DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA LOUCURA À REFORMA

DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA LOUCURA À REFORMA PSIQUIÁTRICA: as
sete vidas da agenda pública em saúde mental no brasil
1
FROM INSTITUTIONALIZATION OF MADNESS TO PSYCHIATRIC REFORM:
THE SEVEN LIVES OF THE PUBLIC AGENDA ON MENTAL HEALTH IN BRAZIL
Eliane Maria Monteiro da Fonte
_______________________________________________________________________
Resumo
Este artigo tem por objetivo examinar, de forma sucinta, a estruturação das políticas de saúde mental
no Brasil, desde os seus primórdios até o período atual. As políticas de saúde mental são aqui
consideradas como um acordo político-jurídico que se estabelece numa determinada sociedade sobre a
concepção e respostas aos problemas da loucura/doença mental. Com base em fontes secundárias e em
trabalhos de terceiros, buscou-se esboçar as principais tendências na trajetória das políticas para esse
setor, que tem sua origemem 1830, com o projeto de medicalização da loucura e se materializa com a
criação dos primeiros hospícios para alienados, no final da segunda metade do século XIX, culminando
no processo que se convencionou chamar de reforma psiquiátrica, no final do século XX. Este exercício
sobre a história da agenda pública no cuidado com a saúde mental no Brasil nos permitiu identificar sete
fases nessa trajetória, as quais são discutidas por etapa desta evolução, apresentando ao final algumas
das principais tendências nas políticas de saúde mental no Brasil na atualidade.
Palavras-chave
Loucura. Políticas de Saúde Mental. Instituição Psiquiátrica. Reforma Psiquiátrica.
________________________________________________________________________
Abstract
This article aims to analyse, briefly, the structuring of mental health policies in Brazil, from its
beginnings to the current period. The mental health policies are considered here as a legal-political
agreement that is established in a particular society on the conception and answers to the problems of
madness/mental illness. Based on secondary sources and other’s studies, we attempted to outline the
main trends in the trajectory of policies for this sector, which has its origin in 1830, with the project
medicalization of madness and it is materialized with the creation of the first hospices for the insane, at
the end of the second half of the nineteenth century, culminating in what has been called the psychiatric
reform, in the late twentieth century. This exercise on the history of the public agenda in mental health
care in Brazil allowed us to identify seven phases in this trajectory, which are discussed by stages of this
evolution, presenting at the end some of the main trends in mental health policies in Brazil today.
Keywords
Madness. Mental Health Policy. Psychiatric Institution. Psychiatric Reform.
Introdução
A construção da loucura como doença mental e a propagação de instituições asilares especialmente
destinadas aos alienados, assinalando “a formulação de políticas públicas de tratamento e/ou repressão
dos doentes mentais, identificados com base nos limites cada vez mais abrangentes da anormalidade”,
distingue-se como um processo desencadeado no Brasil entre os anos 1830 e os anos 1920, marcado
por continuidades e descontinuidades (ENGEL, 2001, p. 330). Este artigo, de caráter exploratório,
baseado em fontes secundárias e em trabalhos de terceiros, tem por objetivo examinar, de forma
sucinta, a estruturação e transformações das políticas de saúde mental no Brasil, desde os seus
primórdios até o período atual. As políticas de saúde mental são aqui consideradas como um acordo
político-jurídico que se estabelece numa determinada sociedade sobre a concepção e respostas aos
problemas da loucura/doença mental. O foco da análise são as transformações da instituição psiquiátrica
no Brasil, constituída historicamente em seu modelo asilar como o lugar de confinamento e tratamento
especialmente destinado aos loucos. O que se convencionou denominar como “reforma psiquiátrica”, que
está em curso no país nos últimos 35 anos, poderia deixar transparecer a ideia de reformas que
caracterizam os rearranjos institucionais sem transformá-los em sua essência. Entretanto, este é um
processo multifacetado e muito mais complexo do que a mera reorganização dos serviços de assistência
em saúde mental, extrapolando o campo da psiquiatria enquanto um saber-fazer especializado
(AMARANTE, 1998b). O caráter abrangente e radical que dá significado a essa expressão se deve aos
desdobramentos que o processo de reforma psiquiátrica adquire, a partir de 1978, como um movimento
social de base ao adotar o lema “Por uma sociedade sem manicômios”,
[...] que significou abraçar a bandeira da eliminação progressiva dos
hospitais psiquiátricos e sua substituição por outros tipos de equipamentos
comunitários, territorialmente circunscritos e voltados para a inserção social
dos usuários, como passam a ser chamados os “doentes mentais”, no
contexto de recuperação de sua cidadania, identidade e condições de
sujeitos (PASSOS, 2009a, p. 159).
Não se pretende empreender aqui uma exaustiva reconstituição histórica das práticas de cuidados à
loucura, entendida também como “um tipo especial de existência-sofrimento, que faz apelo a saberes
especializados para seu alívio” 2, mas esboçar as principais tendências na trajetória das políticas de
saúde mental no Brasil. Este exercício sobre a história da agenda pública no cuidado com a saúde
mental nos permitiu identificar sete fases nessa trajetória, as quais são discutidas a seguir, por etapa
desta evolução. Na seção final são apresentadas algumas das principais tendências nas políticas de
saúde mental no Brasil na atualidade, apontando os progressos nos modelos de cuidados que estão
sendo criados, mas também as dificuldades e obstáculos que ainda persistem.
1.
A institucionalização da loucura no Brasil
A loucura só vem a ser objeto de intervenção por parte do Estado no início do século XIX, com a
chegada da Família Real ao Brasil, depois de ter sido socialmente ignorada por quase trezentos anos.
Nesse período de modernização e consolidação da nação brasileira como um país independente, passase a ver os loucos como “resíduos da sociedade e uma ameaça à ordem pública”. Aos loucos que
apresentassem “comportamento agressivo não mais se permitia continuar vagando nas ruas,
principalmente quando sua situação socioeconômica era desfavorável, e “seu destino passou a ser os
porões das Santas Casas de Misericórdia, onde permaneciam amarrados e vivendo sob péssimas
condições de higiene e cuidado” (PASSOS, 2009a, p. 104).
Em 1830, a recém-criada Sociedade de Medicina e Cirurgia lança uma nova palavra de ordem: “aos
loucos o hospício”. Para Machado (1978, p. 376), só é possível compreender o nascimento da psiquiatria
brasileira a partir da medicina que incorpora a sociedade como novo objeto e se impõe como instância
de controle social dos indivíduos e da população. O hospício, considerado na época o principal
instrumento terapêutico da psiquiatria, aparece como exigência de uma critica higiênica e disciplinar às
instituições de enclausuramento e ao perigo presente em uma população que começa a ser percebida
como desviante, a partir de critérios que a própria medicina social estabelece.
