FICHA ANAMNESE FACIAL Nome: Data de nascimento: Profissão: RG/CPF: Queixa: Cuidados com a pele: ( ) filtro solar ( ) sabonete de limpeza ( )hidratante ( ) ácidos Observações: ____________________________________________ Avaliação física: ( ) hipercromia ( ) melasma ( ) flacidez dérmica ( )flacidez muscular ( )rugas Indicação de tratamento: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________