2 Logística Hospitalar - Maxwell - PUC-Rio

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2
Logística Hospitalar
O presente capítulo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre as
principais características da logística hospitalar, analisando a complexidade de
seus processos e o desafio atual dos gestores deste mercado.
Destaca a dispensação de medicamentos pela farmácia hospitalar e os modelos de
especificação, seleção, padronização, classificação e codificação de medicamentos
como as principais metodologias de gestão da logística hospitalar adotadas pelas
organizações de saúde.
O Capítulo 2 finaliza a revisão da literatura, apresentando os principais desafios
da gestão da logística hospitalar e a complexidade dos processos da cadeia de
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suprimentos das organizações de saúde.
2.1
A Cadeia de Suprimentos Hospitalar
Infante e Santos (2007) definem uma organização de saúde como um sistema
produtivo de atenção à saúde, onde o setor de abastecimento integra-se como um
subsistema para atender às necessidades de insumos e de equipamentos.
Acrescentam que a seleção de materiais e a gestão de estoques, em que se definem
os materiais utilizados no hospital e as formas de acompanhar níveis de consumo
que permitem programar a aquisição e a distribuição dos mesmos, são processos
críticos para a organização, destacando a interface entre os profissionais da clínica
e o setor de abastecimento como crítica para a organização do abastecimento.
Segundo Farouk et al.(2011), o ambiente hospitalar é um sistema complexo, com
grande fluxo físico (medicamentos, materiais, pacientes, documentos), grande
fluxo de informações (prescrição médica, prontuários de pacientes, registros
médicos) e grande fluxo financeiro (contas de pacientes, transações financeiras de
recebimento e pagamento).
Wolf (2002) destaca que a atual cadeia de abastecimento da saúde é um sistema
complexo com múltiplas camadas de organizações e processos com vários
intermediários entre o fabricante e o consumidor final (paciente).
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A Figura 1 apresenta um modelo de cadeia de suprimentos hospitalar.
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Figura 1: Logística Hospitalar – Teoria e Prática. Fonte: Barbieri e Machline, 2006 – adaptação.
Para Santos (2006), o gerenciamento dos estoques de um hospital deve garantir o
abastecimento eficiente de medicamentos e materiais necessários ao pleno
funcionamento da unidade de saúde, atendendo a duas grandes exigências básicas:
não haver faltas ou excessos. Esclarece que a Logística deve se preocupar também
com o uso equilibrado dos itens, devendo questionar aumentos de consumo, uso
indiscriminado de produtos e itens sem movimentação, tendo como apoio as
unidades de enfermagem, o corpo clínico e a farmácia.
Santos esclarece ainda que o fluxo logístico integra todos os departamentos do
hospital que fazem interface com o processo de dispensação de medicamentos e
insumos hospitalares, conforme apresentado na Figura 2.
Figura 2: Fluxo Logístico Hospitalar. Fonte: Santos (2006).
16
Gomes e Reis (2001) destacam que o gerenciamento de materiais tem como
objetivo satisfazer as necessidades de suprimentos das áreas administrativas e
assistenciais do estabelecimento de saúde.
A dispensação de medicamentos pela farmácia hospitalar e os modelos de
especificação, seleção, padronização, classificação e codificação de medicamentos
são as principais metodologias de gestão da logística hospitalar adotadas pelas
organizações de saúde. Os itens 2.1.1, 2.1.2 e 2.1.3 fazem uma revisão da
literatura abordando as principais características da dispensação de medicamentos
e a especificação, seleção, padronização, classificação e codificação de
medicamentos.
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2.1.1
Dispensação de Medicamentos pela Farmácia Hospitalar
O processo de dispensação de medicamentos adotado pela organização de saúde
define o modelo logístico adotado pelo estabelecimento de saúde.
Santos (2006) define a dispensação como a maneira pela qual a farmácia envia os
medicamentos aos pacientes, mediante análise prévia das prescrições médicas,
procurando sempre oferecer informações sobre a melhor utilização e o preparo das
doses que serão administradas. Esclarece que Prescrição Médica ou Receituário
Médico são documentos que contêm os dados do paciente (nome, idade,
diagnóstico, etc.), a evolução de enfermagem e médica, exames e outros, sendo
um documento oficial do hospital que formaliza a dispensação de itens da
Farmácia.
Para Cavallini e Bisson (2002), um sistema de distribuição de medicamentos
precisa ser: racional, eficiente, econômico, seguro, devendo estar em consonância
com o esquema terapêutico prescrito. São fatores críticos de sucesso do sistema de
distribuição o envolvimento direto do setor de compras, o controle de estoque, a
padronização e ter a equipe devidamente treinada e capacitada para o exercício
das atividades e o controle dos processos.
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (Opas) um sistema de
distribuição de medicamentos deve ter os seguintes objetivos (Santos, 2006):
17

Diminuir erros de medicação;

Racionalizar a distribuição e a administração de medicamentos;

Aumentar o controle sobre os medicamentos;

Diminuir os custos com medicamentos;

Aumentar a segurança para o paciente.
2.1.2
Tipos de Sistemas de Dispensação
Para Santos (2006), os sistemas de dispensação evoluíram nos últimos anos,
mostrando a tendência de fazer com que o medicamento chegue ao paciente de
maneira íntegra, individual e personalizada, trazendo mais segurança para quem
administra e para quem recebe o medicamento.
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Os tipos de sistema de dispensação mais conhecidos e utilizados atualmente são
dose coletiva, dose individualizada e dose unitária.
Santos (2006) e Cavallini e Bisson (2002) destacam as principais características,
vantagens e desvantagens desses sistemas de dispensação, conforme Tabela 1.
Tabela 1 – Tipos de Sistema de Dispensação
Tipo
Dose Coletiva
Características
Farmácia realiza o fornecimento
de um pedido feito em nome da
unidade solicitante e não em nome
do paciente.
Objetivos:

