ANAMNESE Ficha Nº .................................... Paciente: ........................................................................................................... Data de atendimento: CPF...................................................... Nacionalidade: .................................... Data de Nasc.: ....../........./......... ........../.........../............. R.G.:.................................. Naturalidade: ............................................... Cor: ................. Idade: ............... Sexo:.......................... Estado civil:............................. Profissão:............................................................................................................................................................... Endereço: ......................................................................................... Bairro: ........................................................................... CEP:............................................... Fone:......................................................................... ANAMNESE PROCEDIMENTOS............................................................................................................................................ MOTIVO DO PROCEDIMENTO:...................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:..................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... SIM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 NÃO Em que data fez a última consulta a seu médico? No momento está em tratamento médico? Qual Está tomando algum medicamento? Quais? Alguma vez tomou antibiótico? Teve alguma reação? A qual? Teve alguma reação a outro medicamento? Qual ou quais? Costuma ter urticária? Tem eczema? Sofre de asma? Já foi prevenido por algum médico como sendo portador de distúrbio cardíaco Tem conhecimento de sua pressão arterial? Qual? Tem zumbido nos ouvidos? Tem formigamento nas extremidades? 1 ANAMNESE SIM 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 NÃO E extremidades inchadas? Já tomou anestesia local para tratar dentes? Em caso afirmativo, sentiu alguma reação? Qual? Quando se fere, a cicatrização é rápida? Sangra muito quando extrai dentes ou se fere? Respira bem pelo nariz? (Mulheres) Está amamentando? (Mulheres) Está gravida? Data da última menstruação Em que mês está? Já teve hepatite? Há quanto tempo? Sua digestão é boa? . Costuma tomar medicamentos para digestão? É difícil abrir a boca com a extensão que gostaria? Sua mandíbula estala quando mastiga? Sente dor na ATM (perto do ouvido)? Sente dor nos músculos mastigadores? Considera-se uma pessoa nervosa? Já teve desmaios ou convulsões? Quando? Sabe por que? Costuma ter enjôo? Já fez tratamento psiquiátrico? Toma habitualmente bebidas alcoólicas? Toma barbitúricos para dormir? Quais É fumante? Quantos cigarros? Já utilizou alguma vez a toxina botulínica (que apresenta várias marcas comerciais: Botox, Dysport, Prosigne, Xeomim, etc.) Se sim, em quais regiões? Quando foi a ultima aplicação? Foram quantas vezes? Tem alguma doença que interfira na coagulação Se sim qual Sangra muito depois de ferido? Já teve alguma hemorragia? Tem alguma das doenças abaixo? ( ) Síndrome de Lambert-Eaton ( ) Esclerose amiotrófica lateral 57 ( ) Esclerose múltipla ( ) Síndrome de Guillain- Baré ( ) Miastenia grave 2 ANAMNESE SIM 58 59 60 61 62 63 NÃO Já teve reação alérgico a algum medicamento ou substância ? Se sim quais? Você esta fazendo uso de alguma medicação? Já fez preenchimento? Se sim, quando ? Qual material preenchedor? Teve alguma reação? Onde? ATESTO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA FORNECIDAS. ......................................................................... Assinatura (paciente ou responsável) ............................................, ...., de .....................................de 20........... 3