JÉSSICA FERREIRA BATISTA MANEJO DOS SINTOMAS

JÉSSICA FERREIRA BATISTA
MANEJO DOS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER
Monografia apresentada ao curso de graduação
em Farmácia da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para obtenção
do Título de Bacharel em Farmácia.
Orientador: Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira
Carneiro
Brasília
2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pela minha vida e possibilidade da realização desse
projeto, aos meus pais, principalmente, que me apoiam, acreditam e apostam toda confiança
que eles têm em mim e, além disso, por estarem sempre ao meu lado independente de
qualquer coisa. Ao Emmanuel, meu orientador e amigo que confiou em mim e no meu
potencial, além de ter tido muita paciência e atenção comigo nos momentos mais críticos
durante a confecção deste trabalho. Por fim, agradeço ao Diego, meu namorado que teve
bastante compreensão durante esse semestre, pelo apoio que sempre me deu não me deixando
desistir dos meus objetivos e pelo carinho que sempre teve até nos momentos mais difíceis.
Monografia de autoria de Jéssica Ferreira Batista, intitulada “Manejo dos sintomas
comportamentais e psicológicos da demência na doença de Alzheimer”, apresentado como
requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutica pela Universidade Católica de
Brasília, em 18 de junho de 2012, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo
assinada:
Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro
(Orientador)
Farmácia – UCB
Prof. MSc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros
Farmácia – UCB
Prof. Dra. Dayde Lane Mendonça da Silva
Farmácia - UCB
Brasília
2012
RESUMO
BATISTA, Jéssica Ferreira. Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos da
demência na doença de Alzheimer. 2012. 42 p. Trabalho de conclusão de curso (Farmácia)
– Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2012.
A doença de Alzheimer (DA) se apresenta como uma desordem neurodegenerativa
progressiva que cursa com sintomas cognitivos e sintomas comportamentais e psicológicos da
demência (SCPD).
Por serem sintomas que aumentam a inabilidade do paciente e a
sobrecarga do cuidador, é importante manter os profissionais da saúde atualizados quanto aos
dados presentes na literatura acerca do tratamento não farmacológico e farmacológico dos
SCPD em pacientes com DA. O manejo adequado dos SCPD pode melhorar
consideravelmente a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. Utilizar como
estratégias primárias o tratamento não farmacológico pode ser fundamental para o paciente,
pois pode diminuir sua necessidade por medicamentos. Caso haja falha do tratamento não
medicamentoso, a inclusão de fármacos que ajudam a melhorar os SCPD será essencial para o
paciente. Para o tratamento farmacológico os antipsicóticos atípicos, antidepressivos e
anticonvulsivantes poderão ser utilizados. Estudos futuros devem ser realizados a fim de se ter
opções mais confiáveis para o manejo desses sintomas.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer. Demência. Sintomas. Tratamento farmacológico.
ABSTRACT
The Alzheimer’s disease (AD) is a progressive neurodegenerative disorder that evolves
cognitive symptoms and behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). These
symptoms increase the inability of the patient and distress for the caregiver, so it’s important
keep health professionals with recently information about the literature of the nonpharmacological treatment and the pharmacological treatment of the BPSD in AD patients.
The appropriate BPSD management can considerably increase the quality of the patients and
the caregivers’ life. Using non-pharmacological treatment as the first line strategy can be
primordial for the patient, because that can decrease the necessity for medications. If the nonpharmacological treatment fails, the inclusion of medications that improve the BPSD will be
essential for the patient. For the pharmacological treatment, the atypical antipsychotics,
antidepressants and anticonvulsants can be used. Futures studies must be performed to have
more reliable options for the management of these symptoms.
Keywords: Alzheimer disease. Dementia. Symptoms. Pharmacological treatment
6
1 INTRODUÇÃO
Sabe-se que existe, no mundo, um número provável de 35 milhões de pessoas com
demência, que se mostra a desordem degenerativa mais comum no idoso e acomete,
geralmente, pessoas acima de 65 anos. Dos pacientes com diagnóstico de demência,
aproximadamente 60% possuem a doença de Alzheimer (DA) (BANERJEE et al., 2011;
RIBEIRA et al., 2004). A DA é uma doença neurodegenerativa progressiva cuja evolução
natural cursa com declínio cognitivo e sintomas comportamentais e psicológicos da demência
(SCPD) (CORBETT et al., 2012).
Os SCPD são representados por sintomas não cognitivos como a agressão, agitação,
apatia, depressão, ansiedade, delírios, alucinações, entre outros. Esses sintomas afetam 50 a
80% dos pacientes com demência, e contribuem fortemente para o aumento da inabilidade do
paciente e da sobrecarga do cuidador (LANARI et al., 2006; SERRA et al., 2010).
Estratégias farmacológicas para o tratamento da agitação, agressão e psicoses,
principalmente, tem sido estudadas pelos benefícios que podem trazer aos pacientes. Ballard e
colaboradores (2009a) mostram que o uso de antipsicóticos atípicos é eficaz para o tratamento
da agitação e agressão em curto prazo (tratamento de 6-12 semanas). Por isso, estes fármacos
têm sido os mais empregados no manejo dos SCPD, com destaque para a risperidona (ONOR
et al., 2007). Apesar da risperidona ter demonstrado efeito benéfico a curto prazo, a segurança
de sua utilização nesta população de pacientes a longo prazo é questionável, dado seu
potencial para o desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo aumento do risco
cardiovascular e acidentes cerebrovasculares (BALLARD et al., 2009a). Mais ainda, foi
observado aumento no risco de mortalidade a longo prazo nos pacientes com DA para os
quais foram prescritos antipsicóticos (BALLARD et al., 2009b).
Antidepressivos também têm sido utilizados para o tratamento dos SCPD. O uso do
citalopram para esses sintomas parece bastante promissor, já que um estudo randomizado e
duplo-cego, utilizando 85 pacientes, mostrou que o citalopram teve melhores resultados
quando comparados com placebo, em que foi possível observar benefícios em sintomas como
agitação, psicoses, agressão, entre outros. Mesmo assim, pesquisas ainda devem ser feitas
para avaliar o benefício do citalopram nesses casos (HERRMANN et al., 2007).
Diante deste cenário, observa-se que os SCPD estão entre os principais fatores de
morbidade na DA, sendo também uma importante causa de estresse no cuidador. Portanto,
revisar os dados presentes na literatura que mostram as diferentes intervenções não
7
farmacológicas e farmacológicas desses sintomas é fundamental para que os profissionais da
saúde estejam atualizados e possam delinear a melhor forma de manejo dos SCPD na DA,
com objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador.
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2 METODOLOGIA
Foram utilizados artigos e diretrizes, nacionais e internacionais, publicados entre 2002
e 2012 e que abrangessem o tema abordado. Para a procura destes, foi utilizado o operador
booleano E/AND e os termos “demências”, “doença de alzheimer”, “sintomas da demência”,
tratamento farmacológico”, tanto em inglês quanto em português. As bases de dados
escolhidas para tal foram: CAPES, na área de ciências da saúde, a Scientific Electronic
Library Online (Scielo), e ScienceDirect na área de medicina.
9
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1.4
DEMÊNCIAS
A palavra “demência” é derivada do latim demens que significa “sem mente”. Esse
termo foi utilizado em diferentes contextos com diferentes significados. Originalmente esta
palavra foi usada como sinônimo de “insanidade” ou “loucura”, mas quando Kraepelin, em
1893, criou o conceito de “demência precoce”, presumiu-se que haveria um defeito orgânico
(SBU, 2008).
Em 1940, Mayer-Gross, Guttman e colaboradores identificaram os principais sintomas
que constituíam a síndrome da demência. Desde então, o conceito de demência tem sido
construído e baseado em evidências clínico-patológicas e fatores etiológicos previstos que
foram acumulados ao passar dos anos (SBU, 2008).
