneos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).
•
Testes adicionais podem ser realizados em indivíduos sintomáticos com espirometria
normal e ausência de reversibilidade demonstrável com o uso de broncodilatador, como o
teste de provocação com broncoconstritores (metilcolina, histamina, carbacol) ou de
provocação com o exercício demostrando a hiper-responsividade brônquica, com queda
acima de 10 a 15% do VEF1. O Rx de tórax pode ser solicitado quando houver necessidade
de excluir outros diagnósticos, tais como malformações congênitas, na infância, ou
insuficiência cardíaca, no adulto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2006).
26
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
3.1.4 Diagnóstico em crianças de 2 a 5 anos (pré-escolares)
A descrição no protocolo do Ministério da Saúde (2010) da asma em pré-escolar esclarece que:
O fenótipo de sibilância associada a viroses tem caráter geralmente transitório, mas,
em alguns casos, pode se comportar com a mesma gravidade de asma persistente.
Crianças com sibilância freqüente (ao menos 4 episódios no ano) e pelo menos 1 fator
de risco maior (pais com asma ou criança com dermatite atópica) ou 2 menores (rinite
alérgica, eosinofilia ou sibilância na ausência de infecções virais) são consideradas de
maior risco para o desenvolvimento de asma. Em pré-escolares de alto risco conforme
esses critérios, corticosteróides inalatórios melhoram os sintomas e reduzem as
exacerbações durante o tratamento, mas não há comprovação de que o uso regular
nesta faixa etária previna o desenvolvimento de asma no futuro. Os beta-2-agonistas
adrenérgicos de longa ação não tem comprovação de eficácia e segurança em
pacientes com menos de 5 anos, de forma que seu uso não está recomendado.
Especial atenção deve ser dada a técnica inalatória, verificando-se a indicação de uso
de máscaras acopladas a espaçadores (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010, p. 68).
3.2 Manejo dos casos
Sendo doença de alta morbidade e interferindo de forma importante na vida da família, todo o
asmático deve receber uma abordagem terapêutica ampla, não focada exclusivamente no atendimento
da crise, requerendo acompanhamento continuado, com consultas programadas e atividades educativas
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde.
Grupo Hospitalar Conceição, 2009).
O objetivo do acompanhamento de uma criança ou de um adulto com asma é o controle da
doença, ou seja, controlar os sintomas, manter a melhor função pulmonar possível, prevenir crises,
monitorar os efeitos adversos dos medicamentos e prevenir morbimortalidade por asma (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;
LOUGHEE et al, 2010). Um sistema de registro estruturado das consultas é estimulado (C) (BRITISH
THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e no SSC
atualmente utilizamos o formulário apresentado no anexo 1.
O acompanhamento regular em um serviço de APS é reconhecido como um fator de proteção à
internação por asma e é considerado importante (A) (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010) não somente para
reavaliação do tratamento, mas também devido à redução progressiva do conhecimento e habilidade
adquirida, refletindo a necessidade de reforço educativo constante (BETTENCOURT, 2002; LASMAR,
2002). As consultas subsequentes devem ser agendadas conforme situação individual. Protocolo
internacional determina que, em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode acontecer após 1 a 3
meses, e as subsequentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) se a evolução
da doença assim o permitir.
3.2.1 Condutas não farmacológicas
As condutas não farmacológicas incluem a identificação do nível de controle e os fatores
desencadeantes em todas as consultas (LOUGHEE et al, 2010), o que possibilitará a etapa seguinte na
conduta, ou seja, a escolha dos medicamentos.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
27
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Destaca-se
Entre as condutas não farmacológicas no controle da asma destacam-se algumas mais bem
estudadas: estimular a amamentação, pelo seu efeito protetor no surgimento de sintomas [C]; alertar os
pais sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, especialmente para desencadear crises e dificultar o
controle da asma [B] e, orientar sobre a redução de peso nos asmáticos obesos [C] (BRITISH
THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
Atualmente o tabagismo é considerado o fator ambiental mais importante no descontrole da
asma em crianças e adultos. Crianças que convivem com pais fumantes apresentam mais infecções
respiratórias, que se somam como desencadeantes de sintomas. O tabaco, além de desencadear
sintomas, acelera a perda da função pulmonar e reduz a eficácia dos corticóides inalatórios e
administrados por via oral (LOUGHEE et al, 2010). Informações mais detalhadas sobre a influência do
tabagismo passivo na asma será descrita no capítulo 10.
3.2.2 Avaliar nível de controle da doença
Sendo o objetivo primordial do tratamento da asma o controle da doença, as diretrizes
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,
2009) enfatizam o manejo da asma através da classificação por nível de controle (controlado,
parcialmente controlado e não controlado) e sugerem a utilização do quadro 2.
Os critérios que definem o controle da asma diferem um pouco entre os protocolos internacionais
fundamentalmente nos valores limites aceitáveis para considerar a asma controlada (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;
LOUGHEE et al, 2010). Os critérios da Canadian Thoracic Society (LOUGHEE et al, 2010) para
considerar asma controlada são:
•
Sintomas diurnos < 4 dias na semana
•
Sintomas noturnos < 1 dia na semana
•
Atividade física normal
•
Crises leves e infrequentes
•
Não necessidade de falta à escola ou trabalho pela asma
•
Necessidade do uso de β2 < 4 doses/semana
•
FEV1 (volume expiratório forçado em 1 segundo) ou PEF > ou = a 90% do melhor pessoal
•
Variação diurna de PEF* < 10% a 15%
* Variação diurna de PEF é calculada a partir da maior PFE menos a menor, dividido pela maior
PEF multiplicado por 100, pela manhã e noite (determinado por um período de 2 semanas).
A necessidade de consulta extra no consultório (consulta dia), idas a emergência ou a
internação hospitalar são indicativos de falha no tratamento. Para essas pessoas, uma consulta de
revisão deve ser agendada prontamente (LOUGHEE et al, 2010).
28
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
Quadro 2. Classificação baseada nos níveis de controle do pessoa com asma
Característica
Controlado
Parcialmente controlado
Sintomas diurnos
Nenhum ou até
Mais que 2x/semana
Não controlado
2x/semana
Limitação das atividades
Nenhuma
Qualquer
Nenhum
Qualquer
Nenhum ou até
Mais que 2x/semana
Três ou mais parâmetros
(inclusive exercício)
Sintomas e despertares
presentes em qualquer
semana
noturnos
Necessidade de medicação
para alívio dos sintomas
2x/semana
Função pulmonar
Normal ou quase normal
(PVE ou VFE1)
< 80% do previsto ou do melhor
pessoal (se conhecido)
Obs: não avaliado em < 5 anos
* A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento instituído
Fonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministério da Saúde, 2010.
3.2.3 Identificar e evitar possíveis situações que interferem no controle da asma
A identificação de fatores desencadeantes e que interferem no controle da asma poderá auxiliar
na escolha terapêutica e/ou no entendimento de situações que possam ser evitadas. Os fatores que
interferem no adequado controle são os seguintes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010, BRASIL. Ministério
da Saúde, 2010):
•
Má adesão ao tratamento (chega a 68%), inadequação da técnica inalatória, falta de
percepção dos sintomas e diagnóstico equivocado.
•
infecções virais (resfriado, gripe) – são as principais desencadeantes de crises na infância;
•
mudanças climáticas (temperaturas extremas e alta umidade);
•
exercícios, riso e choro;
•
contato com fatores irritantes, tais como fumaça, cigarro, perfumes, ar frio, aerossóis, cloro;
•
fumo passivo - um dos principais desencadeantes de crises e de não controle da asma.
Crianças expostas ao fumo passivo apresentam maior frequência de idas à emergência (leia
mais no capítulo 10);
•
exposição a alergenos (poeira domiciliar; ácaros; baratas; pelo, saliva ou urina de animais
domésticos; mofo ou bolores; pólen das plantas);
•
poluição ambiental;
•
aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia após 30 minutos);
•
medicamentos, tais como anti-inflamatórios não esteroides (aspirina), betabloqueadores
(propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros;
•
aspectos emocionais (estresse);
•
comorbidades como refluxo gastroesofágico, obesidade, rinite, sinusite.
Na prática, sugere-se ao médico de família pensar em cinco grupos maiores de fatores que
englobam os acima descritos, para facilitar a avaliação do não controle da asma. Segundo Silva (2010),
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
29
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
sempre que a asma não estiver controlada, antes de modificar tratamento ou encaminhar ao
especialista, o profissional deverá pensar na “mão do asmático”, evidenciada na figura 1.
Figura 1. Grandes grupos a serem considerados no descontrole da asma: “mão do asmático”.
3.Infecções virais
4.Fatores emocionais
5.Comorbidades
2.Fatores ambientais
(especialmente fumo passivo)
1.Tratamento farmacológico
inadequado (medicamento, dose ou
técnica inadequada)
Fonte: SILVA; PRS, 2010.
Entre as comorbidades, destacam-se: a rinite alérgica, que deve ser controlada; a intolerância ao
ácido acetilsalicílico, que deve ser identificada; a aspergilose broncopulmonar alérgica, a ser considerada
em pacientes com asma de difícil controle e a asma ocupacional, que requer pesquisa em adultos.
Particularmente em crianças menores de 5 anos, várias condições podem ter o mesmo caráter
intermitente e transitório, como a fibrose cística, malformações de vias aéreas, bronquiolite obliterante
pós-infecciosa, aspiração de corpo estranho (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010). Sendo assim, nesta
faixa etária principalmente, sempre o diagnóstico de asma deve ser reavaliado.
3.2.4 Conduta farmacológica
O objetivo do tratamento farmacológico é manter o controle da asma por períodos prolongados
considerando-se os riscos/benefícios da utilização dos medicamentos. A base do tratamento da asma
persistente
1
é
o
uso
continuado
de
medicação
anti-inflamatória
(controladores),
sendo
os
corticosteróides inalatórios (CI) os principais deles. Aos controladores, se associam medicamentos de
alívio, com efeito broncodilatador, ou sejam, os β2 adrenérgicos de curta ação (BRASIL. Ministério da
Saúde, 2010).
Os medicamentos mais utilizados no tratamento da asma podem ser classificados em
medicamentos de crise (ou de resgate), utilizados na presença de sintomas e atuando de forma rápida
na broncoconstrição e, medicamentos de manutenção, utilizados diariamente por períodos variáveis,
atuando no processo inflamatório (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
Os agonistas β2 adrenérgicos de curta ação são as drogas de escolha no tratamento da
broncoconstrição e também para utilização anterior ao exercício naqueles com sintomas induzidos pelo
exercício, tanto em adultos [A], como em crianças maiores de 5 anos [B] e também em menores de 5
anos [C] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,
1
Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana,
causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitação das atividades nas crises, 2 ou mais crises por ano (SBPT,
2006).
30
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Os corticóides inalados são os medicamentos
considerados mais efetivos para o tratamento de manutenção em todas as faixas etárias [A] (BRITISH
THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL
INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
3.2.5 Tratamento de manutenção da asma de acordo com nível de controle
O estado de controle da criança e adolescente com asma determina a escolha e as doses dos
medicamentos a serem prescritos. É fundamental sempre avaliar primeiro o uso correto da medicação e
excluir outro fatores de descontrole antes de passar para etapa seguinte (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA
E
TISIOLOGIA,
2006;
BRITISH
THORACIC
SOCIETY;
SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
Paciente com controle mantido após três meses de tratamento – deve ser considerada a
hipótese de reduzir os medicamentos ou as suas doses desde que sejam suficientes para manter a
doença sob controle. Reforçar aspectos educativos e o monitoramento anual da função pulmonar são
também considerados relevantes (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
Parcialmente controlado ou não controlado – o profissional deve julgar a passagem para a
etapa seguinte, considerando aspectos como a satisfação da pessoa com o nível de controle, efeitos
adversos do medicamento a ser prescrito (risco/benefício), atividades da pessoa, comorbidades e
história de asma quase fatal. Sempre se deve considerar a possibilidade de não adesão ou de uso
inadequado dos medicamentos (muito freqüente) e identificar e tratar os fatores desencadeantes ou
agravantes descritos anteriormente. Cita-se ainda a possibilidade de uma avaliação com psicólogo,
agendando consulta para esse profissional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
As figuras 2 e 3 apresentam os passos a serem seguidos para o controle da asma com o uso de
medicamentos e os critérios para referenciar a um pneumologista. A cada modificação no esquema
medicamentoso, o paciente deve ser revisto em 1 mês ou 1 mês e meio. Obtido o controle por mais de 3
meses (ou 6 meses, em casos mais graves), procede-se a redução gradual das doses e/ou dos
medicamentos (se usa β2 de longa ação, reduzi-los primeiro, para depois reduzir o CI), mantendo-se o
tratamento mínimo para o controle (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
Em recente atualização o Consenso Britânico (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) observa que, dependendo do laboratório
farmacêutico, a beclometasona inalatória com o novo propelente (HFA) pode ter maior deposição
pulmonar, requerendo assim uma redução de dose. No entanto, o medicamento Qvar® (com maior
deposição pulmonar) não encontra-se disponível no Brasil. Sendo assim, na troca de beclometasona
CFC para HFA, não sendo o Qvar®, a dose não necessita ajuste.
Uma regra mais simples e resumida de auxiliar na escolha do tratamento da pessoa asmática é
considerar o controle utilizando a freqüência de consumo do broncodilatador de curta ação (BDCA). Se a
pessoa estiver necessitando mais do que uma vez por dia o BDCA ou mais do que 3 vezes por semana,
é porque precisa de um corticóide inalado (CI) na dose diária de 200 mcg (criança menor) e 400 mcg
(criança maior e adulto). Caso a pessoa já esteja utilizando essas doses e, mesmo assim, se mantém
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
31
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
fora de controle, uma de seguintes alternativas pode ser tomada: dobrar a dose do corticóide inalado
(preferencialmente na criança) ou associar um broncodilatador de longa ação (preferencialmente no
adulto) (SILVA, 2010).
Há um crescente corpo de evidências que, nas doses recomendadas, os corticóides inalatórios
são seguros e eficazes para tratamento de crianças abaixo de 5 anos ((BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
No adulto, a adição de broncodilatador β2 agonista de longa ação é preferencial ao aumento da
dose de CI por produzir melhora mais rápida da função pulmonar. O formoterol pode ser usado também
para alívio dos sintomas (em adultos), respeitando-se a dose máxima diária (40mcg/dia) e assegurandose o uso concomitante de corticóide inalado.
3.2.6 Monitorização do controle e momento de interrupção do tratamento
O máximo efeito terapêutico do corticóide inalatório ocorre após 4-6 semanas de uso regular. Os
pacientes com asma devem ser avaliados a cada 1-6 meses, conforme seu estado de controle
(BRASIL.Ministério da Saúde, 2010). A cada revisão dever-se-ia avaliar a adesão, técnica inalatória,
nível de controle e, se possível, realizar avaliação da função pulmonar. Para avaliar a manutenção da
função pulmonar, recomenda-se espirometrias anuais (acima de 5 anos) e semestrais para pacientes
mais graves (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
Os passos recomedados para o monitoramento da asma em atenção primária compreendem
(BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011):
•
avaliar a presença e frequencia dos sintomas
•
avaliar a ocorrência de crises e a necessidade de uso de corticóide oral,
•
faltas a escola ou creche
•
avaliar adesão ao tratamento
•
identificar se a família possui e utiliza um plano de ação
•
identificar exposição ao tabaco (fumo passivo)
•
monitorar crescimento (peso e altura) anualmente
Salienta-se a importância de identificar, nas consultas de revisão, a frequencia de utilização de
corticóide VO, pois na prática observa-se tanto a sua não utilização em crises mais severas como a
utilização indiscriminada desse medicamento. Mais uma vez, reforça-se a importância do seguimento de
um plano de ação individualizado que orienta uma consulta médica (consulta-dia ou agendada, conforme
a situação) na vigência de qualquer crise.
Uma dúvida muito freqüente refere-se ao momento adequado para interromper o tratamento,
pois a sua duração é imprevisível. Recomenda-se o ajuste do medicamento controlador para a dose
mínima efetiva conforme o estado de controle e provas de função pulmonar. Reduções de doses (entre
25 a 50% por vez) devem ser consideradas a cada 3 meses (BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011)
32
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
Os benefícios esperados do tratamento são: o controle dos sintomas, a melhora na qualidade de
vida, normalização ou estabilização da função pulmonar, redução do absenteísmo escolar e ao trabalho
e redução da utilização de serviços de saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).
Figura 2. Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos*
Siga para a direita até que a asma esteja controlada
Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
β2 agonistas de
curta ação para
alívio dos
sintomas
Corticóide Inalatório (CI)
dose equivalente a 200mcg
a 400 mcg de
beclometasona/dia
Se a criança vinha usando CI na dose equivalente a
200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerar
a associação de antagonista de leucotrienos
Alternativa:
Antagonista de leucotrienos,
se CI não puder ser usado.
Alternativa:
se a criança vinha usando antagonista de leucotrienos
reconsiderar a associação de CI entre 200mcg a 400
mcg de beclometasona/dia
*** Referenciar ao Pneumologista
Passo 3
Passo 2
Passo 1
Figura 3. Tratamento da Asma em crianças com 5 anos ou mais*
Siga para a direita até que a asma esteja controlada
Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
β2 agonistas de
curta ação para
alívio dos sintomas
Corticóide Inalatório (CI)
1. Adicionar β2 de longa ação e Observar
resposta:
Criança 5 a 12 anos
Dose equivalente a 200mcg a 400 mcg
de beclometasona/dia
(200 mcgé uma dose inicial apropriada
para muitos pacientes)
☺ se boa resposta, continue com β2 de longa
ação (sempre com o CI associado)
☺ se houve resposta mas foi insuficiente,
continue com β2 de longa ação e aumente a
dose do CI para 400 mcg /dia (criança < 12) e
800 mcg/dia (>12).
se não houve resposta, retire o β2 de longa
ação e aumente o CI para 400 mcg /dia*
(criança 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos).
Se ainda não controlada, inicie outra terapia
(antileucotrieno ou teofilina).
Criança > 12 anos
Dose equivalente a 200mcg a 800 mcg
/dia de beclometasona/dia
(400 mcgé uma dose inicial apropriada
para muitos pacientes)
2. Referenciar ao pnemologista***
Passo 3
Passo 2
Passo 1
* Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011
*** Segundo opinião de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; BRITISH
THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar ao
especialista no passo 3.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
33
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
3.3 Manejo da crise de asma
3.3.1 Manejo da crise em APS
Identificar pessoas de maior risco e gravidade da crise
Recomenda-se que o profissional saiba identificar [B] (BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e tenha um registro das pessoas de
maior risco de óbito durante uma crise, ou seja, as pessoas que apresentam: história prévia de asma
quase fatal, com necessidade de ventilação mecânica, acidose respiratória ou internação em unidade de
terapia intensiva; 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12
meses; uso frequente de corticoide sistêmico; uso de 3 ou mais classes de medicamentos para o
controle da doença; uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês;
problemas psicossociais como depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à
assistência e falta de aderência a tratamentos prévios; presença de comorbidades como doença
cardiovascular ou psiquiátrica; asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFE
ou do VEF1) e, má percepção do grau de obstrução que normalmente ocorre em asmático de longa
data.
Os parâmetros clínicos para avaliação da gravidade da crise estão descritos no quadro a seguir
(BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
Quadro 3. Parâmetros clínicos para avaliação da gravidade da crise
Asma aguda com risco de
vida
Asma aguda severa
Qualquer uma das opções indicam gravidade:
sinais clínicos
medidas
silêncio respiratório
SaO2 < 92%
cianose
PFE < 33% (previsto ou melhor pessoal)
pobre esforço respiratório
hipotensão
exaustão
confusão
Não consegue completar frases ou alimentar-se devido a respiração ofegante
SaO2 < 92%
PFE 33-50% do previsto ou melhor pessoal
Pulso (FC):
>140 em crianças de 2-5 anos
>125 em crianças maiores de 5 anos
Asma aguda moderada
Respiração (FR)
>40 irm entre 2-5 anos
>30 irm em > 5 anos
Consegue completar frases
SaO2 > ou = a 92%
PEF > ou igual 50% do previsto ou melhor pessoal
Pulso (FC):
< ou = 140 em crianças de 2-5 anos
< ou = 125 em crianças maiores de 5 anos
Respiração (FR)
< ou = 40 irm entre 2-5 anos
< ou= 30 irm em > 5 anos
Crises em menores de 2 anos
Crianças menores de 2 anos em crise aguda necessitam ser avaliadas de forma mais criteriosa.
Episódios de sibilância associados a infecções virais são comuns e a resposta aos medicamentos são
34
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
inconsistentes. Prematuros e crianças nascidas com baixo peso são crianças de risco para sibilância
recorrente. Outras patologias, além da asma, devem sempre ser consideradas nessa faixa etária e,
especialmente, naqueles em que não houve resposta ao uso de broncodilatador. O uso de corticóide oral
no tratamento da crise de asma, nessa faixa etária, deve ser reservado a crises mais severas e, embora
não seja consenso entre as principais referências utilizadas nesse protocolo, alguns experts consideram
que a administração desse medicamento deve ser reservado para uso hospitalar (BRITISH THORACIC
SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
Sintomas induzidos pelo exercício
As crises de asma induzidas pelo exercício ocorrem em 49% dos asmáticos e 40% das pessoas
com rinite alérgica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Os sintomas
iniciam geralmente de 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício. O controle da asma subjacente é
a conduta ideal, pois o uso do corticóide inalatório regular costuma reduzir a magnitude do
broncoespamo induzido pelo exercício em 50%. Deve-se orientar a inalação do β2 de curta ação, de 15
a 30 minutos antes do exercício. A duração do efeito protetor dessa medida é de 4 horas (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010).
Tratamento da crise
O algoritmo a seguir (figura 4) descreve os passos para o tratamento da crise de asma. Na
situação de uso de β2 de longa ação, o medicamento deve ser suspenso caso seja necessário utilizar β2
de curta ação por intervalos menores que 4/4h (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
3.3.2 Automanejo dos sintomas através do seguimento de um plano de ação escrito
É considerado fundamental fornecer às pessoas com asma e/ou familiares orientações para o
automanejo e estimular a utilização de um plano de ação escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Um plano de ação deve ser entregue
a criança e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilização tem demonstrado bons resultados
em adultos e crianças, particularmente se combinado com orientações educativas e consultas regulares
(LOUGHEE et al, 2010). Na prática, observa-se a importância de vincular a entrega do plano de ação
exclusivamente em consulta médica e para familiares em acompanhamento regular na US, evitando-se
assim o não cumprimento do plano em sua íntegra, ou seja, seguido de consulta sempre que ocorrer
uma crise de asma.
