ministério da educação

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
Anexo IV - Solicitação de Alteração na Padronização de
Medicamentos
Inclusão de Medicamento na Padronização
1. Nome do fármaco: _________________________________________________________
2. Dosagem: ________________________________________________________________
3. Apresentação: _____________________________________________________________
4. Especificação completa: _____________________________________________________
5. Classe farmacológica: _______________________________________________________
6. Classe XYZ: ______________________________________________________________
7. Estimativa de consumo médio: _______________________________________________
8. Fabricante (s): _____________________________________________________________
9. Preço unitário: _____________________________________________________________
10. Fonte do preço: ____________________________________________________________
Data: _____ / _____ / _______
_________________________________________________
Coordenador da Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT
PARA USO DA CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO – CAF:
1. Código do medicamento: _______________
2. Descrição do medicamento: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data: _____ / _____ / _______
_________________________________________________
Chefe da Unidade de Abastecimento Farmacêutico - CAF