Seminário de Tuberculose: Tratamento Uma jovem de 26 anos

Seminário de Tuberculose: Tratamento
1. Uma jovem de 26 anos, casada, passou a ter tosse que durou quatro semanas, pouca
expectoração, febre à tarde e à noite, sudorese noturna abundante, perda de 3 kg em
30 dias, astenia, anorexia. Um RX de tórax mostrou condensação no segmento seis à
esquerda. Foi a um médico que diagnosticou pneumonia e receitou levofloxacina. A
febre desapareceu e a tosse melhorou, mas não recuperou peso. Um mês depois os
sintomas voltaram. Um segundo RX já mostrava condensação e cavidade no mesmo
segmento. A doente negava contato com TB. O PPD foi 9mm. O BAAR no escarro agora
foi positivo e a cultura também foi positiva 45 dias depois. O Teste para HIV foi
negativo. Após o exame de BAAR foi iniciado um esquema terapêutico – qual
(medicamentos, doses e tempos). A doente pesava 52 kg.
Evolução subaguda – 4 semanas
Para fins de busca ativa/passiva são considerados como sintomáticos
respiratórios indivíduos com tosse por mais que 2 semanas (MS 2009)
Febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, astenia, perda ponderal
Localização radiológica típica – segmento 6 (superior do inferior)
Por que melhorou após o uso de levofloxacino?
Fluoroquinolonas são utilizados como medicamentos de segunda linha no
tratamento da TB podem gerar melhora sintomática inicial. O perigo é a
possibilidade de desenvolvimento de resistência.
Precisa de história de contato?
Se houver ajuda mas se não houver não exclui principalmente pela alta
prevalência da doença em nosso meio.
O que significa o PPD 9 mm? Como se lê?
Purified protein derivate – derivado proteico purificado.
Aplicação da face anterior do antebraço e leitura após 72h
Reação de intradermoreação – meida da área de induração e não
vermelhidão. Classificação antiga:
0 – 4 mm Não reator
5 – 9 mm Reator fraco
> 10 mm Reator forte
Atualmente a associação do PPD e da história do paciente que direcionam
conduta.
1. Quais as orientações que você dará à paciente.
Iniciar esquema básico com rifampicina (600 mg), isoniazida (300mg),
pirazinamida (1600 mg) e etambutol (1100 mg) – Cada comprimido DFC composto
por R 150 + H 75 + Z 400 + E 275. Lembrar do ajuste pelo peso (< 50 Kg)
Não esquecer de fazer a notificação - SINAN
Uso pela manhã em jejum para garantir melhor absorção
Fluidos corporais alaranjados – urina, suor, lágrima (cuidado lentes)
Mal estar inicial – parar se efeitos adversos mais graves
Mulheres X uso de ACO – uso de outro método
Não dormir no mesmo quarto e manter casa aberta e arejada.
2. Quando a doente fez o primeiro RX, poderia fazer também outros exames para o
diagnóstico correto?
Baciloscopia e cultura do escarro, PPD, exames laboratoriais (normalmente o
hemograma não mostra leucocitose ou DE).
3. No terceiro mês de tratamento surgiu amenorreia. O teste para gravidez foi positivo. A
doente já tinha um filho e teve receio de continuar a gravidez por causa dos remédios.
Ela queria abortar e conversou com o médico. Qual a sua orientação?
Manter a gravidez – não ocorre interferência no prognóstico ou tratamento da
TB na gestante.
Cuidado maior em casos de TB miliar (disseminação hematogênica) ou TB
genital (endometrite e cervicite), mastite.
Manter o esquema terapêutico e associar piridoxina 40-50 mg/dia para evitar
carência de Vitamina B6 no bebê com risco de neuropatia (crise convulsiva).
Os medicamentos do EB não são contraindicados na getação ou
amamentação.
Cuidados com exames radiológicos – se necessário fazer com abdome
protegido!
Normalmente PPD tem menor positividade pela imunodepressão da gravidez
mas exames microbiológicos mantém bom rendimento.
Se bacilífera no parto -> parto em isolamento, bebê não faz BCG e toma INZ
por 3 meses e depois faz PPD, se > 5 mm mantém INZ por mais 3 meses, se <
5 mm suspende e vacina BCG.