Desde então, a literatura demonstra que a demência é uma síndrome caracterizada pelo
declínio da memória, que ocorre de maneira progressiva e plena, acompanhado de déficit de
funções cognitivas, como a linguagem e funções executivas, que de alguma maneira
interfiram nas atividades cotidianas e no desempenho social do paciente por conta da sua
intensidade (ARAÚJO e NICOLI, 2010; NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR
MENTAL HEALTH, 2007; SEITZ et al., 2011).
A demência acomete em maior escala a população senil (acima de 65 anos) e apenas
2% da população pré-senil (abaixo de 65 anos), após essa idade a prevalência dobra a cada 5
anos (LUZARDO et al., 2006).
O Brasil possui um perfil demográfico que está relacionado com o aumento da
expectativa de vida e consequentemente com o aumento da população idosa. Isso irá refletir
nos custos com a manutenção da saúde do idoso e também aumentará os índices de doenças
neurodegenerativas, como a demência (LUZARDO et al., 2006). Sabendo que a demência é
uma das maiores causas de inabilidade na vida senil, esta se torna uma severa e desafiadora
questão de saúde pública, que afeta mais de 35 milhões de pessoas no mundo (BANERJEE et
al., 2011; SHAJI et al., 2010).
Os sintomas relacionados a essa síndrome são, muitas vezes, severos podendo mudar
totalmente a vida cotidiana desse paciente e de seu cuidador. Além dos sintomas derivados do
declínio cognitivo, há também os sintomas comportamentais e psicológicos da demência
10
(SCPD), os quais incluem alterações de humor, agitação, agressividade, delírios, alterações do
apetite, entre muitos outros, o que aumenta o sofrimento trazido pela doença aos pacientes e
aos seus cuidadores (ARAÚJO e NICOLI, 2010). Todos esses sintomas, como mostra a figura
1, serão importantes na suspeita de demência podendo inclusive ajudar no diagnóstico precoce
(RIBEIRA et al., 2004).
Figura 1. Sinais e Sintomas que Podem Identificar a Necessidade de Avaliação na Demência
Fonte: Ribeira et al., 2004.
A demência está ligada a um extenso número de causas subjacentes e doenças no
cérebro. As causas mais comuns são: a doença de Alzheimer DA (60% dos casos), Demência
Vascular, Demência com Corpos de Lewy e Demência Frontotemporal, totalizando 90% dos
casos de demência. Há também inúmeras outras causas menos comuns como a Doença de
Huntington, infecções virais, desordens metabólicas, tumores no cérebro, deficiências na
vitamina B12 e ácido fólico, hipotireoidismo, entre outros (NATIONAL COLLABORATING
CENTRE FOR MENTAL HEALTH, 2007; SHAJI et al., 2010).
O diagnóstico diferencial das condições menos comuns de demência é importante,
pois o tratamento será determinado pela doença de base, diferentemente dos outros tipos de
demência (SHAJI et al., 2010). O diagnóstico das principais formas de demência é baseado
em achados clínicos, como o comprometimento da memória e o aparecimento de distúrbios
cognitivos, associados a exames de neuroimagem (ARAÚJO e NICOLI, 2010).
11
3.1.1 Demência Vascular (DV)
Pode referir-se a quadros de demência causados por doenças cerebrovasculares. Em
comparação com a DA, a DV apresenta início mais agudo e as lesões estão presentes na
região subcortical caracterizando-as como degenerativas (ARAÚJO e NICOLI, 2010).
Geralmente, ocorre com intensidade variada de sintomas e declínio das funções
cognitivas como, por exemplo, a memória e, no mínimo, dois outros distúrbios cognitivos,
combinados a evidências de doença cerebral (MATHIAS e BURKE, 2009). De acordo com
Ribeira e colaboradores (2004), “a DV é clinicamente reconhecida em doentes com história
de AVC, sinais neurológicos focais ou enfarte nos exames imagiológicos”.
Os declínios cognitivos que podem ocorrer estão relacionados com o local em que o
cérebro foi atingido. A lesão nos grandes vasos poderá promover deficiências focais e
corticais, como hemiparesia e afasia, respectivamente, já em casos de múltiplas lesões em
pequenos vasos a consequência pode estar envolvida com esquecimento e deficiências da
função de execução (RIBEIRA et al., 2004).
Os fatores de risco para DV incluem idade avançada, doenças que podem gerar, direta
ou indiretamente, algum dano cerebral, como diabetes mellitus e hipertensão, tabagismo,
aterosclerose, dislipidemias, entre outros. Assim como outros tipos de demência, a DV
apresenta alguns sintomas comportamentais sendo que os mais comuns são: depressão,
delírios e apatia (MATHIAS e BURKE, 2009).
3.1.2 Demência com Corpos de Lewy (DCL)
É a segunda causa de demência em que ocorre uma desordem neurodegenerativa
progressiva apresentando déficits cognitivos flutuantes que podem durar minutos ou até horas.
É caracterizada pela presença de alucinações visuais de forma detalhada e recorrente,
associada a psicoses e sintomas parkinsonianos (rigidez e distúrbios na marcha) (ARAÚJO e
NICOLI, 2010; NOE, 2004; SUB, 2008; TAVARES e AZEREDO, 2003).
Para que um paciente seja caracterizado com DCL, o déficit cognitivo presente deve
estar em uma intensidade suficiente de modo que modifique o funcionamento social e
ocupacional desse indivíduo e que este tenha pelo menos um dos sinais e sintomas citados
(TEIXEIRA-Jr e CARDOSO, 2005). A memória na DCL pode não estar comprometida nos
12
estágios iniciais da doença, mas serão evidentes em estágios mais avançados (ARAÚJO e
NICOLI, 2010; TAVARES e AZEREDO, 2003).
Os corpos de Lewy (CL) são distribuídos de forma difusa no córtex cerebral e são
caracterizados, segundo Teixeira e Cardoso (2005), por “inclusões citoplasmáticas neuronais
eosinofílicas arredondadas”. Os CL são fundamentais no diagnóstico diferencial da DCL e
podem ser diferenciados em CL clássicos, encontrados geralmente na substância negra e CL
corticais, encontrados em neurônios do córtex (TAVARES e AZEREDO, 2003).
A localização dos CL no cérebro pode estar relacionada com diferentes manifestações
clínicas. A presença destes na via nigroestriatal promove sintomas extrapiramidais, nos
gânglios autônomos pode gerar hipotensão postural, no córtex límbico leva a psicoses e o
declínio cognitivo está relacionado com a presença de CL no neocórtex (TAVARES e
AZEREDO, 2003).
3.1.3
Demência Frontotemporal (DFT)
É caracterizada por uma síndrome neurológica em que uma disfunção dos lobos
frontais e temporais está presente, apresentando-se atrofiados. Geralmente, estruturas
cerebrais posteriores se mantem parcialmente preservadas (ARAÚJO e NICOLI, 2010; NETO
et al., 2005).
Da mesma forma que a DA, a DFT só pode ser diagnosticada definitivamente por
meio de estudos histopatológicos, mas alguns sinais e sintomas característicos ajudam no
diagnóstico durante o curso da doença. Em estágios mais iniciais da DFT, há
comprometimento parcial e discreto da memória episódica, porém apresentam alterações
comportamentais significantes, sintomas esses que são cruciais no diagnóstico diferencial com
a DA (NETO et al., 2005; RIBEIRA et al., 2004).
3.1.4
Doença de Alzheimeer (DA)
A DA é a forma de demência mais comum na população senil, sendo uma desordem
cerebral irreversível em que a memória é lentamente perdida, assim como as habilidades de
aprendizado e linguagem (ASHFELD, 2011; TAVARES e AZEREDO, 2003). Os fatores de
risco para o desenvolvimento da DA incluem: idade avançada, injúria cerebral traumática
13
prévia, baixa escolaridade, baixos níveis de atividades mentais e físicas (MATHIAS e
BURKE, 2009).
A DA apresenta alterações neuropatológicas que são muito mais severas quando
comparada com outras demências.