O projeto de medicalização da loucura, esboçadas nos textos médicos deste período, que defendiam
novos parâmetros para a loucura e a necessidade de reclusão dos loucos, começaria a ser concretizado a
partir da criação dos primeiros hospícios nas décadas seguintes. Entretanto, as funções saneadoras dos
primeiros hospitais psiquiátricos fornecem às origens da assistência psiquiátrica brasileira um caráter
bastante peculiar, que é “o da precedência da criação de instituições destinadas especificamente para
abrigar loucos sobre o nascimento da psiquiatria , enquanto corpo de saber médico especializado”
(RESENDE, 2007, p. 39).
3
Pode-se situar o marco institucional da assistência psiquiátrica brasileira com a fundação do primeiro
hospital psiquiátrico, o Hospício D. Pedro II, explicitamente inspirado no modelo asilar francês
(elaborado por Pinel e Esquirol), que ocorreu em 1852, no Rio de Janeiro. De acordo com Machado
(1978, p. 431), o isolamento foi uma “característica básica do regime médico e policial do Hospício Pedro
II” e era o próprio hospício, concebido como o lugar do exercício da ação terapêutica, que deveria
realizar a transformação do alienado. Nesse primeiro momento, o isolamento em relação à família é
prioritário e indispensável apenas para um tipo especifico de louco: o caso do louco que vaga pela rua,
pois a família pobre não tem possibilidade alguma de garantir a segurança e o tratamento. Para famílias
ricas, que quisessem manter junto dela o alienado, o internamento não deveria ser imposto, pois, ainda
que com limitações, acreditava-se que ela poderia reproduzir um hospício no interior de sua ampla
residência.
Durante o Segundo Reinado (1840-1889), foram criadas outras instituições, que se denominavam
“exclusivas para alienados” em São Paulo (1852), Pernambuco (1864), Pará (1873), Bahia (1874), Rio
Grande do Sul (1884) e Ceará (1886). Conforme aponta Resende,
4
...as primeiras instituições psiquiátricas surgiram em meio a um contexto de
ameaça à ordem e à paz social, em resposta aos reclamos gerais contra o
livre trânsito de doidos pelas ruas das cidades; acrescentem-se os apelos de
caráter humanitário, as denúncias contra os maus tratos que sofriam os
insanos. A recém-criada Sociedade de Medicina engrossa os protestos,
enfatizando a necessidade dar-lhes tratamento adequado, segundo as
teorias e técnicas já em prática na Europa (RESENDE, 2007, p. 38).
Entretanto, a ênfase no caráter religioso e caritativo das instituições criadas durante este período
acabaria por restringir o caráter medicalizado destes hospícios, onde, até o fim do Império, não havia
presença significativa de médicos. Não só a nosologia psiquiátrica estava ausente das instituições, como
também eram leigos os critérios de seleção dos pacientes, a juízo da autoridade pública em geral. Os
poucos médicos existentes nas instituições tinham pouca influência nas questões administrativas e,
somente no início do século XX, os médicos conseguiram desmontar as poderosas administrações leigas
das Santas Casas, bem como as ordens religiosas que prestavam serviços nestes locais, instalando-se
na direção dessas instituições (ENGEL, 2001; ODA e DALGARRONDA, 2005).
[...] por mais parciais e ambíguas que tenham sido as primeiras conquistas
dos alienistas brasileiros, elas estiveram pautadas, desde o início, na
ampliação do significado da moléstia mental que, ultrapassando em muito os
limites da loucura associada ao delírio, procurava legitimar a reclusão de
indivíduos que manifestassem os mais diversos comportamentos
considerados moral e/ou socialmente perigosos, ao mesmo tempo em que
viabilizava as perspectivas de ampliação de poder do alienista (ENGEL,
2001, p. 331).
Nas análises dos relatórios dos presidentes das províncias estudadas, Oda e Dalgarronda (2005, p.
1005) identificam “uma clara contradição entre o discurso que enunciava um projeto de assistência
oficial e moderno aos loucos e uma prática realmente efetivada”. De fato tratava-se de pessoas pobres
submetidas a uma reclusão forçada e a péssimas condições de vida. Nos documentos analisados por
estes autores há claras indicações da existência de pressão para internação dos portadores de
transtorno mental, de sua retirada das ruas, ação operacionalizada através das autoridades policiais.
Para eles, o processo de institucionalização dos alienados no Brasil foi marcado pela construção de uma
opinião pública consensual quanto à necessidade e legitimidade de sua reclusão em hospícios próprios.
2.
A medicalização da loucura
Com o advento da República, em 1889, tem início um período que se caracteriza pelo
“redimensionamento das políticas de controle social, cuja rigidez e abrangência eram produzidas pelo
reconhecimento e pela legitimidade dos novos parâmetros definidores da ordem, do progresso, da
modernidade e da civilização” (ENGEL, 2001, p. 331). Asilo de alienados, quartel de polícia, hospital
psiquiátrico, hospício, asilo de mendicidade e casa de correção tinham como função principal realizar a
exclusão social do louco, garantindo que ele não ficasse perambulando pela rua, à vista dos passantes, o
que era incompatível como nosso pretenso grau de civilidade. Entretanto, se os arranjos realizados nas
distintas unidades da Federação foram diferenciados, uma tendência geral serviu de pano de fundo para
todas as respostas distintas e práticas diferenciadas no tratamento da loucura pelo poder público: a
exclusão em instituições asilares de milhares de ‘homens livres’, “onde só aguardavam o dia de sua
morte, encarcerados nesses imensos cemitérios dos vivos” (JABERT, 2005, p. 714).
Em 1890, o Hospício Pedro II é desvinculado da Santa Casa, ficando subordinado à administração
pública, passando a denominar-se Hospício Nacional de Alienados, primeira instituição pública de saúde
estabelecida pela República. Para Resende,
Pode-se estabelecer grosseiramente o período imediatamente posterior à
proclamação da república como o marco divisório entre a psiquiatria
empírica do vice-reinado e a psiquiátrica científica, a laicização do asilo, a
ascensão dos representantes da classe médica ao controle das instituições e
ao papel de porta-vozes legítimos do Estado, que avocara a si as atribuições
da assistência ao doente mental, em questões de saúde e doença mental tal
como a gravidade da situação exigia (RESENDE, 2007, p. 43).
Nesse período, a loucura é gradativamente medicalizada e o tratamento psiquiátrico continua a ter como
principal fundamento o isolamento do louco da vida social. “Os hospícios e as colônias agrícolas,
destinadas aos loucos curáveis, para tratamento através da práxis ou da ergoterapia, foram surgindo e
se multiplicando pelos principais centros urbanos do país como ícones de sua modernização” (PASSOS,
2009a, p. 107). Para Amarante (1998a, p. 76), “este conjunto de medidas caracterizam a primeira
reforma psiquiátrica no Brasil, que tem como escopo a implantação do modelo de colônias de assistência
aos doentes mentais” 5.