Estratégias que estimulem a entrega e a adesão a um plano de ação escrito têm sido
recomendadas para médicos, coordenadores de programa e gerentes. Enfatiza-se da mesma forma a
importância em adaptá-los para ser utilizados por profissionais de diferentes níveis de atenção
(LOUGHEE et al, 2010).
Serviço de APS, integrado com atenção secundária e terciária, realizou estudo de recepção de
um plano de ação ilustrado planejado a partir das maiores dificuldades evidenciadas no automanejo da
asma (figura 5). A utilização de um mesmo plano de ação elaborado com a participação dos usuários e
profissionais de diferentes níveis de atenção visa reforçar orientações consensuais, evitar cuidados
fragmentados e estimular a sua utilização (LENZ et al, 2010). Salienta-se que este formulário pode ser
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
35
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
modificado pelo médico prescritor, conforme necessidade evidenciada, por exemplo, ajuste de doses ou
a não utilização de corticóide VO no domicílio (riscando o passo) em casos selecionados.
3.4 Avaliação da necessidade de encaminhamento
Existem critérios estabelecidos que indicam a necessidade de encaminhamento para um médico
pneumologista (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH
THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL
INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009):
•
dúvidas quanto ao diagnóstico da doença,
•
sintomas presentes desde o nascimento ou afecções pulmonares perinatais;
•
tosse produtiva persistente (ex: presente na fibrose cística, bronquiectasia);
•
provável asma ocupacional;
•
piora na gravidez;
•
voz ou choro anormal, disfagia, estridor;
•
dificuldade no controle da asma – asma instável, sintomas contínuos mesmo com 400
mcg/dia de corticosteroide inalatório (crianças) ou 800 mcg/dia (crianças maiores e adultos);
necessidade de uso de corticóide sistêmico para controle (Pessoas com asma grave devem
ter o seu crescimento e função pulmonar monitorado a cada consulta e uma avaliação
oftalmológica e densitrometria óssea anual);
•
interesse dos pais em ter uma confirmação diagnóstica;
•
adesão pobre ao tratamento após tentativas de adesão;
•
entidades clínicas complicando a asma (ex: sinusite crônica, pólipos nasais, refluxo
gastroesofágico persistente grave).
•
pessoas com indicação de associações (corticóide inalatório com β2 de longa ação).
O capítulo 13 deste protocolo apresenta o serviço de referência em asma no Hospital da Criança
Conceição do GHC e descreve a forma avaliação e o acompanhamento da criança referenciada ao
pneumologista. Os pacientes devem ser encaminhados via Central de Marcação, no entanto, as
pneumologistas Maria Isabel e Fabiana disponibilizam-se para discussões de casos e contatos
telefônicos no ramal 2060.
O registro eletrônico da(s) consulta(s) realizada(s) no Ambulatório de Pneumologia proporciona
ao profissional da APS observar as condutas preconizadas e a continuidade do acompanhamento das
crianças referenciadas, acessando o Histórico do Paciente no terminal do GHC. Essa prática é
estimulada, uma vez que possibilita uma atenção mais integral.
36
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
2
Figura 4. Algoritmo do Manejo da Crise de Asma
ATENDIMENTO INICIAL
Conduta tranquilizadora
Avaliação da gravidade da crise (saturação de O2, FC, FR, PFE, uso da musculatura acessória, dispnéia, nível de
consciência, cianose – ver quadro 3). Não sendo possível o uso de saturômetro ou medida de função pulmonar,
segundo Consenso Brasileiro (2006), os critérios clínicos são adequados para avaliação.
História clínica (início dos sintomas, medicamentos em uso e doses, como o paciente costuma responder aos
medicamentos e doses, hospitalizações recentes e critérios para considerar asmático de risco – item 3.3.1)
TRATAMENTO INICIAL
O2 para criança: (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato) para atingir e manter a saturação > ou = 95%
O2 para adulto: (fluxo de 6l/minuto em nebulizador de jato) para atingir e manter saturação > ou = 90% (se gestante ou
doença cardiovascular, saturação = ou > 95%)
β2 de curta ação (salbutamol aerossol) – 2 a 4 jatos/dose e repetir a cada 20 minutos por 1 hora.
Corticoide VO* - 1 a 2 mg/Kg de prednisolona ou prednisona (máximo 60mg) - *especialmente se não apresentar melhora
imediata, se precisou recentemente de corticoide oral ou se a crise é grave. Em crianças menores de 2 anos, o uso deve
ser criterioso. O uso de corticoide VO e IV tem similar eficácia. A Hidrocortisona IV (4 mg/Kg) deve ser reservada apenas
em crianças impossibilitadas de receber a medicação oral em crise grave.
Reavaliar após 1 hora
Exame físico, saturação de O2, PFE e outros
Critérios para crise moderada: melhora dos sintomas,
sintomas moderados no exame físico, PFE entre 60 -80% do
previsto ou melhor pessoal
Tratamento:
•
O2 (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato)
•
Associar ao β2 de curta ação (salbutamol) um
anticolinérgico (ipratrópio). A associação disponível para
uso na US é o combivent. Se uso isolado do ipratroprio: a.
aerossol - criança usar 3 a 7 jatos /dose e em > 12 anos e
adultos, 7 jatos/dose. b. solução inalante criança 250mcg
= 20 gotas e adulto 500mcg = 40 gotas a cada 60 minutos.
•
Corticoide VO* (* ver quadro acima)
•
Continuar tratamento por 1-2 horas, se estiver
melhorando
Reavaliar após 1-2 horas:
Boa resposta
Resposta sustentada após 60 min. do
último tratamento.
Exame físico normal e assintomático.
PFE > 70%
O2 > 90% (adulto) e > ou = 95% (criança)
Critérios para crise grave: sem melhora dos sintomas
após tratamento inicial (especialmente em menores de
2 anos), história de asma quase fatal, PFE < 60%
(previsto ou o melhor pessoal), exame físico com sinais
de asma grave (ex: falta de ar em repouso, retração do
peito, sibilos altos ou parada dos sibilos, criança não
consegue alimentar-se, não consegue falar frases). A
Sa O2 < 92% após tratamento inicial é considerado
um indicativo da necessidade de hospitalização.
Providenciar transferência para um serviço de
emergência – de ambulância do SAMU (com O2 e doses
intermitentes de β2 inalatório - salbutamol).
Sempre com a descrição (clara) dos medicamentos
realizados
Resposta incompleta ou má resposta
Critérios para alta domiciliar:
PFE > 70% do previsto ou melhor pessoal, Sa O2 > ou = 95% (criança) e > 90% (adulto) e melhora sustentada com a
medicação inalada e oral
Prescrição na alta:
•
Continuar com β2 de curta ação inalatório (salbutamol a cada 4 a 6 horas) ou (fenoterol a cada 6 a 8 horas)
•
Considerar corticoide VO por 3 a 5 dias (criança) e 7 a 10 dias (adulto).
•
Considerar a necessidade do uso regular de corticoide inalatório.
•
Educação da família – orientar que crise significa “asma não controlada”, orientar o uso correto dos medicamentos
e revisar junto com o familiar o plano de ação escrito.
•
Agendar consulta na US para a mesma semana.
2
Adaptado da SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK, 2011. O algoritmo foi adaptado para enfatizar apenas as condutas preconizadas para a APS. As condutas na
emergência e no hospital podem ser encontradas nas referências citadas.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
37
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Figura 5. Plano de ação ilustrado a ser entregue às crianças com asma após ações educativas
sobre o auto-manejo. Fonte: LENZ, M. L.M. et al, 2010.
GHC/ Serviço de Saúde Comunitária & Hospital da Criança Conceição
O que fazer quando meu filho estiver com ...
TOSSE
ou falta de ar
ou respiração rápida
ou cansaço
Salbutamol spray______ jatos
aerodini, aerojet, aerolin ou aerogold
(é o mesmo salbutamol)
Se depois de 20 minutos, os sintomas continuarem, REPITA...
Salbutamol spray______ jatos
aerodini, aerojet, aerolin ou aerogold
(é o mesmo salbutamol)
Observe
Melhorou muito:
Continuar com o salbutamol
de 4/4h ou 6/6h (ir espaçando conforme
Melhorou pouco:
Não melhorou ou piorou:
Continuar com o salbutamol
de 4/4h
Continuar com o salbutamol de
20/20minutos – no caminho
para a emergência
melhora)
Se em 2 dias, ainda estiver com
sintomas
Dar:
prednisona ______comprimido
ou
prednisolona _______ ml
1x ao dia
durante 5 dias
E também
Dar:
prednisona ______comprimido
ou
prednisolona ______ ml
1x ao dia
durante 5 dias
E, antes de sair de casa:
Dar 1 dose de:
prednisona ______comprimido
ou
prednisolona ______ ml
E
PROCURE UM SERVIÇO DE
AGENDAR CONSULTA
CONSULTAR NO DIA
EMERGÊNCIA HOSPITALAR
Esse “plano de ação” deve ser entregue a você pelo médico durante a consulta.
Não fique com dúvidas de como utilizá-lo. Ele não substitui a receita médica.
38
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma
3.5 Problemas mais freqüentes no controle da asma
A prática em APS e diversos estudos que buscam identificar fatores que contribuem para a não
obtenção de adequados resultados no controle da asma possibilitam a identificação de erros
frequentemente cometidos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006;
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição, 2010), tais como:
•
não identificação dos sintomas sugestivos de asma e dos agentes desencadeantes;
•
demora para iniciar o tratamento dos sintomas e a baixa utilização de um plano de ação
escrito;
•
prescrição inadequada de broncodilatadores (subdoses e intervalos longos) e não prescrição
de corticóide inalatório, ou seja, tratamento focado na broncoconstrição e não na inflamação;
•
diversidade nas condutas terapêuticas (aumentando a insegurança das pessoas para o
automanejo);
•
interrupção precoce do tratamento de manutenção;
•
emprego de técnica inalatória inadequada;
•
foco do manejo apenas nas medidas farmacológicas.
3.6 Considerações sobre o prognóstico
A asma manifesta-se precocemente. Cerca de 80% das crianças apresentam os primeiros
sintomas antes do quinto ano de vida. A asma é mais freqüente e severa nos meninos até a puberdade,
quando a freqüência torna-se semelhante entre meninos e meninas. Em 70 a 90% dos casos ocorre
remissão dos sintomas entre os 10 e 15 anos de idade e na fase adulta, recidiva em torno de 30%.
Sendo assim, podemos dizer que a asma desaparece em torno de 50% das crianças (KOSZER, 2001).
A asma se manifesta mais freqüentemente em um período em que o diagnóstico é mais difícil de
ser realizado, entretanto o atraso no diagnóstico e o não tratamento da inflamação pode influenciar na
irreversibilidade da obstrução, afetando a função pulmonar dos asmáticos à longo prazo. O uso precoce
de corticóide inalatório resulta em melhor controle dos sintomas, atua na preservação da função
pulmonar e previne ou atenua o remodelamento das vias aéreas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).
Referências
BETTENCOURT, A. R. C. et al. Educação de pessoas com asma: atuação do enfermeiro. Jornal de
Pneumologia, São Paulo, v. 28, n. 4, jul. 2002. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862002000400004&lng=pt&nrm=iso>.
Acesso em: 11 fev. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínico e
diretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Atenção à
saúde da criança e adolescente com asma. Brasília, DF: Hospital Nossa Senhora da Conceição,
2009. Disponível em: <http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livrorotinaasma2009.pdf>. Acesso
em: 28 mar. 2011.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
39
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.
Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: [email protected].
BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British
guideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponível em:
<http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011.
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GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2010.
Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011.
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for the diagnosis and management of asthma
in children 5 years and younger. 2009. Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30
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KOSZER, N. Uma vision psicológica del asma bronquial. In: CONGRESSO VIRTUAL DE
PSIQUIATRIA. INTERPSIQUIS, 2., 2001. Disponível em :
<http://www.psiquiatria.com/articulos/psicosomatica/5519/>. Acesso em: 28 abr. 2011.
LASMAR, L. et al .Fatores de risco para hospitalização de crianças e adolescentes asmáticos. Revista
de Saúde Pública, São Paulo, v. 36, n. 4, ago. 2002.
LENZ, M. L. M. et al. A ilustração como tecnologia de apoio a programas de saúde: a percepção dos
familiares de crianças com asma. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 11, n. 26,
abr/jun 2010. Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio
2011.
LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus
summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of
the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010.
SILVA, P. R. S. Atualização em Asma: monitoramento e avaliação SSC. 2010. Notas de aula.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais...
Fortaleza: SBPT, 2006.
40
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tratamento medicamentoso da asma na APS
4. Tratamento medicamentoso da asma na APS
Elineide G. S. Camillo
Jaqueline Misturini
“Falam muita coisa sobre a bombinha, a gente fica com medo. Eu, às vezes, faço menos
jatos ou então espero para ter certeza que não é só uma tosse de resfriado”
CMS, 37 anos, mãe de um menino internado por asma e usuário do SSC/GHC
E agora???
Qual dos dois?
Eles parecem
iguais!!!
Vou procurar a
receita... Onde
está o plano de
ação?
4.1 Medicamentos para tratamento da asma
3
A base do tratamento medicamentoso da asma persistente é a utilização de antiinflamatórios
inalatórios (controladores ou de manutenção) de uso contínuo e por períodos variáveis. Associados a
esses fármacos utilizam-se medicamentos de alívio (resgate) com efeito broncodilatador (BRASIL,
2010a; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
Os corticóides inalados são os medicamentos considerados mais efetivos para o tratamento de
manutenção
em
todas
as
faixas
etárias
(BRITISH
THORACIC
SOCIETY;
SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
41
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
BRASIL, 2010a). Estudos avaliando a sua eficácia comparativamente com antileucotrienos na asma
persistente em adultos e crianças, mostraram a sua superioridade na melhora da função pulmonar e da
qualidade de vida, redução dos sintomas diurnos e noturnos e necessidades de broncodilatadores de
alívio (BRASIL, 2010a). Os agonistas β2 adrenérgicos de curta ação são as drogas de escolha no
tratamento da broncoconstrição e também para utilização anterior ao exercício naqueles com sintomas
induzidos pelo exercício, tanto em adultos, como em crianças (BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,
2009).
O Quadro 1 resume os aspectos mais relevantes de alguns dos principais fármacos utilizados no
tratamento da asma na APS, inseridos no componente básico da Assistência Farmacêutica (AF)
(BRASIL, 2009a), e disponíveis nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária/GHC. No
Anexo I, são listados os medicamentos do componente especializado da AF, fornecidos pelo SUS, para
o tratamento da asma grave e os respectivos CIDs para os quais são liberados (BRASIL, 2009b).
Informações detalhadas sobre estes medicamentos podem ser obtidas nos Protocolos Clínicos e
Diretrizes
Terapêuticas
do
Ministério
da
Saúde,
disponível
no
endereço
eletrônico:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490&janela=1.
Medicamentos utilizados para tratamento da crise de asma
Quadro 1. Medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento da asma em APS, disponíveis nas US do
SSC/GHC
Grupo
medicamentoso
AGONISTAS Β2ADRENÉRGICOS
β2-adrenérgicos de
curta duração
Opções
SULFATO DE
SALBUTAMOL
Início da ação:
30 min-2 horas
Duração da ação:
3-4 horas
Forma de apresentação:
aerossol oral
100mcg/dose
FENOTEROL
Forma de apresentação:
Solução para
nebulização 5 mg/mL
(0,5%)
ANTICOLINÉRGICO
DE
CURTA DURAÇÃO
BROMETO DE
IPRATRÓPIO
Início da ação:
15 min
Efeito Máximo:
1-2 horas
Duração da ação:
2-5 horas
Dose
Tratamento inicial
da crise:
200-400 mcg a
cada 20min por 1
hora (asma
aguda).
Posteriormente,
200-400 mcg de
4/4h.
Efeitos adversos*
Os efeitos adversos são
dose e idade
dependentes.
Atentar para a
possibilidade de
broncoespasmo
paradoxal e reação de
hipersensibilidade tipo
urticária e angioedema.
Usar com cautela em
pessoas com
hipertireoidismo diabete
0,5-1mg de 6/6h
Casos refratários: mellitus, doenças
cardivasculares (incluindo
2,5mg de 6/6h
insuficiência coronariana,
hipertensão ou arritimia),
glaucoma, hipocalemia.
Criança < de 12
Os efeitos adversos mais
anos:
frequentes (acima de
250mcg10%) são: infecção do
500mcg/dose
trato respiratório,
bronquite e sinusite.
Criança > de
12anos e adulto:
500 mcg/dose
Comentários
O enxágue da
boca após cada
inalação diminui o
ressecamento da
boca e garganta,
além de prevenir
alterações nos
dentes e mucosa
bucal (Ver Cap. 7).
Não deve ser
usado isolado
como tratamento
de primeira
escolha na crise.
Deve ser usado
em combinação
com β2 de curta
ação.
Forma de apresentação:
Solução para
nebulização 250mcg/mL
(0,025%)
3
Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana,
causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano
(SBPT, 2006).
42
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tratamento medicamentoso da asma na APS
GLICOCORTICÓIDES
SISTÊMICOS
PREDNISONA
Duração da ação: 18 a
36 horas
Forma de apresentação:
comprimido- 5 e 20mg
FOSFATO SÓDICO DE
PREDNISOLONA
Forma de apresentação:
Solução oral
(equivalente a 3mg
prednisolona/mL)
SUCCINATO SÓDICO
DE HIDROCORTISONA
Forma de apresentação:
Pó para solução
injetável 100 e 500mg
Medicamentos controladores ou de manutenção
GLICOCORTICÓIDES
INALADOS:
As doses devem ser
administradas 2X/dia e
ajustadas para a menor
dose possível, uma vez
que a asma esteja
controlada.
BUDESONIDA
Início da ação: 24 horas
Efeito Máximo:
1-2 semanas
Forma de apresentação:
aerossol oral
50 mcg/dose
DIPROPIONATO DE
BECLOMETASONA
Efeito terapêutico:
1-4 semanas
Forma de apresentação:
Aerossol oral
250 mcg/dose
Obs: existe a
possibilidade de
disponibilidade de
beclometasona na
concentração de 50
mcg/dose a partir de
2011
Criança < 12a:
1-2 mg/Kg/dia
(dose Max
60mg/dia)
dividida em 1-2
doses, 3 a 10
dias
Criança
> 12 a e adulto:
40-60 mg/dia
dividida em 1-2
vezes por dia, 3 a
10 dias
Criança:
1-2mg/Kg/dia
(Max 60mg/dia)
dividida em 1-2
doses, 3 a 10
dias
Os efeitos adversos
podem surgir após uso
prolongado e/ou com
altas doses, destacandose: alteração no
metabolismo da glicose,
retenção de líquidos,
osteoporose, ganho de
peso, face arredondada,
HAS e necrose asséptica
da cabeça do fêmur.
Criança
> de 12anos e
adulto:
40-60 mg/dia
dividida em 1-2
vezes por dia, 3 a
10 dias
Criança e adulto:
4mg/Kg/dose
Criança:
5-11anos
Dose baixa:
180 – 400 mcg
Dose média:
>400 – 800 mcg
Dose alta:
>800 mcg
Criança ≥ 12
anos e Adulto
Dose baixa: 180–
600 mcg
Dose média:
>600 – 1200 mcg
Dose alta: >
>1200mcg
Criança:
5-11anos
Dose baixa:
80-160 mcg
Dose média:
> 160-320 mcg
Dose Alta:
> 320 mcg
Criança ≥ 12
anos e Adulto
Dose baixa :
80 – 240 mcg
Dose média:
> 240 – 480 mcg
Dose Alta:
> 480 mcg
Os efeitos adversos mais
severos dependem da
dose, da duração do
tratamento e da
apresentação.
Os efeitos adversos mais
frequentes (acima de
10%) são: dor de cabeça,
náusea, infecção
respiratória, rinite,
supressão do eixo
hipotálamo-hipófiseadrenal.
Algumas das reações
adversas (freqüência não
descrita) são:
agitação, cefaleia, tosse,
angioedema, irritação
(pele, nariz, garganta e
boca), glaucoma,
candidíase, supressão do
eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (risco significativo
somente se as doses de
budesonida ou
beclometasona forem
maiores que 1500
mcg/dia - adultos ou 400
mcg/dia - crianças).
São também
utilizados na
manutenção de
pessoas com asma
persistente grave,
não estabilizados
com outros
medicamentos.
Para esses
pacientes,
recomenda-se
avaliação
oftalmológica,
monitorar glicemia
e osteoporose. Em
crianças, monitorar
crescimento.
Uso restrito como
opção para
tratamento da
asma aguda grave
em crianças
incapazes de reter
a forma oral.
Os efeitos locais
como candidíase
oral, disfonia e
tosse crônica por
irritação podem ser
observados em
qualquer dose e
são reduzidos com
a orientação de
enxágue da boca
após a inalação.
Diminuem o efeito
dos antidiabéticos
e aumenta o efeito
hipocalêmico da
Anfotericina B e
dos diuréticos de
alça e tiazídicos.
Pode causar
redução na
velocidade de
crescimento em
crianças
relacionado à dose
e duração da
exposição.
Fonte: BRASIL, 2010b; DRUG, 2010; TAKETOMO HOLDING; KRAUS, 2005; UNITED STATE. Departament of Healt
and Human Services. National Institutes of Heath. National Asthma Education and Prevention Program, 2007;
FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006; BRUNTON et al, 2010.
* Não foram relatados neste quadro todos os efeitos adversos descritos para esses fármacos, bem como todas as
apresentações disponíveis no Brasil. Se necessário, consultar referência complementar.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
43
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
4.2 Método de administração dos medicamentos inalatórios
Medicamentos inalatórios para o tratamento da asma estão disponíveis no mercado em várias
apresentações, incluindo soluções para nebulização (corticosteróides e broncodilatadores de curta ação)
e dispositivos dosimétricos. Estes incluem os aerossóis pressurizados (sprays) e os inaladores de pó
seco e são considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulização
no que se refere ao potencial para efeitos adversos, facilidade de higienização e portabilidade, entre
outros. A escolha do inalador deve levar em conta a idade, a adaptação do paciente e os custos
(TOOGOOD et al, 1997). Recomenda-se a administração de corticóide inalatório e broncodilatador de
curta ação em aerossol dosimétrico com espaçador, a fim de reduzir a deposição oral e otimizar a
inalação de partículas de tamanho adequado (BRASIL, 2010a).
