Michele Aita Chaves, Medicina 111 ANAMNESE Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória) significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente. Uma anamnese, se bem feita, acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas. Não se pode preestabelecer limites de tempo rígidos, pois estudantes são obrigados a seguir roteiros longos para que, assim, percorram todo o caminho e conheçam-no. Início de uma boa anamnese: Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo-lhe o seu. Procure identificar de pronto alguma condição especial – dor, sono, ansiedade, irritação, tristeza – para saber como conduzir a entrevista. 7 ELEMENTOS: Identificação; Queixa Principal (QP); História da doença atual (HDA); Interrogatório sintomatológico (IS); Antecedentes pessoais e familiares (AP); Hábitos de vida e, Condições socioeconômicas e culturais. 1. Identificação: 2. Queixa principal (QP): Motivo que levou o paciente a procurar o médico. – Afirmação breve e espontânea. – Não aceitar “rótulos diagnósticos”. Dicas: Qual o motivo da consulta? O que o(a) está incomodando? Exemplo de QP: “Dor de ouvido”, “dor no peito há 2h” Exemplo de Rótulos diagnósticos: “Menopausa”, “gastrite”. 3. História da doença atual (HDA): Detalhar a história do(s) sintoma(s) do paciente desde o início até a data atual. Deixe o paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia, assim, faça relações com outras queixas a partir deste. Começo, meio e fim; (características, evolução, situação atual). 1 Michele Aita Chaves, Medicina 111 Ler para o paciente a história para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado. Dicas: Saiba o provável início do sintoma-guia - “Quando o senhor começou a sentir isso?” 4. Interrogatório Sintomatológico (IS): Completar o HDA procurando detalhar os sintomas referentes aos sistemas comprometidos. Sintomas gerais: febre, astenia (fraqueza), alteração de peso, sudorese, calafrios, cãibras, alterações da pele, alterações dos fâneros (cabelo, unha). Cabeça e pescoço: Dor, tontura, desmaios, limitação de movimentos, alterações de volume, sensibilidade. Olhos: Diminuição ou perda da visão, dor ocular, prurido, queimação, fotofobia, nistagmo, escotomas (pontos escuros). Ouvidos: acuidade auditiva, dor, secreção, zumbido, sangramento. Nariz: Acuidade olfativa, hiposmia, hiperosmia, anosmia, cacosmia (mal cheiro), obstrução nasal, secreção, espirros. Orofaringe: Dor, odinofagia, disfagia, disfonia, alterações dentárias, halitose, sialorreia (excesso de saliva). Cardiorespiratório: Dispneia, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, palpitações, dor torácica. Digestivo: disfagia, regurgitação, pirose, empachamento pós-prandial (indigestão/queimação), constipação, diarreia, enterorragia, eliminação de vermes, prurido anorretal. Geniturinário: Dor, alterações da micção (disúria, hematúria, incontinência, enurese), libido, potência, ejaculação precoce, secreção vaginal, prurido vulvar, alterações da mama. Locomotor: Dor muscular, óssea e articular, impotência funcional, limitação. Neuropsiquico: Sono, convulsão, movimentos involuntários, memória, linguagem, depressão, irritabilidade, humor, angústias, fobias. Dicas: Avaliar práticas de promoção em saúde. Ex: Lavar as mãos, escovar os dentes, alimentação saudável... 5. Antecedentes Pessoais e familiares: Enunciar a saúde do paciente com antecedentes fisiológicos e patológicos. - A.F.: gestação, nascimento, desenvolvimento, vida genital. - A.P.: doenças infecciosas durante a infância, vida adulta. - Antecedentes familiares: Enunciar a história da família do paciente: saúde dos pais, irmãos, avós, idade de falecimento e causa. 6. Hábitos de vida: Higiene pessoal, alimentação, vícios (fumo, álcool, drogas). 7. Condições socioeconômicas e culturais: Habitação, ocupação atual e anterior, instrução, religião, escolaridade, trabalho. 2