Primeiramente, irá afetar a formação hipocampal,
responsável pela memória de curto prazo, levando ao principal e mais evidente sintoma da
doença, e com o passar do tempo áreas corticais associativas, tornando-a o fator mais comum
de respostas cognitivas não adaptadas. Essa degeneração ocorre de forma progressiva e não é
possível alterar o curso das desordens (CRUZ e HAMDAN, 2008; LUZARDO et al., 2006;
SHAJI et al., 2010).
O curso clínico da DA apresenta três grandes estágios: o inicial, que pode perdurar por
dois a três anos em que a memória sofre perda episódica e o paciente apresenta dificuldades
de aprendizado. Entre os estágios intermediários, os sintomas aparecem de forma gradativa e
entre eles estão afasia, agnosia, apraxia e sintomas extrapiramidais (como rigidez,
movimentos lentos e/ou repetitivos, entre outros) os quais podem perdurar de dois a dez anos.
Por fim, o estágio terminal apresenta comprometimento amplo das funções cerebrais e
redução da capacidade do indivíduo em realizar atividades diárias. Esta pode durar de oito a
doze anos (ARAÚJO e NICOLI, 2010; SBU, 2008).
O diagnóstico definitivo da DA só é possível por meio do exame histopatológico
cerebral post-mortem, em que se percebe perda neuronal (córtex cerebral) e intensas
degenerações sinápticas. Além disso, histopatologicamente, a DA apresenta duas lesões
consideradas principais: a primeira é a grande quantidade de placas senis contendo β-amilóde
e a segunda é a presença de emaranhados neurofibrilares (ASHFELD, 2011; NETO et al.,
2005; TAVARES e AZEREDO, 2003).
Contudo, alguns sinais e sintomas ajudam a diagnosticar o paciente durante o curso da
doença. Isso porque o declínio mais característico da DA está envolvido com a memória
episódica que reflete a perda de função em um dos locais mais susceptíveis à doença, o lobo
temporal médio. Quando há progressão da doença para diferentes regiões cerebrais, os
sintomas envolvem outros tipos de declínio cognitivo e sintomas comportamentais (NETO et
al., 2005).
O declínio cognitivo e funcional provocado pela DA faz com que essa siga uma
trajetória de severidade, a qual pode vir acompanhada do aparecimento de SCPD. Esses
sintomas estão presentes em todos os estágios da doença e praticamente todos os pacientes
com DA irão apresentá-los, reforçando, então, a importância de detectar esses sintomas e
14
principalmente, tratá-los, para que o nível de estresse do seu cuidador seja diminuído, o que
melhora a qualidade de vida desse paciente (GAUTHIER et al., 2010).
3.2 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA (SCPD)
Durante o curso das demências, 80-90% dos pacientes desenvolvem pelo menos um
dos SCPD, sendo que na prática é comum que se tenha mais de um desses sintomas. Essa
frequência global reforça a severidade da doença, principalmente por conta dos sintomas de
agitação e agressão (BALLARD et al., 2009a; SEITZ et al., 2011). Além de serem comuns na
demência, estão relacionados com o aumento da morbidade da doença, declínio cognitivo
mais rápido, aumento da sobrecarga do cuidador e aumento, também, dos custos relacionados
ao cuidado desse paciente tendo em vista a necessidade de hospitalização cada vez mais
precoce (MASTERMAN, 2003; VEGA et al., 2007; CORNEGÉ-BLOKLAND et al., 2010).
Em geral, os SCPD incluem: mudanças no humor (depressão e ansiedade), alterações
de personalidade, psicoses (alucinações, irritabilidade e delírios), agitação, desinibição,
euforia, apatia e comportamento motor aberrante, em que a apatia, depressão e ansiedade são
os mais comuns (BALLARD et al., 2009a; GAUTHIER et al., 2010).
A depressão, particularmente, pode estar presente antes mesmo que o declínio
cognitivo esteja aparente e é mais difícil de ser diagnosticada na demência mais severa, assim
como as psicoses (BALLARD et al., 2009a; GAUTHIER et al., 2010). Em relação à evolução
clínica da DA, a depressão, apatia e irritabilidade são sintomas observados desde os estágios
menos avançados da doença. Já os sintomas psicóticos e distúrbios na deambulação são
característicos de estágios mais avançados da DA (SERRA et al., 2010).
A apatia parece ser um sintoma que ocorre de forma independente, em que pode estar
presente em todos os estágios da demência, mas sua prevalência aumenta de acordo com a
severidade da doença. Já a agressividade provavelmente ocorre em conjunto com outros
sintomas, como irritabilidade, desinibição, delírios e comportamento motor aberrante. Este
último pode ser observado em mais de um quarto dos pacientes com demência e está na
categoria de comportamento da hiperatividade, que também inclui agitação, desinibição e
irritabilidade (GAUTHIER et al., 2010).
Sintomas comuns de agressividade correspondem a insultos verbais, agressão física,
gritos e inquietação, que são manifestados com mais frequência durante os cuidados pessoais
15
do paciente. Os delírios são normalmente simples e envolvem falsas crenças sobre roubos e
danos e as alucinações são frequentemente visuais. Já os sintomas de depressão são similares
àqueles vistos em pessoas que não possuem demência, mas também são associados com
aparente deterioração na função e cognição (BALLARD et al., 2009a).
Dos pacientes que desenvolvem SCPD, 30 a 50% dos indivíduos tem agitação ou
psicose, que são importantes problemas clínicos já que estes podem contribuir para que o
cuidador opte por internar o paciente em um local especializado no cuidado desses indivíduos.
Além desses, a agressividade também caracteriza um dos principais motivos que incentivam a
internação (ONOR et al., 2006; SEITZ et al., 2011). Gauthier e colaboradores (2010) também
confirmam a ideia de que a agitação e agressividade são os sintomas mais perturbadores entre
os SCPD para os pacientes e cuidadores, o que demonstra a importância e necessidade de
tratá-los adequadamente.
A irritabilidade é um sintoma comum e problemático para o cuidador. Aparece com
prevalência de aproximadamente 40% em pacientes que apresentam DA mais branda a
moderada, aumentando para aproximadamente 50% em pacientes com a doença em estágios
mais severos (GAUTHIER et al., 2010).
Em um estudo que avaliou a prevalência de SCPD em uma população de 42 idosos
(idade maior que 60 anos) com DA em São Paulo, confirmou-se que 70,5% dos pacientes
apresentaram pelo menos um SCPD. Os mais prevalentes foram apatia (56,09%), depressão
(48,78%), distúrbios do sono (34,14%) e ansiedade (29,26%) dos indivíduos com DA
(TATSCH, 2005). Visto que a agressividade e agitação são sintomas observados com mais
frequência em pacientes com DA, os resultados desse estudo se mostram controversos aos
dados da literatura, já que Tatsch (2005) observou apenas oito indivíduos com esses sintomas.
As causas para que esses sintomas ocorram são diversas e estão relacionadas com
distúrbios em alguns sistemas de neurotransmissores. O funcionamento anormal do sistema de
neurotransmissão serotoninérgica pode gerar alguns dos SCPD como depressão, ansiedade,
agitação, inquietação e agressividade. Além disso, o desequilíbrio entre o glutamato, um
neurotransmissor excitatório, e o sistema dopaminérgico podem causar uma disfunção no
circuito cortical estriatal hipotalâmico, resultando em sintomas psicóticos (GAUTHIER et al.,
2010; INTERNATIONAL PSYCHOGERIATRIC ASSOCIATION, 2002; RURAL HEALTH
EDUCATION FOUNDATION, 2007).
Tendo em vista a severidade desses sintomas e a complexidade da demência, a
demanda por cuidados especiais aumenta com a progressão da doença, sendo que os
16
cuidadores desempenham papel fundamental na vida desses pacientes. Por isso, esses
cuidadores também devem ter atenção especializada com acompanhamento adequado (CRUZ
e HAMDAN, 2008; LUZARDO et al., 2006).
Assim, se faz necessário ter conhecimento dos tratamentos não farmacológicos e
farmacológicos empregados com a finalidade de melhorar as funções cognitivas, diminuir os
SCPD, diminuir efeitos adversos e melhorar, então, a qualidade de vida do paciente e de todas
as pessoas que estão envolvidas com o seu cuidado (LUZARDO et al., 2006).