4.2.1 Dispositivos geradores de aerossóis
De importância clínica, existem quatro tipos de dispositivos utilizados para produzir
aerossóis (Adaptado de Sant’Anna):
Nebulizadores:
•
nebulizadores a jato (Nebulizador convencional)
•
nebulizadores ultra-sônicos (Nebulizador portátil compacto)
Inaladores:
•
pressurizados dosimetrados (sprays)
•
de pó seco (Aerolizer®,Diskus®, Pulvinal®,Turbuhaler®)
A eficácia do medicamento inalatório não depende somente da formulação e do tipo de
dispositivo, mas também da habilidade, por parte do paciente, em realizar corretamente a técnica
inalatória (DOLOVICH et al, 2005). Giraud e Roche (2002) demostraram que o uso incorreto do aerossol
dosimetrado está associado a uma piora do controle da asma, devido à redução de eficácia do
tratamento com corticosteróide inalatório. Portanto, os profissionais devem orientar os pacientes e
observar o uso correto do medicamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2006; LOUGHEED et al, 2010).
4.2.2 Espaçadores
Atualmente, os espaçadores ocupam um papel de destaque dentro da terapia inalatória da
asma. Estes são dispositivos extensores entre o inalador pressurizado dosimetrado (spray) e a via aérea
do paciente (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). Além de facilitar o uso de medicamentos inalatórios, a
função do espaçador é permitir que partículas grandes que não atingem as vias aéreas distais fiquem
retidas no aparelho e não na orofaringe, e que partículas menores sejam inaladas, atingindo as vias
aéreas distais, possibilitando melhores resultados terapêuticos e menor risco de absorção sistêmica
(MUCHÃO et al, 2008; LAVORINI; FONTANA, 2009). Observa-se que os espaçadores de metal
possuem a vantagem de maior durabilidade e menor efeito estático (BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
44
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tratamento medicamentoso da asma na APS
Os espaçadores valvulados garantem o fluxo unidirecional da droga. Devem ser de baixa
resistência, possibilitando a abertura da válvula, mesmo com baixas pressões inspiratórias. Os
espaçadores caseiros constituem-se numa opção principalmente para pacientes capazes de utilizar
bocal corretamente. São manufaturados a partir de garrafas plásticas, e volumes de 500ml a 750ml
parecem ser os mais adequados (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). A confecção e higienização desses
espaçadores estão descritos nos anexos 2 e 3, referidos no capítulo de consulta de enfermagem.
4.2.3 Técnicas inalatórias
Técnica recomendada para utilização de inalador pressurizado dosimetrado (spray) como gerador de
aerossol com espaçador (adaptado de SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011):
1º. agitar vigorosamente o frasco e retirar a tampa;
2º. acoplar o inalador pressurizado dosimetrado (spray) ao espaçador;
3º. expirar até o final do volume corrente ou mais (se a criança conseguir entender o comando);
4º. posicionar a saída do bocal em posição vertical à abertura da boca;
5º. ajustar o espaçador à boca ou ao nariz/boca (ver Quadro 2);
6º. acionar o dispositivo (um jato por vez) coincidentemente à inspiração lenta e profunda;
7º. executar manobra de pausa inspiratória (mínimo 10 segundos);
8º. esperar um minuto antes de repetir o procedimento.
Técnica recomendada para utilização de nebulizador como gerador de aerossol (SANT’ANNA;
AMANTÉA, 2011):
1º. lavar as mãos antes do preparo da solução;
2º. checar o sistema antes da utilização (vazio, seco e limpo);
3º. diluir o medicamento em 3 ml a 5 ml de NaCl 0,9% (soro fisiológico);
4º. utilizar máscara de tamanho adequado (adaptada ao rosto: boca e nariz);
5º. utilizar fonte de ar comprimido ou oxigênio, com fluxo de 6 a 8 litros/min (ou compressor
elétrico);
6º. respirar em volume corrente;
7º. não utilizar bicos ou chupetas;
8º. observar tempo do procedimento (superiores a 15 minutos podem sugerir falha no sistema).
O Quadro 2 objetiva auxiliar na escolha do dispositivo gerador de aerossol a ser prescrito
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,
2009).
Quadro 2. Escolha do inalador conforme idade da criança*. Adaptado de GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009
Idade
< 4 anos
4 a 6 anos
> 6 anos
Dispositivo preferencial
Nebulímetro pressurizado (spray) com espaçador e máscara facial
(nariz e boca)
Nebulímetro pressurizado (spray) com espaçador e peça bucal
Inaladores de pó seco ou nebulímetro pressurizado (spray) com
espaçador e peça bucal
Dispositivo alternativo
Nebulizador com máscara facial
(nariz e boca)
* Baseado na eficácia da via, no custo-efetividade, segurança, facilidade no uso e conveniência.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
45
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
4.3 Adesão ao tratamento medicamentoso
A não adesão ao tratamento é a razão suspeita mais associada ao difícil controle da asma
(VIANNA, 2003). Sabe-se que apenas cerca da metade dos pacientes asmáticos usam de fato a
medicação prescrita (WRAIGHT et al, 2002; SHIREMAN et al, 2002). Entre os fatores mais associados à
baixa adesão ao tratamento da asma estão: dificuldade com a técnica inalatória e adaptação ao
dispositivo utilizado, gravidade da asma, esquema posológico e efeitos adversos.
Há uma correlação direta entre a baixa adesão ao tratamento com corticóide inalatório e o
descontrole da asma (ESHEL et al, 2002). Giraud e Roche verificaram que o escore de instabilidade de
asma (baseado em sintomas noturnos e diurnos, uso de agonistas β2 adrenérgicos de curta ação, visitas
a emergência e percepção do controle da asma pelo paciente) foi significativamente maior no grupo de
pacientes que não utilizava corretamente o corticóide inalatório (GIRAUD; ROCHE, 2002).
Pacientes em uso de inaladores dosimetrados obtém um aprendizado progressivo na utilização
desse dispositivo durante todo o acompanhamento com os profissionais de saúde. Uma única orientação
e/ou correção mostra-se insuficiente para que os pacientes aprendam a utilizar corretamente esse
dispositivo (SANTOS et al, 2010). Dados europeus indicam que há uma necessidade clara do
treinamento específico dos pacientes quanto à realização correta da técnica inalatória para os diversos
dispositivos disponíveis atualmente, e essa informação deve ser repetida com frequência para a
manutenção da técnica inalatória adequada (CROMPTON et al, 2006).
A adaptação do paciente ao dispositivo também é determinante na adesão e na efetividade
terapêutica. Após cada modificação no esquema, o controle obtido deve ser avaliado em 4-6 semanas. A
cada etapa, devem ser avaliados os tipos, as doses, a eficácia e a tolerabilidade dos medicamentos
prescritos (BRASIL, 2010b).
Um estudo realizado em 15 estados brasileiros mostrou que pacientes com asma persistente
grave (64%) aderem mais do que os persistentes moderados (46%) (CHATKIN et al, 2006). Outro
estudo, que selecionou pacientes com diagnóstico de asma grave de ambulatório de asma, mostrou que
pacientes com asma grave de difícil controle aderem menos aos medicamentos prescritos do que os
com asma grave controlada (ARAÚJO et al, 2007).
A presença de efeitos adversos com o uso de corticóide inalatório pode diminuir a adesão. Em
estudo realizado por Santos et al, 19,6% dos pacientes apresentaram efeitos adversos, sendo que, o
risco estimado de não-adesão foi 33% maior entre os pacientes que apresentaram efeitos adversos
(SANTOS et al, 2008).
Santos et al (2008) evidenciou que os pacientes que utilizam esquemas de tratamento mais
simples (duas inalações diárias) aderem mais ao tratamento do que os pacientes que as utilizam três
vezes ao dia. Price et al (2010) obteve resultados semelhantes ao comparar a administração do
medicamento em um ou duas vezes diárias. Estes resultados corroboram achados em uma revisão
sistemática de 76 ensaios clínicos, na qual a adesão foi inversamente proporcional a frequência de
doses diárias (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001).
Dentro da perspectiva de minimizar este problema, bastante ênfase tem sido dada aos
programas de educação em asma com plano de ação auto-administrado pelo paciente, os quais têm
comprovado serem capazes de melhorar o controle da asma, reduzindo as hospitalizações,
46
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tratamento medicamentoso da asma na APS
atendimentos em sala de emergência, consultas não agendadas, dias de falta ao trabalho ou à escola, e
sintomas noturnos (PATRIDGE, 2003; VENINGA et al, 1999). Um estudo mostrou que um programa
educativo individualizado de curta duração e acoplado à consulta médica ambulatorial de rotina teve um
impacto positivo sobre o manejo da asma, com maior uso das medicações prescritas, maior adesão
relatada de uso dessas medicações e redução do número de pacientes que visitaram serviços de
emergência por asma, embora não tenha contribuído para aumentar o grau de controle da doença
(DALCIN et al, 2011).
4.4 Operacionalização da Assistência farmacêutica no SSC
Os medicamentos inalatórios (Salbutamol, Beclometasona e Budesonida) disponíveis nas US do
SSC/GHC pertencem à Relação Municipal de Medicamentos Essenciais de Porto Alegre e são
encaminhados às US através da Gerência de Materiais (GMAT) do município. Para reposição destes
medicamentos pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), é necessário que os usuários estejam
cadastrados na US e que se realize o registro de entrega dos mesmos mensalmente no Sistema de
Informação em Saúde do SSC (SIS/Receitas).
A solicitação dos medicamentos inalatórios à SMS é mensal e baseada no quantitativo registrado
na planilha de entrega no SIS/Receitas. O profissional responsável pelo registro na US digita, no
SIS/Receitas até o dia 15 de cada mês, o quantitativo entregue no mês anterior e o farmacêutico do
Apoio Matricial de Farmácia do SSC sistematiza os dados do relatório de consumo, na data previamente
estabelecida, e encaminha à SMS. Juntamente com a solicitação dos medicamentos, são encaminhados
dois relatórios ao farmacêutico da GMAT: um com os dados dos usuários (medicamento, data de
entrega, quantidade, US, número de registro no GHC, nome do paciente, cartão SUS) e outro com o
quantitativo total de medicamentos entregue nas US e solicitado à SMS.
Os demais medicamentos utilizados para asma (Prednisona, Prednisolona, Fenoterol e
Ipratrópio) são solicitados pela US à GMAT juntamente com o pedido mensal de medicamentos da lista
básica (Componente Básico da AF).
Anexo 1 – Lista de Medicamentos do Componente Especializado
Agonista Seletivos Dos Receptores Beta 2 Adrenérgicos
FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)
FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)
SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES)
Glicocorticoides
BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES)
BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES)
BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES)
BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES)
BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES)
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
CID-10
J450 - Asma
predominantemente
alérgica
J451 - Asma não-alérgica
J458 - Asma mista
CID-10
J450 - Asma
predominantemente
alérgica
J451 - Asma não-alérgica
J458 - Asma mista
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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
49
Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem
5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem
Maria Lucia Medeiros Lenz
Norma Beatriz Vieira Pires
Rosângela Beatriz Pires
Maria Edith Figueiredo Alves
“Eu nunca tinha consultado com a enfermeira por causa da asma. Foi muito bom, perguntei
tudo que eu queria saber. Ela me ensinou a fazer o spray direitinho, eu estava fazendo
errado há muito tempo. É tanta coisa que a gente acaba ficando confusa”.
Este é o seu plano de
ação? Ótimo! Agora,
me mostre como você
faz o spray?
MVO, 28 anos, mãe de uma menina internada por asma e usuário do SSC/GHC
O enfermeiro, inserido nas equipes
de atenção primária, exerce sua atividade
de
forma
integrada
com
outros
profissionais, ampliando e qualificando a
assistência à população. A educação em
saúde permeia todas as atividades da
equipe
de
enfermagem,
formada
por
enfermeiros e técnicos. A importância das
ações educativas no controle da asma é
bem estabelecida, sendo assim, a atuação
da equipe de enfermagem no Programa da
Asma
torna-se
fundamental.
Muitos
programas descrevem e reconhecem o
papel da enfermagem no controle da asma.
No SSC, propomos que a consulta
de enfermagem e as orientações dos técnicos e auxiliares estejam centradas nas atividades educativas
destinadas às crianças com asma e seus familiares.
5.1 A Consulta de enfermagem
A escuta qualificada do enfermeiro fortalece o vínculo entre família e equipe, o que possibilita
melhor compreender o estado de saúde ou doença em que o individuo se encontra. Com essa
aproximação, o enfermeiro, tende a uma tomada de decisões mais individualizada, ou seja, mais
humanizada (NERY; TOCANTINS, 2006).
Zagonel (2001), ao situar a consulta do enfermeiro no contexto das relações humanas, confirma
que essa propicia um vínculo de interação, de aproximação e de efetivo contato com o ser humano. O
profissional enfermeiro, vinculado à família, descobre novas informações que subsidiam todo o
seguimento de seu estado de saúde e de doença.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
51
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
A análise de alguns programas demonstra que os profissionais de enfermagem desempenham
um importante papel no controle da asma. Na Inglaterra, o sistema de saúde criou, há algum tempo, a
figura da consulta de enfermagem para pacientes asmáticos, sendo
recomendada no Consenso
Britânico de Asma (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK, 2008). O número de enfermeiros envolvidos com o tratamento da asma em programas
brasileiros foi superior ao de médicos generalistas, constatado através da média de consultas/mês por
programa (CERCI NETO; FERREIRA FILHO; BUENO, 2008).
No SSC, formulamos um Guia de Consulta para atendimento das crianças e adolescentes com
asma pela equipe de enfermagem e/ou por profissionais farmacêuticos. Esse material (anexo 4) foi
construído a partir das dificuldades das famílias, percebidas através da visitação sistemática às crianças
que necessitam internação para o controle de sua doença, assim como das evidências demonstradas na
literatura. Este instrumento foi testado em 2010 por todos os profissionais enfermeiros do SSC e deve
fazer parte do prontuário do paciente. O instrumento auxilia na identificação das dificuldades no controle
da asma, na construção de um plano de cuidado, na tomada de decisão, além de propiciar uma
avaliação rápida do progresso do paciente e sua família em relação ao autocuidado.
Os objetivos da consulta de enfermagem, contemplados no Guia de Consulta da Enfermagem e
Farmacêutico (anexo 4) são:
Reavaliar o nível de controle e agendar consulta médica nos casos que a asma encontrase fora de controle
Muitos pacientes consideram sua asma bem controlada, apesar de terem sintomas freqüentes,
requerendo, por parte do médico e enfermeiro, um questionamento especifico para cada uma das
múltiplas manifestações da doença (LEITE et al, 2008). A percepção dos sintomas pelo paciente deve
ser sempre avaliada e discutida, pois interfere diretamente na adesão, no adequado tratamento dos
sintomas e no plano de cuidado de forma geral (BRASIL, 2010a). O nível de controle deve ser avaliado
pela presença de sintomas noturnos e pela frequência de sintomas diários e semanais. Considera-se
controlado, de uma forma simplificada, o paciente sem sintomas noturnos e que não apresenta sintomas
com freqüência maior que 2x/dia ou maior que 3x/semana. Os pacientes com a asma não controlada,
devem sair da consulta de enfermagem ou farmacêutica com uma consulta médica agendada.
Avaliar a adequabilidade do tratamento dos sintomas, reforçar a importância de sua
identificação precoce, do uso de um plano de ação e da utilização das doses recomendadas
É preocupante a freqüência de pacientes e familiares que ainda não sabem reconhecer os
fatores que precipitam uma crise asmática. Estudo demonstrou que apenas 54,5% dos indivíduos
pesquisados sabiam reconhecer os fatores desencadeantes, mas não sabiam o mecanismo da doença e
a utilização correta da medicação (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, durante visita aos
pacientes internados por asma, verifica-se que 60% deles demoram para iniciar o tratamento dos
sintomas, 42% usam subdose e apenas 9% utilizam um plano de ação. Observamos ainda que a maioria
não reconhece a tosse como sintoma de asma e espera sinais de sofrimento respiratório mais intensos
para iniciar a medicação, como sibilos e taquipnéia (BRASIL, 2010b).
52
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem
É considerado fundamental fornecer às pessoas com asma e/ou familiares orientações para o
automanejo e estimular a utilização de um plano de ação escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY;
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008). O plano de ação (figura 5 – Cap. 3),
elaborado após pesquisa operacional realizada no SSC (LENZ et al, 2010), deve ser entregue a pessoa
e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilização tem demonstrado bons resultados em adultos
e crianças, particularmente se combinado com orientações educativas e consultas regulares (LOUGHEE
et al, 2010). Crianças sem plano de ação devem sair da consulta de enfermagem com uma consulta
médica agendada.
Observar e revisar a técnica inalatória adequada
A eficácia do medicamento inalatório não depende somente da formulação e do tipo de
dispositivo, mas também da habilidade, por parte do paciente e familiar, em realizar corretamente a
técnica inalatória (DOLOVICH et al, 2005). Recomenda-se a revisão da técnica empregada (verso do
anexo 2 – Plano de Ação) em todas as consultas e ajustada sempre que necessário (BRASIL, 2010a)
Dados europeus indicam que há uma necessidade clara do treinamento específico dos pacientes
quanto à realização correta da técnica inalatória para os diversos dispositivos disponíveis atualmente, e
essa informação deve ser repetida com frequência para a manutenção da técnica inalatória adequada
(CROMPTON et al in SANTOS et al, 2010). No SSC, observamos durante visita a criança internada por
asma que 26% dos familiares descrevem o uso inadequado da técnica. (BRASIL, 2010b). Um número
ainda maior é estimado, caso a solicitação fosse de demonstração e não apenas de descrição da
tácnica, pois estudos evidenciam que, quando solicitada uma demonstração da forma de utilização do
medicamento (“bombinha”) foram observados erros nos procedimentos e desconhecimento em relação
aos efeitos colaterais (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008).
Sendo assim, recomenda-se a observação da técnica empregada em todas as consultas de
enfermagem, assim como orientação da higienização mensal adequada com água e detergente (anexo
3).
Avaliar a adesão ao uso do corticóide inalatório e das consultas regulares (intervalo
adequado varia de 1 a 6 meses)
4
A base do tratamento da asma persistente é o uso continuado de medicação anti-inflamatória
(medicamentos controladores), sendo os corticosteróides inalatórios os principais deles. Aos
controladores, se associam medicamentos de alívio, com efeito broncodilatador (BRASIL, 2010a).
O paciente asmático raramente procura espontaneamente a unidade de saúde quando não está
em crise (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, somente a metade dos pacientes acompanhados
pelo Programa da asma consulta a cada seis meses (BRASIL, 2010b), intervalo considerado máximo
entre uma revisão e outra (BRASIL, 2010a). No SSC, consideramos consulta de revisão aquela realizada
por farmacêutico, enfermeiro ou médico em consultório.
4
Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana,
causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano
(SBPT, 2006).
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
53
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Em relação à adesão ao medicamento, considerações foram descritas no capítulo da assistência
farmacêutica.
Reforçar aspectos de controle ambiental, de hábitos familiares como o tabagismo e outros
fatores desencadeantes
O tabagismo passivo é um dos principais fatores desencadeantes de crises, além de diminuir o
efeito do corticóide inalatório. Recomenda-se a leitura do capítulo específico deste protocolo para melhor
orientar a família quanto a esse problema e ao mesmo tempo, entregar folder educativo (anexo 5).
Destacam-se ainda como fatores desencadeantes e agravantes os seguintes: infecções virais
(resfriado, gripe) – são as principais desencadeantes de crises na infância; mudanças de tempo
(temperaturas extremas e alta umidade); exercícios, riso e choro; contato com fatores irritantes, tais
como fumaça, cigarro, perfumes, ar frio, aerossóis, cloro. Crianças expostas ao fumo passivo
apresentam maior frequência de idas à serviços de emergência; exposição a alergenos (poeira
domiciliar, ácaros, baratas, pelo, saliva ou urina de animais domésticos, mofo ou bolores; pólen das
plantas); poluição ambiental; aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia após 30
minutos); medicamentos, tais como anti-inflamatórios não esteroides (aspirina), betabloqueadores
(propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros; aspectos emocionais (estresse);
comorbidades como refluxo gastroesofágico, obesidade, rinite, sinusite (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA
E
TISIOLOGIA,
2006;
BRITISH
THORACIC
SOCIETY;
SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;
LOUGHEE et al, 2010, BRASIL, 2010a).
Para melhor identificar os fatores psicológicos envolvidos na asma, recomendamos leitura do
capítulo 8 desta rotina. Crianças em que os fatores psicológicos parecem ser significativos no
descontrole ou agravamento da doença, devem sair da consulta de enfermagem com uma consulta com
o psicólogo agendada.
5.2 Atendimento na sala de enfermagem
Na sala de enfermagem, os profissionais técnicos, auxiliares e residentes (de enfermagem e de
farmácia), devem, além de reforçar os aspectos educacionais da consulta de enfermagem descritas
anteriormente; rever com o familiar à prescrição e doses corretas; relembrar os sintomas de crise e a
importância do início precoce do tratamento; orientar sobre o emprego da técnica inalatória adequada
e, os cuidados com os medicamentos, a higienização e confecção dos espaçadores (anexo 2 e 3)
(BARNABÉ; TEIXEIRA, 1994).
Ressalta-se a importância, principalmente em crianças pequenas ou pacientes em crise, de
orientar a aquisição, quando possível, do espaçador valvulado (aerocâmara). Uma das vantagens da
aerocâmara é não requerer coordenação entre inspiração e acionamento do spray, possibilitando assim
um maior aproveitamento do fármaco (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011).
Durante o atendimento de um paciente em crise, o profissional técnico deve sempre avisar o
médico e procurar avaliar sinais vitais, destacando-se: freqüência respiratória, cardíaca, oxigenação,
temperatura axilar, peso e identificar outros sinais de sofrimento respiratório como tiragem e batimentos
54
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem
de asa do nariz, que irão auxiliar na avaliação das gravidade da crise e da resposta ao tratamento inicial.