4. Quais os cuidados que o médico tem que ter com uma paciente grávida com TB?
Radiografias
Reposição de vitamina B6
Uso de medicamentos de segunda linha podem estar contraindicados.
Orientações sobre o parto em unidade com isolamento respiratório caso
bacilífera
Cuidado no parto contra aspiração ou ingestão de líquido amniótico infectado
ou das secreções genitais ou do colostro.
5. Se a TB, escarro positivo, aparecer no final da gravidez, o tratamento precisa ser
modificado? O que o neonatologista precisa saber para cuidar do recém nascido? A
mãe pode amamentar?
Manter o tratamento com piridoxina.
EB pode ser usado / Medicamentos de segunda linha são CI.
Cuidado no parto contra aspiração ou ingestão de líquido amniótico infectado
ou das secreções genitais ou do colostro.
Não orientar BCG, cuidados com possíveis efeitos adversos (crise convulsiva
no RN por carência de B6 e sangramento por hipoprotrombinemia – reação à
R)
Não oferecer o colostro! Amamentar com máscara ou retirar leite na bomba
para nutrição do RN.
6. Toda criança que nasce em maternidade recebe vacina BCG. Mas desta vez a mãe, que
vinha apresentando, há dois meses, tosse e febre de 37,50C à noite, com sudorese
noturna, logo antes do parto, fez BAAR no escarro e RX de tórax (cuidados?) ambos
positivos para TB. Qual a sua orientação em relação ao recém nascido?
Gestante: RX com abdome protegido; Amamentar com máscara ou retirar leite
na bomba para nutrição do RN.
RN: Não orientar BCG - INZ por 3 meses e depois faz PPD, se > 5 mm mantém
INZ, se < 5 mm vacina BCG.
Cuidados com possíveis efeitos adversos (crise convulsiva por carência de B6
e sangramento por hipoprotrombinemia – reação à R)
7. Busca ativa de casos de TB
O que é busca ativa e principais populações alvo
Como se faz a busca ativa
Qual o principal erro no índice “Busca Ativa” do MS que você recebeu?
É importante saber se o paciente é grande fumante e fazer busca ativa também para Neo
de pulmão?
Polução alvo = População de alto risco: detentos, hospitais psiquiátricos, asilos,
albergues de moradores de rua, “comunidades”, moradores de rua, indígenas,
população com HIV/AIDS
Busca ativa: saúde pública e privada! / Busca de não suspeitos!
Busca passiva: Investigação em suspeitos.
Definição das Diretrizes da SBPT 2009:
Busca ativa de TB • Busca de casos de TB pulmonar em indivíduos SR que não procuram o serviço de
saúde espontaneamente (por ex: comunidade, grupos de risco elevado, etc.) ou que
procurem o serviço de saúde (espontaneamente) por outro motivo que não a tosse.
Busca passiva de TB • Investigação de TB em indivíduos SR que procuram o serviço de saúde
espontaneamente devido à tosse.
Definicão do Manual MS 2010: Buscar pessoas SR (tosse por 3 semanas) e com
suspeita de TB
Já é conhecida a relação entre tabagismo e TB então deve-se fazer abordagem ao
paciente tabagista.
8. Quando se deve fazer cultura para MTB (BK) em um caso suspeito de tuberculose?
Forte suspeita clínica com baciloscopia repetidamente negativa
Suspeita de TB paucibacilar
Dificuldade de obtenção da amostra (crianças, idosos, ...)
TB extrapulmonar (por ser paucibacilar)
Suspeita de infecção por MNTB (com TSA)
Contato de TBMDR
Retratamento independente da data
Imunodeprimidos (principalmente HIV)
Persistência de BAAR positivo ao final do 2º mês
Falência ao tratamento
Populações de risco
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9. Discutir sobre as indicações de baciloscopias em doente sob tratamento para TB
Citar as indicações de culturas e testes de sensibilidade. Quais os tipos de cultura e teste
de sensibilidade mais usados ultimamente?
Paciente mantendo tosse com expectoração deve ter baciloscopia mensal até
mesmo para avaliar falência ao tratamento.