Nesta época, a maioria dos Estados brasileiros incorpora colônias agrícolas à sua rede de oferta de
serviços, seja como complemento aos hospitais psiquiátricos tradicionais, seja como opção única ou
predominante. De acordo com Resende (2007, p. 47), o entusiasmo na adesão “à política de construção
de colônias agrícolas não se deu apenas por exclusão de outras estratégias terapêuticas, de eficiência
duvidosa, mas por ter encontrado um ambiente político e ideológico propícia ao seu florescimento”.
Como a prática psiquiátrica não existe num vazio social, era de se esperar
que ela assimilasse aos seus critérios de diferenciação do normal e do
patológico os mesmos valores da sociedade onde se inseria, e se
empenhasse em devolver à comunidade indivíduos tratados e curados, aptos
para o trabalho. O trabalho passou a ser ao mesmo tempo meio e fim do
tratamento (RESENDE, 2007, p. 47).
Entretanto, apesar das intenções de recuperação dos doentes mentais, nas propostas de seus criadores,
as colônias continuaram a manter na prática a mesma função que caracterizava a assistência ao
alienado no Brasil desde a sua criação: a de excluir o louco de seu convívio social e de escondê-lo dos
olhos da sociedade. Este período, que se encerra em 1920, mantém “inalterada a destinação social do
hospital psiquiátrico a despeito da substituição da psiquiatria empírica pela cientifica” (RESENDE, 2007,
p. 52) e se destaca pela ampliação do espaço asilar.
3.
Da higiene mental à psiquiatria comunitária
A década de 1920 é marcada pela “ampliação e o aprofundamento da influência dos princípios eugênicos
no âmbito da psiquiatria brasileira, que sem romper com os referenciais organicistas, passaria a
caracterizar-se, cada vez mais, pela presença de perspectivas preventistas” (ENGEL, 2001, p. 175). Em
1923, com a fundação da Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), se cristaliza o movimento de higiene
mental, como um programa de intervenção no espaço social com características marcadamente
eugenistas, xenofóbicas, antiliberais e racistas. A psiquiatria passa também a pretender a recuperação
das raças e a constituição de coletividades sadias, colocando-se definitivamente em defesa do Estado,
levando-o a uma ação rigorosa de controle social e reivindicando um maior poder de intervenção
(AMARANTE, 1998a, p. 78).
As palavras de ordem da Liga eram “controlar, tratar e curar” e os fenômenos psíquicos eram vistos
como produtos da raça ou do meio, decorrentes de obscuros fatores biológicos ou orgânicos. A visão da
vertente mais radical da Liga, liderada por Gustavo Riedel, seu fundador, guiava-se por um princípio
moralizador e saneador dos comportamentos, pregando a pureza da raça ainda que fosse à custa da
esterilização dos “tarados e degenerados”. A vertente higienista propunha melhorias sanitárias e
modificação dos costumes e dos modos de vida da população como forma de prevenir as doenças
mentais, pois embora tivessem origem em fatores individuais, as condições sanitárias, tais como “o
aumento do alcoolismo e da sífilis”, eram consideradas como “fatores desencadeantes” (COSTA, 1989
apud PASSOS, 2009a, p. 108).
De acordo com Venâncio (2007), as ações político-assistenciais para a área da psiquiatria, iniciadas na
década de 1940, foram organizadas no contexto de um processo de modernização, centralização e
nacionalização da assistência mais ampla em saúde. Esse processo foi iniciado em 1930, articulado a
uma reforma das políticas de saúde, com a criação de serviços nacionais por doenças produzindo uma
verticalização das ações, atreladas a enfermidades especificas. Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de
Doenças Mentais (SNDM), vinculado ao Ministério da Educação e Saúde . Neste período predominavam
os hospitais públicos responsáveis por 80,7% dos hospitais psiquiátricos no Brasil. Os famosos asilos,
como o Juqueri (em São Paulo), o Hospital de Alienados (no Rio de Janeiro) e o São Pedro (em Porto
Alegre), exerciam um papel orientador da assistência psiquiátrica, consolidando a política macrohospitalar pública como o principal instrumento de intervenção sobre a doença mental. Embora
existissem alguns hospitais privados e ambulatórios, estes eram bastante incipientes diante do vigor dos
hospitais públicos (PAULIN e TURATO, 2004).
6
As décadas de 1940 e 1950 se caracterizam pela expansão de hospitais públicos em vários estados
brasileiros, cujo crescimento foi propiciado pela aprovação do decreto-lei 8.555, de 3 de janeiro de
1946, que autorizava o SNDM a realizar convênios com os governos estaduais para a construção de
hospitais psiquiátricos. O Código Brasileiro de Saúde, publicado em 1945, condenava as denominações
‘asilo’, ‘retiro’ ou ‘recolhimento’, reconhecendo a categoria ‘hospital’, se afirmando o espaço de atuação
do hospital psiquiátrico. Naquela época a psiquiatria buscava se estabelecer como especialidade médica
e os instrumentos mais avançados da psiquiatria biológica foram introduzidos no país, como o choque
cardiazólico, a psicocirurgia, a insulinoterapia e a eletroconvulsoterapia (SAMPAIO, 1988; AMARANTE,
1998a).
7
A criação de novos hospitais não amenizou a situação caótica dos hospitais públicos que, na década de
1950, viviam em total abandono e apresentando excesso de pacientes internados, continuando os
hospitais psiquiátricos a terem basicamente a função social de exclusão. A assistência psiquiátrica
pública apresentava enorme lentidão em tomar conhecimento das importantes transformações que
ocorriam na prática psiquiátrica na Europa e Estados Unidos no período pós-segunda guerra e as drogas
psicóticas, parcialmente responsáveis por grandes transformações nas práticas terapêuticas dos asilos,
só fariam sua aparição no mercado em 1955. Segundo Resende (2007, p. 56), o descrédito que os
hospitais públicos atingiram junto à população, “expressada em marchinhas de carnaval, anedotas e
rótulos pejorativos atribuídos a determinados hospitais”, seria utilizado posteriormente como “evidência
incontestável de sua incompetência e um forte argumento em favor da excelência da iniciativa privada”.
3.
O surgimento da “indústria da loucura”
O tratamento asilar foi sendo modificado, questionado e mesmo substituído desde o pós-guerra em
vários países. Neste período vários movimentos de contestação ao saber e prática psiquiátrica instituída
se fizeram notar no cenário mundial, dos quais se destacam os movimentos denominados Psiquiatria de
Setor, na França; as Comunidades Terapêuticas, na Inglaterra; e a Psiquiatria Preventiva, nos EUA .
Esses movimentos se caracterizaram por visar uma reforma do modelo de atenção psiquiátrica,
propondo rearranjos técnico-científicos e administrativos da psiquiatria. Apesar disso, observa-se uma
grande expansão da rede de hospitais psiquiátricos no Brasil a partir da década de 1960.