A permanência da saturação abaixo de 92% após tratamento inicial, por exemplo, é considerado um
indicativo
da
necessidade
de
hospitalização
BRITISH
THORACIC
SOCIETY;
SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008).
5.3 Considerações finais
Sendo a educação em saúde a principal ferramenta de trabalho do enfermeiro, acredita-se que a
consulta de enfermagem seja fundamental às famílias de crianças e adolescentes com asma. Espera-se
com as orientações descritas nesse capítulo, que um maior número de famílias estejam adequadamente
esclarecidas quanto a asma e seu manejo.
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A asma e seus aspectos psicológicos
6. A asma e seus aspectos psicológicos
Maria Amália Machado da Silveira
Maria Lucia Medeiros Lenz
Paula Xavier Machado
“Quando eu vou ter a crise (de asma), eu acho que é muito parecido com as vezes que eu
quero chorar e tranco o choro, eu costumo trancar o choro, fica trancado. Então eu já fico
traumatizada, começo a chorar, porque tenho medo de ficar internada outra vez”
Menina de 16 anos, sendo acompanhada pelo Programa da Asma do SSC/GHC
“Ah, não sei, mas quando ela fica nervosa, quando tem prova no colégio ou quando
esquece de levar a bombinha, parece que piora. Parece que eu adivinho quando vai dar
crise nela. Acaba que fica todo mundo nervoso”.
NJM, 43 anos, mãe de adolescente com asma e usuária do SSC/GHC
Coitada da
minha filha... tá
exausta!
Ele tem essa
doença, porque
herdou do meu
marido!
Isso de
levar no
médico é
com a mãe
dele
Tudo é pra
esse
guri!!!
A asma é uma doença crônica multifatorial onde os aspectos psicossociais, além dos fatores
genéticos, imunológicos, infecciosos e ambientais, são, há muito tempo, reconhecidos como
desencadeantes e agravantes dos sintomas (BOSI; REIS, 2000; KOSZER, 2001; MARTIN, 2008).
Segundo Marcelli (1998), é significativo o componente psíquico da asma infantil e, por algum tempo, ele
foi tido como fator essencial, embora atualmente se saiba que os fatores envolvidos são inúmeros.
Ao acompanhar crianças e adolescentes com asma, os profissionais de saúde precisam
identificar, compreender e intervir nos fatores psicológicos que possam estar implicados. Esses fatores,
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
57
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
além de afetarem diretamente no desenvolvimento da criança e na sua sociabilidade, interferem na
frequência e severidade das crises e, muitas vezes, funcionam como fator desencadeante e de
manutenção dos sintomas. Não é fundamental determinar uma hierarquia entre tais fatores. Uma vez
desencadeado o quadro de asma, considerando-a como afecção psicossomática, é impossível definir o
que é constitutivo ou reativo na interação familiar (MARCELLI, 1998).
Apesar das considerações acima, estudos epidemiológicos sobre a morbidade da asma ignoram
ou esquecem de descrever as significativas implicações psicopatológicas que a criança asmática pode
evidenciar (BOSI; REIS, 2000). O propósito deste capítulo é o de preencher essa lacuna e descrever as
implicações e propostas de tratamento descritas por distintas escolas teóricas.
6.1 A asma como doença crônica e sua representação: o que significa ter asma?
A palavra asma deriva do Latin “asthma” e do Grego “Jadeo”, que significa sopro curto, ofegante,
respiração difícil (BOSI; REIS, 2000; KOSZER, 2001). O pulmão é o órgão que primeiro estabelece a
ligação do bebê com o mundo externo e, segundo Bégoin (citado por BOSI; REIS, 2000), não se
estranha que a asma carregue o caráter comunicativo semântico nas suas manifestações.
Estudo realizado em Caxias do Sul com familiares de crianças com asma (BOSI; REIS, 2000),
buscando compreender a representação social da asma no sistema familiar, descreve alguns aspectos
importantes relacionados a seguir:
•
Não existe uma ideia precisa entre os familiares sobre o que é asma, sendo mais definida
como um “sufoco”. Não bem compreendida, os familiares se assustam com o diagnóstico,
ficam apreensivos, podem negar a doença e, como em qualquer doença crônica, precisam
de um tempo para a tomada de consciência e assimilação (BOSI; REIS, 2000).
•
A percepção dos familiares sobre a origem da asma diz respeito à mudança de tempo como
principal fator desencadeante; é vista como sequela de uma doença anterior (ex: gripe mal
curada) e, provinda da hereditariedade, que é percebida como intrínseca à linhagem familiar.
A presença de qualquer doença crônica, como a asma, é capaz de desafiar a visão que o
indivíduo tem de si mesmo e do mundo, de ativar crenças pré-existentes que induzam a pensamentos
negativos, exigir uma aceitação e requerer um autocuidado que permita regular o impacto e o curso da
doença (HOLMAN; LORIG, 2000, citados por MATOS; MACHADO, 2008). Os Programas de Asma
enfatizam a necessidade de informar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,
2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009), no entanto, parece ser necessário abrir espaço para
que o paciente expresse os sentimentos e percepções relativas à vivência da doença. Neste sentido, o
profissional de saúde deve estar disponível para esta escuta nas intervenções.
6.2 Os aspectos psicológicos envolvidos na criança e no adolescente com asma e sua
família
E a criança e o adolescente, como percebem a sua doença?
A partir da epistemologia genética de Piaget, que se propõe explicar o desenvolvimento do
pensamento infantil, Silva (2008) descreve três estágios sobre a lógica e a inteligência com o intuito de
58
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A asma e seus aspectos psicológicos
melhor compreender o significado da asma pela criança: 1 - Estágio sensório motor (0-2 anos), 2 Estágio operatório concreto (2 aos 11 anos) e 3 – Estágio operatório formal (a partir dos 12 anos). Com
base nessas informações, é possível entender melhor o pensamento da criança sobre o “estar doente”.
Em uma criança de 3-4 anos, ainda predomina o pensamento mágico e muitas vezes ela interpreta a
doença como um castigo, tornando-se importante tranquilizá-la, desvinculando a doença de um possível
mau comportamento ou ação que tenha realizado. No segundo estágio, a criança sai do seu
individualismo e os sintomas, os fatores desencadeantes de crises, passam a ser melhores
compreendidos e devem sempre ser explicados pelo profissional de saúde. Já no terceiro estágio, a
maturidade e a noção de responsabilidade permitem com que sejam capazes de compreender e realizar
o manejo adequado de seu tratamento (SILVA, 2008).
Além do estágio no qual a criança se encontra, outros autores reconhecem a importância dos
fatores culturais, tanto da cultura médica como da familiar, na construção de significados da criança
sobre a sua doença. Enfatizam também a necessidade de permitir a sua expressão e não somente
transmitir informações (GOULART; SPERB, 2003).
A teoria psicanalítica entende as manifestações da asma como resultantes de um conflito
psicológico infantil não resolvido, que geralmente permanece inconsciente, especialmente aos que se
referem à relação mãe e filho. O fator emocional básico da criança asmática seria o conflito entre o
desejo de manter-se dependente, e assim ser aceito por sua mãe e, o desejo de afirmação e
independência, que o levaria ao risco de rechaço materno (KOSZER, 2001).
Por outro lado, a mãe mantém muitas vezes essa atitude ambivalente, com condutas
superprotetoras e invasivas, para compensar a falta de apoio materno adequado. A superproteção
poderá inclusive tornar a criança ainda mais insegura e ansiosa, facilitando a permanência das crises.
Clark et al (citado por BOSI; REIS, 2000) também relacionam essa superproteção ao conflito
estabelecido pelos pais entre dar liberdade para a criança crescer e se desenvolver ou restringi-la para
se proteger das crises.
Marcelli (1998) ao descrever os efeitos da asma nas crianças, enfatiza a questão da regressão
como uma tentativa de buscar a relação de cuidados recebidos numa etapa anterior, mantendo assim
uma relação simbiótica com a mãe, relembrando essa união prévia ao nascimento.
Outro sentimento presente na criança asmática pode estar relacionado à vivência de punição ou
a um sentimento de falta. A culpa frequentemente está presente na vivência da criança doente e muitas
vezes é reforçada no discurso familiar, presente também na vida de fantasia da criança. O temor da
morte, embora pouco manifestado, está entrelaçado na presença de qualquer doença (MARCELLI,
1998).
Segundo Koszer (2001), as situações emocionais que mais desencadeiam sintomas são
sentimentos de raiva, temor, ameaça de separação ou perda. Em diferentes estudos observa-se também
a presença de depressão materna ou na criança, estresse no ambiente familiar, alta frequência de mães
dominantes, possessivas, intrusivas, controladoras e dependentes de suas próprias mães e
abandonantes. Os pais dos asmáticos tendem a estar ausentes ou pouco presentes no vínculo com os
filhos.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
59
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Entre as crianças asmáticas, algumas apresentam maior passividade, pouca comunicação,
mostram-se introvertidas, com baixa estima e inibidas na sua agressividade. As manifestações da asma
carregam assim este caráter de linguagem, comunicando e expressando padrões de relação que se
estabelecem.
A teoria cognitivo comportamental vê os sintomas desencadeados por processos alérgicos e
que, com a sua repetição e possíveis associações irão somando-se efeitos cognitivos, emocionais e de
conduta que podem vir a desencadear novas crises.
O foco de intervenção terapêutica enfatiza o fator cognitivo e a conduta, ensinando ao paciente,
através da reestruturação cognitiva, a desenvolver outros tipos de pensamentos menos ameaçadores e
mais adaptados. Também se baseia em descondicionar algumas condutas prejudiciais e condicionar
outras mais adaptadas. Esses tratamentos são bem mais objetivos e não enfatizam o mundo interno
nem a história pessoal do paciente, centrando-se no exercício de consignas indicadas. A maior parte dos
tratamentos cognitivo comportamentais para a asma começa com exercícios respiratórios e relaxamento,
busca tranquilizar o paciente, estimular o autocontrole (KOSZER, 2001) e minimizar o impacto
psicológico negativo da doença (MATOS; MACHADO, 2008).
Para leitura mais aprofundada sobre modelos de intervenção cognitivo-comportamentais,
sugere-se os autores Matos & Machado (2008) no artigo intitulado “Estudo da psico-manutenção da
asma: as cognições como preditoras de emoções e comportamentos problemáticos associados à asma”.
A teoria sistêmica baseia-se especialmente na estruturação das relações vinculares, abordando
sistemas familiares e suas possibilidades de trocas e mudanças. Postula-se que os sintomas individuais
expressam uma disfunção do sistema familiar e que a enfermidade é muitas vezes utilizada para
perpetuar a disfunção e manter a homeostase do sistema (KOSZER, 2001).
Para Borba e Sarti (2005), o profissional de saúde deve envolver os familiares, de modo que
esses sejam agentes do tratamento. Eles são incumbidos da tarefa de eliminar fatores considerados
desencadeantes da crise e de auxiliar na garantia do cumprimento das prescrições médicas, o que pode
expor crianças a inúmeras pressões. No mesmo estudo, foi constatado que as famílias das crianças com
asma grave apresentam história de asma e problemas alérgicos em outros membros da família, assim
como marcantes conflitos familiares, tanto dos pais entre si, como da criança com um dos pais, o que
reforça a necessidade de incluir os familiares no acompanhamento.
Intervenções educativas desenvolvidas para a criança com asma foram investigadas em
revisão de literatura internacional por Santana et al (2005). Resultados sugerem que a educação
praticada de modo simples, flexível e personalizado, nos atendimentos, tem efeito maior ou igual ao das
intervenções baseadas em técnicas educativas variadas e sofisticadas. Ela pode ter melhor
custo/benefício, ser mais adequada a qualquer serviço e realizada a partir do momento do diagnóstico de
asma. Devem ser utilizadas estratégias que vão além da simples capacidade de memorização de
conteúdos teóricos e que afetem hábitos, percepções e condutas, efetivamente traduzindo-se em menor
morbidade e melhor qualidade de vida.
A asma muitas vezes leva a criança e o adolescente a serem tratados de forma diferente pelos
pais, por outros familiares e até pelos professores, como alguém doente, que necessita cuidados
exagerados com restrições físicas e privações que prejudicam o seu desenvolvimento normal (BOSI;
60
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A asma e seus aspectos psicológicos
REIS, 2000). A intervenção com a família possibilita ajudar os pais a combater a sua ansiedade, que
contribui muitas vezes para aumentar a do filho (KOSZER, 2002). Descreve-se também a importância de
estimular a participação da criança e do adolescente em espaços extra-familiares como forma de
expandir sua vida social (BOSI; REIS, 2000).
Lewinton et al (citado por BOSI; REIS, 2000) descreve alguns motivos pelos quais a asma afeta
não somente a criança, mas sua família. A compreensão desses motivos, poderá auxiliar os profissionais
na abordagem familiar:
•
caráter hereditário da doença, que leva a sentimentos de culpa dos pais por serem
transmissores de algo ruim. Ao mesmo tempo, esse caráter hereditário, pode reforçar o
sentimento de pertença, signo da continuidade familiar, assim como um nome próprio que
marca cada membro da família, estabelecendo uma história de gerações.
•
distorção das relações familiares envolvendo frustrações dos pais por terem um filho com
doença crônica, ansiedade de não saber lidar com as crises e jogo de culpas entre os pais,
afetando o equilíbrio da família e, não sendo rara, a formação de aliança entre mãe e
criança, com a exclusão do pai.
•
problemas com os irmãos, pelo tratamento diferenciado que a criança com asma recebe dos
pais. Os irmãos podem se sentir negligenciados e ressentirem-se contra o irmão doente. Ao
mesmo tempo, o irmão com asma, tido como mais frágil, pode ficar excluído das
brincadeiras e de maior convívio com seus irmãos.
•
problemas financeiros: idas a emergência, aquisição de medicamentos, deslocamentos para
consultas com especialistas, absenteísmo dos pais ao trabalho.
•
medo e incertezas que são principalmente manifestados pelas mães. O impacto que a asma
acarreta é quase sempre assumido por elas. A sua ansiedade vincula-se também a não
saber o que fazer (sentimento de impotência), quando e sob que condições seu filho adoece,
quando levá-lo ao posto ou para o hospital. A ansiedade se traduz por um permanente
estado de suspensão e expectativa, sendo a apreensão, algumas vezes, a única
permanência possível.
Enfim, os profissionais devem procurar entender o significado que a asma representa na história
daquela criança ou adolescente e de sua família. A asma, pelo caráter comunicativo nas suas
manifestações, necessita ser compreendida através da observação do seu significado na dinâmica
familiar. É importante considerar que a história contada refere-se ao sofrimento não só da criança que
traz o sintoma asmático, mas de todos que a rodeiam.
6.3 Abordagem psicológica da criança e do adolescente com asma
Uma vez que variáveis psicológicas, sociais e comportamentais, além das variáveis genéticas e
ambientais, influenciam na evolução, na gravidade e na adesão ao tratamento, uma abordagem
interdisciplinar representa uma opção teórica e metodológica adequada para contribuir com uma efetiva
melhora e qualidade de vida das crianças e adolescentes com asma (MATOS; MACHADO, 2008).
Em consulta individual com psicólogo, nos casos em que se percebe a necessidade de uma
escuta da pessoa com asma, é importante que esse profissional procure entender o motivo do pedido de
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
61
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
atendimento e, ao mesmo tempo, estabelecer um vínculo com a criança ou com o adolescente e sua
família. O psicólogo também deve proporcionar momentos de discussão do caso com o médico de
referência do paciente, assim como demais profissionais da equipe que possam estar acompanhando a
família.
As opções de interconsulta e consulta conjunta são interessantes, uma vez que o paciente
asmático não seguirá seu acompanhamento apenas com o psicólogo. Para Mello Filho e Silveira (2005),
interconsulta é uma ação de saúde interprofissional e interdisciplinar que integra e promove a troca de
saberes entre os profissionais de saúde, visando a qualificação da atenção. Isto ocorre através de
solicitação de parecer, discussão de caso e consulta conjunta. A consulta conjunta reúne, na mesma
cena, profissionais distintos, o paciente e, se necessário, sua família. Ela acontece a partir do pedido de
um dos profissionais para complementar ou elucidar aspectos da situação de cuidado em andamento
que fujam ao entendimento do solicitante ao traçar uma conduta terapêutica. Ambas ferramentas visam
“integrar pessoas e saberes no cotidiano dos serviços de saúde, objetivando sensibilizar, mobilizar e
capacitar para mudar concepções, práticas e relações, a fim de proporcionar cuidado integral à saúde”
(MELLO FILHO; SILVEIRA, 2005, p. 148).
É importante procurar identificar a constituição familiar, como ela funciona e percebe a asma,
como costuma manejar as crises e quais os sentimentos envolvidos. O instrumento do genograma pode
auxiliar pois, além de registrar a composição da família, inclui as formas de relação e vínculos
estabelecidos entre os integrantes. Torna-se fundamental criar um espaço para ouvir as histórias
contadas pelos pais ou responsáveis e principalmente pelas próprias crianças. Informar é bom, mas
deve haver espaço para a expressão nos atendimentos.
A abordagem em grupo da asma, que pode ser coordenada e proposta por qualquer profissional
da equipe de saúde, propicia a convivência com pessoas que apresentam problemas semelhantes,
estimula a coesão grupal, permite melhor compreensão dos problemas, estimula a socialização entre
pares, ensina o domínio dos sintomas, utilizando a aprendizagem o reforço e apoio grupal (KOSZER,
2002).
As abordagens psicossociais da asma também devem atuar no sentido de intervir nas
consequências da enfermidade Dois indicadores importantes da gravidade e evolução da criança e do
adolescente asmático são o absenteísmo escolar e a qualidade de vida (MARTÍN, 2008).
Independentemente da abordagem, que deve sempre ser escolhida de acordo com cada
situação individual, é importante criar espaços para a manifestação de todos os sentimentos que possam
estar envolvidos, que auxiliem no alívio da ansiedade e que possibilitem maior entendimento das
múltiplas variáveis que interferem na doença.
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
63
Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma
7. Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com
asma
Caren Serra Bavaresco
Daniel Demétrio Faustino-Silva
Fabiana Tibolla Tentardini
“Ele vive de nariz trancado, de boca aberta. Não sei se isso tem a ver com a asma. O
dentista do Posto já me falou que além da asma, ele precisa tratar esse problema também”.
JCM, 32 anos, pai de um menino internado por asma e usuário do SSC/GHC
É importante
cuidar também da
saúde bucal! Use
sempre o spray
com o espaçador!
A asma é, sem dúvida, uma
das doenças crônicas mais comuns na
infância
e
adolescência
e
nesse
sentido, um número crescente de
evidências decorrentes de estudos
clínicos ou epidemiológicos sugerem
um
aumento
alterações
significativo
bucais
asmáticas.
Estas
patológicas
incluem
em
de
crianças
ocorrências
aumento
da
prevalência de cárie dentária, defeitos
de esmalte, gengivite, mal-oclusões,
candidíase bucal e alterações na
composição e fluxo salivares. No
entanto, ainda há dificuldades em
esclarecer a razão principal pela qual
essas alterações bucais acontecem,
ou seja, se estão relacionadas somente com o complexo mecanismo de atuação dos diversos fármacos
(dispositivos e via de administração, dose, composição e freqüência) ou se estão associados com os
fatores etiopatogênicos da asma e das próprias doenças bucais (COSTA; XAVIER, 2008).
As crianças que apresentam alterações sistêmicas crônicas, dentre elas a asma, são de alto
risco para o desenvolvimento de cáries (TURKISTANI et al, 2010). Entretanto, as necessidades de
atenção à saúde bucal são pouco abordadas em crianças e adolescentes nessas condições (FONSECA,
2010), ainda que a cárie dentária seja a doença crônica mais comum na infância, ocorrendo cerca de
cinco vezes mais do que a própria asma, por exemplo (TURKISTANI et al, 2010; CHENG; HAN;
GANSKY, 2008). Além da cárie, tem sido descrita na literatura uma maior prevalência nas crianças
asmáticas de histórico de dores de dente, acúmulo de placa bacteriana, cálculo dentário e gengivite do
que em crianças saudáveis, e por isso crianças e adolescentes com asma devem receber atendimento
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
65
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
odontológico preventivo (BIMENSTEIN et al, 2006; PAGANINI et al, 2011; FORD et al, 2009;
ANJOMSHOOA; COOPER; VIEIRA, 2009; McDERRA; POLLARD; CURZON, 1998; MEHTA;
SEQUEIRA; SAHOO, 2009; MEHTA et al, 2009; ERSIN et al, 2006; REDDY; HEGDE; MUNSHI, 2003).
Além das descritas anteriormente, nas crianças asmáticas podem ser encontradas alterações
crânio-faciais, como sobressaliência aumentada, mordida aberta, obstrução nasal, deglutição atípica,
fonação atípica, tipo facial longo (OLIVEIRA et al, 2008; GUERGOLETTE et al, 2009), especialmente por
estar associada em muitos casos com a síndrome da respiração bucal (MENEZES et al, 2010a) que, por
si só, já acarreta danos severos ao crescimento facial e ao desenvolvimento infantil.
Outra situação que merece especial atenção diz respeito ao elevado risco das crianças
apresentarem defeitos de esmalte, que é um fator de risco para a cárie devido à maior fragilidade da
superfície dental. Em estudo clínico comparativo entre crianças e adolescentes asmáticas e saudáveis,
foi observado que 89,7% dos 68 pacientes asmáticos apresentavam defeitos do esmalte dentário quando
comparados à ocorrência em 38,2% dos do grupo controle, ou seja, os asmáticos apresentam risco
aumentado em 11 vezes para o aparecimento de defeitos de esmalte em dentes permanentes. Além
disso, foi observada uma associação entre defeitos do esmalte dentário com a maior severidade da
asma e início dos sintomas precoce. Não se observou associação entre o início do tratamento ou
freqüência de uso de medicamento com o aparecimento de defeitos do esmalte dentário, o que sugere
uma associação maior com a própria patologia do que com o tratamento (GUERGOLETTE et al, 2009).
A literatura é inconclusiva para esclarecer plenamente os mecanismos pelos quais ocorrem as
interações entre a asma e as doenças bucodentais devido à origem multifatorial das mesmas, porém os
pesquisadores reconhecem os impactos que estas doenças trazem para a qualidade de vida e inserção
social dos pacientes, como, por exemplo, o absenteísmo escolar relacionado à asma e/ou dor de dente,
e por isso há a necessidade de um tratamento e cuidados preventivos adequados pela família e equipe
de saúde (CAMPANHA; FREIRE; FONTES, 2008; SASHIKIRAN; REDDY; RAJU, 2007).