3.3 MANEJO DOS SCPD
Buhr e White (2007) defendem a ideia de que o foco do tratamento dos SCPD deveria
ser relacionado a abordagens não farmacológicas. De acordo com Katz e colaboradores
(2002), a intervenção não farmacológica deve ser implantada primeiramente e fármacos serão
usados apenas quando necessário, sendo que muitas vezes o acompanhamento e atendimento
psicológico são suficientes.
Dentre os tipos de intervenções não farmacológicas, a intervenção ambiental é cada
vez mais utilizada para diminuir comportamentos inadequados e depressivos, agressões
verbais e físicas além de aumentar a capacidade de ter cuidado próprio, socialização e
deambulação apropriada (MASTERMAN, 2003). Em um estudo de eficácia da aromaterapia
com 72 pacientes, o óleo de Melissa quando comparada com óleo placebo obteve resultados
significantes apresentando melhora da agitação (BALLARD et al., 2009a).
Medidas devem ser seguidas principalmente pelos cuidadores, como estar sempre
sorrindo, falar coisas positivas sobre a pessoa, manter contanto visual, entre outros, para que
haja melhora no comportamento dos pacientes. (BUHR e WHITE, 2007).
Já a intervenção farmacológica será apropriada quando outras tentativas de tratamento
não obtiverem sucesso, se os SCPD não estiverem sendo controlados de maneira adequada,
quando os cuidadores estiverem sob algum risco, como, por exemplo, sendo agredidos,
arranhados ou feridos. (BUHR e WHITE, 2007; ONOR et al., 2006).
De acordo com Onor e colaboradores (2006), o tratamento farmacológico deve
considerar a severidade dos SCPD e se esta é suficiente para que haja o início da intervenção
farmacológica em conjunto com o acompanhamento psicológico. Os delírios e/ou alucinações
podem ser responsivas a um direcionado e correto tratamento antipsicótico (MASTERMAN,
2003).
17
Apesar de alternativas não farmacológicas serem algumas vezes recomendadas como
primeira linha de tratamento para os SCPD, as evidências para esse tipo de tratamento são
limitadas e os recursos para essas intervenções, geralmente, não são acessíveis para muitos
clínicos (SEITZ et al., 2011).
O tratamento dos SCPD na demência deveria ser realizado de maneira individualizada,
sendo que a abordagem desses sintomas é feita, primeiramente, por meio da investigação de
causas potencialmente reversíveis como fatores ambientais. O manejo agudo pode incluir
sedação com antipsicóticos típicos e atípicos ou benzodiazepínicos de curta duração, porém
estes fármacos apresentam efeitos adversos severos e eficácia limitada, fazendo com que haja
menor utilidade destes no tratamento dos SCPD crônicos (MASTERMAN, 2003).
Diferentes classes de fármacos são avaliadas para o manejo dos SCPD, das quais citase antipsicóticos, antidepressivos e anticonvulsivantes, sendo os antipsicóticos os mais
utilizados (ONOR et al., 2006).
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MANEJO DOS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER
MANAGEMENT OF BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF
DEMENTIA IN ALZHEIMER’S DISEASE
JÉSSICA FERREIRA BATISTA
Resumo: A doença de Alzheimer (DA) se apresenta como uma desordem
neurodegenerativa progressiva que cursa com sintomas cognitivos e sintomas
comportamentais e psicológicos da demência (SCPD). Por serem sintomas que
aumentam a inabilidade do paciente e a sobrecarga do cuidador, é importante
manter os profissionais da saúde atualizados quanto aos dados presentes na
literatura acerca do tratamento não farmacológico e farmacológico dos SCPD em
pacientes com DA. O manejo adequado dos SCPD pode melhorar
consideravelmente a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. Utilizar como
estratégias primárias o tratamento não farmacológico pode ser fundamental para o
paciente, pois pode diminuir sua necessidade por medicamentos. Caso haja falha do
tratamento não medicamentoso, a inclusão de fármacos que ajudam a melhorar os
SCPD será essencial para o paciente. Para o tratamento farmacológico os
antipsicóticos atípicos, antidepressivos e anticonvulsivantes poderão ser utilizados.
Estudos futuros devem ser realizados a fim de se ter opções mais confiáveis para o
manejo desses sintomas.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer. Sintomas. Manejo
Abstract: The Alzheimer’s disease (AD) is a progressive neurodegenerative disorder
that evolves cognitive symptoms and behavioral and psychological symptoms of
dementia (BPSD). These symptoms increase the inability of the patient and distress
for the caregiver, so it’s important keep health professionals with recently information
about the literature of the non-pharmacological treatment and the pharmacological
treatment of the BPSD in AD patients. The appropriate BPSD management can
considerably increase the quality of the patients and the caregivers’ life. Using nonpharmacological treatment as the first line strategy can be primordial for the patient,
because that can decrease the necessity for medications. If the non-pharmacological
treatment fails, the inclusion of medications that improve the BPSD will be essential
for the patient. For the pharmacological treatment, the atypical antipsychotics,
antidepressants and anticonvulsants can be used. Futures studies must be
performed to have more reliable options for the management of these symptoms.
Key-words: Alzheimer disease. Symptoms. Management
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INTRODUÇÃO
Sabe-se que existe, no mundo, um número provável de 35 milhões de pessoas
com demência, que se mostra a desordem degenerativa mais comum no idoso e
acomete, geralmente, pessoas acima de 65 anos. Dos pacientes com diagnóstico de
demência, aproximadamente 60% possuem a doença de Alzheimer (DA) 1,2. A DA é
uma doença neurodegenerativa progressiva cuja evolução natural cursa com
declínio cognitivo e sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD)3.
Os SCPD são representados por sintomas não cognitivos como a agressão,
agitação, apatia, depressão, ansiedade, delírios, alucinações, entre outros. Esses
sintomas afetam 50 a 80% dos pacientes com demência, e contribuem fortemente
para o aumento da inabilidade do paciente e da sobrecarga do cuidador4,5.
Estratégias farmacológicas para o tratamento da agitação, agressão e
psicoses, principalmente, tem sido estudadas pelos benefícios que podem trazer aos
pacientes. Ballard e colaboradores6 mostram que o uso de antipsicóticos atípicos é
eficaz para o tratamento da agitação e agressão em curto prazo (tratamento de 6-12
semanas). Por isso, estes fármacos têm sido os mais empregados no manejo dos
SCPD, com destaque para a risperidona7. Apesar da risperidona ter demonstrado
efeito benéfico em curto prazo, a segurança de sua utilização nesta população de
pacientes a longo prazo é questionável, dado seu potencial para o desenvolvimento
de efeitos adversos, incluindo aumento do risco cardiovascular e acidentes
cerebrovasculares6. Mais ainda, foi observado aumento no risco de mortalidade a
longo prazo nos pacientes com DA para os quais foram prescritos antipsicóticos 8.
Antidepressivos também têm sido utilizados para o tratamento dos SCPD. O
uso do citalopram para esses sintomas parece bastante promissor, já que um estudo
randomizado e duplo-cego, utilizando 85 pacientes, mostrou que o citalopram teve
melhores resultados quando comparados com placebo, em que foi possível observar
benefícios em sintomas como agitação, psicoses, agressão, entre outros. Mesmo
assim, pesquisas ainda devem ser feitas para avaliar o benefício do citalopram
nesses casos9.
Diante deste cenário, observa-se que os SCPD estão entre os principais
fatores de morbidade na DA, sendo também uma importante causa de estresse no
cuidador. Portanto, revisar os dados presentes na literatura que mostram as
diferentes intervenções não farmacológicas e farmacológicas desses sintomas é
fundamental para que os profissionais da saúde estejam atualizados e possam
delinear a melhor forma de manejo dos SCPD na DA, com objetivo de aumentar a
qualidade de vida do paciente e de seu cuidador.