Enviar medicamentos para
atendimento dos solicitantes;

Executar as requisições
recebidas;

Controlar o estoque para
geração de compras.
Vantagens






Registro das movimentações de
saída fácil e rápido;
Número de funcionários reduzido;
Horário de funcionamento – não
necessita funcionar 24 horas;
Aviamento rápido;
Facilidade de acesso aos
medicamentos para uso imediato;
Pouco volume de requisições à
farmácia.
Desvantagens







Dose
Individualizada
A dispensação é feita em nome do
paciente por meio de prescrição
médica, sem esquema posológico
rígido.
Objetivos:

Enviar medicamentos para
atendimento dos solicitantes;

Executar as prescrições
individualizadas recebidas;

Atuar no corpo clínico para
esclarecer as apresentações,
interações,
incompatibilidades,
posologia, etc.;

Proporcionar segurança à
farmacoterapia adotada.






Evita descentralização
desordenada dos estoques;
Otimização do estoque;
Garantia de controle do
armazenamento dos
medicamentos;
Inserção da farmácia na equipe
multiprofissional (enfermagem e
corpo clínico);
Menor quantidade de desvios e
perdas;
Menor número de erros de
transcrição e de administração de
medicamentos.



Descentralização
desordenada dos estoques;
Controle deficiente dos
estoques;
Perdas por desvios, validade
e armazenamento incorreto;
Não há garantia de
qualidade;
Ocasiona desvio das
atividades dos profissionais
de enfermagem;
A Farmácia não participa
diretamente da dispensação
ao paciente;
Aumento do potencial de
erros de medicação (doses,
formas farmacêuticas,
horários, etc.);
Custo de implantação do
projeto, incluindo
equipamentos e
funcionários;
As atividades da enfermagem
permanecem desviadas para a
dispensação;
Funcionamento ininterrupto da
farmácia (24 horas).
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Dose Unitária
A dispensação é feita em nome do
paciente e segue uma prescrição
médica com horários
preestabelecidos a cada 24 horas.
Principais características:

Medicamentos
acondicionados em
embalagens unitárias;

Disposição dos
medicamentos por horários;

Medicamentos prontos para
serem administrados.

Objetivos:

Oferecer segurança à
farmacoterapia adotada;

Reduzir erros de
administração de
medicamentos;

Oferecer medicamentos nas
doses indicadas de forma
organizada e higiênica.







Menor número de devoluções
para a Farmácia;
Otimização dos recursos
humanos da Farmácia;
Possibilita que cada plantão da
enfermagem confira os
medicamentos do seu turno.
Permite maior contato da
Farmácia com o corpo clínico e a
enfermagem;
Redução dos estoques
intermediários;
Redução dos erros de
administração de medicamentos;
Maior disponibilidade de tempo
para a enfermagem.