8
9
O período que se seguiu ao golpe militar de 1964 foi o marco divisório entre uma assistência
eminentemente destinada ao doente mental indigente e uma nova fase, a partir da qual se estendeu a
cobertura à massa de trabalhadores e seus dependentes. Foram os governos militares que consolidaram
a articulação entre internação asilar e privatização da assistência, com a crescente contratação de leitos
nas clínicas e hospitais psiquiátricos conveniados, que floresceram rapidamente para atender a
demanda. As internações passaram a ser feitas não apenas em hospitais públicos (que, dadas as suas
precárias condições, permaneceram reservados aos indivíduos sem vínculos com a previdência social),
mas em instituições privadas, que eram remuneradas pelo setor público para isso. Na maioria das
vezes, as clínicas contratadas funcionavam totalmente as expensas do Sistema Único de Saúde (SUS) –
antes via INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). Sua única fonte de receita era a internação
psiquiátrica, remunerada na forma de diária paga para cada dia de internação de cada paciente.
10
Como na psiquiatria, ao contrário de outras especialidades da medicina, a indicação de internação nem
sempre é clara ou indiscutível, a decisão, com grande margem de escolha, fica a critério do médico ou
da família do paciente. Como o pressuposto disseminado no meio especializado e na sociedade era de
que lugar de louco é no hospício, e diante da inexistência de dispositivos de assistência intensiva
alternativos ao modelo asilar, o sistema impulsionava a internação, mesmo onde havia boa fé
(TENÓRIO, 2002: 34). O sistema e a mentalidade vigentes estavam organizados em torno da internação
(e da internação prolongada), as empresas hospitalares auferiam benefícios significativos com as
internações (sua única fonte de lucro), com total falta de controle pelo estado, observando-se um
verdadeiro empuxo a internação, razão pela qual este sistema veio a ser chamado de “indústria da
loucura”.
A discussão acerca da necessidade de humanização do tratamento do doente mental teve início na
década de 1970, momento em que diversos setores da sociedade brasileira se mobilizaram em torno da
redemocratização do país. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), em ações políticas para defender
médicos que haviam sido presos e torturados, revitalizou, no cotidiano profissional, discussões éticas
acerca dos direitos humanos e da necessidade de ampliação dos direitos individuais no país. Apelos para
que "ninguém fosse submetido à tortura, a tratamento ou castigo cruel, desumano e degradante" e nem
"arbitrariamente preso, detido ou exilado" foram estendidos para a condição de opressão do doente
mental nos manicômios e sua humilhação moral na sociedade em geral (FIRMINO, 1982, p. 35). Os
hospitais psiquiátricos, centralizando a assistência e sendo praticamente únicos na oferta de serviços
psiquiátricos no contexto nacional, tiveram as condições internas de maus-tratos aos internados,
desnudadas e denunciadas no processo social brasileiro de "abertura democrática". A discussão acerca
da violência, dos maus tratos e da tortura praticada nos asilos brasileiros produziu, em grande parte, a
insatisfação que alimentou o Movimento Antimanicomial. Entretanto, ainda não estava muito claro qual
deveria ser o modelo de cuidado e nem havia uma proposta estruturada da intervenção clínica.
3.
A deflagração da reforma psiquiátrica
A derrocada da denominada “indústria da loucura”, capitaneada pelo Movimento de Trabalhadores em
Saúde Mental (MTSM), dá início a quinta fase, que se inicia em 1978, identificada por Amarante e Torre
(2010: 119), como “fase de crítica institucional”, que deflagra a reforma psiquiátrica. Segundo os
autores mencionados, foi neste ano que culminaram as denúncias e a mobilização de atores sociais
decisivos para a transformação do sistema psiquiátrico vigente. Para eles, o acontecimento decisivo foi a
“crise da DINSAM”, órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação das políticas de saúde do
subsetor saúde mental. Vários fatores, tais como, a precarização das condições de trabalho, e as
frequentes denúncias de agressão, estupro, trabalho escravo e mortes não esclarecidas, nas grandes
instituições psiquiátricas brasileiras, provocaram a união dos trabalhadores da saúde mental para a luta
pelas as mudanças necessárias no sistema. A partir daí começam a ocorrer, em diversos estados
brasileiros, congressos e encontros decisivos na militância do MTSM, dando origem à trajetória da
Reforma Psiquiátrica Brasileira (AMARANTE e TORRE, 2010: 117-118).
A influência dos movimentos de crítica à psiquiatria começou a se fazer sentir no contexto social
brasileiro, principalmente a partir da década de 1980, no ocaso da ditadura militar e aguda crise
econômica que caracterizaram o período (OLIVEIRA e ALESSI, 2005). A sociedade reencontrava as vias
democráticas de expressão e reivindicação e, neste contexto, as ideias de Foucault (2005), Goffman
(1996), Szasz (1961), Laing (1969, 1982), Scheff (1966), Basaglia (1985) e outros tiveram uma forte
influência. A situação crítica em que se encontrava a assistência psiquiátrica brasileira era favorável à
crítica proposta por esses pensadores e por esses movimentos sociais.
Alguns grupos de técnicos de saúde, acadêmicos, militantes sociais, organizações comunitárias e afins,
influenciados pela Psiquiatria Democrática Italiana – especialmente o pensamento de Franco Basaglia começam a criar uma sistematização de pensamento contra hegemônico na assistência em Saúde
Mental. No final da década de 1980, surgem os primeiros Centros de Atenção Psicossocial – CAPS e
fecham-se alguns manicômios e se inicia um embate epistemológico, político e técnico em prol de “uma
sociedade sem manicômios”. Em 1987 foi realizada, no Rio de Janeiro, a I Conferência Nacional de
Saúde Mental e, em 1989, foi dada a entrada no Congresso Nacional do Projeto de Lei do Deputado
Paulo Delgado (PT/MG), que propunha a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos
mentais e a extinção progressiva dos manicômios no Brasil, marcando “o início das lutas do movimento
da Reforma Psiquiátrica nos campos legislativo e normativo” (DELGADO et al, 2007, p. 41).
Entre os protagonistas desse movimento contra-hegemônico surge o Movimento Nacional da Luta
Antimanicomial como um movimento social deveras heterogêneo, mas com um importante consenso
entre seus integrantes: não é mais aceitável que o infortúnio do acometimento de um transtorno mental
leve qualquer indivíduo ao encarceramento num manicômio por décadas de sua vida, muitas vezes sem
cuidados integrais a sua saúde e com desrespeito a seus direitos Humanos e civis.
3.
A “institucionalização” da reforma psiquiátrica
Em função do compromisso firmado pelo Brasil na Declaração de Caracas e pela realização da II
Conferência Nacional de Saúde Mental, passaram a entrar em vigor no país, a partir da década de 1990,
as primeiras normas federais regulamentando a implantação dos serviços de atenção diária, fundadas
nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dias. Também foram aprovadas as primeiras
normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos. As macro mudanças legislativas,
jurídicas e administrativas foram, no período de institucionalização da Reforma Psiquiátrica,
11
consideradas necessárias e, até mesmo, as garantias de operacionalização de novas práticas
terapêuticas.