7.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercussões bucais
O tratamento medicamentoso da asma contempla basicamente o uso de corticóides inalatórios
e, na presença de sintomas, corticóides sistêmicos e broncodilatores. Como a via inalatória (oral) é o
meio de administração mais usual, os fármacos têm contato direto com a cavidade bucal, podendo assim
causar alterações locais nos dentes e na mucosa. Por isso, a saúde bucal de pacientes asmáticos
merece especial atenção por parte dos dentistas e da equipe de saúde na atenção primária devido aos
possíveis efeitos adversos negativos na cavidade bucal.
Mesmo que os corticóides sistêmicos não sejam os medicamentos mais utilizados no manejo da
asma cabe ressaltar os possíveis riscos bucais. Em revisão sistemática da literatura sobre o potencial
cariogênico de medicamentos líquidos comumente usados na infância, sugere-se que tais medicamentos
sejam considerados de risco para a cárie pela presença de sacarose na sua composição e pelo seu
potencial de causar xerostomia. A cárie agravada pelo uso de medicamento açucarado tem
características de cárie rampante e severa, que afeta inicialmente os incisivos e posteriormente acomete
os molares, gerando dor e dificuldades alimentares na criança (PASSOS et al., 2008). Essa situação
agrava-se na medida em que, na maioria das vezes, as mães desconhecem o risco e a potencial
66
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma
associação entre uso de medicamentos açucarados e a cárie; tal desconhecimento e falta de orientação
das mães resulta que elas não adotem a correta higiene bucal da criança (MENEZES et al, 2010b).
No capítulo 4, foram descritos os principais medicamentos utilizados no manejo da asma, suas
indicações e técnicas de uso adequadas. A seguir, serão destacados os efeitos adversos relacionados à
saúde bucal.
Em relação ao salbutamol, usado em crises, descreve-se que os efeitos adversos de
formulação para inalação oral têm sido obtidos principalmente através de estudos clínicos em adultos e
crianças de 4 anos ou mais com asma e que receberam o medicamento em um período curto (por
exemplo, 1a 13 semanas) (MCEVOY, 2008). As principais reações adversas descritas relacionadas à
saúde bucal são: xerostomia (redução no fluxo salivar) e disgeusia (alteração do sentido do paladar),
ambas consideradas raras com freqüência entre 1 e 10% (WANNMACHER; FERREIRA, 2007).
É descrito que ácido sulfúrico é adicionado à solução inalatória de salbutamol no processo de
fabricação para ajustar o pH entre 3 e 5 (MCEVOY, 2008). Adicionalmente, sabe-se que devido à
regurgitação de suco gástrico (pH ácido), como ocorre no uso de fármacos que diminuem o tônus do
esfíncter gastroesofágico (como os beta-adrenérgicos), pode haver erosão dentária que é a perda da
estrutura do dente por ação de substâncias químicas ácidas (WANNMACHER; FERREIRA, 2007).
Em relação à beclometasona, medicamento inalatório comumente usado por períodos mais
prolongados, são relatadas as seguintes reações adversas: disgeusia (comum) e infecções fúngicas
como candidíase oral (75%) e xerostomia (1 e 10%) (WANNMACHER; FERREIRA, 2007; WYNN;
MEILLER; CROSSLEY, 2003). Outro medicamento anti-inflamatório de manutenção usado na forma
inalatória é a budesonida, sendo a xerostomia e a candidíase oral as principais reações adversas
bucais (1 a 10%) (WYNN; MEILLER; CROSSLEY, 2003).
Além disso, há relato na literatura de que os inalatórios usados no tratamento da asma contêm
lactose como transportador e dissipador do mau sabor que possam eventualmente apresentar; ainda que
a lactose apresente um risco menor em termos cariogênicos do que outros tipos de açúcares, esse risco
existe, particularmente se associado a fluxo salivar (MELDRUM et al, 2001; BJERKEBORN et al, 1997).
Para tratamento dos sintomas da asma e, mais raramente, manutenção de pacientes com asma
grave, utiliza-se a prednisona. Trata-se de um corticóide sistêmico que, quando prescrito na forma de
comprimidos para crianças pequenas devido à dificuldade de engolir, costuma-se orientar esmagar o
comprimido e fornecer para a criança associado a açúcar ou mel para mascarar o gosto desagradável do
fármaco. Nesses casos a freqüência de consumos de sacarose da criança aumenta e com isso também
o risco de cárie.
Por outro lado, na forma de suspensão oral, os fármacos são adoçados com sacarose ou
edulcorantes artificiais. Atualmente encontra-se disponível nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde
Comunitária/GHC a prednisolona que já apresenta edulcorante na sua fórmula em substituição ao
açúcar. No entanto, é sempre recomendável observar a formulação que está sendo disponibilizada aos
pacientes para fornecer as orientações adequadas.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
67
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Quadro 1. Principais reações adversas dos fármacos e suas repercussões bucais
Reação Adversa
Xerostomia
Disgeusia
Baixa do pH bucal
Candidíase bucal
Repercussões Bucais
A saliva é responsável pela limpeza e proteção das estruturas bucais, interferindo
positivamente na prevenção das principais doenças como a cárie, gengivite e candidíase;
por isso a sua redução é considerada perigosa para a saúde bucal.
A alteração do paladar pode levar a um consumo de alimentos e bebidas excessivamente
adoçados e açucarados, aumentando assim o risco à cárie.
O uso de substâncias ácidas, como os medicamentos inalatórios, pode levar a erosão
dentária que se caracteriza pela dissolução do esmalte dentário, causando sensibilidade e
perda de estrutura dental sadia. Essa situação agrava-se se associada à xerostomia.
Causa sensação de ardência e queimação bucal, bem como alteração do paladar. Está
associada à baixa da imunidade provocada pelos medicamentos e é agravada pela
xerostomia.
7.2 Considerações finais sobre os cuidados e recomendações em relação à saúde bucal
Por conta dos efeitos adversos descritos pelo uso dos medicamentos, o dentista deve observar e
controlar principalmente as seguintes alterações bucais de pacientes asmáticos: defeitos de esmalte,
erosão e cárie dentária, gengivite, mal-oclusões e candidíase oral. Portanto, é responsabilidade dos
profissionais de saúde bucal e de toda a equipe de saúde, que atuam no cuidado integral aos asmáticos
na atenção primária, conhecer e difundir as seguintes recomendações:
•
alertar para a associação da asma com o maior risco para alterações e doenças bucais em
crianças e adolescentes;
•
orientar sobre a associação entre o consumo de sacarose presente ou acrescentada em
alguns medicamentos e a cárie;
•
recomendar uma alimentação saudável e com baixa freqüência de consumo de sacarose,
evitando mamadeiras com açúcar e formulações adoçadas;
•
orientar sobre adequada higiene bucal da criança através da escovação diária com
dentifrício fluoretado, em pequena quantidade, 3 vezes ao dia. Observar a importância da
supervisão dos pais, junto à criança, em especial na escovação antes de dormir.
•
esclarecer sobre a importância da higiene bucal após a ingestão dos medicamentos
inalatórios (bochecho com água) e sistêmicos açucarados (escovação com dentifrício
fluoretado);
•
estimular o consumo adequado de água da torneira (tratada e fluoretada) para minimizar os
efeitos da xerostomia;
•
desestimular o uso de bico/chupetas, devido às possíveis alterações oclusais e no padrão de
deglutição;
•
recomendar a consulta precoce e freqüente ao dentista.
As recomendações e considerações completas sobre o cuidado em saúde bucal da criança e
adolescente podem ser consultadas no capítulo 12 do protocolo de Atenção a Saúde da Criança de 0 a
12 anos do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (BRASIL, 2009).
68
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma
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70
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A visita ao domicílio do paciente asmático
8. A visita ao domicílio do paciente asmático
Magda Costa
Carmen Virginia Cilenti
Marisa Pereira Silveira
“Ah, sim, sempre que alguma criança baixa o hospital o pessoal lá do posto vai visitar. Isso
é bom, a gente sempre tem dúvidas”.
LMN, 30 anos, mãe de uma menina internada por asma e usuário do SSC/GHC
Olá!!! Como vão
vocês? Vim saber
notícias do Joãozinho,
soubemos que ele
teve internado.
Podemos conversar
um pouco?
A asma, sendo uma doença crônica, tende a acompanhar a criança ou adolescente por muitos
anos, com períodos variáveis de agudização e períodos assintomáticos. Sabe-se que o paciente
asmático não costuma procurar espontaneamente a Unidade de Saúde quando não está em crise
(VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, somente metade dos pacientes acompanhados pelo
Programa da Asma consultam a cada 6 meses (BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010).
A visita domiciliar é uma boa prática para identificar se aquele paciente que não está vindo ao
posto apresenta-se com um bom controle (sem sintomas, possui plano de ação, é conhecedor da
técnica, possui medicação na validade, reside em ambiente favorável...) ou trata-se de um paciente com
maior risco e vulnerabilidade clínica ou social.
8.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmáticos?
No artigo “A importância das visitas domiciliares por enfermeiros na avaliação de crianças com
asma problemática”, os autores mostram que 79% das crianças mal controladas tinham como
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
71
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
desencadeantes de seus sintomas, fatores potencialmente modificáveis, tais como exposição a
alergenos, fumo passivo, pouca adesão ao tratamento e fatores psicológicos. Não conseguiram mostrar
evidências, mas demonstraram que muitas vezes não há necessidade de tratamentos mais caros ou
radicais para uma criança que não está, por exemplo, usando adequadamente o corticóide inalatório
prescrito. (BRACKEN et al, 2009)
Em “Educação no domicílio para o automanejo da asma em crianças moradoras em áreas
pobres”, os autores realizaram uma intervenção sobre o entendimento do manejo de asma, acesso à
medicação dos sintomas e encorajamento para obter um plano de ação por escrito dos profissionais de
saúde, e em 92% das casas foram as mães que receberam a intervenção (BUTZ et al, 2005).
O Artigo “Reduzindo os desencadeantes da asma no lar: a abordagem dos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS)”, relata um estudo da intervenção através visitas domiciliares (VD)
realizadas por Agentes Comunitários de Saúde, moradoras na própria comunidade, com a hipótese que
a educação em visita domiciliar (VD) melhora o conhecimento e reduz a severidade da asma. Este artigo
é importante, pois além de demonstrar resultados positivos, enfatiza o fato dos ACS serem do mesmo
background social e cultural dos pacientes, o que foi importante para superar barreiras, o que nem
sempre é conseguido pelos profissionais do ambulatório ou hospital (MARTIN et al, 2006).
Em “Assistência de enfermagem domiciliar à criança asmática”, as autoras fazem uma descrição
de quais e como deve ser abordado o manejo dos fatores desencadeantes/agravantes da asma.
Importante ser lido pelos visitadores, pois é um manual prático de como intervir nos fatores ambientais
(GLASHAN; DICCINI, 1997).
Outro artigo mostra evidências da relação entre o ambiente do lar e a asma e que medidas
podem ser promovidas por profissionais de saúde para melhorar os sintomas (RICHARDSON; EICK;
JONES, 2005); outro mostra que o tempo dispendido no consultório é pequeno para atingir os objetivos
educacionais, enquanto na casa há maior contato com paciente e seus familiares (NISHIOKA et al,
2006).
Estas experiências descritas nos mostram que a visita domiciliar é um instrumento importante na
vigilância à saúde da criança e do adolescente com asma no Serviço de Saúde Comunitária.
8.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?
Os objetivos da visita domiciliar (VD) no SSC, descritos a seguir, vêm de ao encontro das às
considerações apontadas na literatura (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,
2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010) e das às dificuldades
identificadas em visitas às crianças que se hospitalizam por asma e são moradoras do território de
atuação no SSC (BRASIL.Ministério da Saúde. GHC, 2010).
Objetivando identificar as dificuldades no controle da asma, descreve-se a “mão do asmático”
(SILVA, 2010) no capítulo da consulta médica. Da mesma forma, para a visita domiciliar, apresenta-se a
mão do asmático.
72
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A visita ao domicílio do paciente asmático
Figura 1. Objetivos da visita domiciliar
2. manejo dos
sintomas
3.adesão
4.Condições
modificáveis
1.nível de controle
da doença
5.Vínculo
com os
serviços de
saúde
Sugere-se a utilização de ficha guia (anexo 6) para a realização das visitas domiciliares com o
intuito de atingir os objetivos propostos para essa atividade e auxiliar na tomada de decisão dos
próximos passos de acompanhamento da família.
Objetivos da VD:
•
avaliar o nível de controle da asma;
•
avaliar se o manejo dos sintomas está adequado;
•
avaliar a adesão ao tratamento;
•
identificar condições modificáveis no ambiente e na família;
•
identificar co-morbidades;
•
avaliar vínculo com serviços de saúde para acompanhamento da asma
•
orientar familiares quanto a disponibilidade de consultar com profissionais de diferentes
formações da equipe de saúde (conforme figura 2)
Ações após VD:
•
evoluir no prontuário com breve relato da visita, pontuando os problemas mais significativos
identificados;
•
inserir a ficha de VD no prontuário;
•
realizar vigilância no sentido de verificar se a família está sendo acompanhada
8.3 Quem faz a VD?
Acredita-se que todos os profissionais da equipe devam estar capacitados para ter um olhar
vigilante quanto aos aspectos descritos anteriormente, mas sugere-se que esta tarefa seja considerada
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
73
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
uma especificidade das categorias Agentes Comunitários de Saúde e Auxiliares/Técnicos de
Enfermagem. A VD realizada por essas duas categorias profissionais (seria) é complementar às
consultas prestadas (realizadas) por outros profissionais da Unidade de Saúde.
8.4 Quando fazer a VD para a família do asmático?
Sugerem-se visitas domiciliares sempre que algum profissional da equipe avaliá-las como útil
para o (no) acompanhamento de uma determinada família. Entretanto, (no entanto), algumas situações
requerem inevitavelmente a de VD, sejam elas: após hospitalização de uma criança ou adolescente por
asma (o mais breve possível), pacientes com asma que não consultam há mais de 6 meses para o
acompanhamento de sua doença.
8.5 O que levar na VD?
A educação em asma implica em fornecer muitas informações, mas é preciso objetividade. Cabe
ao profissional que realiza a VD ter um olhar atento no sentido de identificar qual(is) informação(ões) são
as mais importantes de serem transmitidas (fornecidas) naquela visita. O material guia sugerido para
auxiliá-lo é o seguinte:
•
plano de ação para mostrar ao familiar e verificar se ele a possui;
•
orientação escrita sobre como construir um espaçador caseiro e como fazer sua
higienização;
•
descrição da técnica inalatória correta (contida no verso do plano de ação);
•
Folder Guia de visita à família que convive com asma (para entregar a família);
•
Ficha de acompanhamento das VDs para asma (anexo 7);
8.6 O que recomendar à família, após a realização da VD?
A utilização de uma ficha guia auxilia na tomada de decisão sobre a melhor oportunidade para o
contato da equipe de saúde coma a criança ou o adolescente com asma.
É importante identificar, entre as famílias visitadas, aquelas em que as orientações domiciliares
são suficientes no momento, daquelas que necessitam, além da VD, consulta na US com médico de
família, enfermeira, odontólogo, psicólogo, assistente social, nutricionista ou com outro profissional.
O fluxograma a seguir, descreve os passos para a tomada de decisão.
74
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A visita ao domicílio do paciente asmático
Figura 2. Fluxograma de tomada de decisão
Visita domiciliar utilizando a ficha guia
Asma não controlada, ausência de
plano de ação, sem medicamentos
em casa, presença de outras
doenças não sendo tratadas.
Orientação no domicílio e
oferecer consulta agendada
com o médico da US*
Identificação de problemas como
dificuldade no entendimento e
manejo da asma e/ou na adesão
aos medicamentos
Orientação no domicílio e
oferecer consulta agendada
para o enfermeiro ou
farmacêutico*
Identificação de problemas
psicológicos, sociais ou
comorbidades (cárie, obesidade)
significativos.
Orientação no domicílio e
oferecer consulta com
psicólogo, assistente social,
nutricionista e/ou
odontólogo.
1.Registre no prontuário do paciente:
• breve relato da VD
• lista de problemas identificados
2.Procure realizar vigilância se suas recomendações
foram seguidas
* mesmo para pacientes com acompanhamento no HCC ou convênio, deve-se oferecer a possibilidade de consulta na US,
respeitando (sempre) o vínculo já estabelecido em outros serviços.
8.7 Considerações finais:
Humanizar o cuidado compreende individualizar o atendimento. Cada família é uma família, não
importa se vive no Japão, nos Estados Unidos ou no Brasil, ou em qual território do SSC reside. É
fundamental intervir identificando fatores que agravam ou desencadeiam a asma, além de orientar sobre
o tratamento adequado. No entanto, enquanto não superarmos as barreiras culturais e o
desconhecimento de como vive especificamente aquela família, não estaremos oferecendo o melhor
cuidado disponível.
É preciso estender o cuidado às famílias para além de nossos muros e da nossa cultura
dominante, pois lá, no domicílio dos pacientes e com linguagem próxima e efetiva comunicação, é
possível realizar pequenas e significativas mudanças que irão fazer a diferença, desde que se empregue
uma através de linguagem próxima e efetiva comunicação
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76
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Educação e saúde em asma
9. Educação e saúde em asma
Paulo Roberto Silva da Silva
Diego Brandenburg
Maria Lucia Medeiros Lenz
“Eu participo desse grupo da asma já faz um tempo. É muito bom. Meus filhos têm asma e
agora meu neto também tem. Minha filha não quer aceitar, ela devia vir também. Todo
mundo fala sobre suas dúvidas e a gente sempre aprende”
Avó de um menino e mãe de uma adolescente com asma e usuária do SSC/GHC
Pois é, gente, na asma
acontece assim... Bem
parecido com o que
vocês imaginavam,
não?
E esse spray
aqui é o que vai
diminuindo a
inflamação. O
que não
acontece tão
rápido assim.
Educação em saúde é considerada fundamental na sustentação do tratamento da asma e
consiste em transmitir à criança, ao adolescente e a seus familiares, orientações que possam auxiliá-los
na compreensão da doença e no seu adequado manejo.
Ações educacionais encontram com frequência certa resistência, principalmente em serviços
com alta e diversificada demanda ambulatorial. Profissionais e pais, também atarefados com suas
atividades profissionais, contribuem na dificuldade de encontrar tempo disponível para atividades de
educação em saúde.
Outro problema encontra-se na dificuldade em avaliar isoladamente a intervenção educativa, o
que não permite a obtenção desse retorno pelo esforço do profissional, tão necessária à motivação. No
entanto, só a prescrição e o fornecimento da medicação adequada não são suficientes no controle da
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
77
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
asma e, quando desacompanhadas de ações educativas, apresentam baixos índices de resolução dos
casos atendidos resultando em diversas consultas não programadas,
grande número de visitas à
emergência e frequentes hospitalizações.
Estudo realizado em nosso Estado avaliou o conhecimento das mães de crianças com asma no
que diz respeito à identificação dos sintomas, dos fatores desencadeantes e quanto ao manejo inicial
dos sintomas. Entre as 258 mães entrevistadas, apenas 26% foram consideradas como tendo
conhecimento adequado sobre a doença (STEPHAN; COSTA, 2009). No SSC, os resultados são
semelhantes: entre 206 mães de crianças que internaram para tratamento da asma, apenas 18%
realizam o manejo inicial das crises de forma adequada, sendo que 60% demoram para iniciar o
tratamento e 26% descrevem técnica inalatória inadequada (BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010).
O Processo educacional em asma inicia-se na consulta médica e segue acontecendo na sala de
enfermagem, na consulta com o enfermeiro, na consulta com o odontólogo, na visita domiciliar realizada
pelo agente de saúde, ou seja, em todos os contatos das famílias com o serviço de saúde de atenção
primária. Desta forma, torna-se fundamental que as informações sigam as evidências clínicas e não
sejam conflitantes, pois além de gerar confusão, aumentam a ansiedade dos familiares e a não adesão
ao tratamento.
9.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos
Algumas informações, que serão descritas a seguir, são de suma importância a serem
disponibilizadas aos pacientes e familiares, visto que se associam as maiores dificuldades no manejo
adequado da doença e estão contempladas nos consensos nacionais e internacionais sobre o manejo da
asma. Essas informações devem ser de conhecidas e bem entendidas por todos os profissionais que
assistem crianças e adolescentes com asma, repassadas aos familiares com maior ênfase em alguns
aspectos, dependendo do momento e das necessidades imediatas da família. As informações
necessitam ser claras e objetivas de modo que sejam melhor compreendidas e reforçadas.
Os Consensos atuais recomendam a inclusão de pontos chave nas atividades educativas
(LOUGHEE et al, 2010), tais como:
•
explicação de que a asma é uma doença inflamatória e que existe uma hipersensibilidade a
desencadeantes distintos (infecção viral, exposição ao tabaco, mudança de tempo, etc. E
que esses são individuais, ou seja, o que desencadeia crise numa criança, pode não
desencadear em outra;
•
orientação que a asma, apesar de ser uma doença crônica, pode ser controlada e que a
presença de sintomas requer SEMPRE uma revisão do tratamento e da técnica utilizada;
•
orientação
sobre
as
diferenças
existentes
entre
os
medicamentos
de
alívio
(broncodilatadores) e medicamentos de manutenção/controle (anti-inflamatórios);
•
revisão da técnica inalatória (observando a técnica utilizada pela criança e sua família);
•
orientação sobre segurança e efeitos adversos dos medicamentos;
•
explicação detalhada de um plano de ação escrito entregue ao paciente pelo médico,
abordando
os sinais e sintomas de descontrole, instruções do que fazer e de quando
procurar atendimento.