Custo da implantação,
incluindo área,
equipamentos, embalagens
e tecnologia;
Aumento de recursos
humanos;
Tempo para treinamento
dos colaboradores;
Funcionamento ininterrupto
da farmácia (24 horas).
Tabela 1 – Tipos de Dispensação. Fonte: Santos (2006).
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Os Sistemas de Distribuição Coletivo, Individual e de Dose Unitária são
representados por Gomes e Reis (2001) nos fluxogramas das Figuras 3, 4 e 5.
Figura 3: Fluxograma do sistema de distribuição coletivo. Fonte: Gomes e Reis (2001).
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Figura 4: Fluxograma do sistema de distribuição individualizado. Fonte: Gomes e Reis (2001).
Figura 5: Fluxograma do sistema de distribuição por dose unitária. Fonte: Gomes e Reis (2001).
20
Para Cavallini e Bisson (2002), a dose unitária é o melhor sistema de distribuição
de medicamentos aos pacientes internados, por garantir todos os objetivos do
esquema terapêutico prescrito. Os medicamentos são dispensados unitariamente,
nas doses certas, acondicionados em tiras plásticas lacradas, informando o nome e
leito do paciente e também o horário de administração prescrito.
Gomes e Reis (2001) afirmam que a dose unitária reduz erros de distribuição e
administração de medicamentos pelos seguintes fatores: a dose do medicamento é
embalada, identificada e distribuída pronta, para ser administrada ao paciente, de
acordo com a prescrição médica, não necessitando manipulação prévia por parte
da equipe de enfermagem; na unidade assistencial estarão estocados somente os
medicamentos de emergência, itens de uso comum e as doses necessárias para
suprir as próximas 24 horas de tratamento do paciente; e a dupla conferência do
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medicamento
realizada
pela
equipe
de
farmácia,
através
do
registro
farmacoterapêutico do paciente e pela equipe de enfermagem, através do registro
de administração do medicamento.
Segundo Coimbra et al.(1998), o sistema de distribuição de medicamentos por
dose unitária proporciona a redução de erros no preparo e dispensação do
medicamento e possibilita a otimização do trabalho da equipe de enfermagem,
focando suas ações para atividades assistenciais ao paciente.
2.1.3
Especificação, Seleção, Padronização, Classificação e Codificação
de Medicamentos
Definido o modelo de dispensação de medicamentos, a organização de saúde
precisa definir que tipos de medicamentos e materiais serão utilizados, com o
objetivo de identificar o insumo correto para as características de atendimento do
estabelecimento de saúde e conseguir realizar um processo de planejamento e
aquisição de compras estruturado e trazendo qualidade e redução de custos.
Segundo Gomes e Reis (2001), a seleção de medicamentos é um processo
dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo, assegurando ao serviço de
saúde o acesso aos medicamentos necessários, através de critérios de eficácia,
segurança, qualidade e custo. A seleção de medicamentos traz para o hospital
21
vantagens administrativas, com a redução de custos, e vantagens assistenciais,
melhorando a qualidade da farmacoterapia desenvolvida na instituição,
completam Gomes e Reis (2001).
Segundo Barbieri e Machline (2006), a seleção de materiais de uma organização
de saúde precisa ser realizada por uma gestão que seja capaz de atender as
diversas exigências e atingir consenso entre os vários atores do processo: área
financeira, faturamento (na unidade privada de saúde), farmacêutico, comprador,
corpo clínico e usuários. Destacam a necessidade de realizar a seleção de
materiais, em bases sistemáticas, passando pelas seguintes etapas: especificação,
simplificação, padronização, classificação, codificação e catalogação, conforme
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demonstrado na Figura 6.
Figura 6: Seleção de materiais: atividades básicas. Fonte: Barbieri e Machline (2006)
2.1.3.1
Especificação de Materiais
Barbieri e Machline (2006) definem especificação como a atividade voltada para a
identificação das características e propriedades de um material e sua
individualização. Significa ainda a definição dos requisitos que um material,
produto ou serviço precisa apresentar para determinada finalidade.
22
Barbieri e Machline acrescentam que uma descrição adequada permite eliminar
confusões com materiais similares. Os seguintes critérios devem ser observados
para uma correta descrição:
 Descrever o material partindo do geral para o particular;
 Incluir todas as informações necessárias para identificá-lo de modo a não
gerar dúvidas;
 Evitar características desnecessárias ou redundantes;
 Usar terminologia padronizada.
Os seguintes elementos: nome básico, nome modificador, características físicas,
unidade metrológica e identificações complementares devem fazer parte de uma
estrutura básica para descrever corretamente os materiais. Para medicamentos,
torna-se necessário incluir denominação genérica do produto, forma farmacêutica,
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concentração, prazo de validade, registro no Ministério da Saúde e tipo de
embalagem, complementam Barbieri e Machline (2006).
2.1.3.2
Simplificação e Padronização de Materiais
Segundo Barbieri e Machline (2006), a simplificação de materiais visa reduzir a
variedade desnecessária de materiais que atendam às mesmas finalidades,
buscando também eliminar os materiais selecionados anteriormente, devido ao
lançamento de substituto de melhor desempenho. Destacam que, quanto maior a
variedade de produtos com a mesma finalidade, maior será o estoque médio da
empresa, acarretando em maior dispêndio de recursos aplicados na aquisição e
gestão de materiais.
Cavallini e Bisson (2002) definem padronização de medicamentos como a
constituição de uma relação básica de produtos que atendam aos critérios
propostos pelo Ministério da Saúde. Os itens devem ser de amplo aproveitamento,
objetivando o atendimento médico-hospitalar de acordo com as necessidades e
peculiaridades de cada instituição. Destacam os principais objetivos da