METODOLOGIA
Foram utilizados artigos e diretrizes, nacionais e internacionais, publicados
entre 2002 e 2012 e que abrangessem o tema abordado. Para a procura destes, foi
utilizado o operador booleano E/AND e os termos “demências”, “doença de
alzheimer”, “sintomas da demência”, tratamento farmacológico”, tanto em inglês
quanto em português. As bases de dados escolhidas para tal foram: CAPES, na
área de ciências da saúde, a Scientific Electronic Library Online (Scielo), e
ScienceDirect na área de medicina.
20
DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)
DA é a forma de demência mais comum na população senil, sendo uma
desordem cerebral irreversível em que a memória é lentamente perdida, assim como
as habilidades de aprendizado e linguagem 10,11. Os fatores de risco para o
desenvolvimento da DA incluem: idade avançada, injúria cerebral traumática prévia,
baixa escolaridade, baixos níveis de atividades mentais e físicas12.
A DA apresenta alterações neuropatológicas que são muito mais severas
quando comparada com outras demências. Primeiramente, irá afetar a formação
hipocampal, responsável pela memória de curto prazo, levando ao principal e mais
evidente sintoma da doença, e com o passar do tempo áreas corticais associativas,
tornando-a o fator mais comum de respostas cognitivas não adaptadas. Essa
degeneração ocorre de forma progressiva e não é possível alterar o curso das
desordens13,14,15.
O curso clínico da DA apresenta três grandes estágios: o inicial, que pode
perdurar por dois a três anos em que a memória sofre perda episódica e o paciente
apresenta dificuldades de aprendizado; nos estágios intermediários, os sintomas
aparecem de forma gradativa e entre eles estão afasia, agnosia, apraxia e sintomas
extrapiramidais (como rigidez, movimentos lentos e/ou repetitivos, entre outros) os
quais podem perdurar de dois a dez anos e, por fim, o estágio terminal apresenta
comprometimento amplo das funções cerebrais e redução da capacidade do
indivíduo em realizar atividades diárias. Esta pode durar de oito a doze anos 16,17.
O diagnóstico definitivo da DA só é possível por meio do exame histopatológico
cerebral post-mortem, em que se percebe perda neuronal (córtex cerebral) e
intensas degenerações sinápticas. Além disso, histopatologicamente, a DA
apresenta duas lesões consideradas principais: a primeira é a grande quantidade de
placas senis contendo β-amilóde e a segunda é a presença de emaranhados
neurofibrilares10,18,11.
Contudo, alguns sinais e sintomas ajudam a diagnosticar o paciente durante o
curso da doença. Isso porque o declínio mais característico da DA está envolvido
com a memória episódica que reflete a perda de função em um dos locais mais
susceptíveis à doença, o lobo temporal médio. Quando há progressão da doença
para diferentes regiões cerebrais, os sintomas envolvem outros tipos de declínio
cognitivo, comportamentais, entre outros18.
O declínio cognitivo e funcional provocado pela DA faz com que essa siga uma
trajetória de severidade, a qual pode vir acompanhada do aparecimento de SCPD.
Esses sintomas estão presentes em todos os estágios da doença e praticamente
todos os pacientes com DA irão apresentá-los, mostrando, então, a importância de
detectar esses sintomas e principalmente tratá-los, para que o nível de estresse do
seu cuidador seja diminuído, o que melhora a qualidade de vida desse paciente 19.
SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E
(SCPD) NA DOENÇA DE ALZHEIMER
PSICOLÓGICOS
DA DEMÊNCIA
Durante o curso das demências, 80-90% dos pacientes desenvolvem pelo
menos um dos SCPD, sendo que na prática é comum que se tenha mais de um
desses sintomas. Essa frequência global reforça a severidade da doença,
principalmente por conta dos sintomas de agitação e agressão 6,20. Além de serem
comuns na demência, estão relacionados com o aumento da morbidade da doença,
21
declínio cognitivo mais rápido, aumento da sobrecarga do cuidador e aumento,
também, dos custos relacionados ao cuidado desse paciente tendo em vista a
necessidade de hospitalização cada vez mais precoce21,22,23.
Em geral, os SCPD incluem: mudanças no humor (depressão e ansiedade),
alterações de personalidade, psicoses (alucinações, irritabilidade e delírios),
agitação, desinibição, euforia, apatia e comportamento motor aberrante, em que a
apatia, depressão e ansiedade são os mais comuns6,19.
A depressão, particularmente, pode estar presente antes mesmo que o declínio
cognitivo esteja aparente e é mais difícil de ser diagnosticada na demência mais
severa, assim como as psicoses6,19. Em relação à evolução clínica da DA, a
depressão, apatia e irritabilidade são sintomas observados desde os estágios menos
avançados da doença. Já os sintomas psicóticos e distúrbios na deambulação são
característicos de estágios mais avançados da DA5.
A apatia parece ser um sintoma que ocorre de forma independente, em que
pode estar presente em todos os estágios da demência, mas sua prevalência
aumenta de acordo com a severidade da doença. Já a agressividade provavelmente
ocorre em conjunto com outros sintomas, como irritabilidade, desinibição, delírios e
comportamento motor aberrante. Este último pode ser observado em mais de um
quarto dos pacientes com demência e está na categoria de comportamento da
hiperatividade, que também inclui agitação, desinibição e irritabilidade 19.
Sintomas comuns de agressividade correspondem a insultos verbais, agressão
física, gritos e inquietação, que são manifestados com mais frequência durante os
cuidados pessoais do paciente. Os delírios são normalmente simples e envolvem
falsas crenças sobre roubos e danos e as alucinações são frequentemente visuais.
Já os sintomas de depressão são similares àqueles vistos em pessoas que não
possuem demência, mas também são associados com aparente deterioração na
função e cognição6.
Dos pacientes que desenvolvem SCPD, 30 a 50% dos indivíduos tem agitação
ou psicose, que são importantes problemas clínicos já que estes podem contribuir
para que o cuidador opte por internar o paciente em um local especializado no
cuidado desses indivíduos. Além desses, a agressividade também caracteriza um
dos principais motivos que incentivam a internação 7,20. Gauthier e colaboradores19
também confirmam a ideia de que a agitação e agressividade são os sintomas mais
perturbadores entre os SCPD para os pacientes e cuidadores, o que demonstra a
importância e necessidade de tratá-los adequadamente.
A irritabilidade é um sintoma comum e problemático para o cuidador. Aparece
com prevalência de aproximadamente 40% em pacientes que apresentam DA mais
branda a moderada, aumentando para aproximadamente 50% em pacientes com a
doença em estágios mais severos19.
Em um estudo que avaliou a prevalência de SCPD em uma população de
idosos (idade maior que 60 anos) referente a 42 pessoas com DA em São Paulo,
confirmou-se que 70,5% dos pacientes apresentaram pelo menos um SCPD. Os
mais prevalentes foram apatia (56,09%), depressão (8,78%), distúrbios do sono
(43,14%) e ansiedade (29,26%), dos indivíduos com DA24. Visto que a agressividade
e agitação são sintomas observados com mais frequência em pacientes com DA, os
resultados desse estudo se mostram controversos aos dados da literatura, já que
Tatsch24 observou apenas oito indivíduos com esses sintomas.
As causas para que esses sintomas ocorram são diversas e estão relacionadas
com distúrbios em alguns sistemas de neurotransmissores. O funcionamento
22
anormal do sistema de neurotransmissão serotoninérgica pode gerar alguns dos
SCPD como depressão, ansiedade, agitação, inquietação e agressividade. Além
disso, o desequilíbrio entre o glutamato, um neurotransmissor excitatório, e o
sistema dopaminérgico podem causar uma disfunção no circuito cortical estriatal
hipotalâmico, resultando em sintomas psicóticos19,25,26.
Tendo em vista a severidade desses sintomas e a complexidade da demência,
a demanda por cuidados especiais aumenta com a progressão da doença, sendo
que os cuidadores desempenham papel fundamental na vida desses pacientes. Por
isso, esses cuidadores também devem ter atenção especializada com
acompanhamento adequado14,13.