78
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Educação e saúde em asma
Entre os pontos chave descritos, enfatiza-se a importância da explicação do plano de ação, que
apresenta grau A de recomendação (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK, 2008) e de como utilizá-lo, uma vez que descompensações menores podem e
devem ser contornadas ainda no domicílio, evitando assim ausências à escola, consultas na emergência
e hospitalizações com uma frequência maior que a necessária (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA
E
TISIOLOGIA,
2006;
BRITISH
THORACIC
SOCIETY;
SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
9.2 Metodologia do processo educativo
A educação em saúde pode ser realizada individualmente ou em grupo. Estudo evidenciou que
pessoas que participam de grupos de educação em asma, têm os seus sintomas reduzidos, consultam
menos em emergências e hospitalizam menos. Os programas educativos que levam a melhores
resultados são aqueles estruturados e, em geral, utilizam forma verbal, escrita, visual e/ou auditiva para
transmitir conhecimentos (OLIVEIRA et al, 1999). No SSC, folder educativo foi desenvolvido para ser
entregue aos familiares de crianças com asma (anexo 8). Os grupos com os familiares poderão
acontecer semanalmente ou mensalmente - de acordo com características e dificuldades locais da
equipe e da população assistida. A metodologia aplicada deverá permitir que os pacientes e seus
familiares possam expressar seus sentimentos e dificuldades no manejo da doença,
estimular a
reconhecer os sintomas e fatores agravantes, devem ser instruídos repetidamente a como usar
adequadamente a medicação e reconhecer a importância do seguimento do plano terapêutico. As
equipes devem propiciar um espaço lúdico e convidativo às crianças e a seus familiares facilitando assim
discussões das questões acima descritas.
Uma das alternativas para atividades educativas, onde a demanda é imperiosa, é a de instituir
rápidas conversas com familiares na sala de espera, outro momento propício para realizar educação.
Quando várias crianças e adolescentes com asma são atendidas no mesmo turno, o que ocorre em
algumas Unidades de Saúde de APS e rotineiramente nos serviços de referência, o profissional pode
esclarecer uma dúvida ou ressaltar algum ponto que considera importante para todos os familiares,
enquanto aguardam o atendimento.
Alternativas mais atuais, como jogos virtuais interativos para crianças, mensagens eletrônicas
endereçadas aos pais utilizadas para outras patologias e em outros serviços, também podem fazer parte
das estratégias educativas. Alguns serviços de referência em asma, como no Programa de Atendimento
ao Paciente Asmático do Município de Montenegro – RS já as adotam.
Sugere-se, como frisamos acima, que os processos educacionais destinados às crianças com
asma e seus familiares, embora tenham os mesmos objetivos, devem acontecer respeitando tanto as
características populacionais (sociais e culturais, principalmente) como às características dos
profissionais envolvidos. Importante esclarecer que não existe um modelo educacional ideal, mas
modelos que se adaptam a uma necessidade ou a uma população ou uma equipe de saúde. Na Unidade
Santíssima Trindade do SSC as atividades educativas centram-se em grupos de vizinhança e grupos
com profissionais das escolas e creches do território. Os familiares se sentem mais à vontade na casa do
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
79
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
vizinho do que na Unidade de Saúde, além de estarem propiciando a construção de uma rede de apoio
que poderá funcionar de forma independente do serviço de saúde.
A seguir, descreve-se o processo educacional desenvolvido em um serviço de referência em
asma implementado a partir da experiência de 20 anos acumulada por profissionais pneumologistas
lidando com a população atendida pelo sistema público de saúde e atento as suas características
assistenciais.
9.3 A experiência do Instituto Educacional e Assistencial em Asma
O Instituto Educacional e Assistencial em Asma (IEA) surgiu da experiência acumulada em
programas para atendimento de crianças com asma, anteriormente desenvolvido – por um período de 20
anos - junto ao Hospital da Criança Conceição de Porto Alegre (RS) e atualmente em programas
desenvolvidos junto às Prefeituras dos municípios de Montenegro e Triunfo (RS).
Os profissionais inseridos nesses programas são médicos pneumologistas, farmacêuticos e
enfermeiros e o processo educacional, destinado ao ensino de pacientes e seus familiares, foi idealizado
para ser aplicado em 3 diferentes momentos:
1. Momentos de educação em saúde oferecidos a um grupo de pais e crianças com asma a
cada 15 ou 30 dias. Esses encontros contemplam uma explicação realizada pelo médico
pneumologista sobre o processo inflamatório e como atuam os medicamentos, seguido de
um momento de perguntas e respostas, oportunizando o esclarecimento de dúvidas e
crenças em relação à asma. Uma das principais dificuldades encontradas para essa
atividade é o número reduzido de participantes. Por tratar-se de áreas industriais, os pais
dessas crianças são trabalhadores e apresentam dificuldades para se ausentarem de suas
atividades.
2. Educação em saúde realizada pela equipe de enfermagem e oferecida ao grupo de pais que
aguardam as consultas em sala de espera. Neste momento são utilizados vídeos educativos,
folders impressos e outros materiais audiovisuais.
3. Programa educacional “2 minutos”. Trata-se de uma alternativa à falta de tempo; tanto dos
profissionais, que precisam atender a demanda ambulatorial, quanto dos pais, que precisam
retornar às suas atividades. Esta ação é realizada em sala de espera pelo próprio médico
que está assistindo às crianças no ambulatório. A partir de uma dúvida trazida pelos pais,
durante o atendimento, o profissional dirigi-se aos demais pais na sala de espera, quando
“socializa” tanto a dúvida, quanto à resposta. Os pais são estimulados a responderem e são
elogiados pela sua participação e interesse.
Para a execução dos 3 momentos, alguns temas centrais foram priorizados levando-se em
consideração experiência acumulada pelos profissionais do IEA ao longo de vários anos trabalhando
junto a pacientes (do Sistema Público de Saúde) com asma e seus familiares onde puderam observar
que informações extensas e pouco objetivas têm a tendência a propiciar o desinteresse, confusão e a
não compreensão por parte dos pacientes. Essa dificuldade, especulam os profissionais, revela uma
característica da nossa população ao participar de atividades em grupo: a dispersão. Sendo assim,
80
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Educação e saúde em asma
optou-se pela redução de informações, pela objetividade de sua transmissão e a sua vinculação a
imagens ou expressões corporais. Os temas centrais abordados são os seguintes:
1. a diferença entre inflamação e broncoespasmo - as pessoas necessitam entender que a
asma tem dois componentes que são diferentes um do outro – a inflamação e
broncoespasmo. Tal diferença precisa ser salientada pelas suas implicações terapêuticas
que acarreta: os broncodilatadores agem no broncoespasmo e os anti-inflamatórios na
inflamação.
2. A crise de asma é de longa evolução – a inflamação quando tratada adequadamente (isto é,
mesmo que o paciente esteja assintomático) permanece “escondida” por longos períodos,
portanto o tratamento anti-inflamatório deve continuar.
3. A terapia inalatória é a mais potente e segura de tratamento, mas que precisa de técnica
(habilidades adequadas) para obter o melhor aproveitamento do tratamento prescrito.
Outro aspecto a ser considerado é a falta de entendimento que uma crise de asma pode se
manifestar apenas pela tosse, o que leva a uma demora para iniciar o tratamento. Sugere-se que, na
dúvida, “façam a pergunta para o seu broncodilatador (BCD)”: é asma? Se houve melhora com o uso do
BCD, a resposta será positiva e, portanto, o tratamento deverá ser mantido.
Durante o desenvolvimento do Programa de Atendimento ao Paciente Asmático da cidade de
Montenegro, o Instituto Asma, apesar de conseguir reduzir dramaticamente o número de internações de
crianças da faixa etária de 4 anos ou mais, não obteve os mesmo resultados com faixas etárias
menores, principalmente em crianças abaixo de 2 anos de idade, nem mesmo quanto a freqüência de
problemas respiratórios.
Sabe-se que a maioria das crises na faixa etárias do lactente e da criança pequena a infecção
viral é o elemento mais prevalente e para a qual é muito pobre a resposta terapêutica tanto preventiva
como de manutenção e crise. Os especialistas do IA contataram as escolas e creches e perceberam o
desconhecimento dos funcionários sobre a importância e as dificuldades de tratamento da crise
desencadeada por agente viral e de como adotar medidas de prevenção. Escolas e creches são locais
importantes para a realização de educação em saúde, reforço e disseminação do conhecimento.
Consideração final: responsáveis técnicos do Programa adequadamente capacitados, somados
a educação extensiva de todos os envolvidos no Programa e ao trabalho sistematizado obtêm sucesso e
diminuição do trabalho espúrio.
Referências
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82
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tabagismo e asma: uma associação perigosa
10. Tabagismo e asma: uma associação perigosa
Rosane Glasenap
“Minha mãe e o meu marido fumam muito. Ele não pode fumar no trabalho e então quando
chega em casa... Eu falo, mas parece que não entendem que faz mal para ele. Faço o
tratamento certinho. Será que isso de fumar prejudica mesmo?”
Mãe de um menino internado por asma e usuários do SSC/GHC
Na janela, não
vai fazer mal...
Será?
A asma é a doença
crônica
mais
comum
em
crianças (CHILMONCZYK et al,
1993) e sua associação com o
tabagismo (ativo e passivo)
está
relacionada
desfechos
com
desfavoráveis
(CHILMONCZYK et al, 1993;
VIEGAS, 2009).
A
controle
da
dificuldade
no
asma
um
é
importante problema de saúde
em todo o mundo (VIEGAS,
2009) e a fumaça do cigarro é o
principal fator desencadeante e
evitável da asma, contribuindo
para
o
seu
descontrole
(MOLIMARD; LE GROS, 2008;
VIEGAS, 2009; LOUGHEED et al, 2010).
O tabagismo é considerado um dos maiores problemas de saúde pública dos tempos modernos,
pois se estima que um terço da população mundial adulta fume, provocando mais de 5 milhões de
mortes/ano (o que corresponde a 10 mil mortes/dia). Ele provoca inúmeras doenças e é a principal
causa de morte evitável no mundo, abreviando, em média, 15 anos a vida das pessoas que o usam
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; 2011). A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o
tabagismo uma pandemia, pois as mortes provocadas pelo cigarro são maiores que o somatório das
mortes provocadas pelo uso de álcool e outras drogas ilícitas, HIV, malária, tuberculose, homicídio,
suicídio e acidentes de carro (SOCIEDADE DO ESPÍRITO SANTO DE PEDIATRIA, 2006; UNITED
STATES. Department of Health and Human Services, 2009).
Estudo recente, que avaliou mais de 10.000 asmáticos, constatou que a doença estava fora de
controle em 59% dos pacientes e que estes eram muito mais freqüentes entre fumantes do que entre
não-fumantes (CHAPMAN et al, 2008).
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
83
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Asma e tabagismo interagem de maneira sinérgica, uma vez que este aumenta e agrava os
sintomas da asma, dificulta o seu controle e acelera a perda da função pulmonar, piorando a qualidade
de vida do paciente. Além disso, a fumaça do cigarro reduz a resposta do paciente aos corticosteróides
inalatórios e orais, diminuindo a efetividade dos tratamentos (VIEGAS, 2009; LOUGHEED et al, 2010).
O problema torna-se ainda maior porque o tabagismo não faz mal apenas para quem fuma, mas
também para quem convive com ele (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). As evidências
científicas vêm se acumulando, não restando dúvidas de que o tabagismo passivo também é prejudicial
à saúde. Há mais de 25 anos, o relatório de 1986 “Surgeon General’s Report on the Health
Consequences of Involuntary Smoking” do Ministério da Saúde dos Estados Unidos concluiu que a
exposição ao tabagismo passivo causa doenças em não fumantes (UNITED STATES. Department of
Health and Human Services, 2006).
10.1 Tabagismo passivo
O tabagismo passivo é a inalação, por não fumantes, da fumaça da queima de derivados do
tabaco (cigarro, cigarro de palha, charuto, cachimbo, narguilé, etc.) que sai tanto da ponta acessa
(também chamada de “corrente secundária”) quanto da fumaça que é exalada pelos pulmões do fumante
(chamada de “corrente principal”). É também conhecido por exposição involuntária ao fumo ou poluição
tabagística ambiental (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; UNITED STATES. Department of
Health and Human Services, 2006; REICHERT et al, 2008).
A fumaça, que sai da extremidade do cigarro “que está queimando”, espalha-se diretamente no
ar ambiente, sendo o seu principal poluente. Contém todos os elementos tóxicos que o fumante inala,
porém, em uma concentração maior, devido à alta combustão e por não atravessar nenhum filtro,
contendo 3-4 vezes mais nicotina e monóxido de carbono e 50 vezes mais substâncias cancerígenas
(SOCIEDADE DO ESPÍRITO SANTO DE PEDIATRIA, 2006; UNITED STATES. Department of Health
and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
A OMS estima que 1/3 da população mundial adulta esteja exposta ao tabagismo passivo e que
cerca de 40% de todas as crianças (700 milhões) também o estejam, principalmente em casa. Ele
provoca cerca de 600.000 mortes prematuras/ano ao redor do mundo, sendo 31% em crianças e 64%
em mulheres e já é a 3ª maior causa de morte evitável no mundo (UNITED STATES. Department of
Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
No Brasil, estudo realizado por pesquisadores do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e do
Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da UFRJ revelou que pelo menos 2.655 pessoas não fumantes
expostas ao tabagismo passivo morrem por ano, o que dá uma média de sete mortes por dia. Estima-se
que a quantidade de vítimas deva ser ainda maior, pois a pesquisa só avaliou o tabagismo passivo em
ambientes domésticos, não considerando a exposição nos ambientes de trabalho e públicos (BRASIL.
Ministério da Saúde, 2008).
Em adultos, o tabagismo passivo causa desde irritação nos olhos e garganta, aumento da
produção de escarro e da tosse, redução da função pulmonar, câncer pulmonar e cardiopatia isquêmica,
além de desenvolver e/ou agravar doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e tuberculose
(REICHERT et al, 2008; MURPHY, 2011). Estudo recente demonstra que o risco relativo de desenvolver
84
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tabagismo e asma: uma associação perigosa
síndrome cardíaca aguda aumenta cerca de 50% entre os não fumantes expostos à fumaça do cigarro
(FAUGHT; FLOURIS; CAIRNEY, 2009).
A OMS adverte que não há nível seguro de exposição à fumaça do cigarro e recomenda, para
diminuição do problema, a eliminação do fumo nos espaços públicos fechados através da implantação
dos “ambientes 100% livres de cigarro” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Devido a isso, vários
países criaram legislação que limita ou proíbe o fumo nesses locais. No entanto, as crianças – que são
as maiores vítimas do tabagismo passivo – continuam desprotegidas, pois se expõe à fumaça liberada
pelo tabaco em casa.
Pesquisadores comprovam que a fumaça de um único cigarro pode permanecer numa
sala, com a janela aberta, por até duas horas e meia (OTT; KLEPEIS; SWITZER, 2003). Portanto,
medidas como fumar na janela ou fumar numa outra sala da casa não são efetivas para manter a
fumaça fora de casa (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2009).
As crianças, por terem a via aérea menor, freqüência respiratória mais elevada e o sistema
imunológico imaturo, são mais vulneráveis aos efeitos do tabagismo passivo, principalmente por que
muitas já convivem com a fumaça do cigarro desde a vida intra-útero (ACTION ON SMOKING AND
HEALTH, 2010).
10.2 Os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças
Vários estudos descrevem os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças (UNITED
STATES. Department of Health and Human Services, 2006, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2009; REICHERT et al., 2008; MURPHY, 2011; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; PASSIVE,
2011; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2010; GERALD, 2009; NATIONAL INSTITUTE FOR
HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE , 2010)
•
bebês cujas mães fumaram durante a gravidez e/ou aqueles que estão expostos ao
tabagismo passivo depois do nascimento têm maior probabilidade de morrerem da síndrome
da morte súbita infantil;
•
bebês cujas mães fumaram durante a gravidez e/ou aqueles que estão expostos ao
tabagismo passivo depois no nascimento têm seus pulmões mais fragilizados, com um risco
maior de ter problemas pulmonares;
•
bebês cujas mães fumaram durante a gravidez ou expuseram-se ao tabagismo passivo têm
maior risco de ser de baixo peso (o que aumenta o risco de doença e de morte);
•
crianças expostas ao tabagismo passivo têm diminuição do desenvolvimento e da função
pulmonar;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo têm um aumento da freqüência das infecções
respiratórias. Há um aumento de 38% na freqüência de bronquite e pneumonia no 1º ano de
vida e uma probabilidade quatro vezes maior de internação hospitalar. Segundo outro autor
a probabilidade de infecção respiratória aumenta conforme o nº de fumantes em casa (30%
com um fumante, 40% com dois fumantes e 50% se há mais de dois fumantes no domicilio)
(JARDIM; OLIVEIRA, 2010);
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
85
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
•
crianças que já têm asma e estão expostas ao tabagismo passivo apresentam crises mais
freqüentes e mais severas. O risco de um ataque de asma aumenta 14%, 38% e 48%,
respectivamente, se for o pai, a mãe ou ambos fumantes;
•
crianças que ainda não têm asma e estão expostas ao tabagismo passivo têm maior
probabilidade de desenvolvê-la;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo têm mais sintomas respiratórios: tosse, aumento
das secreções, chiado, falta de ar;
•
há clara associação entre altos níveis de cotinina (principal metabólito da nicotina) e chiado,
ausência escolar e função pulmonar reduzida;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo têm maior risco para infecções do ouvido (aguda e
crônica) e mais frequentemente necessitam de drenagem;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo faltam mais à escola;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo têm mais problemas de comportamento e
dificuldades de aprendizagem;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo poderão sofrer de doenças cardiovasculares
quando adultos;
•
crianças expostas ao tabagismo passivo têm alto risco para desenvolver câncer de pulmão
quando adultos.
O risco à exposição do tabagismo passivo nas crianças é inversamente proporcional à idade. As
razões não estão bem claras, mas provavelmente estejam relacionadas com a diminuição da freqüência
das doenças em geral, com o desenvolvimento pulmonar e da função imunológica ou com a diminuição
do contato mais próximo entre mãe e bebê à medida que este cresce (MURPHY, 2011).
A fumaça do tabaco afeta a criança asmática de diversas formas: há diminuição da função
pulmonar, aumento da reatividade da via aérea e aumento das visitas aos serviços de emergência
para tratamento das crises asmáticas (CHILMONCZYK et al, 1993).
Há evidências suficientes para inferir que a exposição de não fumantes ao tabagismo passivo
aumenta significativamente os níveis de cotinina (no plasma, saliva e na urina) e a sua mensuração
evidencia uma associação entre a exposição ao tabagismo passivo e morbidade pulmonar em crianças
com asma (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006). Deve-se, portanto,
empregar esforços persistentes e sistemáticos para impedir a exposição de crianças com asma ao
tabagismo passivo.
Os níveis de cotinina (marcador biológico da exposição à fumaça do tabaco entre não fumantes)
decaíram mais de 70%, no período entre 1988 e 2000. No entanto, o quadro continua alarmante, pois os
níveis de cotinina encontrados nas crianças foram duas vezes superiores aos encontrados entre os
adultos não fumantes (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2007).
Uma pesquisa recente demonstrou a associação entre a redução da exposição ao tabagismo
passivo e a redução dos episódios de asma mal controlada, as idas às emergências e as hospitalizações
por asma. Esses achados enfatizam a importância da redução ao tabagismo passivo como mecanismo
de melhora do controle da asma e da sua morbidade (GERALD et al, 2009).
86
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Tabagismo e asma: uma associação perigosa
Devido à ampla divulgação dos malefícios do tabagismo, a sua prevalência vem diminuindo em
todo o mundo. Com posturas políticas mais fortes e a criação de uma legislação que limita ou proíbe o
fumo em lugares públicos fechados, o tabagismo passivo também vem diminuindo. No entanto, as
crianças – que passaram a ser as maiores vítimas – continuam desprotegidas, pois são expostas
diariamente à fumaça do cigarro fumado em suas próprias casas.
Estudos medindo a exposição ao tabagismo passivo em casa mostram que o modo mais viável
de reduzir essa exposição, principalmente das crianças, é não fumando dentro de casa. Medidas como
restringir o fumo a uma determinada peça, fumar na janela ou não fumar na presença das crianças não
são suficientes para proteger a saúde dos não fumantes (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2009).
As conseqüências da exposição ao tabagismo passivo enfatizam a importância do papel dos
profissionais de saúde nesta questão. É preciso encarar o tabagismo (ativo e passivo) como um
problema crônico de saúde, devendo esse profissional perguntar, rotineiramente em suas consultas,
sobre o uso do tabaco e/ou sobre exposição ao tabagismo passivo (UNITED STATES. Department of
Health and Human Services, 2006; REICHERT et al, 2008).
O médico de família e comunidade, bem como os demais profissionais que trabalham na
atenção primária à saúde, levando em conta a forte vinculação que tem com seus pacientes e
a
possibilidade de acompanhamento ao longo do tempo, devem assumir uma postura mais ativa na luta
contra o tabagismo e a exposição ao tabagismo passivo, principalmente dos grupos mais vulneráveis
como as crianças. Além disso, devem trabalhar com a promoção da saúde e prevenção de doenças
através de atividades educativas com crianças e adolescentes, evitando, dessa forma, que muitos
iniciem a fumar.
Já está bem estabelecido que os programas de prevenção e tratamento do tabagismo
apresentam a melhor relação custo-benefício dentre todas as estratégias de promoção de saúde e têm o
maior impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, se comparados a qualquer outra ação
preventiva isolada (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). No SSC foi elaborado folder educativo para ser
entregue aos familiares de crianças com asma, resumindo questões abordadas no presente capítulo
(anexo 5).
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<http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/factsheets/prevention/pdf/smoking.pdf>. Acesso em: 07 abr.
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
89
Rinite Alérgica
11. Rinite Alérgica
Roberto Umpierre
“Minha filha parou de se atacar da asma e agora só tem rinite. O do meio tem só rinite e, o
pequeno, acho que vai ter asma. Minha casa é muito úmida, não bate sol e isso acho que
piora muito”
Mãe de menino de 6 meses, internado com crise de broncoespasmo e usuária do SSC/GHC
Além
do
sentido
do
olfato, o nariz realiza a filtração,
Ele não para de
espirrar, coçar o
nariz e tossir.
Será que além
da asma tem
rinite? Precisa
tratar essa
doença também?
umidificação e aquecimento do
ar. Todas estas funções ficam
alteradas
na
rinite
alérgica.
Essa doença caracterizada por
inflamação da mucosa nasal,
períodos de espirros, prurido
nasal
e
ocular,
rinorréia
e
congestão está tão intimamente
ligada
à
asma que alguns
autores as consideram como
manifestações
uma
diferentes
mesma
responsável
reatividade
pela
da
de
doença
hipermucosa
respiratória. Ainda que possam se manifestar de forma isolada devem ser tratadas de forma global
(SERDÁ et al, 2008; SOLÉ et al, 2006; SIMONS, 1999; LASMAR et al, 2007; CAMARGOS et al, 2002).
