o Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.


Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo
étnico), naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos
pais, informante.

Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa  consulta de
acompanhamento. Se houver descrever segundo o relato do acompanhante
ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução.

História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)
Regras do HPMA
 Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.
 Anamnese passiva, o tanto quanto possível.
 Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou
mais partes.
 Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente
ou familiares.
 Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na
obtenção da história clínica.
 Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos
na HPMA , afirmando ou negando.
 Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser
inquiridos.
 Referir tratamentos já executados e seus resultados
 Investigar elementos etiológicos
 Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito
ou não.

Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que não haja
uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar.
o Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.
-
Pele: erupções, prurido, palidez.
-
Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação
craniana, tumorações.
-
Olhos: visão, secreção, estrabismo.
-
Ouvidos: audição, infecções, secreções.
-
Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.
-
Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.
-
Tórax: massas, assimetria, dor.
-
Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.
-
Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor
précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das
atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose,
taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta
materna.
-
Gastrointestinal:
hábito
intestinal,
regurgitação,
vômitos,
dor
abdominal, diarréia.
-
Genito-urinário:
dor,
freqüência
urinária,
urgência
urinária,
coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal,
corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca,
ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua
graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha
atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou
acompanhada
de
sintomas
como
vômitos,
desmaios,
etc..),
crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade.
-
Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação.
-
Sistema
locomotor:
paresias,
paralisias,
dor em membros,
alterações de marcha, escoliose.

Constituição familiar: pais e irmãos – idade, consangüinidade, problemas de
saúde.

Heredograma

Antecedentes mórbidos familiares:

Antecedentes mórbidos pessoais:
-
Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento
familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde,
complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos.
Realização de exames sorológicos
ABO-Rh. No de Gestações
No
de Partos No de Abortos - motivo.
-
Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de
bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou
medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.
-
Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo
(AC),
UTI,
etc.
Necessitou
de
medicamentos?
Entubação
Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no
berçário, icterícia (necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação,
etc. Evolução de ganho de peso, queda do coto umbilical.
-
Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento?
Complicações?
-
Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.

Antecedentes nutricionais:
-
Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame –
motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução
de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de
refeição de sal – idade, preparo, aceitação.
-
Dia alimentar

Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações?
Apresentou carteira?

Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições
-
Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na cama,
sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio,
andar, primeiras palavras, controle esfíncteres.

Dentição: dentes e idade
Condições domiciliares e sócio-econômicas:
-
Características do domicílio: localização, número de cômodos,
número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo,
água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais,
fatores de risco ambiental.

Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais.
Fatores
emocionais:
atividades
físicas,
caráter,
temperamento,
personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade sexual,
uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de
segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).

Hábitos e vícios, higiene dentária.

Escolaridade, aprendizado.
 Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico.
Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao médico um
raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses diagnósticas,
caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e verificar se novos
questionamentos não serão necessários para dirigir o raciocínio diagnóstico