agencia de cooperación internacional de chile

AGÊNCIA DE COOPERAÇÃO INTERNACIONAL DO CHILE
PROGRAMA DE BOLSAS DE COOPERAÇÃO HORIZONTAL
NELSON MANDELA
CONVOCATÓRIA ANO 2017
ANEXO 6
DECLARAÇÃO DE SAÚDE E DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES DO CANDIDATO
Todo candidato deve apresentar um Certificado de Saúde compatível, emitido e
assinado por um médico habilitado. Para isso, de acordo com o requisito previsto na
Convocatória para 2017, recomenda-se incluir na declaração de saúde e doenças préexistentes o seguinte:
1. Antecedentes Gerais:
Nome completo:
Endereço:
País:
Telefones:
Documento
Identificação:
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Profissão / Atividade:
Estatura / Tamanho:
Peso:
Pulso:
Pressão Arterial:
Outro:
de Estado Civil:
2. Antecedentes Médicos:
Estado físico geral atual.
Observações.
Antecedentes pessoais (cirúrgicos, Observações.
patológicos, traumáticos).
1
Antecedentes familiares (Diabetes, Observações.
Epilepsia,
Asma,
Hipertensão,
Doença Cardíaca, Outros).
3. Antecedentes Físicos em Geral:
Cabeça e Pescoço
Olhos
Acuidade Visual
ORL
Acuidade Auditiva
Orofaringe
Tórax
Cardiorrespiratório
Abdômen
Genitourinário
Extremidades
Sistema músculoesquelético
Sistema Nervoso
Teste de Glicose
Sistema Endócrino
Pele e Anexos
Exames
de
Laboratório
Aplicados
(anexar
originais)
Sorologia
Baciloscopia
Teste de Gravidez
Grupo Sanguíneo
Hemograma
EAS (Exame de
urina)
O CANDIDATO É
Normal
Anormal
Data:
Resultado:
APTO:
Observações
NÃO APTO:
O médico analisou satisfatoriamente Declaro
que
as
informações
os exames solicitados.
prestadas são verdadeiras, sua
inexatidão será motivo para a
rejeição médica.
2
Assinatura Médico:
Assinatura Candidato:
Registro Médico Nº (CRM):
Nº Documento de Identificação:
Data:
Data:
3