Nesta fase a Reforma Psiquiátrica efetivamente começou a se materializar em serviços extrahospitalares, sejam intermediários ou substitutivos ao manicômio e os novos serviços de saúde mental
são normatizados, estabelecendo-se algumas definições administrativas e operacionais. Se, por um lado,
isso assinala a inclusão da questão na agenda governamental, definindo legalmente sua existência como
uma nova forma de assistência oficial, por outro lado, há uma homogeneização dos serviços pela criação
de um modelo único, denominado nos documentos como “NAPS/CAPS”, limitando “a criação de
experiências inovadoras, induzindo à criação de novas formas de assistência estritamente sanitárias e
tecnologias de tratamento e organização de serviços padronizados sob um modelo operacional”
(AMARANTE e TORRE, 2010, p. 122).
No contexto da reforma psiquiátrica, duas leis solidificaram a direção da política de saúde mental no
Brasil, no sentido da desospitalização da assistência psiquiátrica, atendimento na comunidade e respeito
aos direitos humanos do paciente: a Lei Federal nº. 10.216, de abril de 2001, com base na famosa "Lei
Paulo Delgado", sobre a extinção dos manicômios, criação de serviços substitutivos na comunidade e
regulação da internação psiquiátrica compulsória (aprovada no Congresso após 12 anos de tramitação);
e a Lei Federal nº. 10.708, de julho de 2003, instituindo o Programa De Volta para Casa (conhecida
como "Bolsa-Auxílio"), que assegura recursos financeiros que incentivam a saída de pacientes com longo
tempo de internação dos hospícios para a família ou comunidade . Outras Portarias importantes foram
também a nº 106, de 2000, que dispõe sobre as residências terapêuticas e a Portaria de nº 336, de
2002, que regulamenta os novos serviços e o modelo assistencial, introduzindo as modalidades CAPS I,
II e III, CAPSi e CAPSad. Entretanto, apesar do processo de expansão dos CAPS e NAPS (que em 2002
já somavam 424 serviços em todo o país), as normas para fiscalização e classificação dos hospitais
psiquiátricos não previam mecanismos sistemáticos para a redução de leitos e cerca de 80% dos
recursos do Ministério da Saúde ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2007).
12
Nesse período merece destaque ainda a realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, ao final
de 2001, em Brasília, com ampla participação dos movimentos sociais, de usuários e seus familiares
que, segundo Delgado et al (2007, p. 43) “consolida a Reforma Psiquiátrica como política de governo,
confere aos CAPS o valor estratégico para a mudança do modelo de assistência e estabelece o controle
social como garantia da reforma Psiquiátrica”, fornecendo “os substratos políticos e teóricos para a
[atual] política de Saúde mental no Brasil”.
3.
A consolidação da reforma psiquiátrica
A partir de 2003, na gestão presidencial do Governo Lula, o processo de desinstitucionalização vem
avançando significativamente, graças à criação de alguns mecanismos para a redução de leitos
psiquiátricos no país e a expansão de serviços substitutivos como os Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), levando ao fechamento de vários hospitais psiquiátricos. A reflexão sobre essas medidas, que
será feita a seguir, apresenta um breve balanço da implantação dos principais programas, dos novos
serviços e dos modelos assistenciais.
No que se refere à Atenção Psiquiátrica Hospitalar, salienta-se o Programa Nacional de Avaliação do
Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), instituído em 2002, que é essencialmente um
instrumento de avaliação que permite aos gestores um diagnóstico da qualidade da assistência dos
hospitais psiquiátricos conveniados e públicos existentes na rede de saúde, descredenciando os hospitais
considerados de baixa qualidade. De fato trata-se da instauração do primeiro processo avaliativo
sistemático dos hospitais psiquiátricos. O Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar
Psiquiátrica no SUS (PRH), aprovado em 2004 pelo Ministério da Saúde, tinha como principal estratégia
a redução progressiva e planejada de leitos de macro-hospitais (acima de 600 leitos) e hospitais de
grande porte (240 a 600 leitos psiquiátricos), evitando a falta de assistência. Para tanto, foram definidos
os limites máximos e mínimos de redução anual de leitos para cada classe de hospitais (definidos pelo
número de leitos existentes, contratados pelo SUS). Além disso, se deveria garantir que os recursos que
deixassem de ser utilizados nos hospitais, com a progressiva redução dos leitos, fossem redirecionadas
para incremento das ações territoriais e comunitárias de saúde mental (BRASIL, 2005). Dados do
Ministério da Saúde mostram, no final de 2011, uma clara reversão dos recursos gastos com hospitais
psiquiátricos para os serviços extra-hospitalares, quando mais de 70% dos recursos são destinados aos
gastos destes serviços (BRASIL, 2012).
Outro dado importante com relação à atenção hospitalar é a mudança do perfil dos hospitais
psiquiátricos que, desde 2002, vem ficando menores. Com o PNASH/Psiquiatria e o Programa de
Reestruturação da Assistência Psiquiátrica (PRH), observa‐se uma mudança do perfil dos hospitais
psiquiátricos a partir da redução de leitos. Tal cenário foi reforçado com a publicação da Portaria GM
2.644/09, de 28 de outubro de 2009, que vem induzindo o sistema, a partir do reagrupamento dos
hospitais psiquiátricos em quatro classes , a remunerar melhor os hospitais de menor porte, buscandose a redução dos problemas presentes nos macro hospitais e se configurando como uma estratégia, em
contextos mais difíceis de fechamento de leitos. Dados de 2011 mostram que 49,53% dos leitos
psiquiátricos estão situados em hospitais de pequeno porte (até 160 leitos), enquanto em 2002 apenas
24,11% estavam nestes hospitais. Os leitos em hospitais de grande porte (acima de 400 leitos)
reduziram-se, no período 2002-2011, de 29,43% para 10,48% (BRASIL, 2012, p. 18). A expansão de
leitos psiquiátricos nos Hospitais Gerais é ainda um problema para a rede de saúde mental,
necessitando-se investigar suas causas. Enquanto o número total de leitos SUS em hospitais
psiquiátricos, em 2011, era de 35.426 leitos, a estimativa de leitos habilitados de psiquiatria em
Hospitais Gerais era de apenas 3.910 leitos, distribuídos em 646 Hospitais Gerais, localizados de forma
muito desigual no território nacional (BRASIL, 2012, p. 20).