A rinite é uma doença que por si só pode causar grandes transtornos na vida diária de quem
padece dela, mas nos últimos 20 anos sua influência tem sido mais valorizada, principalmente a partir
dos achados de alta comorbidade com a asma que pode atingir 80%. Desde então a importância das
infecções de vias aéreas superiores como fator de exacerbação da asma e a presença de rinite como um
fator de risco para as sinusites têm sido discutida (CAMPANHA; FREIRE; FONTES, 2008; IBIAPINA et
al, 2008).
11.1 Diagnóstico e classificação da rinite alérgica
O diagnóstico é clínico e se firma na presença de espirros em salva, coriza hialina abundante,
obstrução nasal e hiposmia. Assim como podem ocorrer formas incompletas, formas exuberantes se
apresentam com intenso prurido nasal, no palato, nos olhos, olheiras e fadiga, além dos outros sintomas
já descritos (SERDÁ et al, 2008; SOLÉ et al, 2006; BOUSQUET et al, 2008). O quadro a seguir
apresenta a classificação da rinite alérgica de acordo com sua severidade.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
91
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Quadro 1.Classificação da rinite alérgica conforme sua gravidade
Classificação da rinite alérgica
Duração dos sintomas
Intermitente
Persistente
Sintomas:
Sintomas:
< 4 dias/semana ou < 4 semanas
> 4 dias/semana e > 4 semanas
Interferência na qualidade de vida
Leve
•
•
•
•
Sono normal
Atividades diárias, desportivas e de lazer normais
Atividades normais na escola e no trabalho
Sem sintomas incômodos
Fonte: adaptado de Bousquet et al, 2008
Moderada/grave
1 ou mais itens:
• Sono anormal
• Interferência com atividades diárias, desportivas e de
lazer normais
• Dificuldades na escola e no trabalho
• Com sintomas incômodos
Deve-se investigar a história clínica pessoal e familiar de atopia, informações sobre os fármacos
previamente prescritos, a frequência de uso, a resposta clínica obtida e os efeitos adversos, as
condições ambientais em que a pessoa vive, incluindo o domicílio, a vizinhança e o ambiente
profissional. São dados importantes: idade do prédio ou da casa, ventilação, tipo de piso, presença de
carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e revestimentos de colchão, travesseiros e cobertores,
convívio com animais de pelo, presença de baratas, tabagismo passivo, exposição a irritantes
inespecíficos (produtos de limpeza), aparelhos de ar condicionado e sua manutenção, plantas intradomiciliares, vegetação na área externa e poluentes extra-domiciliares. Por fim, investiga-se a
interferência dos sintomas na qualidade de vida da pessoa, em aspectos como alterações do sono,
prejuízo no rendimento escolar ou profissional e limitação nas atividades de lazer ou esportivas (SOLÉ et
al, 2006; NUNES; SOLÉ, 2006).
O exame das cavidades nasais é essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia
anterior, que consiste na inspeção interna da cavidade nasal. É um exame rápido e indolor e que fornece
informações importantes. A rinoscopia anterior deve ser realizada em todas as pessoas com queixas
nasais. Para a sua realização são necessários: foco de luz, rinoscópio ou espéculo nasal, que se
introduz na fossa nasal de baixo para cima e de forma perpendicular ao plano da face. Alternativamente
pode-se simplesmente suspender a ponta nasal com o polegar e com a outra mão fazer a iluminação
com lanterna ou com a luz do otoscópio. Ao exame deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa
nasal, analisando sua coloração, trofismo, vascularização e hidratação. Observar também a presença de
rinorréia e suas características (mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta), assim como a forma e o
tamanho das conchas nasais, o grau de obstrução, a coloração e a presença de edema de mucosa. O
exame minucioso da cavidade nasal permite, ainda, a identificação de pólipos, tumores, corpos
estranhos e desvios de septo (SOLÉ et al, 2006; NUNES; SOLÉ, 2006; SOLÉ; NUNES, 2010).
Nos casos de rinite alérgica em geral a mucosa nasal é pálida, edemaciada e com abundante
secreção clara. A mucosa está geralmente avermelhada na presença de infecções ou do uso abusivo de
vasoconstritor tópico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocaína). A formação de crostas pode sugerir
rinite atrófica ou doença sistêmica (SOLÉ et al, 2006).
92
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Rinite Alérgica
Observa-se ainda, características faciais típicas que estão presentes em grande número de
pessoas com rinite alérgica, tais como: olheiras, prega de Dennie-Morgan (dupla linha infra palpebral ou
exacerbação da prega existente), prega nasal horizontal (causada pelo freqüente hábito de coçar a
narina com movimento para cima "saudação alérgica"), alterações músculo-esqueléticas da face, entre
outras (NUNES; SOLÉ, 2006).
11.2 Tratamento da rinite alérgica
A terapêutica deve ser proposta de acordo com a intensidade dos sintomas e a interferência na
qualidade de vida de cada pessoa. A abordagem baseia-se em medidas de controle ambiental e uso de
medicamentos (IBIAPINA et al, 2008; SOLÉ; NUNES, 2010).
Os medicamentos para uso na APS são o soro fisiológico, os anti-histamímicos, os
descongestionantes tópicos e sistêmicos e os corticoides de uso tópico nasal e inalatório nasal.
O soro fisiológico nasal é a medicação mais usada em quadros de rinite aguda, principalmente
em crianças. Pode-se optar ainda por outras soluções salinas, inclusive hipertônicas, mas que não
devem ser usadas por longos períodos para evitar danos à mucosa. Tanto a solução fisiológica, quanto a
hipertônica parecem reduzir a viscosidade do muco nasal facilitando a desobstrução nasal (SOLÉ et al,
2006).
Em Porto Alegre o anti-histamínico disponível nas unidades de saúde é a loratadina, tanto em
comprimidos de 10mg, quanto em solução de 5mg/ml. Entretanto, seu uso não é recomendado para
crianças menores de 2 anos. Para estas é liberado o uso da hidroxizina, mas deve-se atentar para
possíveis efeitos adversos em crianças pequenas, como agitação paradoxal. Gestantes podem fazer uso
de loratadina.
O uso dos anti-histamínicos nasais tem sido relegado a segundo plano devido a difusão dos
corticosteroides nasais. Entretanto, novos estudos sugerem que a azelastina sozinha poderia ter um
início de efeito mais rápido que outros anti-histamínicos e corticosteroides tópicos. Tem sido estudada a
associação de azelastina com corticosteroides nasais em um único spray com efeitos benéficos, mas
não há ainda disponibilidade comercial desta associação (HORAK; ZIEGLMAYER, 2009; HAMPEL et al,
2010).
Os descongestionantes podem ser usados somente em adultos e em casos de sintomas
exuberantes em pessoas sem comorbidades cardiovasculares. Tanto os tópicos como os sistêmicos
devem ter seu uso limitado a 5 dias para minimização de seus efeitos indesejáveis (SOLÉ et al, 2006).
Devido a seu perfil de efeitos colaterais importantes em crianças, apesar de ainda muito prescritos não
existem evidências que defendam este uso. Podem causar cefaleia, ansiedade, tremores, náuseas,
vômitos, retenção urinária, convulsões, arritimias cardíacas e parada respiratória.
Um avanço no tratamento da rinite alérgica é a disponibilização de corticosteroides intra-nasais
subsidiados através do programa “Aqui Tem Farmácia Popular”. Atualmente, estão disponíveis nas
seguintes apresentações:
•
Budesonida 32 mcg/dose
•
Budesonida 50mcg/dose
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
93
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
A budesonida está indicada para crianças acima de 6 anos de idade, mas recentes estudos têm
demonstrado segurança no seu uso a partir dos 4 anos. Deve-se encontrar a menor dose para
manutenção que deixe a pessoa livre de sintomas. A Budesonida deve ser iniciada com 2 jatos em cada
narina na dose de 32mcg 1x/dia. A dose pode ser aumentada até um total de 400 mcg (4 jatos em cada
narina na dose de 50mcg). Quando se obtém o controle dos sintomas pode-se reduzir a dose pela
metade após 4 a 6 semanas de tratamento. Pacientes que estejam com a dose mínima 1 jato de 32 mcg
em cada narina e que estejam há mais de 60 dias livres de sintomas podem ter seu tratamento
descontinuado. Algumas pessoas podem requerer tratamento apenas em determinadas épocas do ano.
O uso concomitante de corticoides inalatórios para asma e corticoide nasal para rinite deve ser
estimulado em pessoas com ambas as doenças, pois tudo indica que a descompensação da rinite leve a
uma exacerbação da asma, situação que vai levar eventualmente ao uso sistêmico de corticosteroides
que atingirão níveis séricos muito superiores ao uso concomitante dos sprays.
Pessoas com rinite alérgica refratária às mudanças ambientais e às medicações aqui indicadas
devem ser avaliadas com vistas à imunoterapia e necessitarão de referência para atenção secundária
(alergologista, otorrinolaringologista e/ou pneumologista).
Referências
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Copenhagen, v. 63, Suppl. 86, p. 8-160, apr. 2008.
CAMPANHA, S. M. A.; FREIRE, L. M. S.; FONTES, M. J. F. O impacto da asma, da rinite alérgica e da
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CAMARGOS, P. A. M. et al. Asma e rinite alérgica como expressão de uma única doença: um paradigma
em construção. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, Supl. 2, p. S123-8, 2002.
IBIAPINA C.C. et al. Rinite alérgica: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 34, n. 4, p. 230-40, abr. 2008.
HAMPEL F. C. et al. Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal
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HORAK, F.; ZIEGLMAYER, U. P. Azelastine nasal spray for the treatment of allergic and nonallergic
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LASMAR, L. M. L. B. F. et al. Prevalência da rinite alérgica e seu impacto na utilização dos serviços de
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Immunology, St. Louis, v. 104, n. 3, pt. 1, p. 534-40, sep. 1999.
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Rinite Alérgica
SOLÉ, D.; NUNES, I. C. C. Rinossinusite alérgica: clínica, laboratório, tratamento e complicações. In:
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
95
A criança e adolescente com asma problemática
12. A criança e adolescente com asma problemática
Paulo Roberto Silva da Silva
Diego Brandenburg
“Eu tinha asma, meu marido também. Meu filho menor faz o tratamento com o médico do
posto, já a mais velha, tem crises muito fortes, já teve até na UTI. A gente leva na
pneumologista, mas também não deixa de levar no Posto. Acho que é melhor assim”.
Mãe de crianças com asma e usuárias do SSC/GHC
O objetivo de acompanhar uma
Está sendo um
problema controlar
a asma deste
menino!
criança ou um adolescente com asma é
o controle de sua doença, ou seja,
controlar os sintomas, manter a melhor
função pulmonar
possível,
prevenir
crises, monitorar os efeitos adversos
dos
medicamentos
morbimortalidade
(SOCIEDADE
e
prevenir
por
asma
BRASILEIRA
DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006;
BRITISH
THORACIC
SCOTTISH
SOCIETY;
INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES
NETWORK,
2008,
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,
2009; LOUGHEE et al, 2010).
O acompanhamento regular em
um serviço de Atenção Primária (APS)
é reconhecido como um fator de
proteção à internação por asma e é
considerado importante [A] (BRITISH
THORACIC
SOCIETY;
SCOTTISH
INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010), não somente para
reavaliação do tratamento, mas também para reforçar os aspectos educativos. Assim sendo, mesmo
para crianças e adolescentes que necessitam avaliação com pneumologista, recomenda-se manter
acompanhamento na APS.
As consultas para revisão da asma devem ser agendadas conforme situação individual, no
entanto, protocolo internacional determina que, em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode
acontecer após 1 a 3 meses, e as subseqüentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,
2009) se a evolução da criança ou adolescente assim o permitir. Considera-se que, no mínimo, uma
criança ou adulto com asma devam revisar seu estado de saúde a cada 6 meses (BRASIL, 2010).
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
97
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Apesar de manter consultas regulares e tratamento adequado instituído, algumas crianças e
adolescentes não têm a sua doença controlada. E, ao falarmos sobre as dificuldades no controle da
doença em um determinado paciente é necessário, em primeiro lugar, que tenhamos uma noção precisa
do conceito que envolve o termo controle, além de conseguir diferenciar Asma problemática da Asma de
difícil controle.
Asma de difícil controle é uma entidade mais específica e que cabe ao pneumologista chegar a
esse diagnóstico, após avaliação de um paciente com uma asma cujo controle vem sendo um problema
para o médico de família, ou seja, é uma asma problemática. Em suma, nem todos os pacientes com
asma problemática têm uma asma realmente de difícil controle.
12.1. Asma problemática (AP)
As crianças e adolescentes nas quais o médico de família e comunidade enfrenta dificuldades no
controle de sua doença, deverão ser classificados como crianças com Asma Problemática. Essa nova
denominação, segundo discussão internacional sobre o tema, constitui-se no termo mais adequado para
esse tipo de dificuldade.
Na prática, sugere-se ao médico de família pensar em cinco grupos maiores responsáveis pelo
descontrole. Segundo Silva (2010), antes de qualquer modificação terapêutica ou de encaminhar ao
pneumologista, o profissional deverá pensar na “mão do asmático”, apresentada no capítulo 3 como uma
forma simples de identificar os motivos de descontrole. Cada dedo da mão refere-se a um grupo de
problemas que justifica a dificuldade no controle da asma: o primeiro dedo (ou fator) a ser afastado
refere-se a medicação inadequada (medicamento, dose e técnica inadequada); o segundo dedo referese aos fatores ambientais (mofo, poeira, uso de inseticidas, perfumes, tabagismo passivo, entre outros);
o terceiro dedo refere-se àquelas crises causadas por infecções virais (invariavelmente com febre
acompanhando a crise); o quarto dedo refere-se a presença de fatores emocionais (melhor descritos no
capítulo 6) e, o quinto dedo para a presença de comorbidades, que são doenças que, quando presentes,
mantém a asma fora de controle (rinite alérgica, sinusite, obesidade, refluxo gastro-esofágico, entre
outras). Invariavelmente, pensando dessa forma, facilmente consegue-se identificar a(s) causa(s) do
descontrole.
Entre os fatores descritos acima, destaca-se a rinite alérgica (descrita no capítulo 11) e a asma
ocupacional, que deve ser sempre pesquisada em adolescentes e adultos. Em crianças menores de 5
anos, deve-se pensar na possibilidade da ocorrência de fibrose cística e na aspiração de corpo estranho.
Enfatizamos os seguintes passos no manejo da asma problemática:
•
rever a mão do asmático para identificar possíveis fatores de descontrole que estariam
levando o profissional da atenção primária a indicar o passo 3 e a encaminhar ao
pneumologista;
•
encaminhar ao pneumologista as crianças e adolescentes com asma problemática que,
identificados e corrigidos os fatores de possíveis de descontrole, necessita-se duplicar a
dosagem do corticóide inalatório ou associar ao seu uso um broncodilatador de longa ação.
•
procurar contatar o profissional pneumologista e, SEMPRE, manter o vínculo da criança e
sua família com a equipe de saúde da atenção primária.
98
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
A criança e adolescente com asma problemática
Especialmente na asma problemática, que requer melhor avaliação e muitas resulta na opção de
esquemas alternativos para controle da doença, torna-se fundamental a manutenção do vínculo
profissional: pneumologista, médico de família, enfermeiro, psicólogo e outros.
12.2 Asma de Difícil Controle (ADC)
Os consensos internacionais geralmente definem a asma de difícil controle como a forma da
doença insuficientemente controlada apesar da adoção de uma estratégia terapêutica adequada e
ajustada ao nível de gravidade clínica.
O Consenso Latino-Americano sobre Asma de Difícil Controle (Drugs of Today, 2006) estabelece
normativas para este diagnóstico que inclui a obtenção do diagnóstico de certeza (testes espirométricos,
testes de provocação brônquica), a exclusão de doenças com sintomas similares que possam mascarar
ou confundir-se com asma, pesquisar a existência de fatores agravantes e, principalmente, a falta de
aderência do paciente ao tratamento prescrito. Esses pré-requisitos, resumidos no quadro a seguir, são
fundamentais antes de rotular-se a criança ou adolescente como portador de ADC.
Quadro 1. Pré-requisitos para confirmação da ADC.
Pré-requisito 1. Confirmar a limitação ao fluxo aéreo e sua gravidade (FEV1, VEF1/CVF), curva Fluxo –volume e Pico
Expiratório Forçado (PEF)
Pré-requisito 2. Considerar os diagnósticos diferenciais, entre os mais freqüentes encontram-se: alveolite alérgica
extrínseca, pneumonia eosinofílica crônica, bronquiectasias, embolia pulmonar; quadros obstrutivos das vias aéreas
superiores (paralisia de corda vocal)
Pré-requisito 3. Identificar as comorbidades e fatores exacerbantes
Pré-requisito 4. Assegurar o tratamento adequado e seu cumprimento
(adesão)
Outras características ligadas à severidade da asma diz respeito à lesão pulmonar irreversível
com consequente alçaponamento de ar e a sensibilização alérgica. Adultos e crianças apresentam
quadro de severidade caracterizado por alçaponamento de ar no pulmão e uma reversibilidade
incompleta ao broncodilatador, embora a magnitude da limitação seja maior em adultos. Em contraste
com isto, a sensibilização alérgica é uma característica diferenciadora da criança com relação ao adulto
uma vez que se correlaciona a severidade no caso das crianças, mas não nos adultos (SORKNESS et
al, 2008).
12.3 Manejo da Asma de Difícil Controle
Os diferentes consensos e normativas recomendam o tratamento escalonado da asma,
adaptado a gravidade de cada caso e com o objetivo de sempre conseguir o controle da doença.
Quando um controle total da doença não for conseguido levando em consideração tudo o que foi acima
exposto, deve-se tentar o melhor resultado possível com os mínimos para-efeitos e as opções
medicamentosas disponíveis.
Mesmo que existam esquemas bem estabelecidos para o escalonamento do tratamento da
asma, adaptado a gravidade e controle obtido, não existe consenso para o tratamento daqueles
pacientes que não conseguem controle apesar de estarem no mais alto nível terapêutico.
Apresenta-se duas propostas:
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
99
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Proposta não medicamentosa – reavaliação exaustiva dos fatores que contribuem para
agravar a doença (fumo ativo e passivo, obesidade, problemas psiquiátricos, uso de betabloqueadores,
trabalho em ambiente alergênico) e certificação do cumprimento detalhado do tratamento prescrito
(adesão).
Proposta medicamentosa – ainda não foram publicados estudos que definam qual a
combinação terapêutica mais eficaz. O Consenso Latino-Americano sobre ADC (2006) recomenda que o
melhor esquema terapêutico seria testar os fármacos em cada caso específico, tendo condições de
monitorar a resposta utilizando parâmetros clínicos, funcionais (espirométricos) e inflamatórios
(eosinofilia no escarro induzido, níveis de Nitric Oxide), suspendendo o medicamento que não se
mostrou eficaz, substituindo-o por outro. Entre as alternativas medicamentosas, encontram-se:
•
corticóide inalado acima das doses consideradas como seguras tanto para adultos (800mcg)
como para crianças (400mcg).
•
corticoide sistêmico por longos períodos associado as demais ações terapêuticas
•
sais de ouro
•
metotrexato
•
ciclosporina
•
macrolídeos
•
omalizumabe (anti-IgE)
Crianças com asma de difícil controle compreendem um grupo heterogêneo e um tratamento
individualizado só pode ser determinado por uma conduta estruturada e metodológica (FLEMING;
WILSON; BUSH, 2007). As opções terapêuticas devem ser confeccionadas individualmente guiadas pelo
fenótipo patológico isto é, inflamação eosinofílica, neutrofílica ou mista, ou mesmo normal (BUSH, 2004)
e, pela resposta ao tratamento.
Referências
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SILVA, P. R. S. Atualização em Asma: monitoramento e avaliação SSC. 2010. Notas de aula.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais...
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SORKNESS R. L. et al. Lung function in adults with stable but severe asthma: air trapping and
incomplete reversal of obstruction with broncodilatation. Journal of Applied Physiology, Washington, v.
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
101
Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC
13. Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC
Maria Isabel Athayde
Fabiana Ortiz Cunha Dubois
“Quando minha filha internou, no hospital mesmo já agendaram uma consulta com a
pneumologista. Ela deu este tratamento (mostrando a beclometasona spray), um papel igual
a este (mostrando o plano de ação do anexo 2) e, depois da terceira consulta, me disse que
eu poderia continuar só com o acompanhamento do Posto. Fiquei tranqüila”.
Mãe de menina com asma e usuária do SSC/GHC
Qual a tua opinião?
O que tu acha que
podemos fazer
para controlar os
sintomas do
Joãozinho?
Pois é, preciso avaliar
melhor os fatores
responsáveis pela falta de
controle. Será que ele está
usando os medicamentos
corretamente? Ele tem
mais algum problema?
A asma é uma das doenças crônicas mais frequentes em todo o mundo e sua incidência vem
aumentado gradativamente, principalmente na infância. Para que as crianças e adolescentes com asma
tenham um bom controle da doença, visando melhor qualidade de vida, menos faltas escolares e ao
trabalho, além de diminuir a necessidade de medicações de resgate, é importante a ação conjunta de
todos os envolvidos no tratamento (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). A presença do
pneumologista pediátrico em ambulatório especializado e no âmbito hospitalar, além de prestar
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
103
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
assistência noutras doenças respiratórias, vem completar a assistência integral ao paciente com asma
oferecida nos serviços de Atenção Primária.
13.1 O serviço de referência em asma do GHC
O serviço de referência para crianças com asma no GHC é o Ambulatório de Pneumologia
Pediátrica do Hospital da Criança Conceição (HCC). As crianças são encaminhadas a partir de critérios
apresentados no capítulo da consulta com o médico de família (Capítulo 3).
O ambulatório de pneumologia conta atualmente com três médicas pneumologistas que realizam
consultas ambulatoriais e consultorias de pacientes hospitalizados. O papel dessas profissionais é
proporcionar atendimento em asma, mas também para outras patologias respiratórias que necessitem
avaliação do especialista.
Busca-se facilitar a coordenação do cuidado, ou seja, todo paciente pertencente ao território de
atuação do SSC do GHC é facilmente identificado no prontuário eletrônico através de uma imagem.