padronização:
23
 Reduzir o custo de terapêutica sem prejuízos para a segurança do paciente
e a eficácia dos medicamentos;
 Racionalizar o número de medicamentos, trazendo como consequência a
redução dos custos de aquisição do arsenal terapêutico;
 Facilitar
os
processos
logísticos
de
planejamento,
aquisição,
armazenamento, distribuição e controle dos medicamentos;
 Disciplinar a prescrição médica e uniformizar a terapêutica;
 Aumentar a qualidade da farmacoterapia e facilitar a vigilância
farmacológica;
 Padronizar a inclusão e exclusão de medicamentos;
 Possibilitar o uso de uma mesma terminologia (nome genérico) por todos
os membros da unidade de saúde.
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Para Cavallini e Bisson (2002), uma estratégia para a definição da padronização
de medicamentos é a constituição de uma Comissão de Farmácia Terapêutica
(CFT) na organização de saúde, tendo como critérios:
 Padronizar medicamentos pelo nome genérico, segundo a Denominação
Comum Brasileira (DCB);
 Padronizar medicamentos com um único princípio ativo, excluindo-se
sempre que possível, as associações;
 Padronizar medicamentos que resguardem a qualidade, levando-se em
conta o menor custo de aquisição, armazenamento, dispensação e controle;
 Padronizar, preferencialmente, formas farmacêuticas que permitam a
individualização na distribuição;
 Padronizar formas farmacêuticas, apresentação e dosagem, considerando a
praticidade e segurança na administração aos pacientes, a faixa etária dos
pacientes e facilidade para cálculo e fracionamento de doses.
Segundo Barbieri e Machline (2006), a padronização de materiais é o processo
pelo qual a organização torna obrigatório o uso, a compra ou a produção de
determinado material, acrescenta que a padronização é uma forma de
normalização, definida pela International Organization of Standardization (ISO)
como “processo de formulação e aplicação de regras para o tratamento
ordenado de uma atividade específica”.
24
2.1.3.3
Classificação de Materiais e Medicamentos
Para Gomes e Reis (2001), a classificação de materiais tem como objetivo definir
critérios para agrupamento e posterior codificação de insumos, sendo que esta
classificação deve ser simples e ampla, com critérios consistentes e sustentáveis
que permitam a padronização, facilitem o armazenamento e a implantação de
sistemas informatizados.
Barbieri e Machline (2006) definem classificação como a forma de definir grupos
de materiais segundo algum critério, com o objetivo de facilitar as atividades
operacionais e administrativas, visando o tratamento diferenciado para cada tipo
de materiais, como o valor de utilização, criticidade de uso, dificuldade de
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armazenamento e dificuldade de aquisição.
2.1.3.3.1
Classificação ABC de Materiais
Para Barbieri e Machline (2006), a classificação ABC de materiais é uma
ferramenta que tem como objetivo identificar os produtos em função dos valores
que eles representam, estabelecendo, assim, critérios de gestão apropriados para
cada item em relação ao valor total considerado. A classificação ABC é conhecida
também como classificação de Pareto, que considerava que poucos itens
representam muito valor e muitos itens representam pouco valor, acrescentam
Barbieri e Machline (2006).
A classificação dos dados é feita em ordem decrescente de montante,
acumulando-se os percentuais realizados em relação ao total.
ITENS A – Um grupo de 10% a 20% dos itens, que representam de 70% a 80%
da quantidade total ou valor total.
ITENS B – Um grupo de 30% a 70% dos itens, que representam apenas 15% a
20% da quantidade total ou valor total.
ITENS C – Um grupo de 50% a 70% dos itens, que representam apenas 5% a
10% da quantidade total ou valor total.
A Figura 7 mostra graficamente a classificação ABC de materiais.
25
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Figura 7: Classificação ABC de materiais. Fonte: Barbieri e Machline (2006).
Segundo Barbieri e Machline (2006), o principal objetivo da classificação ABC é
apresentar informações para a criação de políticas, objetivos e controles
diferenciados para cada item, permitindo que a organização defina um processo de
tomada de decisão focada nestes critérios e concentrando esforços nos itens que
representam maior valor, conforme mostra a Figura 8.
diferentes análises:
•
Classificação ABC de Estoques;
•
Classificação ABC de Consumo;
•
Classificação ABC de Venda ou Faturamento;
•
Classificação ABC de Fornecedores.
Pode ser feita para
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26
Figura 8: Formas de utilização da Classificação ABC. Fonte: Barbieri e Machline (2006).
2.1.3.3.2
Classificação XYZ de Materiais
Conforme esclarecem Barbieri e Machline (2006), a classificação XYZ de
materiais, diferentemente da classificação ABC, não leva em conta o aspecto
financeiro do item, e sim seu grau de criticidade ou imprescindibilidade para o
processo produtivo da organização, ou seja, para as atividades em que eles serão
utilizados.
Alguns materiais podem provocar a paralisação de atividades essenciais do
hospital e colocam em risco a imagem da organização e principalmente a vida das
pessoas. Geralmente não possuem similares para sua substituição. Estes são os
materiais classificados como itens Z de criticidade.
27
Materiais que apresentam um grau de criticidade médio e que podem ser
substituídos por similares, porém acarretam modificação no processo produtivo do
hospital, são classificados como itens Y de criticidade.
Materiais que podem ser substituídos com grande facilidade e sua falta não faz
parar o processo produtivo do hospital são classificados como itens X de
criticidade.
Para Barbieri e Machline (2006), a classificação XYZ permite ao gestor a
definição de níveis de atendimento diferenciados para os graus de criticidade dos
materiais utilizados na unidade hospitalar. Quando um item de criticidade Z falta
em uma fábrica, isto pode prejudicar a programação da produção e gerar prejuízos
