Exames complementares com necessidade de administração de
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SERVIÇO DE IMAGEM MÉDICA Exames complementares com necessidade de administração de Produtos de Contraste Iodados (o não preenchimento deste questionário inviabiliza a realização do exame) Identificação do doente (Etiqueta) Doente com factores de risco para a administração de contraste intravascular? SIM ☐ NÃO ☐ Se respondeu SIM, por favor preencha o questionário que se segue: 1. História de reação adversa, moderada ou severa, a contrastes iodados? Sim ☐ Não☐ 2. Antecedentes alérgicos (com necessidade de tratamento)? Sim ☐ Não☐ 3. Doente asmático? Sim ☐ Não☐ 4. Doente com insuficiênca cardíaca? Sim ☐ Não☐ 5. Doente com hipertensão arterial? Sim ☐ Não☐ 6. Doente com hipertiroidismo? Sim ☐ Não☐ 7. Doente com hiperuricémia? Sim ☐ Não☐ 8. Doente diabético (DMNIT) Sim ☐ Não☐ 9. Antecedentes de doença renal? Se sim, qual?: _______________________________ Sim ☐ Não☐ 10. Antecedentes de cirurgia renal? Sim ☐ Não☐ 11. Antecedentes de proteinúria? Sim ☐ Não☐ 12. Creatinina sérica (mg/dL): ____________ (valor mais recente) Data:______________ 13.O doente encontra-se a tomar algum dos seguintes fármacos? Metformina Sim ☐ Não☐ Interleucina 2 Sim ☐ Não☐ Anti-inflamatórios não esteróides Sim ☐ Não☐ Aminoglicosídeos Sim ☐ Não☐ Beta-bloqueantes Sim ☐ Não☐ Médico: ________________________________________________nº mec.___________ Data:___/___/________