Assim, se faz necessário ter conhecimento dos tratamentos não farmacológicos
e farmacológicos empregados com a finalidade de melhorar as funções cognitivas,
diminuir os SCPD, diminuir efeitos adversos e melhorar, então, a qualidade de vida
do paciente e de todas as pessoas que estão envolvidas com o seu cuidado 13.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DOS SCPD
Buhr e White27 defendem a ideia de que o foco do tratamento dos SCPD
deveria ser relacionado a abordagens não farmacológicas. De acordo com Katz e
colaboradores28, a intervenção não farmacológica deve ser implantada
primeiramente e fármacos serão usados apenas quando necessário, sendo que
muitas vezes o acompanhamento e atendimento psicológico são suficientes. Ainda,
ensaios clínicos randomizados bem conduzidos mostraram benefícios significantes
no tratamento da agitação global e sintomas específicos como gritar6.
As intervenções não farmacológicas incluem: intervenção ambiental
(aromaterapia, luz brilhante), sensorial (música), comportamental (reforço
diferencial), atividade física (caminhada), contato social (presença simulada),
psicoterapia (terapia de reminiscência) e treinamento dos cuidadores. Estas
intervenções são estudadas para conhecer seus efeitos sobre os SCPD em
pacientes com demência9,21.
Dentre estas, a intervenção ambiental é cada vez mais utilizada para diminuir
comportamentos inadequados e depressivos, agressões verbais e físicas além de
aumentar a capacidade de ter cuidado próprio, socialização e deambulação
apropriada21. Em um estudo de eficácia da aromaterapia com 72 pacientes, o óleo
de Melissa quando comparada com óleo placebo obteve resultados significantes
apresentando melhora da agitação6.
Além disso, a abordagem dos cuidados pode efetivamente ter impacto sobre o
comportamento do paciente com demência. Foram identificadas cinco metas para
esses pacientes que recebem cuidados: se sentir seguro, confortável, vivenciar uma
noção de controle, vivenciar estresse mínimo com estimulação adequada e ter
experiências prazerosas. Para que essas sejam atingidas, várias medidas devem
ser seguidas principalmente por quem cuida do paciente, como estar sempre
sorrindo, falar coisas positivas sobre a pessoa, manter contanto visual, entre
outros27.
23
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS SCPD
A intervenção farmacológica será apropriada quando outras tentativas de
tratamento não obtiverem sucesso, se os SCPD não estiverem sendo controlados de
maneira adequada, quando os cuidadores estiverem sob algum risco, como, por
exemplo, sendo agredidos, arranhados ou feridos, na presença de alucinações
aflitivas, quando a paranoia aparece de forma excessiva ou quando a depressão
está presente27,7.
De acordo com Onor e colaboradores7, o tratamento farmacológico deve
considerar a severidade dos SCPD e se esta é suficiente para que haja o início da
intervenção farmacológica em conjunto com o acompanhamento psicológico. Os
delírios e/ou alucinações podem ser responsivas a um direcionado e correto
tratamento antipsicótico21.
Apesar de alternativas não farmacológicas serem algumas vezes
recomendadas como primeira linha de tratamento para os SCPD, as evidências para
esse tipo de tratamento são limitadas e os recursos para essas intervenções,
geralmente, não são acessíveis para muitos clínicos20. Em uma entrevista com oito
psiquiatras geriátricos, foi possível concluir que eles se sentem pressionados a
prescrever tratamento farmacológico, em grande parte por falta de alternativas
viáveis de tratamento23.
O tratamento dos SCPD na demência deveria ser realizado de maneira
individualizada, sendo que a abordagem desses sintomas é feita, primeiramente, por
meio da investigação de causas potencialmente reversíveis como fatores
ambientais. O manejo agudo pode incluir sedação com antipsicóticos típicos e
atípicos ou benzodiazepínicos de curta duração, porém estes fármacos apresentam
efeitos adversos severos e eficácia limitada, fazendo com que haja menor utilidade
destes no tratamento dos SCPD crônicos21.
Diferentes classes de fármacos são avaliadas para o manejo dos SCPD, das
quais cita-se antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes e estabilizadores do
humor, sendo os antipsicóticos os mais utilizados7.
Antipsicóticos
Em 2008, o Food and Drug Administration (FDA) publicou uma advertência
sobre o alto risco de mortalidade em pacientes com demência sob o uso de
antipsicóticos. O uso destes também foi associado com alto risco de acidente
vascular cerebral, pneumonia e fraturas de quadril23.
Efeitos adversos que são amplamente verificados perante o uso de
antipsicóticos são: sintomas extrapiramidais, sedação, discinesia tardia (movimentos
involuntários realizados de forma repetitiva), efeitos anticolinérgicos, além de
prolongar o intervalo QT, aumentando o risco cardiovascular6,19.
Apesar disso, esses fármacos, quando usados em baixas doses, podem ser
benéficos no tratamento de agressão e agitação na demência, mas não diminui a
necessidade de cuidados pessoais e não melhoram a qualidade de vida dos
pacientes29. Em uma metanálise estatística de ensaios clínicos controlados acerca
do tratamento da agitação em pacientes com diagnóstico primário de demência, foi
visto que 18% dos pacientes que foram tratados com antipsicóticos tiveram
benefícios sobre esses sintomas quando comparados com placebo21.
24
Mesmo com todos os efeitos adversos relatados, esta é a classe de fármacos
mais prescrita para o tratamento dos SCPD, sendo na maioria das vezes a primeira
escolha para o tratamento da agitação e psicoses19,30.
Antipsicóticos Típicos
Os antipsicóticos típicos são antagonistas de receptores D2 na via mesolímbica
em que apresentam alta afinidade por esse receptor. São eficazes no tratamento de
sintomas psicóticos, mas apresentam um número elevado de efeitos adversos. Os
principais representantes dessa classe são o haloperidol, a perfenazina e a
clorpromazina31,32.
Poucos estudos são realizados com essa classe, por isso é difícil comprovar a
sua eficácia. Porém, um estudo duplo-cego e randomizado que utilizou o haloperidol
em doses de 2 a 3 mg por dia mostrou ser eficaz para sintomas psicóticos e
agitação motora em relação a doses mais baixas e ao placebo. É importante
ressaltar que as doses mais elevadas desse fármaco estão relacionadas a efeitos
adversos como sintomas extrapiramidais33. Lonergan e colaboradores34 observaram
que o haloperidol mostrou melhora no tratamento da agressão, mas não da
agitação, quando comparado com placebo, diferentemente do que é mostrado no
estudo anterior.
Não há evidências claras que os antipsicóticos típicos são efetivos no
tratamento de sintomas neuropsiquiátricos de forma ampla. Há uma pequena
evidência de que o haloperidol, em doses entre 1,2 a 3,5 mg por dia, é eficaz no
tratamento da agressão, mas não está claro se o benefício supera o risco de
aparecimento de efeitos adversos35.
Portanto, os estudos apresentados por esses autores podem aumentar a
incerteza do benefício que esses fármacos podem trazer ao paciente. Porém, a
elevada incidência de efeitos adversos relevantes (discinesia tardia, sintomas
extrapiramidais severos e interações medicamentosas) apresentados por essa
classe pode, então reforçar a ideia de que os antipsicóticos típicos não são a melhor
escolha para o tratamento dos SCPD, pelo contrário, podem ser uma problemática
para pacientes idosos7.
Antipsicóticos Atípicos
Os antipsicóticos atípicos parecem ser mais bem tolerados no tratamento dos
SCPD, sendo importantes para o controle do comportamento dos pacientes. Apesar
disso, também estão associados a alguns efeitos adversos, como ganho de peso,
diabetes e hipercolesterolemia7,30.
Há evidências de que a melhor escolha para o tratamento de agressão e
agitação, em um período de seis a doze semanas, é a risperidona, tendo cinco
estudos controlados por placebo publicados indicando uma modesta, mas
significante melhora nesses sintomas. Os poucos resultados existentes de estudos
que duraram seis meses ou mais mostraram pouco ou nenhum benefício para
terapia de longo prazo6,8.