financeiros para a organização. Num hospital, a falta de um item Z pode colocar
em risco a vida de pacientes e a reputação da instituição hospitalar, podendo
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acarretar em demandas judiciais por indenizações.
Barbieri e Machline (2006) esclarecem que se pode determinar o grau de
criticidade de um material por meio de respostas dadas às seguintes perguntas:
 Esse item é essencial para alguma atividade vital da organização?
 Esse item pode ser adquirido facilmente?
 Esse item possui equivalente(s) já especificado(s)?
 Algum item equivalente pode ser adquirido facilmente?
A Figura 9 mostra as características de análise da classificação XYZ.
Figura 9: Classificação XYZ. Fonte: Barbieri e Machline (2006).
28
2.1.3.3.3
Combinação do Uso das Classificações ABC E XYZ
Definidos os critérios de classificação por valor ABC e por criticidade XYZ, é
possível fazer uma combinação das duas análises, com objetivo de definir os
parâmetros de gestão de cada material (Barbieri e Machline, 2006). A Tabela 2
apresenta uma combinação das classificações ABC e XYZ e critérios
diferenciados de gestão para cada combinação.
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Tabela 2 – Combinação da Classificação ABC e XYZ
Tabela 2: combinação da classificação ABC e XYZ. Fonte: Barbieri e Machline (2006).
2.1.3.3.4
Classificação PQR de Materiais
A classificação PQR é um critério de classificação de materiais que utiliza a
“popularidade” dos itens. A popularidade se refere à frequência de “transações”
ou movimentações do item durante um ano.
Nessa classificação, os materiais se dividem em:
 Classe P: muito populares, ou seja, apresentam elevada frequência de
movimentação (geralmente ao menos uma por dia);
 Classe Q: popularidade média - possuem uma frequência menor que uma
movimentação ao dia, mas pelo ao menos uma por mês;
 Classe R: pouco populares - apresentam menos de uma movimentação por
mês ou ainda por semestre.
29
Para fazer uma classificação PQR, deve-se proceder da seguinte maneira:
 Levantar todos os itens do estoque;
 Verificar a frequência de movimentação dos itens em função do tempo
(diária, semanal, mensal e anual);
 Classificar os itens de acordo com a movimentação (P, Q e R), segundo os
critérios mencionados anteriormente.
2.1.3.3.5
Classificação 1 2 3 de Materiais
A classificação 123 de materiais leva em conta a dificuldade de aquisição do item.
Sua operacionalização requer elaborado julgamento dos profissionais envolvidos
com o reabastecimento. É dividida em:
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 CLASSE 1 (COMPLEXA): trata-se dos itens de obtenção muito difícil,
pois envolvem diversos fatores complicadores combinados, tais como
longos setups e lead-times (tempo de resposta, distâncias e variabilidades
na oferta e/ou demanda) e riscos quanto à pontualidade, qualidade, fontes
alternativas (cartéis) e sazonalidade.
 CLASSE 2 (DIFÍCIL): envolve alguns poucos fatores complicadores
relacionados acima, tornando o processo de obtenção relativamente difícil.
 CLASSE 3 (FÁCIL): fornecimentos ágeis, rápidos e pontuais, o item é
uma commodity, com amplas alternativas a disposição no mercado
fornecedor.
2.1.3.4
Codificação de Materiais e Medicamentos
Gomes e Reis (2001) destacam que um sistema de codificação deve possuir uma
codificação clara e concisa, com objetivo de não gerar interpretações duvidosas a
respeito do material, podendo ser divididos em: alfabético, alfanumérico e
numérico. Os códigos devem identificar todos os itens em uso e manter um
princípio onde um código nunca tenha mais do que um item e um item não tenha
mais do que um código.
30
Para Barbieri e Machline (2006) codificação é a atribuição de símbolos aos
materiais especificados.
2.2
O Desafio da Gestão da Logística Hospitalar
Segundo Barbieri e Machline (2006), as organizações precisam administrar seus
recursos materiais com o objetivo de produzir o máximo resultado possível, pois
estes representam uma parcela significativa dos custos hospitalares. De Little
(apud Barbieri, 1991) destaca, com base em um estudo feito nos Estados Unidos,
que custos com suprimentos de medicamentos, alimentos e outros materiais,
representam 33% dos custos operacionais de um hospital. Barbieri acrescenta que
indicadores do Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e
de Sistemas de Saúde (PROAHSA) apresentam uma composição de custos de
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49% com recursos humanos, 23% com custos gerais e 28% com consumo de
materiais, numa amostra de 30 hospitais em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas
Gerais.
Wanke (2004) cita uma pesquisa realizada nos Estados Unidos conduzida em 117
hospitais dos Estados da Geórgia, do Alabama e da Flórida, onde foi constatado
que, em muitos casos, a gestão de estoques é de responsabilidade de profissionais
do corpo clínico, tais como: médicos, farmacêuticos e enfermeiros. Este desvio de
função tende a possibilitar gestão sem expertise em processos logísticos.
Verificou-se ainda nessa pesquisa, que a gestão de estoques é a função com maior
carência de informatização no âmbito das organizações de saúde. Controle e
tomada de decisão são feitos sem o uso de sistemas de gestão de estoques
específicos (geralmente em planilha Excel ou softwares de administração
hospitalar).
Para Cavallini e Bisson (2002), o rápido crescimento de custos logísticos tem
obrigado os hospitais a desenvolver técnicas matemáticas e a adquirir
equipamentos de informática capazes de tratar eficientemente a massa de dados
necessários à análise de problemas logísticos.
Gomes e Reis (2001) destacam a crescente preocupação com a qualidade na
prestação de serviços de saúde, esclarecendo que, na distribuição de
31
medicamentos, a qualidade precisa estar assegurada durante todas as etapas do
processo, desde a prescrição realizada pelo médico, até o descarte final do
medicamento inservível. Aspectos importantes como: tempo gasto no preparo e na
entrega das doses; padrão de dispensação tais como aspecto visual da embalagem,