13
A implantação e o financiamento de Serviços Residenciais Terapêuticos se constituem em componentes
decisivos para a concretização da superação do modelo de atenção centrado no hospital psiquiátrico. As
Residências Terapêuticas são casas localizadas no meio urbano, que devem ser utilizadas para resolver o
problema de moradia de pessoas com transtornos mentais graves, preferencialmente as egressas de
hospitais psiquiátricos, devendo auxiliar o morador em seu processo de construção progressiva de
autonomia, como também de reintegração na comunidade. Para aquelas pessoas que passaram anos de
suas vidas hospitalizadas o significado de habitar uma residência terapêutica não significaria apenas o
uso da casa, mas “um processo de (re)apropriação da própria vida”, a passagem do lugar de “pacientes”
para o de “residentes” A metáfora “retorno para casa” pode ser considerada “a primeira referência
simbólica de um rito de passagem que sinaliza uma nova vida, uma nova identidade, uma nova
referência” (ROEDER, 2010, p. 319). No final de 2011 existiam 779 residências em funcionamento, com
um total de 3.470 moradores, e ainda 154 residências em implantação (BRASIL, 2012, p. 11). Vale
salientar que a cobertura deste serviço ainda é muito baixa em relação às necessidades existentes, e a
oferta desses serviços no território nacional também é muito desigual (até 2011 não existiam
residências terapêuticas em quatro dos estados brasileiros).
O Programa de Volta para Casa tem como objetivo contribuir para o processo de reinserção social e
resgate da cidadania das pessoas com longa história de internações em hospitais psiquiátricos, através
do pagamento mensal de um auxílio-reabilitação pago aos seus beneficiários. Entretanto, o programa
tem encontrado algumas dificuldades na sua implementação. A grande maioria dos beneficiários, sendo
egressos de longas internações psiquiátricas, não possui a documentação pessoal mínima para
cadastramento no programa. Muitos não possuem certidão de nascimento ou carteira de identidade
(BRASIL, 2005; DELGADO et al, 2007). A inclusão de beneficiários no programa depende de vários
fatores, entre os quais se destacam o ritmo efetivo da desinstitucionalização, da organização de
Residências Terapêuticas e da reinserção de pacientes em suas famílias, o que explica a disparidade no
número de beneficiários por estado da federação. Dados desagregados por estado mostravam que, em
2010, os estados do Sudeste, com um total de 2.347 beneficiários, concentravam 65,7% do total de
beneficiários, enquanto nos estados do Norte apenas quatro pessoas recebiam o auxílio (BRASIL, 2010,
p. 12).
A substituição do modelo hospitalocêntrico tem se dado através da criação e fortalecimento de uma rede
de serviços substitutivos, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)14, Núcleos de Atenção
Psicossocial (NAPS), Hospitais-Dia, Centros de Convivência, Serviço de Urgência e Emergência
Psiquiátrica em Pronto-Socorro Geral, etc. Compete aos CAPS o acolhimento e a atenção às pessoas
transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais em seu
território. São serviços de saúde municipais abertos, comunitários, que oferecem atendimento diário,
que buscam realizar “o acompanhamento clínico e reinserção social” de seus usuários
“por meio de
acesso ao trabalho, ao lazer, exercício de dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e
comunitários”(DELGADO et al, 2007: 59).
Embora os primeiros CAPS tenham surgido no país desde meados da década de 1980, só a partir de
2002 passaram a receber uma linha específica de financiamento do Ministério da Saúde, quando se
observa uma grande expansão destes serviços. Com o cadastramento de 122 novos CAPS em 2011,
entre eles cinco CAPSad 24h, a cobertura nacional em saúde mental chegou a 72%, com 1.742 CAPS em
funcionamento (BRASIL, 2012). Apesar do crescimento numérico extraordinário dessas unidades de
serviço, estes números ainda estão aquém do parâmetro estabelecido pelo Ministério da Saúde, que é de
um CAPS para cada 100.000 habitantes. Além disso, a distribuição espacial desses serviços no território
nacional também é bastante desigual (BRASIL, 2010). Embora o perfil populacional seja um dos
principais critérios para o planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades, este é apenas
um critério orientador para o planejamento das ações.
Tendências atuais das políticas de saúde mental no Brasil: começo de uma nova história?
Em uma rápida avaliação do processo aqui historiado, pode-se perceber que a reforma psiquiátrica
brasileira tem se apresentado, de forma geral, bem sucedida e os fatos e dados aqui apresentados
demonstram que ela vem alcançando alguns de seus objetivos, especialmente no que tange à provisão
de recursos extra-hospitalares e redução da internação asilar. Um dos êxitos da política de saúde mental
atual foi ter conseguido o redirecionamento do financiamento público e um maior controle sobre o
funcionamento dos hospitais. Entretanto, os dados discutidos apontam também para desigualdades
regionais na inserção da Reforma Psiquiátrica nos estados da federação.
Pode ser temerário afirmar que a era asilar tenha sido suplantada no Brasil, considerando que, em
muitos casos, o internamento psiquiátrico como ato de exclusão e isolamento ainda persiste em muitas
localidades. O que se pode afirmar é que a assistência à saúde mental no Brasil apresenta uma clara
tendência para a perda de hegemonia institucional do hospital psiquiátrico e aponta para uma nova
convergência no modelo assistencial. Mas, o fato de um serviço ser externo não garante sua natureza
não-manicomial e sua qualidade. Uma das críticas mais contundentes da Reforma Psiquiátrica diz
respeito à identificação de certo processo de “reinstitucionalização” nas políticas de saúde mental, que é
demonstrado pela configuração de uma “CAPScização” do modelo assistencial, na forma como os CAPS
são colocados como “centro do sistema” (AMARANTE e TORRE, 2010, p. 130).
Integra ainda o processo de reforma psiquiátrica brasileira a disseminação do recurso dos psicofármacos
nos tratamentos terapêuticos, o que pode ser corroborado pelo aumento vertiginoso nos gastos de
recursos federais destinados ao pagamento de medicações “antipsicóticas atípicas”, que se amplia de
35.817 milhões, em 2002, para 263.440 milhões em 2009, valores excessivamente altos, se
aproximando do custeio federal para toda a rede CAPS no período considerado (BRASIL, 2010, p. 23).
Se não se pode negar que os médicos são, de modo geral, levados a receitar remédios (por uma série
de fatores que não cabe aqui discutir), é verdade também que grande parte dos usuários dos serviços
espera do médico exatamente isso e, por vezes, identifica a boa consulta ou o bom tratamento à
prescrição de medicamentos.
Mas, mesmo considerando-se alguns possíveis exageros nessa medicalização em massa dos usuários
dos serviços de saúde mental, deve-se reconhecer a enorme importância dos psicofármacos como
instrumentos terapêuticos. Como afirma Perrusi (2010: 102-103), o uso de psicotrópicos produziu um
processo de diferenciação na clientela psiquiátrica, que não precisa mais ser identificada como reclusa
no asilo, produzindo internamentos intermitentes (com duração limitada) e possibilitando a boa parte
dos pacientes o uso de serviços extra-hospitalares. Atualmente no Brasil, assim como em muitos outros
países, os serviços psiquiátricos e de atenção psicossocial são utilizados voluntariamente pelos
pacientes, identificados como “usuários”, no papel de doentes, ou seja, “num papel reconhecido e
sancionado socialmente, como qualquer outro serviço de saúde pública ou privada”, contribuindo para
minimizar o estigma da intervenção psiquiátrica. Como resultado conjunto da reforma institucional
(hospitalização do asilo + instituições extra-hospitalares), o portador do sofrimento psíquico pôde deixar
de ocupar uma linha biográfica, a carreira moral de paciente psiquiátrico, cujo resultado era a
cronicidade do paciente, se transformando em usuário.
