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Anamnese - Michele A. Chaves

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Michele Aita Chaves, Medicina 111
ANAMNESE
Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória) significa trazer de volta à mente
todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente. Uma anamnese, se bem feita,
acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas. Não se pode preestabelecer
limites de tempo rígidos, pois estudantes são obrigados a seguir roteiros longos para que, assim,
percorram todo o caminho e conheçam-no.
Início de uma boa anamnese: Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele
e dizendo-lhe o seu. Procure identificar de pronto alguma condição especial – dor, sono,
ansiedade, irritação, tristeza – para saber como conduzir a entrevista.
7 ELEMENTOS:
 Identificação;
 Queixa Principal (QP);
 História da doença atual (HDA);
 Interrogatório sintomatológico (IS);
 Antecedentes pessoais e familiares (AP);
 Hábitos de vida e,
 Condições socioeconômicas e culturais.
1. Identificação:
2. Queixa principal (QP): Motivo que levou o paciente a procurar o médico.
– Afirmação breve e espontânea.
– Não aceitar “rótulos diagnósticos”.
Dicas: Qual o motivo da consulta? O que o(a) está incomodando?
Exemplo de QP: “Dor de ouvido”, “dor no peito há 2h”
Exemplo de Rótulos diagnósticos: “Menopausa”, “gastrite”.
3. História da doença atual (HDA): Detalhar a história do(s) sintoma(s) do paciente
desde o início até a data atual.
 Deixe o paciente falar de sua doença.
 Determine o sintoma-guia, assim, faça relações com outras queixas a partir
deste.
 Começo, meio e fim; (características, evolução, situação atual).
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Michele Aita Chaves, Medicina 111
 Ler para o paciente a história para que ele possa confirmar ou corrigir algum
dado.
Dicas: Saiba o provável início do sintoma-guia - “Quando o senhor começou a sentir
isso?”
4. Interrogatório Sintomatológico (IS): Completar o HDA procurando detalhar os
sintomas referentes aos sistemas comprometidos.
Sintomas gerais: febre, astenia (fraqueza), alteração de peso, sudorese, calafrios,
cãibras, alterações da pele, alterações dos fâneros (cabelo, unha).
Cabeça e pescoço: Dor, tontura, desmaios, limitação de movimentos, alterações
de volume, sensibilidade.
Olhos: Diminuição ou perda da visão, dor ocular, prurido, queimação, fotofobia,
nistagmo, escotomas (pontos escuros).
Ouvidos: acuidade auditiva, dor, secreção, zumbido, sangramento.
Nariz: Acuidade olfativa, hiposmia, hiperosmia, anosmia, cacosmia (mal
cheiro), obstrução nasal, secreção, espirros.
Orofaringe: Dor, odinofagia, disfagia, disfonia, alterações dentárias, halitose,
sialorreia (excesso de saliva).
Cardiorespiratório: Dispneia, tosse, expectoração, hemoptise, vômica,
palpitações, dor torácica.
Digestivo: disfagia, regurgitação, pirose, empachamento pós-prandial
(indigestão/queimação), constipação, diarreia, enterorragia, eliminação de
vermes, prurido anorretal.
Geniturinário: Dor, alterações da micção (disúria, hematúria, incontinência,
enurese), libido, potência, ejaculação precoce, secreção vaginal, prurido vulvar,
alterações da mama.
Locomotor: Dor muscular, óssea e articular, impotência funcional, limitação.
Neuropsiquico: Sono, convulsão, movimentos involuntários, memória,
linguagem, depressão, irritabilidade, humor, angústias, fobias.
Dicas: Avaliar práticas de promoção em saúde. Ex: Lavar as mãos, escovar os dentes,
alimentação saudável...
5. Antecedentes Pessoais e familiares: Enunciar a saúde do paciente com
antecedentes fisiológicos e patológicos.
- A.F.: gestação, nascimento, desenvolvimento, vida genital.
- A.P.: doenças infecciosas durante a infância, vida adulta.
- Antecedentes familiares: Enunciar a história da família do paciente: saúde dos pais,
irmãos, avós, idade de falecimento e causa.
6. Hábitos de vida: Higiene pessoal, alimentação, vícios (fumo, álcool, drogas).
7. Condições socioeconômicas e culturais: Habitação, ocupação atual e anterior,
instrução, religião, escolaridade, trabalho.
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