O manual do MS sugere escarro no 2º, 4º e 6º mês. Se não houver material
espontâneo indicam EI.
Paciente com TBMDR até para avaliar o tempo de tratamento (1 ano após
negativação)
Suspeita de infecção por MNTB (com TSA)
Contato de TBMDR
Retratamento independente da data
Imunodeprimidos (principalmente HIV)
Persistência de BAAR positivo ao final do 2º mês
Falência ao tratamento
Populações de risco
Meios sólidos de cultura: Lowestein Jensen ou Ogawa Kudoh (2 a 8 semanas
para diagnóstico) -> Menor custo e menor risco de contaminação.
Métodos de TSA: método de proporções (em meio sólido) com resultado 42 dias
após a incubação (normalmente testam R, H, Z, E, S)
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10. Que você entende por tuberculose latente?
A infecção latente por Mtb, ou TBL, é o período entre a penetração do bacilo no
organismo e o aparecimento da TB doença, oferecendo a oportunidade para a
adoção de medidas medicamentosas, que são denominadas atualmente de
tratamento da TBL, em substituição ao termo anteriormente utilizado,
quimioprofilaxia.
11. Um jovem HIV positivo, RX de tórax normal, assintomático respiratório e PPD de 8mm.
Qual a sua atitude?
Excluída doença em atividade -> Iniciar tratamento para TB latente com INZ 300
mg por 6 meses
12. Você conhece algum outro teste que substitua o PPD? Por que o mesmo não é usado
rotineiramente? Em um doente transplantado renal, este teste é melhor que o PPD?
Você acha que a vacina BCG interfere em um resultado, quando a pessoa tem mais de 10
anos de idade?
O IGRA (interferon gama release assay) (Quantiferon e T-SPOT): avalia a
liberação de INF gama pelo linfócitos T após estimulados por antígenos de Mtb.
Não é afetado pela vacinação com BCG o que poderia torná-lo mais útil em nosso
meio. Mas no Brasil ainda não está validado para uso de rotina.
O teste não está indicado para países com alta prevalência de TB pois o
rendimento é semelhante entre ele e o PPD e o IGRA tem maior custo.
Para qualquer transplantado submetido à imunossupressão a sensibilidade de
IGRA é baixa.
A reação da PT após BCG tende a diminuir com o passar do tempo e se for
realizada 10 anos ou mais após a vacinação o efeito pode ser mínimo.
13. Um paciente de 25 anos com leucemia receberá imunossupressor para conseguir aplasia
total da medula. Cite dois exames importantíssimos para se determinar atitude de
proteção do paciente.
PPD e RX tórax.
14. Cite vários fármacos que podem produzir tuberculose doença em um paciente com TB
latente.
Corticóide (equivalente a 15 mg/dia prednisona por pelo menos 4 semanas ou 60
mg/dia por 1 semana), inibidor de TNF alfa, imunossupressores
15. Que drogas podemos usar para evita TB doença em um caso de TB latente em
imunodeprimido.
Isoniazida de preferência (300 mg/dia por 6 meses) mas rifampicina (2-4 meses)
pode ser usada em casos de intolerância. Nos casos resistente EZ ou EQ ou as
drogas sensíveis nos casos de TBMR.
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16. Um paciente de 27 anos, com TB pulmonar iniciou esquema de tratamento. Três dias
depois apresentou cefaleia intensa, obnubilação e grande dificuldade de andar. Havia
rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski. Um diagnóstico foi firmado. Qual a
principal etiologia do processo? Cite um exame que pode ser positivo. Como você vai
tratar o caso?
TB meníngea pouco provável pela evolução aguda.
Hepatite fulminante com discrasia sanguínea e HSA.
Púrpura trombocitopênica + Síndrome hemolítico urêmica como efeito adverso à
R.
TC crânio / Exames lab com PLT, coagulação e enzimas hepáticas, LDH,
haptoglobina, pesquisa de esquizócitos no sangue periférico / Punção lombar se
coagulação permitir.