“Assim, os estados psicóticos cronificados estão deixando de povoar os
hospitais psiquiátricos e um bom número de pacientes reencontrou o meio
social, embora muitos sejam dependentes de uma assistência extrahospitalar e sofram de uma socialização precária. Talvez, a dependência dos
serviços extra-hospitalares e da ajuda social seja a grande contrapartida da
reforma psiquiátrica” (PERRUSI, 2010, p. 103).
Atualmente, a visão do louco e da loucura como algo a ser excluído do convívio social tem sido
amplamente questionado na medida em que a proposta de desinstitucionalização vem sendo incorporada
na agenda pública. Mas, interessa saber também qual é a visão dos profissionais de saúde, da população
em geral e dos familiares dos portadores de sofrimento psíquico e como estes atuam neste processo.
Perrusi (2010, p. 103) salienta que o portador de transtorno mental, mesmo deixando de ser um recluso
no asilo, pode perseverar num estado de invalidez permanente ou sucumbir a uma exclusão social
“aberta” ou outras formas de exclusão, e até sofrer um processo de mendigação. Um dos maiores
desafios da reforma psiquiátrica parecer ser ainda a superação do estigma do “louco” como pessoa
perigosa ou incapaz no imaginário social. A permanência do estigma em relação ao portador de
sofrimento psíquico pode colaborar na perpetuação da exclusão social, na dificuldade de inserção no
mercado de trabalho e na comunidade, na construção de relações afetivas e no isolamento, muitas
vezes levado a efeito pela própria família, na intenção de proteger seus membros do risco da chacota e
do escárnio social.
Referências Bibliográficas
AMARANTE, P. (org.) 2003. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU
Editora.
_________. 1998a. Asilos, alienados e alienistas: pequena história da psiquiatria no Brasil. In:
AMARANTE, P. (org.). Psiquiatria social e Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz. Pp. 73-84.
________ et col. 1998b. Loucos pela Vida: a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro:
Panorama/Fiocruz.
________ e TORRE. 2010. 30 anos de Reforma Psiquiátrica Brasileira: lutando por cidadania e
democracia na transformação das políticas e da sociedade brasileira. In: FONTES, B. A. S. M.; FONTE, E.
M. M. (Orgs.). Desinstitucionalização, Redes Sociais e Saúde Mental: Análise de Experiências da Reforma
Psiquiátrica em Angola, Brasil e Portugal. Recife: Editora Universitária - UFPE, pp. 113-136.
BASÁGLIA, F. 1985. A Instituição Negada. Rio de Janeiro, Ed.Graal.
BRASIL. 2004a. Ministério da Saúde / Secretaria Executiva / Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação
em Saúde Mental: 1990-2004.Brasília.
________. 2004b. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde / DAPE Saúde Mental no SUS: Os
Centros de Atenção Psicossocial. Brasília. Disponível em: <http://www.inverso.org.br/blob/144.pdf>
Acesso em 6 jun 2011.
________. 2005. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde / DAPE / Coordenação Geral de
Saúde Mental. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde
Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil.
Brasília.
________. 2007. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Relatório de gestão 20032006. Brasília.BRASIL (2007). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Relatório de
gestão 2003-2006. Brasília.
________. 2010. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde Mental em Dados 7
(Edição Especial). Ano V, nº 7. Informativo eletrônico. Brasília. Disponível em
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/smdados.pdf > Acesso em 02/06/2011.
________. 2012. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde mental em Dados 10. Ano VII, nº 10. Informativo Eletrônico. Brasília. Disponível em
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/mentaldados10.pdf> Acesso em 17/09/2012.
COSTA, J. F. 1989. História da Psiquiatria no Brasil: um corte ideológico. Rio de Janeiro, Xenon.
DELGADO, P. et al. 2007. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil - Conferência
Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. In: MELLO, M.; MELLO,
A.; KOHN, R. Epidemiologia de Saúde Mental no Brasil. Porto Alegre, Artmed. Pp. 39- 83.
DUNKER, C. I. L. e KYRILLOS NETO, F. 2004. Sobre a retórica da exclusão: a incidência do discurso
ideológico em serviços substitutivos de cuidados psicóticos. Psicologia, Ciência e Profissão. 24 (1): 116125.
ENGEL, M. G. 2001. Os delírios da razão: médicos, loucos e hospícios (Rio de Janeiro, 1830-1930). Rio
de Janeiro, Editora Fiocruz.
FIRMINO, H. 1982. Nos porões da loucura. Rio de Janeiro, Codecri.
FOUCAULT, M. 2005. História da loucura. São Paulo, Perspectiva.
GOFFMAN, E. 1996. Manicômios, prisões e conventos. SãoPaulo, Perspectiva.
JABERT, A. 2005. Formas de administração da loucura na Primeira República: o caso do Estado do
Espírito Santo. História, Ciências e Saúde – Manguinhos, 12 (3): 6933-716.
LAING, R. D. 1969. Politics of Experience. Hasmondsworth: Penguin.
________. 1982. Sobre loucos e sãos. São Paulo, Brasiliense.
MACHADO, R. M. 1978. A danação da norma. Graal.
MEDEIROS, T. A. 1977. A formação do modelo assistencial psiquiátrico no Brasil. Dissertação de
Mestrado. Psiquiatria, Psicanálise e Saúde Mental. Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de
Janeiro.
MESSAS, G. P. 2008. O espirito das leis e as leis do espirito: a evolução do pensamento legislativo
brasileiro em saúde mental. História, Ciências e Saúde – Manguinhos, 15 (1): 65--98.
MOREIRA, J. 1905. Notícias sobre a evolução da assistência a alienados no Brasil. Arquivos Brasileiros de
Psiquiatria, Neurologia e Ciências Afins. 1 (1): 52-98.
ODA, A. M. G. R.; DALGARRONDO, P. 2005. História das primeiras instituições para alienados no
Brasil. História, Ciências e Saúde – Manguinhos, 12 (3: 983-1010).
OLIVEIRA, A. G. B.; ALESSI, N. P. 2005. Cidadania: instrumento e finalidade do processo de trabalho na
reforma psiquiátrica. Ciência e Saúde Coletiva, Jan./Mar. 10 (1): 191-203.
PASSOS, I. C. F. 2009a. Loucura e Sociedade: Discursos, práticas e significações sociais. Belo Horizonte,
Argvmentvm Editora.
________. 2009b. Reforma Psiquiátrica: as experiências francesas e italianas. Rio de Janeiro, Editora
Fiocruz.
PAULIN, L. F.; TURATO, E. R. 2004. Antecedentes da Reforma Psiquiátrica no Brasil: as contradições nos
anos 1970. História, Ciências e Saúde - Manguinhos. 11 (2): 241-258.
PERRUSI, A. 2010. A lógica asilar acabou? Um estudo sobre as transformações na Psiquiatria Brasileira.
