03/07/2012 Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e Tuberculose Manejo em candidatos ao uso de imunobiológicos Daniela Graner Schuwartz Tannus Silva Serviço de Pneumologia Faculdade de Medicina HC/UFG Instituto do Aparelho Digestivo Imunobiológicos e doenças inflamatórias Revolução no tratamento Décadas de 70 e 80 TNF possível alvo terapêutico Década de 90 Bloqueio da liberaçao de IL1,IL6, metaloproteinases A partir dos anos 2000 • Artrite reumatoide • Artrite idiopática juvenil • Psoríase • Espondilite anquilosante • DII 1 03/07/2012 Imunologia geral Adaptado de Nature Reviews Immunology 1, 20-30 (October 2001) Imunologia geral Teixeira HC, Abramo C, Munk ME. J Bras Pneumol. 2007; 33(3): 323-334 ↑ Capacidade matar micobacteria TNF α ↑ capacidade fagocitose Formação e manutenção da integridade do granuloma Retomada do crescimento do bacilo dentro do granuloma Atraso e desorganização na formação do granuloma Desintegração de granulomas já formados Pacientes em uso de anti-TNF tem 1,6 a 25,1 vezes mais chance de desenvolver TB TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010; 36: 1185-1206 2 03/07/2012 A IDENTIFICAÇÃO do paciente com tuberculose latente e o TRATAMENTO desses pacientes antes do uso do anti-TNF, pode reduzir substancialmente a incidência de tuberculose nesses pacientes Gomez-Reino et al. Arthritis Rheum. 2007 Jun 15;57(5):756-61 Como diagnosticar tuberculose latente? Diagnóstico de tuberculose latente – Prova tuberculínica Prova tuberculínica - tuberculina utilizada: PPD Rt 23 (2UT) - método intradérmico ou de Mantoux - baseia-se na reação de hipersensibilidade tardia aos antígenos do PPD Fonte: Current Biology 3 03/07/2012 Revista Brasileira de Reumatologia PPD + no grupo de comparação (33,3%) X AR (14,6%)(p = 0,034). PPD + (27%) controles e (13%) candidatos ao uso de infliximab, com a menor frequencia entre AR(4%) Annals of the Rheumatic Diseases PPD + (74%) control group X (29,4%) RA (p,0.01) Pacientes com artrite reumatoide apresentam uma anormalidade da função celular imune com prejuízo da hipersensibilidade cutânea tardia, responsável pela resposta à PT Diagnóstico de tuberculose latente – IGRAs Elispot QuantiFERON 4 03/07/2012 Recomendações Nacionais Fiuza de Melo FA e Mangini C. Rev Bras Reumatol 2003. v 43(6) pXI-XV * PT > 5mm deve ser considerado reator * O uso de IGRAs ainda não está validado para o uso de rotina no Brasil O que mais podemos utilizar? 5 03/07/2012 • Radiografia de tórax e prova tuberculínica em todos os pacientes antes de início do imunobiológico • Ressalta que a PT pode ser falsamente negativa nesses pacientes mas que o papel dos IGRAs não está bem definido em nosso meio • Realização de TC de tórax deve ser avaliada caso a caso • Tratamento TBIL : PT≥5mm (ou IGRA positivo), alterações radiológicas compatíveis com TB prévia ou história de contato. Acompanhamento do paciente • História e exame físico periodicamente • Repetir a PT? TST repetidos melhorariam a identificação de TBIL * Uso de anti-TNF melhoraria o estado anérgico de alguns pacientes? * Identificação de casos infectados recentemente E o acompanhamento dos pacientes com PT positiva no screening ? 6 03/07/2012 Obrigada! 7