segurança e identificação; avaliação dos erros encontrados no processo de
dispensação; satisfação do corpo clínico (médicos e equipe de enfermagem) com
os serviços prestados; e nível de informações prestadas à equipe de saúde para a
tomada de decisão são fatores decisivos de sucesso para um serviço de
dispensação de medicamentos de excelência em uma organização de saúde.
Existe um eterno dilema do profissional de gestão de estoques nas organizações
de saúde, relacionado à falta ou excesso de estoques. As duas situações são
indesejáveis e prejudiciais para as instituições, gerando gastos adicionais que não
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agregam valor aos serviços prestados, afirmam Barbieri e Machline (2006), como
mostra a Figura 10.
FALTA DE ESTOQUES
EXCESSO DE ESTOQUES
• paralização dos serviços;
• imobilização de capital;
• risco de vida de pacientes;
• aumento do custo de
estocagem;
• compras mais caras e
urgentes;
• aumento de perda por
perecibilidade;
• prejudica a imagem da
Instituição.
• esconde possíveis
deficiências do processo
Figura 10 – Dilema entre falta e excesso de estoques em organizações de saúde. Fonte: Barbieri e
Machline (2006) – Adaptação.
Para Nicholson et al. (2002), uma questão crítica é a tendência dos níveis de
estoque serem determinados pelo desejo de segurança dos cuidadores do paciente
e não pela real necessidade de um setor durante um determinado período, podendo
ocasionar níveis elevados de estoque de produtos críticos e de custo elevado, com
uma perecibilidade grande e necessidades de instalações específicas e caras para a
guarda e controle.
32
2.3
A Complexidade da Gestão da Cadeia de Suprimentos em
Organizações de Saúde
A cadeia de suprimentos em organizações de saúde é um sistema complexo
(Wolf, 2002) e com grandes desafios, fazendo com que o gestor deste processo
tenha que lidar com muitas variáveis e limitações, comentadas abaixo.
2.3.1
Princípios Ativos Iguais Para Itens Comerciais Diferentes
Princípio ativo é a substância existente na formulação do medicamento,
responsável pelo seu efeito terapêutico. Também se denomina fármaco. Existem
mais de 10.000 diferentes princípios ativos disponíveis (FDA – Federal Drugs
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Administration, 2010).
O mesmo princípio ativo pode ser comercializado em sua forma genérica, similar
ou como medicamento de referência.
Segundo o sítio oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a
classificação de medicamentos genéricos, similares ou de referência, segue a
definição abaixo:
“O Medicamento de Referência: é produto inovador registrado no órgão federal
responsável pela vigilância sanitária e comercializado no País, cuja eficácia,
segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal
competente, por ocasião do registro, conforme a definição do inciso XXII, artigo
3º, da Lei n. 6.360, de 1976 (com redação dada pela Lei nº 9.787 de 10 de
fevereiro de 1999).
Medicamentos genéricos: são aqueles que contêm o mesmo fármaco (princípio
ativo), na mesma dose e forma farmacêutica e são administrados pela mesma via
e com a mesma indicação terapêutica do medicamento de referência no país,
apresentando a mesma segurança, podendo, portanto este ser intercambiável. O
Ministério da Saúde, através da ANVISA, avalia os testes de bioequivalência
entre o medicamento genérico e seu medicamento de referência, apresentado
pelos fabricantes, para comprovação de sua qualidade.
33
Os similares: são medicamentos que possuem o mesmo fármaco, a mesma
concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação
terapêutica do medicamento de referência (ou marca), mas não têm
bioequivalência comprovada com esse de referência.”
Esta grande variedade de formas de comercialização do mesmo princípio ativo,
traz, para o gestor hospitalar da iniciativa privada, diversas dificuldades na
definição e decisão da compra, pois necessita avaliar o custo benefício desta
decisão, tendo em vista a diferença de preços existente entre os medicamentos de
referência, genéricos ou similares.
Para o gestor hospitalar de instituição pública, esta decisão passa pela
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obrigatoriedade da compra do medicamento segundo seu princípio ativo.
2.3.2
Multiplicidades de Embalagens, Especificações e Apresentações
Além da grande variedade de fármacos e diferentes tipos de materiais e
equipamentos médicos, o gestor hospitalar precisa administrar uma grande gama
de embalagens, especificações e apresentações.
Para ilustrar a questão acima, a seguir são apresentados exemplos de tipos
diferentes
de
APRESENTAÇÃO
e
UNIDADES
DE
DISPENSAÇÃO
(embalagens) de um sistema de gestão logística hospitalar.
APRESENTAÇÕES:
Adesivo transdérmico / aerossol / aerossol nasal / bastão / cápsula / cápsula
gastro-resistente / cápsula inalatória / colutório / comprimido / comprimido ação
prolongada/ comprimido absorvível / comprido dispersível / comprimido
efervescente / comprimido mastigável / creme / creme oftálmico / creme vaginal /
drágea / elixir / emulsão oral / emulsão tópica / enema / gel / gel vaginal / goma /
granulado / loção / ovulo vaginal / pasta / pasta bucal / pastilha / pessário / pó /
pó aerossol p/ inalação / pó solução injetável / pó solução retal / pó suspensão
oftálmica / pó suspensão oral / pomada / pomada bucal / pomada oftálmica /
pomada otológica / pomada retal / sabonete / sabonete liquido / solução / solução
capilar / solução inalatória / solução injetável / solução nasal / solução oftálmica
/ solução oral / solução otológica / solução retal / solução tópica / spray /
supositório retal / suspensão inalatória / suspensão oral / tintura / xarope.
UNIDADE DE DISPENSAÇÃO:
34
Ampola / bastão / bisnaga / bolsa / caneta injetora / cartucho / envelope /
flaconete / frasco / frasco ampola / galão / garrafa / kit / pacote / pessário / pote /
refil / saco / seringa preenchida / tubo / blister / caixa / unidade.
(Fonte: Acervo Unihealth – Sistema de Logística Hospitalar, 2011).
Segundo Lopes et al. (2012), a semelhança de embalagens e semelhança de nomes