A risperidona é um antipsicótico atípico cujo mecanismo de ação envolve o
antagonismo de receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos. Apresenta bom perfil
25
de tolerabilidade com incidência reduzida de efeitos extrapiramidais. Alguns estudos
de curta e longa duração indicam que a risperidona é efetiva para o tratamento dos
SCPD, especialmente a agressão, agitação e sintomas psicóticos7.
Masterman21 mostra um estudo confirmando o benefício do uso da risperidona
nos SCPD. Este foi realizado de maneira randomizada e controlada por placebo
utilizando diferentes doses (0,5; 1,0 e 2,0 mg/dia) em 625 pacientes idosos que se
encontravam internados com diagnóstico de demência. Foram encontradas
melhoras comportamentais nesses pacientes e a ocorrência de efeitos adversos em
maior quantidade na dose de 2,0 mg/dia em comparação com a dose de 1,0 mg/dia.
Apesar de ter eficácia, o aumento dos efeitos adversos provocados por essa
classe de medicamentos confirma a ideia de que a risperidona não deve ser utilizada
rotineiramente para tratar pacientes com DA que apresentam sintomas de agressão
e psicoses36,7. Devido ao aumento do risco de efeitos adversos apresentado pelos
antipsicóticos atípicos, o uso desses fármacos na prática clínica não seria adequado
e deve ser limitado para pacientes que apresentam estresse significativo ou riscos
associados a esses sintomas37.
Antidepressivos
O mecanismo de diminuição da agitação não é totalmente conhecido, mas
acredita-se que está relacionado a propriedades antidepressivas ou sedativas. A
literatura mostra que a deficiência de serotonina parece ser particularmente severa
no lobo frontal em pacientes com DA, sugerindo também que a deficiência desse
neurotransmissor contribui de forma significativa para comportamentos agressivos.
Além da serotonina, a norepinefrina também está desregulada na DA 21,20.
Os antidepressivos facilitam a neurotransmissão serotoninérgica e também são
capazes de modular a norepinefrina. Dessa forma, o uso de antidepressivos em
pacientes com demência possui amplo efeito clínico tanto nas desordens
psiquiátricas quanto na diminuição da angústia e agitação, quando utilizados para
tratar distúrbios de ansiedade e humor20. Mais recentemente, o uso dos
antidepressivos está sendo direcionado para o tratamento da agitação19.
O uso de antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina e
clomipramina, porém, deve ser evitado em pacientes com DA devido ao seu grande
potencial de causar efeitos prejudiciais ao idoso, pois o mecanismo de ação desses
antidepressivos está envolvido não só na inibição da receptação de serotonina e
norepinefrina, mas também podem atuar como antagonistas dos receptores
muscarínicos (colinérgicos), histamínicos e adrenérgicos. Os efeitos anticolinérgicos
estão envolvidos com retenção urinária, anorexia, náuseas, vômitos e taquicardia; já
os efeitos anti-histamíninérgicos incluem sedação e confusão, principalmente no
idoso; e os efeitos antiadrenérgicos são a hipotensão ortostática, sonolência e
tonteira9,31.
Já os inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS), como o
citalopram, paroxetina e sertralina geralmente são bem tolerados, pois por serem
mais seletivos não atuam em outros receptores, diferente do que acontece com os
antidepressivos tricíclicos31. Dessa forma, esses podem ajudar significativamente no
tratamento da agitação em pacientes com demência21.
Os autores Franco e Messinger-Rapport36 mostram que o citalopram é eficaz
na diminuição da agitação, mas não para outros SCPD. Outras evidências mostram
ainda que o citalopram se mostrou igualmente eficaz no tratamento da agitação e
26
possui tolerabilidade superior no tratamento dos SCPD moderados e severos,
quando comparado com a risperidona6. O uso do citalopram para o manejo da
agitação parece ser promissor, mas estudos de maior escala são necessários9.
Anticonvulsivantes
A classe dos anticonvulsivantes pode ser uma nova alternativa para os
geriatras, já que apresentam menos efeitos adversos quando comparados com
outras classes de fármacos. Primeiramente, estes tem tido como alvo principal no
tratamento da demência a agitação, mais comumente em pacientes internados 19,30.
Dentre esses fármacos, a carbamazepina, valproato de sódio e o topiramato
tem demostrado bons resultados no manejo dos SCPD. O valproato de sódio tem
ação de aumentar a liberação do principal neurotransmissor inibitório, o GABA,
tendo demonstrado eficácia no tratamento da agitação e agressão em pacientes
com demência. Já a carbamazepina possui propriedades psicotrópicas e mostrou-se
efetiva no transtorno bipolar, na redução da agressividade e de comportamentos
inapropriados21.
O topiramato apresenta ação de inibição da atividade excitatória do glutamato
nos receptores glutamatérgicos, o que pode justificar a utilização deste fármaco no
tratamento dos SCPD. Em um estudo clínico randomizado e duplo cego, o
topiramato, quando utilizado em baixas doses (25-50 mg/d), apresentou eficácia
comparável com a risperidona no controle dos SCPD30.
Por outro lado, de acordo com Hermann e colaboradores9, os efeitos adversos
e prováveis interações medicamentosas dos anticonvulsivantes fazem com que
esses fármacos não sejam segunda escolha para o tratamento dos SCPD. Além
disso, não há evidências para o uso do valproato de sódio no manejo dos SCPD 9.
DISCUSSÃO
O envelhecimento populacional ocorre de maneira natural em todo o mundo e
traz consigo o aumento de doenças crônico-degenerativas que estão relacionadas à
idade, como a DA, que representa de 50 a 70% dos casos de demência. A DA cursa
com alterações cognitivas, como comprometimento da memória recente e alterações
comportamentais caracterizados pelos SCPD que tendem a seguir uma trajetória de
aumento da frequência com a severidade no decorrer do tempo14, 19.
É comum entre praticamente todos os autores citados nesse trabalho que os
SCPD têm um grande impacto na história natural da DA, pois esses sintomas são
estressantes para os pacientes que os vivenciam e podem acarretar depressão e
estresse para seus cuidadores. Isso ocorre por conta da necessidade existente de
cuidados durante o curso da doença, em que os cuidadores precisam demandar em
média 60 horas semanais para atividades de cuidado com o paciente 6, 14, 19.
De acordo com Ballard e Fossey38, simples intervenções como a interação
social e mudanças no meio em que vive aquele paciente, podem ser significativas e
até mesmo diminuir o tempo gasto pelo cuidador com os cuidados do paciente. Além
disso, pode retardar ou até mesmo substituir a intervenção farmacológica sem
nenhum agravamento dos sintomas27.
Apesar de se ter relatos na literatura de que o tratamento não farmacológico
deveria ser a primeira linha de escolha para o manejo dos SCPD 27, 28, 6, 21, não é o
que ocorre na prática devido à dificuldade de acesso e o fato que seus benefícios
27
são observados na fase leve da doença38. Dessa forma, o manejo farmacológico dos
SCPD ganha grande importância na clínica e são revistos na literatura com
frequência.
O tratamento da DA é feito com base em fármacos anticolinesterásicos, como a
galantamina, rivastigmina e donepezila, as quais mostram significante melhora nos
sintomas cognitivos e consequentemente retardam a progressão da doença 9. Além
disso, há evidencias de que esses fármacos são benéficos para o tratamento dos
SCPD, pois parecem ter efeito em sintomas como depressão, apatia e ansiedade.
Em contrapartida, os inibidores da colinesterase parecem não ser bons
representantes para o tratamento da agressão e agitação 6. Portanto, o uso de
psicofármacos é empregado com o objetivo de manejar os SCPD de uma forma
geral.
