Planos de Saúde e a Recusa Ilegal de Tratamentos Médicos

PLANOS DE SAÚDE E A RECUSA ILEGAL DE TRATAMENTOS MÉDICOS
De acordo com dados do Conselho Nacional de Justiça existem atualmente mais
de 240 mil processos na área da saúde. Esse excesso de demandas ocorre
porque os segurados vêm encontrando problemas na cobertura dos seus planos
de saúde. Entre os casos mais frequentes e os entendimentos de nosso
julgadores, destacamos:
1) Ingresso judicial para exigir dos planos de saúde o custeio de tratamento
de doenças crônicas como a neoplasia, doenças cardíacas, AIDS, obesidade
mórbida, dentre outras.
Nestes casos os tribunais têm entendido que as seguradoras devem dar cobertura
a todos os procedimentos. O entendimento dos julgadores é que, se o contrato
prevê a cobertura da doença, também terá que cobrir os procedimentos
necessários para o seu tratamento.
2) Implantação de "stents".
Este procedimento é visto pelos médicos como a melhor alternativa para impedir
nova obstrução das artérias. Ele pode evitar intervenções cirúrgicas mais
complexas e arriscadas para o paciente. Via de regra esse procedimento é
negado pelos planos de saúde. As operadoras justificam suas negativas na
alegação de que o “stent” seria uma prótese e, como tal, não é coberta por
nenhum plano. Vale ressaltar, que este entendimento não é aceito pelos Tribunais
brasileiros em casos já julgados como:
" Angioplastia com colocação de Stent. Divergência doutrinária e jurisprudencial a
respeito da natureza do stent, se prótese ou mero complemento ao funcionamento do
órgão. Cláusula contratual dificultando interpretação dos contratantes. Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor. Interpretam-se em favor do consumidor as
1
cláusulas contidas em apólice de seguro. "
1
Agravo de Instrumento n.º 70005123047, 5ª Câmara Cível, Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, Relator
Desembargador Clarindo Favretto, julgado aos 27/02/2003
Av. República Argentina, 452, cjto.1208 – Edifício Presidente Vargas – Água Verde -CEP 80240-210 –
Curitiba/PR
Tel.:3077-4292 / Fax.: 3019-4292
Portanto, se os pagamentos estão em dia e o contrato prevê a cobertura de
doenças cardíacas, o plano de saúde deve cobrir a colocação de "stents".
3) Cirurgia bariátrica.
Outro procedimento que deve ser coberto pelas operadoras é a famosa redução
do estômago. Todavia, o plano só tem a obrigação de cobrir os casos de
obesidade mórbida declarada pelo profissional de saúde, uma vez que se trata de
uma doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Havendo a negativa, cabe ao consumidor requerer o cumprimento de seu direito.
4) Reajuste por mudança de faixa etária.
Esta é uma demanda freqüente, que busca a declaração da ilegalidade do
reajuste pela idade do beneficiário. Contudo, nem todos os reajustes são ilegais e
devem ser analisados caso a caso para que não haja ofensa aos direitos dos
idosos e nem o desequilíbrio das contas das operadoras de saúde.
O STJ firmou entendimento no sentido de que o reajuste que se baseie em
mudança de faixa etária será ilegal quando for desproporcional ou traduzir
verdadeiro fator de discriminação do idoso, de forma a dificultar ou impedir sua
permanência no plano. Para o Ministro Raul Araújo2, é preciso encontrar um ponto
de equilíbrio entre as normas relativas ao seguro, de forma a chegar a uma
solução justa para os interesses em conflito.
O entendimento firmado pelos Tribunais Superiores é de que os contratos de
planos de saúde são contratos de adesão, o que gera uma relação de consumo
que é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.
2
Site STJ – www.stj.jus.br
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Quando a operadora descumpre com as suas obrigações, ocorre defeito na
prestação de serviço e, como se trata de contrato de adesão, há a aplicação do
artigo 47 do Código do Consumidor que determina: “As cláusulas contratuais
serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
Há muitos procedimentos e tratamentos que geram recusa pelos planos de saúde,
a maioria dos julgamentos, entretanto, tem sido favorável aos consumidores. Isso
porque, no entendimento dos julgadores, o maior bem tutelado pela nossa
Constituição Federal é a vida e a saúde do cidadão.
Cláudia Alessandra Stegues Pereira
OAB/PR 54.626
De Pauli & Domingues Advogados Associados
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