Desta forma, é possível através do histórico do paciente no GHC, visualizar-se a assiduidade às
consultas, o nome dos profissionais que o assiste na APS e, em breve, com a implantação do prontuário
eletrônico, será possível acessar informações referentes às consultas realizadas nas Unidades de Saúde
do SSC, da mesma forma com que os profissionais do SSC visualizam a evolução e conduta realizada
pelo pneumologista. A presença dessa imagem identificadora (casinha do De volta pra casa) tem
auxiliado nas trocas de informações e na integralidade da atenção.
Os pacientes encaminhados das US do SSC para atendimento no ambulatório de pneumologia
do HCC necessitam ser agendados via central de marcação. No entanto, existe a possibilidade de
discussão de casos especiais através de um contato com as pneumologistas através do ramal 2060
13.2 Avaliação e acompanhamento da criança no ambulatório de pneumologia
No ambulatório de pneumologia, procura-se seguir rotinas integradas à atenção primária (APS),
tal como a utilização do mesmo Plano de Ação escrito que a família deve guiar-se nos momentos de
agudização da asma. Esse material, elaborado em conjunto pelos médicos de família do SSC e
pneumologistas do HCC, é explicado e entregue às famílias durante as consultas e, contém as
informações necessárias para que a família possa iniciar o manejo em casa e com segurança. De acordo
com as orientações escritas, o paciente segue uma sequência de medidas conforme os sintomas se
apresentam. O plano apresenta ilustrações, conteúdo de fácil entendimento e foi elaborado com a ajuda
do usuário: entrevistas com mães de pacientes do HCC e SSC sobre a facilidade de entendimento e a
possibilidade de adesão ao plano de ação (LENZ et al, 2010). É muito importante que todo asmático
tenha seu plano de ação, além de ajudar no controle das crises pelo paciente, também ajuda a equipe
que os atende, pois é solicitado aos pais que registrem em seu no verso todas as vezes que precisou
fazer uso do plano e que tragam estes registros às consultas. Através dessas informações, conseguimos
obter dados mais precisos sobre a frequência das crises e, consequentemente, sobre o controle da
asma.
104
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC
No prontuário eletrônico do paciente criou-se um sistema de informação que facilita a
identificação imediata da situação clínica do paciente e conseqüentemente a tomada de decisão.
Informações como a data da primeira consulta, os exames solicitados e uma classificação da situação
clínica (descrita no quadro 1) são registradas.
Quadro 1. Classificação da situação clínica do paciente
+3: alta do ambulatório de pneumologia
+2: bem, sem medicação
+1: bem, com medicação
-1: crise, com uso apenas de broncodilatador
-2: crise, com uso de broncodilatador e corticóide sistêmico
-3: crise, com observação em emergência
-4: internação hospitalar por crise de asma
-5: internação em UTIP
Quando há indicação de corticoterapia inalada, prescreve-se, da mesma forma que nas
5
Unidades do SSC, a Beclometasona spray oral 250 mcg ou a Budesonida spray oral 50 mcg , nas doses
necessárias. Sugerimos que os pacientes que não tiveram resposta adequada com estas medicações
nas doses máximas de 400 mcg (em crianças < 12 anos) e 800 mcg (em maiores de 12 anos) sejam
encaminhados ao serviço de referência para melhor avaliação. Não se encontram disponíveis no GHC a
associação de corticóide inalatório com beta 2 de longa duração, montelucaste ou outras categorias
medicamentosas que podem ser úteis no controle da asma mais severa. Quando necessários esses
medicamentos, os pacientes são instruídos a comprá-los ou encaminhados para processo de aquisição
junto a Secretaria Estadual de Saúde. Procura-se orientar também a aquisição de espaçadores
valvulados, sempre que possível, para a utilização dos medicamentos inalados.
Salienta-se ainda, especialmente na idade pré escolar, a importância da revisão clínica regular e
o questionamento constante sobre a conduta escolhida, em função dos inúmeros diagnósticos
diferenciais e fatores envolvidos na causa dos sintomas respiratórios. Através do estudo EISL, estudo
transversal populacional, multicêntrico e internacional, realizado em países da América Latina, encontrase alta prevalência de sibilância recorrente nessa faixa etária, definida como > 3 episódios/ano, além de
visitas a emergência e internações hospitalares, em contraste com o baixo uso de corticóide inalado
(MALLOL, 2010), demonstrando a possibilidade de subtratamentos. No entanto, é preciso se levar em
conta as outras causas de sibilância nesta faixa etária, incluindo infecção de via aérea inferior recorrente.
Crianças até os 3 anos com história familiar de asma, >3 episódios de sibilância/ ano, diagnóstico
médico de rinite alérgica e dermatite atópica, crises de sibilância não relacionadas a quadros de infecção
viral e presença de eosinofilia (>4%) parecem ter mais chance de ter asma na idade escolar (CASTRORODRIGUEZ, 2011). Crianças com estas características podem obter maior benefício da corticoterapia
inalada, com melhora dos sintomas e reduzindo as exacerbações durante o tratamento, mas não previne
5
Com a mudança de propelente, as dosagens dos medicamentos disponibilizados poderão mudar. Está previsto o recebimento de
beclometasona na dosagem de 100mcg/dose.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
105
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
o desenvolvimento de asma no futuro (BRASIL, 2010). Sabe-se que as infecções virais são o principal
desencadeante para doença obstrutiva em crianças pré escolares. A ausência de resposta aos
corticóides em crises induzidas por vírus, além da possibilidade destas crianças serem “chiadores”
transitórios são argumentos contra o uso de corticoterapia inalada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Sendo assim, na ausência de resposta, precisamos sempre
ponderar outras causas de sibilância recorrente além de asma.
Sempre é válido salientar que, nas revisões ambulatoriais, precisamos estar atentos para
potencias fatores que possam estar interferindo no controle adequado dos sintomas. Além do
questionamento sobre fatores ambientais, adesão ao tratamento, possibilidades de diagnóstico
diferenciais, a revisão da técnica inalatória em todas as consultas é fundamental. A ampla utilização de
espaçadores caseiros torna necessário que eles sejam examinados pelo médico, pois muitos são
inadequados ao paciente ou não são adequadamente higienizados.
13.3 Considerações sobre exames complementares
O diagnóstico de asma é feito através de história, exame clínico e testes de função pulmonar,
sempre que possível (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). A
utilização de outros métodos de investigação depende da intensidade dos sintomas e são úteis para a
realização de diagnósticos diferenciais.
A espirometria é um teste consagrado para a avaliação funcional pulmonar, auxilia na
prevenção, confirma o diagnóstico e permite a quantificação dos distúrbios ventilatórios (WILD et al,
2005). Crianças a partir de 6 anos, em princípio, já estão aptas para a realização desse exame e
solicitamos sempre que julgamos que a criança possa ter entendimento para realizá-lo. Procuramos
solicitar em todas as crianças acima de 6 anos rotineiramente. O exame é realizado no Serviço de
Pneumologia do Hospital Conceição. Em lactentes, o teste de função pulmonar é realizado atualmente
no Hospital São Lucas da PUC. Em função de ser de difícil execução (o paciente precisa ser sedado e é
relativamente demorado) tem sido usado mais em pesquisas neste grupo etário. Os profissionais do
Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HCC não solicitam este exame, pois a indicação para realizálo, afora o interesse acadêmico, é ainda bastante discutida.
A tomografia de tórax de alta resolução pode demonstrar alterações morfológicas do
parênquima pulmonar, incluindo o seu interstício (LUCAYA; STRIFE, 2003). A indicação de tomografia
depende da suspeita clínica do paciente, mas reserva-se o seu uso na investigação de pneumopatia
crônica, exceto asma, na suspeita de bronquiectasias, malformação congênita ou massas torácicas. Ela
tem se mostrado um método de maior sensibilidade e especificidade que o radiograma de tórax em
determinadas doenças que envolvem o parênquima pulmonar (GARCIA-PENA, 2011). No entanto, cabe
salientar que este método se faz útil quando realizado por serviços de radiologia de qualidade e precisa
ser solicitado pesando-se riscos e benefícios ao paciente pediátrico, pois muitos precisam ser sedados
para a sua adequada realização. Além disto, soma-se à exposição à radiação, que pode ser diminuída
utilizando-se de diferentes técnicas na realização do exame. Em paciente com asma, a tomografia auxilia
no diagnóstico diferencial com outra pneumopatia crônica. Sugerimos que pacientes com sintomas ou
106
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC
alterações radiológicas persistentes que possam ter indicação de realização de tomografia sejam
discutidos conosco para definir a necessidade de realização da mesma.
A fibrobroncoscopia, endoscopia da via aérea, auxilia na investigação de malformação de via
aérea, presença de corpo estranho, realização de lavado bronco-alveolar, investigação de atelectasia,
entre outras patologias. Especificamente em asma, fica reservada para casos de asma de difícil controle
ou complicações, como uma atelectasia persistente. Na investigação da asma de difícil controle, visa à
realização de biópsia endobronquica e lavado broncoalveolar na tentativa de identificação do perfil de
marcadores inflamatórios e, com isto, otimizar e individualizar a terapia deste paciente (AUJLA et al,
2011).
O Rx de esôfago, estômago e duodeno, contrastado (REED), tem sido utilizado na suspeita de
alteração anatômica (anel vascular, fístula traqueoesofágica) e, em casos selecionados, na pesquisa de
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). O estudo contrastado também se faz útil para investigação
de distúrbio da deglutição, especialmente em lactentes com sintomas respiratórios persistentes e história
de prematuridade e/ ou injúria neurológica. Solicita-se o REED apenas em alguns pacientes
selecionados, em função da exposição à radiação e por ser de baixas sensibilidade e especificidade para
o diagnóstico de DRGE. Ainda não encontra-se disponível o exame de monitorização do pH esofágico
em 24 horas (pHmetria), que é superior ao REED no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico
com a vantagem de não expor a criança a radiação (MADAN et al, 2005).
Exames séricos como dosagem de imunoglobulinas são realizados de acordo com a clínica do
paciente e também são indicados na exclusão de diagnósticos diferenciais. Quando necessita-se realizar
dosagem de eletrólitos no suor para investigação de Fibrose Cística, o paciente é encaminhado para
outros serviços.
Imunoterapia e investigação de alergias é realizado pelo Serviço de Pneumologia do Hospital
Conceição do GHC. É uma opção terapêutica para pacientes selecionados e, também, sugere-se
avaliação prévia no Ambulatório de Pneumologia do HCC para definir a indicação.
Referências
AUJLA, S. J. et al. Airway molecular phenotypes in pediatric asthma. Current Opinion an Allergy and
Clinical Immunology, Hagerstown, v. 11, n. 2, p. 122- 6, apr. 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínico e
diretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011.
BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British
Guideline on the Managemente of Asthma, 2008. Disponível em:
<http://www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html>. Acesso em: 10/03/2011.
CASTRO-RODRIGUEZ, J. A. The asthma predictive index. Current Opinion an Allergy and Clinical
Immunology, Hagerstown, v. 11. n. 3, p. 157-61, apr. 2011.
GARCÍA-PEÑA, P. et al. Thoracic findings of system diseases at High Resolution CT in children.
Radiographics, Easton, v. 31, n. 2, p. 465-82, mar./apr. 2011.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
107
Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009.
Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011.
LENZ, M. L. M. et al. A ilustração como tecnologia de apoio a programas de saúde: a percepção dos
familiares de crianças com asma. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 11, n. 26,
abr./jun. 2010. Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio
2011.
LUCAYA, J.; STRIFE, J. Diagnóstico por imagem do tórax em pediatria e neonatologia. Rio de
Janeiro: Revinter, 2003.
MADAN, K. et al. Impact of 24-h esophageal pH monitoring on the diagnosis of gastroesophageal reflux
disease: defining the gold standard. Journal of Gastroenterology and Hepatology, Melbourne, v. 20, n.
1, p. 30-7, jan. 2005.
MALLOL, J. Study Group. Thorax, London, v. 65, n. 11, p. 1004-9, 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma, 2006. Disponibilizado no Congresso Brasileiro de Pneumologia em Fortaleza, 2006.
WILD, L. et al. Avaliação funcional pulmonar em crianças e adolescentes asmáticos: comparação entre a
micro espirometria espirometria convencional. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 31, n.
2, mar./apr. 2005.
108
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Anexos
Anexos
Anexo 1. Folha de atendimento de crianças e adolescentes com asma
PRONTUÁRIO:
NOME:
1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA ASMA
|___|Um ou mais dos seguintes sintomas – dispnéia,
tosse crônica, sibilância, taquipnéia, aperto no peito
ou desconforto torácico, particularmente à noite ou
nas primeiras horas da manhã.
|___|Sintomas episódicos.
|___|Melhora espontânea ou com o uso de
medicações
específicas
para
asma
(broncodilatadores
e
anti-inflamatórios
não
esteróides).
|___|História de asma na família, _______________.
|___|História pessoal atopia.
|___|Diagnósticos alternativos excluídos.
Lembre o familiar de agendar uma
consulta de enfermagem!
2. AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA
Característica
Controlado
Parcialmente Controlado
Sintomas diurnos
Nenhum ou até 2 x/semana
3 ou mais x/semana
Limitação das atividades
Nenhuma
Qualquer
(inclusive exercício)
Sintomas e despertares
Nenhum
Qualquer
noturnos
Necessidade de medicação
Nenhum ou até 2 x/semana
3 ou mais x/semana
para alívio dos sintomas
Função pulmonar
Normal ou quase normal
< 80% do previsto ou do
(PVE ou VFE1)
melhor pessoal conhecido
Obs: não avaliado em < 5
anos
* A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento instituído
Não controlado
Três ou mais parâmetros
presentes em qualquer
semana
Fonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministério da Saúde, 2010.
3. REGISTRO DO TRATAMENTO INSTITUÍDO
(não deixe de manter atualizado aqui o registro do último
tratamento instituído)
4. LEMBRE-SE DOS FATORES
LIGADOS
A
DIFICULDADE
NO
CONTROLE DA ASMA:
1.Tratamento farmacológico
inadequado (medicamentos, doses,
técnica)
2.Fatores ambientais
3.Infecções virais
4.Fatores emocionais
5.Comorbidades
Lembre de fornecer ao paciente o PLANO DE AÇÂO
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Verso do anexo 1
Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos*
Siga para a direita até que a asma esteja controlada
Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
β2 agonistas de
curta ação para
alívio dos
sintomas
Corticóide Inalatório (CI)
dose equivalente a 200mcg
a 400 mcg de
beclometasona/dia
Se a criança vinha usando CI na dose equivalente a
200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerar
a associação de antagonista de leucotrienos
Alternativa:
Antagonista de leucotrienos,
se CI não puder ser usado.
Alternativa:
se a criança vinha usando antagonista de leucotrienos
reconsiderar a associação de CI entre 200mcg a 400
mcg de beclometasona/dia
*** Referenciar ao Pneumologista
Passo 3
Passo 2
Passo 1
Tratamento da Asma em crianças com 5 anos ou mais*
Siga para a direita até que a asma esteja controlada
Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
β2 agonistas de
curta ação para
alívio dos sintomas
Corticóide Inalatório (CI)
1. Adicionar β2 de longa ação e Observar
resposta:
Criança 5 a 12 anos
Dose equivalente a 200mcg a 400 mcg
de beclometasona/dia
(200 mcg é uma dose inicial
apropriada para muitos pacientes)
☺ se boa resposta, continue com β2 de longa
ação (sempre com o CI associado)
☺ se houve resposta mas foi insuficiente,
continue com β2 de longa ação e aumente a
dose do CI para 400 mcg /dia (criança < 12) e
800 mcg/dia (>12).
se não houve resposta, retire o β2 de longa
ação e aumente o CI para 400 mcg /dia*
(criança 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos).
Se ainda não controlada, inicie outra terapia
(antileucotrieno ou teofilina).
Criança > 12 anos
Dose equivalente a 200mcg a 800 mcg
/dia de beclometasona/dia
(400 mcg é uma dose inicial
apropriada para muitos pacientes)
2. Referenciar ao pnemologista***
Passo 3
Passo 2
Passo 1
* Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011
*** Segundo opinião de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; BRITISH
THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar ao
especialista no passo 3.
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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Anexos
Anexo 2 – Confecção do espaçador artesal
Para criança pequena (< 5 anos)
(o espaçador irá cobrir a boca e o nariz da criança)
O ideal, principalmente nessa faixa etária, seria estimular a aquisição de um espaçador
valvulado (aerocâmera)
Material – 1 garrafa pet de 500 a 750 mL, tesoura, água fervendo, fita crepe ou esparadrapo,
régua ou fita métrica e o spray de salbutamol ou beclometasona (para moldar o bico da garrafa)
Passo 1 -Escolha um garrafinha de refrigerante ou de água mineral vazia de 500ml – de
preferência uma que não tenha quase ranhuras, ou seja, a mais lisa que você encontrar.
Passo 2 - Pegue uma régua ou uma fita métrica e meça desde o gargalo até o fundo 17 cm e
faça uma marquinha onde você irá cortar.
Passo 3 - Corte a garrafa nessa marca. Você pode também fazer um “V” pra acomodar melhor o
narizinho da criança
Passo 4 - Coloque água para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe a
boca da garrafa (que é redonda) nessa água para que ela amoleça a ponto de poder deixá-la bem
moldada com o bocal do spray (que é mais achatado).
Passo 5 - Você pode colocar uma fita crepe ao redor da parte cortada (áspera) para não
machucar a criança na hora de acoplá-la ao seu rostinho
Para criança maior (> 5 anos)
(o espaçador será colocado na boca da criança)
Material – 2 garrafas pet de 500 a 750 mL, tesoura, água fervendo, fita crepe ou esparadrapo, o
spray (para moldar o bico da garrafa) e uma régua ou fita métrica.
Passo 1 - Escolha duas garrafas de refrigerante ou de água mineral vazias, de preferência que
não tenham quase ranhuras.
Passo 2 - Pegue uma régua ou uma fita métrica e meça desde o gargalo em direção ao fundo
mais ou menos 13 cm (nas duas garrafas) e faça uma marquinha onde você irá cortar
Passo 3 - Corte as duas garrafas nessa marca e emende uma na outra com esparadrapo ou fita
crepe (quando elas são de marcas diferentes, fica mais fácil de emendá-las). Entre uma ponta e outra a
distância deve ser de aproximadamente 21 cm (para respeitar a distância de 17 cm entre a boca e o
spray)
Passo 4 - Coloque água para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe as
duas bocas nessa água para que elas amoleçam a ponto de poder deixá-las bem moldadas (no formato
do bocal do spray) e mais confortável para a inserção da boca.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Anexo 3- Higienização do Espaçador
Como limpar o espaçador de uso doméstico - artesanal (feito em casa) ou o
espaçador valvulado (comprado pronto)?
6
Recomenda-se a limpeza mensal
Material necessário: bacia, água morna e detergente comum
Mergulhar o espaçador em uma bacia com água morna e com 2 gotas de detergente comum.
•
Utilize a quantidade de água suficiente para cobrir o espaçador.
•
Após, agitar horizontalmente o material na bacia com água e detergente.
•
Retirá-lo da bacia e colocá-lo sobre um pano limpo e seco, deixando secar espontaneamente. Não
enxaguar com água pura, pois é importante que permaneça resíduo do detergente na parte interna
do corpo do espaçador (funcionando como uma película protetora), para que o medicamento não
fique retido em suas paredes ao utilizá-lo.
•
NUNCA enxugar a parte interna do espaçador com pano.
•
Quando estiver seco, guardá-lo em bolsa ou saquinho totalmente fechado para proteger contra o pó.
Obs: No caso de espaçador valvulado (comprado pronto), cuidar:
Corpo do aparelho: não retirar a tampinha, só abri-la e NUNCA retirar o bocal do corpo do
•
aparelho, pois é no bocal que fica a membrana de inalação;
Máscara: não mexer na membrana existente nela.
•
6
BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011
114
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Anexos
Anexo 4 – Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacêutico
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Anexo 5 – Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa)
116
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Anexos
Anexo 6 – Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criança e adolescente com asma
Nome da criança: _______________________________________ Prontuário: __________
Profissional que realizou a visita:________________________________ Data:___________
Olá! Vim ver
como vai o
Joãozinho. Ele
tem asma,
não? Podemos
conversar um
pouco?
Preciso avaliar:
1. Nível de controle da asma
2. Manejo dos sintomas
3. Adesão ao tratamento
4. Condições modificáveis
5. Vínculo com SSC
1. Avaliar nível de controle da asma (Está apresentando
sintomas?
Está
precisando
usar
broncodilatador
Em
caso
de
resposta
afirmativa,
(salbutamol) com frequência? Esteve em consulta dia
ofereça/agende
na US? Esteve na emergência? Internou?).
consulta médica.
2. Avaliar se o manejo dos sintomas está
adequado
(Família
sabe
identificar
os
Em
caso
negativa,
de
alguma
alguma
uma
resposta
ofereça/agende
uma
desencadeantes? Iniciam precocemente o
consulta de enfermagem ou com o
tratamento da crise? Técnica inalatória
farmacêutico. Caso não tenha plano
parece adequada? Possuem um plano de
de ação, agende também para o
ação?).
médico de referência da família.
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Verso do anexo 6
3. Avaliar adesão ao tratamento (Usa regularmente o
Se dificuldade de adesão,
agende
corticóide inalatório prescrito?).
consulta
de
enfermagem/farmacêutico
4. Avaliar condições modificáveis no ambiente e na
família (Alguém fuma? O domicílio apresenta muita
umidade, mofo, poeira, animais, etc? Família está
vivenciando situações muito estressantes?).
Oriente
e
avalie
a
necessidade de agendar
consulta
com
enfermeiro,
médico,
psicólogo,
serviço social.
5. Avaliar vínculo com os serviços de saúde
Oriente a importância do
para controle da ASMA (Consulta na US
acompanhamento regular (mínimo a
sempre com o mesmo médico? Consulta
cada 6 meses). Estimule sempre o
com
acompanhamento na US, mesmo que a
o
enfermeiro
ou
farmacêutico?
Consulta com pneumologista?
com a equipe de saúde bucal?)
Consulta
família consulte com pneumologista ou
outro profissional.
Registre aqui outras observações e encaminhamentos
118
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
Anexos
Anexo 7 – Folder guia de visita à família que convive com asma (capa)
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária
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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma
Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado às famílias de crianças com asma
(capa e parte do conteúdo)
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