In: FONTES, B. A. S. M.; FONTE, E. M. M. (Orgs.). Desinstitucionalização, Redes Sociais e Saúde Mental:
Análise de Experiências da Reforma Psiquiátrica em Angola, Brasil e Portugal. Recife: Editora
Universitária - UFPE, pp. 71-112.
RESENDE, H. 2007. Politica de saúde mental no Brasil: uma visão histórica. In: TUNDIS, S.; COSTA, N.
(Orgs.). Cidadania e Loucura: Políticas de Saúde Mental no Brasil. Petrópolis, Ed. Vozes.
ROEDER, M. A. 2010. Serviço Residencial Terapêutico – Morada do Gênero. In: MALUF, S. e TORNQUIST,
C. (Orgs.). Gênero, saúde e aflição: abordagens antropológicas. Florianópolis, Letras Contemporâneas.
SAMPAIO, J. J. 1988. Hospital Psiquiátrico Público no Brasil: a sobrevivência do asilo e outros destinos
possíveis. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social da UERJ. Dissertação de Mestrado.
SCHEFF, T. 1966. Being Mentally Ill: A sociological Theory. Chicago, Aldine.
SZASZ, T. 1961. The Myth of Mental Illness: Foundation of a Theory of Personal Conduct. New York,
Hoeber-Harper.
TENÓRIO, F. 2002. A reforma psiquiátrica brasileira, na década de 1980 aos dias atuais. História,
Ciências e Saúde – Manguinhos, 9 (1): 25-59.
VENÂNCIO, A. T. A. 2007. Sobre a desinstitucionalização psiquiátrica: história e perspectivas. História,
Ciências e Saúde – Manguinhos, 14 (4): 1415-1420.
1Texto produzido no âmbito de um projeto de investigação financiado pelo CNPq (A reforma psiquiátrica no
Brasil: o papel das redes sociais e os desafios nas novas práticas de cuidados na saúde mental - Edital
MCT/CNPq/MEC/CAPES Nº 02/2010). Constitui-se em versão revisada e ampliada de Comunicação
apresentada no XXVIII Congresso Internacional da Associação Latino-Americana de Sociologia (ALAS),
Recife, setembro de 2011.
* Universidade Federal de Pernambuco, Brasil.
2Segundo Passos (2009b, p. 35) essa é a expressão utilizada pelos praticantes da desinstitucionalização
italiana, como forma de renomear a doença mental por criticar o seu conteúdo médico-patológico original e
estrito.
3Segundo Machado (1978, p. 382), em meados do século XIX surgem no Brasil os primeiros trabalhos teóricos
sobre alienação mental, entretanto, a teorização psiquiátrica não reflete qualquer articulação com a
prática, se constituindo em “um exercício de cunho universitário, escolar e burocrático”. Apenas em 1881 é
que seria criada a cadeira de Psiquiatria na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro.
4Conforme informações de Moreira (1905) e Medeiros (1977, apud ODA E DALGARRONDA, 2005).
5No âmbito da assistência foram criadas as Colônias de São Bento e de Conde Mesquita (para tratamento de
alienados indigentes do sexo masculino) na cidade do Rio de Janeiro, as duas primeiras colônias de
alienados do Brasil e da América Latina. Logo depois foram criadas as Colônias de Juqueri, em São Paulo, e
a de Vargem Alegre, no interior do Rio de Janeiro. Em 1911, foi criada a Colônia de Alienadas de Engenho
de Dentro (para mulheres indigentes) e, em 1920, são iniciadas as obras da Colônia de Alienados de
Jacarepaguá e as obras do manicômio Judiciário (AMARANTE, 1998a, p. 76).
6O SNDM mais tarde se constituiu na Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM) e hoje é a Coordenadoria
Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde.
7Entre 1841 e 1954 foram criadas 56 instituições psiquiátricas, concentradas principalmente na região Sudeste
(predominantemente no Rio de janeiro e São Paulo), Nordeste e Norte (PASSOS, 2009a, p.107).
8Para um mapeamento dos movimentos reformistas da psiquiatria na contemporaneidade consultar Amarante
(1998b).
9Em 1961 existiam 140 hospitais psiquiátricos no Brasil, dos quais 54 pertenciam à esfera pública e 86 à esfera
privada. Dez anos depois, quando se deu a mais ampla privatização de serviços de saúde da história do
país, 340 hospitais distribuíam-se pelo território nacional, sendo 277 privados e 63 públicos. Em 1981, a
rede hospitalar privada havia crescido ainda mais, alcançando 425 hospitais. Nenhum hospital público foi
aberto entre 1971 e 1981 (MESSAS, 2008, p. 93).
10O direcionamento do financiamento público para a esfera privada durante o regime militar pode ser
percebida no fato de que entre 1965 e 1970 a população internada em hospitais públicos permaneceu
inalterada, enquanto a clientela das instituições privadas remuneradas pelo setor público saltou de 14 mil
para 30 mil, chegando a uma proporção de 80% de leitos contratados junto ao setor privado e 20%
diretamente públicos (TENÓRIO, 2002, p. 34).
11O principal documento norteador das políticas adotadas pelo governo brasileiro nesta área foi a declaração
de Caracas, aprovada em 1990. Este documento estabeleceu a diretriz da saúde mental, centrando-a na
comunidade e dentro de sua rede social. Os recursos, cuidados e tratamentos devem salvaguardar a
dignidade pessoal, direitos civis e humanos, propiciando a permanência do doente em seu meio
comunitário. O principal efeito nocivo do sistema asilar era diagnosticado como o isolamento, a
desintegração social e a exclusão do portador de transtorno mental (DUNKER e KYRILLOS NETO, 2004,
p. 119) .
12O período 1990-2003 concentra a máxima intensidade política e normativa do que chamamos, no Brasil, de
Reforma Psiquiátrica. Para uma visão do conjunto de normativo no período, ver publicação do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2004a), que se constitui em uma antologia de documentos legais, capaz de ajudar na
compreensão do esforço de construção da agenda de saúde mental do SUS.
13Macro hospitais (acima de 600 leitos); hospitais de grande porte (240 a 600 leitos psiquiátricos); hospitais
de médio porte (161 a 240 leitos) e hospitais de pequeno porte (até 160 leitos).
14Os CAPS estão estabelecidos em três níveis: CAPS I e CAPS II (para atendimento diário de adultos) e CAPS
III (para atendimento diário e noturno de adultos), definidos por ordem crescente de porte, complexidade
e abrangência populacional. Os CAPSi são destinados ao tratamento de crianças e adolescentes com
transtornos mentais e os CAPSad são destinados à população dependente de álcool e outras drogas. Os
CAPSad III ou CAPSad 24h, que começaram a ser implantados em 2012, são serviços destinados ao
cuidado de pessoas que fazem uso abusivo do álcool e outras drogas, que funcionam 24 horas, nos sete
dias da semana, inclusive finais de semana e feriados.