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17. Uma doente de 38 anos e com 58 kg, e BAAR negativo no escarro e TC de tórax com sinais
nítidos de TB pulmonar (posteriormente a cultura para MTB foi positiva) iniciou esquema
padronizado. No 100 dia passou a apresentar vômitos incoercíveis. Ela negava hepatite B ou C
e não era etilista (você sempre pergunta estas coisas ao paciente?). As escleróticas estavam
normais. A medicação foi suspensa e se pediu exames. Quais? Os exames pedidos foram
negativos. Qual a sua atitude agora?
A importância da anamnese nesse sentido é de identificar hepatopatias prévias em
pacientes que irão usar medicamentos com metabolização hepática e risco de
hepatite.
Hepatograma, coagulação
Orientar horário de uso da medicação (após café da manhã) e uso de procinéticos.
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18. Um doente de 45 anos e 60 kg, que negava etilismo, iniciou medicação para TB ganglionar
cervical – HIV positivo. No 150 dia notou urina muito amarela e icterícia. As PFH
mostravam TGO (AST) 543 U, TGP (ALT) 602 U, FA 280 U, GGT 300 U e Bilirrubinas 26 (D) e
21 (Ind). Trate este doente com classe!
Suspensão do tratamento até normalização das transaminases e resolução dos
sintomas -> Reintrodução RE, seguido H e em seguida Z a cada 3-7 dias (na
tentativa de identificar medicamento causador e substituí-lo) sempre precedido de
análise da função hepática.
O objetivo é sempre manter o esquema básico que tem melhor efetividade. Caso
as transaminases permaneçam acima 5x LSN por mais de 4 semanas ou nos
casos graves de TB, deve ser iniciado: 3SEO/9EO
19. Em caso de um Hepatopata grave, qual o seu esquema para tratar TB?
3SEO/9EO
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20. Paciente do sexo masculino, com 38 anos de idade. Sabia ter HIV desde os 33 anos, mas não
procurou tratamento. Agora apresenta CD4 com 150 células por mL e carga viral com 20 mil
cópias. Por tosse, febre e emagrecimento fez PPD – não reator e RX de tórax que mostrou
condensação sem cavidade em lobo inferior direito, na base. O lavado brônquio alveolar
apresentou positividade para MTB pela técnica de PCR IS6110 (técnica para diagnóstico de
bacilos em lesão paucibacilar) posteriormente confirmada por cultura para TB.
Pergunta-se:
A. Por que o PPD foi igual a zero?
Paciente com imunossupressão grave incapaz de gerar reação ao PPD.
B. Devemos iniciar tratamento para TB em associação com antirretrovirais?
O ideal é que seja realizado o tratamento para TB pelos por 30 dias e a seguir
iniciado TARV para evitar SRIS ou risco aumentado de intolerância
medicamentosa, no entanto pode ser iniciado em conjunto em casos de
imunodepressão grave dando-se preferência aos 2ITRN e ITRNN dando
preferência ao EFZ ou nevirapina (gravidez ou CI ao EFZ) ou e ITRN.
C. Quais os tipos de antirretrovirais compatíveis com o uso de Rifampicina.
ITRN e 2ITRNN – EFZ e NVP.
D. Por que somente a rifampicina apresenta este problema?
Pela sua forma de metabolização pelo citocromo p450, mesmo responsável pela
metabolização dos IP – indutor do cromossomo P450 e da glicoproteína P que
reduz q concentração plasmática dos IP e ITRNN.
E. O doente tinha uma TB avançada mas não havia cavidade pulmonar. Por quê?
Pelo grau de imunodepressão (CD4 < 350) as manifestações costumam ser
atípicas acometimento EP e nas formas pulmonares consolidações em lobos
inferiores, linfonodomegalia hilar e sem cavitação.
F. Havia uma condensação na base do lobo inferior. Por quê esta localização?
Acomentimento comum em pacientes com imunodeficiência avançada.
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21. Apresente os principais efeitos colaterais dos medicamentos abaixo. Ligue com linhas as
possibilidades. Um medicamento pode apresentar vários efeitos colaterais;
Isoniazida: polineurite, prurido, icterícia, vômitos.
Rifampicina: prurido, icterícia, vômitos.
Etambutol: vômitos.
Pirazinamida: icterícia, vômitos.
Estreptomicina: vertigem, surdez.
convulsão
neurite optica
Urina avermelhada
Exantema
rabdomiólise
agitação psicomotora