Diferentes classes de fármacos são ensaiadas clinicamente com o objetivo de
acessar sua eficácia e segurança no manejo dos SCPD, dentre elas estão os
antipsicóticos, antidepressivos e anticonvulsivantes, conforme exposto. Diante dos
dados apresentados, é possível perceber que, em relação aos antipsicóticos típicos,
os autores mostram dados que confirmam a ideia de que esses fármacos podem
melhorar alguns SCPD, mas a alta prevalência da ocorrência de graves efeitos
adversos supera o benefício que esses trazem aos pacientes com DA33,34,35.
Além disso, Ballard e colaboradores8 mostram que o uso de antipsicóticos em
longo prazo em geral pode trazer complicações como aumento do risco de acidentes
cerebrovasculares e aumento da mortalidade. O estudo randomizado e duplo-cego
foi conduzido com 165 pacientes, desses 83 utilizaram antipsicóticos e 82 utilizaram
placebo, durante três anos e três meses. Já Chan e colaboradores39 observaram
uma população de 599 pacientes por meio de um estudo de coorte, em que 199
utilizaram antipsicóticos por mais de seis meses e 400 que faziam parte do grupo
controle não estavam utilizando antipsicóticos, durante um ano e seis meses. Nesse
estudo não há observação do aumento da mortalidade.
Vale e colaboradores29 após uma revisão da literatura, avaliam que o uso de
antipsicóticos atípicos não apresentam maior risco de acidente vascular cerebral e
mortalidade que os antipsicóticos convencionais, mas o uso desses fármacos em
longo prazo, ou seja, mais que doze semanas, não apresenta experiência clínica
suficiente para afirmar se há ou não aumento dos riscos.
Após avaliar as informações disponíveis, os antipsicóticos têm sua importância
no manejo de alguns SCPD em pacientes com DA, como alucinações, delírios,
agitação e agressividade, mas de acordo com Vale e colaboradores29 esses
fármacos parecem não melhorar a qualidade de vida ou diminuir a necessidade de
cuidadores. Além disso, os antipsicóticos atípicos são aparentemente a melhor
escolha em relação aos antipsicóticos típicos, apesar de não se ter definido um
agente específico que seja padrão ouro para o manejo desses sintomas.
Dessa forma, é possível observar que mesmo estudos atuais mostram dados
que podem não ser esclarecedores quanto ao uso dos antipsicóticos para o manejo
dos SCPD em pacientes com DA. Além disso, há grande controvérsia acerca do
emprego dos antipsicóticos atípicos no manejo dos SCPD. Alguns autores como
Mastermann21, Ballard e colaboradores6, Onor e colaboradores7 e Gauthier e
colaboradores19 defendem a ideia de que a risperidona pode trazer benefícios no
manejo dos SCPD, principalmente para os sintomas de agressão, agitação e
sintomas psicóticos. Porém, apesar de mostrar a sua eficácia, Onor e
colaboradores7 concluíram que por apresentarem vários efeitos adversos, o uso
28
rotineiro desses antipsicóticos não é indicado para pacientes com DA que
apresentam agitação e psicoses.
Sabe-se que a origem dos SCPD está envolvida com diversos distúrbios em
alguns sistemas de neurotransmissores. Entre eles, destaca-se a alteração do
sistema de neurotransmissão serotoninérgica que é capaz de gerar sintomas como
depressão, ansiedade, agitação, agressividade e inquietação 19, 25, 26. Por isso, o uso
de antidepressivos, de acordo com Seitz e colaboradores20 apresenta efeito clínico
satisfatório tanto para manejar desordens psiquiátricas quanto a agitação.
Além disso, os antidepressivos apresentam boa tolerabilidade na população
idosa, mas devem ser usados com cautela, pois alguns fármacos como os
representantes da classe dos antidepressivos tricíclicos, podem causar efeitos
adversos indesejáveis principalmente para os idosos. Como exposto, os ISRS são a
melhor escolha para o manejo dos SCPD, entre os antidepressivos, por serem
seletivos para receptores de serotonina, portanto, são mais bem tolerados 31.
Após revisão da literatura Franco e Messinger-Rapport36 e Ballard e
colaboradores6, mostram que o uso do citalopram é eficaz para o manejo da
agitação, mas não para outros sintomas. Além disso, quando comparado com a
risperidona esse fármaco apresenta maior tolerabilidade em relação ao manejo dos
SCPD moderados e severos. De maneira geral, os autores utilizados nesse trabalho
mostram que o uso do citalopram para o manejo da agitação parece ser bastante
promissor, mas ainda há necessidade de mais estudos para que sua utilização para
os SCPD seja esclarecida.
CONCLUSÃO
De maneira geral, os antipsicóticos não são considerados a melhor escolha
para o tratamento dos SCPD, embora não exista um fármaco considerado padrão
ouro para essas desordens. Antipsicóticos atípicos, como a risperidona, e
antidepressivos, como o citalopram, são fármacos promissores para o manejo dos
SCPD, porém conseguem diminuir apenas alguns sintomas como a agitação,
agressão e sintomas psicóticos. Além disso, não há demonstração na literatura de
melhora da qualidade de vida dos pacientes e cuidadores de maneira significativa.
Dessa forma, alternativas devem ser estudadas a fim de promover melhor qualidade
de vida ao paciente e cuidador além de determinar a melhor estratégia
farmacológica para o manejo dos SCPD. Esclarecer os dados acerca da eficácia e
segurança de algumas classes farmacológicas, como antipsicóticos atípicos e
antidepressivos, também é essencial para que profissionais da saúde possam ter
respaldo na escolha da intervenção terapêutica adequada para este grupo especial
de pacientes.
REFERÊNCIAS
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demência. Revista Portuguesa de Clinica Geral, 2004.
29
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4 NORMAS PARA APRESENTAÇÃO DE ARTIGO DA “REVISTA
PSIQUIATRIA CLÍNICA”
Os manuscritos podem ser escritos em Português, Inglês ou Espanhol, sendo
os autores responsáveis pela sua verificação gramatical. Os artigos devem ser
digitados em espaço duplo, fonte Arial, tamanho 12. Todas as páginas, inclusive a
do título, devem ser numeradas.
Referências: A Revista de Psiquiatria Clínica adota as normas de padrão
Vancouver. As referências devem ser citadas no texto por meio de números arábicos
consecutivos, que correspondem às respectivas fontes, conforme constam na
bibliografia, nesta inseridas por ordem de entrada. Para artigos com até seis autores,
todos eles devem ser citados; para artigos com mais de seis autores, os seis
primeiros devem ser citados, seguidos de et al. Títulos de periódicos devem ser
abreviados de acordo com o Index Medicus. É de total responsabilidade dos autores
certificarem-se de que as referências citadas no texto constem da lista de
referências, observando-se a exatidão dos nomes de autores, título do artigo, nome
do periódico, data e detalhes da publicação. Para a lista de referências bibliográficas
deve também ser respeitado o espaço duplo. Os seguintes exemplos devem ser
seguidos:
Artigo
de
revista:
Gattaz WF, Levy R, Cairns N, Maras A. Distúrbios do metabolismo de fosfolipídeos
na doença de Alzheimer. J Bras Psiquiatr. 1996;45:345-9.
Capítulo em livro:
Gattaz WF, Kohlmeyer K, Gasser T. Computed tomographic scans in schizophrenia.
In: Häfner H, Gattaz WF, editors. Search for the Causes of Schizophrenia (Berlin):
Springer Verlag; 1990. p. 242-56.
As revisões devem ser estruturadas em: Introdução (contextualização do
problema), Métodos
(estratégia
de
pesquisa
bibliográfica
utilizada), Resultados (revisão
propriamente
dita), Discussão,
Conclusão, Agradecimento (se houver), Referências e outras subdivisões a
critério dos autores. O manuscrito deve conter entre 4.000 e 5.000 palavras, não
sendo aceitos manuscritos que excederem tal critério. Tabelas e figuras não devem
ultrapassar a soma de seis itens, e não há limite numérico para as referências
bibliográficas, embora seja recomendado incluir apenas o essencial. Assim como os
artigos originais, as revisões da literatura devem apresentar um resumo com as
principais conclusões sobre o tema, além de abstract, keywords e título em inglês.