de medicamentos são uns dos grandes responsáveis pela dispensação e
administração errada de medicamentos.
2.3.3
Unidades de Manipulação Muito Pequenas e Grandes Volumes de
Atendimento
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA define como dispensação
o ato de fornecimento ao consumidor de drogas, medicamentos, insumos
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farmacêuticos e produtos para a saúde, a título remunerado ou não.
Esta dispensação torna-se bastante complexa na medida em que existe a
necessidade de manipulação de unidades de embalagem e apresentações muito
pequenas, tais como comprimidos e ampolas, contrastando com a necessidade de
atendimento de grandes volumes e diversidade de itens em cada embarque ou
entrega nos setores da unidade hospitalar.
2.3.4
Acondicionamento Específico Segundo Normas do Segmento e
Controles Rígidos de Temperatura e Umidade
Medicamentos e produtos para a saúde necessitam de cuidados especiais de
armazenagem e distribuição, atendendo exigências de controles de temperatura e
umidade, conforme item armazenado ou distribuído.
A Organização Mundial de Saúde define como condições normais de
armazenamento as correspondentes a locais secos e bem ventilados, temperatura
de 15 a 25ºC (GOMES e REIS, 2001).
Medicamentos sujeitos a controle especial devem ser armazenados conforme
legislação vigente (GOMES e REIS, 2001). Essas particularidades de
armazenagem e distribuição estão regulamentadas através da Portaria Nº 344 de
35
12 de maio de 1998, que aprova o regulamento técnico sobre substâncias e
medicamentos sujeitos a controle especial; e através da Convenção Única sobre
Entorpecentes de 1961 (Decreto n.º 54.216/64), a Convenção sobre Substâncias
Psicotrópicas, de 1971 (Decreto n.º 79.388/77), a Convenção Contra o Tráfico
Ilícito de Entorpecentes e Substâncias Psicotrópicas, de 1988 (Decreto n.º
154/91), o Decreto-Lei n.º 891/38, o Decreto-Lei n.º 157/67, a Lei n.º 6.368/76 e o
Decreto n.º 78.992/76. Tal legislação determina regras para produção,
armazenagem, transporte e dispensação de substâncias entorpecentes e
psicotrópicas. O local de armazenagem e os equipamentos para transporte de
medicamentos e produtos para a saúde devem ser de uso exclusivo de tais itens,
não podendo ser realizados nenhum outro tipo de armazenagem ou operações
neste local, bem como são exigidas licenças da Agência Nacional de Vigilância
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Sanitária, Polícia Federal e Polícia Civil para a realização destas atividades.
2.3.5
Descarte de Medicamentos e Produtos Para Saúde
Os hospitais, clínicas e centros médicos e odontológicos, bem como centros de
distribuição e almoxarifados de fabricantes e distribuidores de medicamentos e
produtos para a saúde devem desenvolver e implantar um Plano de
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), atendendo aos
requisitos da RDC/ANVISA n° 306 de 07/12/2004.
A ANVISA estabelece que “os produtos farmacêuticos a serem descartados, seja
pelo prazo de validade expirado, pela perda de qualidade na conservação do
produto ou outro qualquer motivo que conclua pela sua não utilização, devem
adotar nas fases de acondicionamento, identificação, armazenamento temporário
e destinação final, as exigências para os resíduos do Grupo B-resíduos com
substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio
ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade,
reatividade e toxicidade”.
36
2.3.6
A Segurança do Paciente
Segundo relatório preparado pela California Healthcare Foundation (2001), os
erros médicos são a oitava causa de morte nos Estados Unidos, com o número de
mortes superior àqueles associados com acidentes automobilísticos, câncer de
mama ou AIDS. Os erros de medicação representam a maior causa de erros no
ambiente hospitalar, sendo responsáveis por mais de 7.000 mortes por ano - mais
do que o número de mortes decorrentes de acidentes de trabalho.
Wachter (2010) destaca o aumento da complexidade do processo de prescrição e
administração de medicamentos, estimando que pelo menos 5% dos pacientes
hospitalares vivencia um evento adverso relacionado a um medicamento (EAD –
Evento Adverso - dano sofrido por um paciente como resultado de uma
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medicação; podendo tanto ser um efeito colateral ou a consequência de um erro)
e que cerca de 5% a 10% experimentam um potencial EAD, ou seja, quase tomar
um medicamento e/ou dose errada, mas que por uma descoberta de última hora ou
por sorte, este evento não ocorreu. Wachter complementa que em quase uma de
cada vinte internações hospitalares podem ser encontrados problemas com
medicamentos.
Rosa et al. (2008) esclarecem que alguns fármacos tem maior risco potencial de
causar dano ao paciente quando acontece falha no processo de dispensação. Estes
medicamentos são chamados de medicamentos de alerta (high alert medications).
Eventos adversos com medicamentos de alerta não são os mais rotineiros, mas,
quando ocorrem, são considerados de severidade alta, podendo levar a lesões
permanentes ou até mesmo ao óbito, acrescentam Rosa et al..
Segundo Costa et al. (2008), a literatura mostra que os erros de medicação com
crianças podem ser o dobro ou o triplo da ocorrência em adultos, tendo estes
pacientes um maior risco de vida quando expostos a estes erros.
O relatório da California Healthcare Foundation (2001) esclarece que os erros de
medicação abrangem tudo o que impede o “paciente certo” de receber o
“medicamento certo”, na “dose certa”, no “horário certo” e pela “via de
administração certa”, podendo ocorrer em qualquer ponto do processo.
37
Segundo Wachter (2010), um grande fator impactante para a prescrição e
administração de medicamentos errados é o fato de esta atividade requerer muitos
passos, alguns deles bastante vulneráveis a erros. Ilustra esta visão com o exemplo
de uma prescrição para um paciente internado em um hospital sem prescrição
informatizada ou código de barras para a administração de medicamentos:

Um médico faz prescrição manual na folha de prescrição médica do
prontuário;

A secretária retira a cópia carbonada da prescrição e a envia por fax à
farmácia, enquanto uma enfermeira transcreve outra cópia no registro de
administração de medicamentos do prontuário;

Um farmacêutico recebe a cópia enviada por fax, a lê e digita a
medicação, a dose e a frequência no sistema computadorizado da
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farmácia, o qual gera rótulos, lançamento na conta e ajuda a controlar o
inventário;

O farmacêutico transfere manualmente a medicação (se for um
comprimido) de um frasco grande para doses unitárias – em recipientes
menores. Medicamentos intravenosos podem exigir manejo especializado;

O medicamento é dispensado para a unidade do paciente; o rótulo inclui o
nome do medicamento e do paciente. O fármaco deve ser dispensado em
um carrinho para o andar, por transporte manual ou por um sistema de
tubo pneumático;

A enfermeira vai ao registro de administração de medicamentos, vê o que
seu paciente tem de medicamentos a receber, pega o medicamento
enviado pela farmácia e vai até o quarto do paciente com o medicamento
(juntamente com outros medicamentos de seus outros pacientes);

A enfermeira entra no quarto do paciente, confirma a identidade do
paciente, checa o medicamento e o administra.
Miasso e Cassiani (2000) esclarecem que a dispensação e administração de
medicamentos é um processo multidisciplinar e multi-sistema, começando com o
médico no momento da prescrição médica, passando pela equipe de farmácia e
terminando com a equipe de enfermagem na preparação e administração para o
38
paciente. Acrescentam que erros e eventos adversos podem ocorrer em quaisquer
destas etapas.
Um grande número de Eventos Adversos é evitável e estes ocorrem mais
frequentemente nas etapas de prescrição e administração do medicamento. Os
erros de administração são os que têm menos probabilidade de serem
interceptados, pois esta última etapa do processo recebe o mínimo de duplas
checagens, alerta o relatório da CHF. A Tabela 3 apresenta a distribuição de erros
por fase do processo de dispensação do medicamento ao paciente e o percentual
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de eventos adversos interceptados.
Tabela 3 – Interceptação de Erros Durante o Processo de Uso de
Medicamentos
Fase do uso da medicação e
Distribuição de
Percentual de
tipos comuns de erros
erros por fase
Evento Adverso
interceptado
39%
48%
Prescrição
- Dose errada
- Via errada
- Alergia conhecida
12%
33%
Transcrição
- Dose errada
- Frequência errada
- Dose esquecida
Dispensação
- Dose errada
- Medicamento errado
- Horário errado
Administração
- Dose errada
- Via errada
- Medicamento errado
11%
34%
38%
2%
Tabela 3: Interceptação de erros durante o processo de uso de medicamentos – California
Healthcare Foundation (2001).
Outro grande desafio para garantir a segurança do paciente é a correta
identificação de medicamentos com nomes e embalagens semelhantes, destaca
Wachter. Segundo o FDA (U.S. Food and Drug Administration – órgão regulador
de medicamentos e alimentos dos Estados Unidos), existem mais de 10.000
fármacos (princípio ativo do medicamento) e medicamentos biológicos
disponíveis para a comercialização nos Estados Unidos. Esta grande diversidade
39
pode acarretar em prescrição ou administração incorreta, na medida em que um
nome pode ser confundido com outro. A Tabela 4 apresenta uma lista de
medicamentos que são exemplos de potenciais erros por embalagens ou nomes
parecidos.
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Tabela 4 – Medicamentos que Foram Objeto de Erros
Tabela 4: Medicamentos que foram objeto de erros por embalagens ou nomes parecidos. Fonte:
Wachter (2010) – Compreendendo a Segurança do Paciente – pag. 68 – adaptação.
Segundo Silva et al. (2007), o processo da dispensação de medicamentos
apresenta grande complexidade, envolvendo médicos, equipes de farmácia e de
enfermagem, tendo como exigência um canal de comunicação eficaz que permita
às equipes a transmissão e recebimento de informações de forma clara e objetiva,
trazendo uma assistência de qualidade e segura para o paciente. Silva destaca um
relatório do Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (órgão
internacional acreditador de organizações de saúde), onde falhas na comunicação
foram consideradas a causa de mais de 60% dos 2.966 eventos adversos ocorridos
40
entre os anos de 1995 e 2004, sendo 11% destes eventos atribuídos a erros de
medicação.
Miasso et al. (2005) destacam a necessidade de um sistema de medicação bem
estruturado, trazendo condições que permitam a minimização e prevenção de
erros, implementando normas, regras, ações e processos, facilitando o trabalho
dos profissionais envolvidos. Acrescentam que um processo de comunicação
eficaz é indispensável para garantir a segurança do paciente na administração de
seus medicamentos.
2.3.7
Necessidade de Rastreabilidade de Lote e Validade
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA exige a adoção de
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mecanismos para rastreamento de medicamentos através da identificação de lote e
validade do produto.
Recentemente publicou a Resolução RDC Nº 59, de 24 de novembro de 2009, que
dispõe sobre a implantação do Sistema Nacional de Controle de Medicamentos e
definição dos mecanismos para rastreamento de medicamentos por meio de
tecnologia de captura, armazenamento e transmissão eletrônica de dados.
Tal Agência Reguladora define rastreabilidade como a capacidade de traçar o
histórico, a aplicação ou a localização de um item através de informações
previamente registradas; bem como o recolhimento, que é a ação que visa a
imediata e eficaz retirada do mercado, de determinado(s) lote(s) de medicamento
ou produto para a saúde, com indícios suficientes ou comprovação de desvio de
qualidade, que possa representar risco à saúde, ou por ocasião de cancelamento de
registro, relacionado com a segurança e eficácia do produto, a ser implementada
pelo detentor do registro e seus distribuidores.
A ANVISA, em sua página na internet, informa sobre a deliberação de diretrizes
que nortearão a implantação do SNCM – Sistema Nacional de Controle de
Medicamentos. Tais diretrizes são fruto da análise realizada por um grupo de
trabalho composto por representantes da própria ANVISA, do Ministério da
Saúde, Ministério da Justiça e do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e
41
Comércio Exterior, em consonância aos princípios e objetivos das políticas
públicas de acesso a medicamentos e priorizados no âmbito do CMED – Conselho
de Ministros da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos.
Diretrizes para a implantação do SNCM:
1. A base do SNCM fundamenta-se na aplicação do conceito da
RASTREABILIDADE DE MEDICAMENTOS, em consonância aos ditames
legais.
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2. Utilização do código bidimensional Datamatrix como tecnologia portadora de
dados.
3. Utilização do Identificador Único de Medicamentos – IUM, constituído de
número individual, não repetitivo, de 13 dígitos a ser representado na embalagem
codificado no Datamatrix e também apresentado em caracteres numéricos
legíveis. O identificador único de medicamentos será gerado e gerenciado pela
Anvisa, por sistema integrado ao SNCM.
4. Adoção do padrão de conteúdo para o código bidimensional Datamatrix,
composto basicamente de: número de registro, lote, validade e IUM.
5. Obrigatoriedade de manutenção de banco de dados próprio e da realização do
controle da movimentação e estoque por meio de sistema informatizado
compatível com as especificações e padrões de captura estabelecidos pela Anvisa,
por parte tanto das empresas detentoras de registro junto à Anvisa, quanto das
empresas distribuidoras do comércio varejista.
6. As embalagens secundárias de todos os medicamentos devem conter
mecanismos de identificação e segurança que possibilitem a rastreabilidade desde
a fabricação até o momento da dispensação. Os casos de embalagens múltiplas,
hospitalares e fracionáveis serão objeto de estudos mais aprofundados, de modo a
verificar a possibilidade de garantir a rastreabilidade do medicamento até o
consumidor final.
7. Responsabilidade das empresas detentoras de registro pela aposição do código
bidimensional Datamatrix nas embalagens dos medicamentos a serem
comercializados no território brasileiro. A escolha da modalidade para aposição
do Datamatrix nas embalagens fica a critério das empresas detentoras de registro,
devendo ser processada em estrita observância aos padrões técnicos aplicáveis.
8. As questões referentes aos leitores de autenticidade, nos moldes anteriormente
previstos, deixam de ser aplicáveis.
42
9. Sistema central de captura, armazenamento e gerenciamento de dados
estabelecido no âmbito governamental e gerenciado pela Anvisa.
10. Revisão da RDC nº 59/2009 e/ou elaboração dos normativos pertinentes.
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11. Definição e divulgação de mecanismos a serem utilizados para consulta da
procedência do medicamento diretamente pelo consumidor.