06 de Fevereiro de 2013 SAÚDE BRASILEIRA: UM CAOS

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06 de Fevereiro de 2013
SAÚDE BRASILEIRA: UM CAOS CONFIGURADO.
SAÚDE BUSINESS WEB - Por Renata Vilhena Silva - 05/02/2013.
Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou pela terceira vez em menos de um ano, uma
medida proibindo a comercialização dos planos de saúde que não cumpriram os prazos de atendimento para os usuários. No
total, foram 28 operadoras e aproximadamente 225 produtos com venda proibida a partir de 13,6 mil queixas, número
muito expressivo tratando-se de saúde. Essas queixas são fundamentadas na demora em atendimento com consultas,
exames e até mesmo cirurgias.
Na saúde pública esse número é muito maior. De acordo com um levantamento da prefeitura de São Paulo para a Folha de
S. Paulo, 661 mil pedidos estão na fila de espera do serviço médico na rede municipal. Um exame para diagnosticar
problemas nos nervos e músculos da perna, denominado eletroneuromiograma, demora até trinta e cinco meses para um
paciente realizá-lo.
Outros números destacam-se, como o agendamento de cirurgias que possui 26.596 cidadãos na fila de espera e a
ultrassonografia transvaginal, exame que detecta o câncer no ovário, chegam a 72.517 pedidos com uma demora de até
seis meses para concretizá-lo, uma situação inadmissível.
A justificativa para esse caos configurado na saúde brasileira varia entre falta de profissionais especializados, equipamentos,
leitos, e ainda a falta de resoluções eficientes por parte da ANS, políticas públicas competentes pelo Ministério da Saúde e
fiscalização rigorosa de ambos. Não precisa ser especialista para saber que hoje a saúde no Brasil deveria ser prioridade
para os gestores públicos.
Na saúde suplementar, fica claro que a medida tomada não vem atribuindo resultado favorável ao usuário, espera-se da
ANS uma fiscalização forte e decisões mais rigorosas já que o resultado nunca foi o almejado.
Quanto à saúde pública, é muito mais complexo, todo o sistema deve ser reorganizado e os gastos para esta finalidade
tratados como prioridade. Hoje, o gasto do Brasil na área da saúde gira em torno de 5,9% do orçamento público e de
acordo com apontamento da Organização Mundial da Saúde está muito abaixo da média internacional que gira em torno de
14,3%.
Enquanto isso, como diz na Constituição Federal de 1988, art. 196 “A saúde é direito de todos e dever do Estado”, resta ao
cidadão brasileiro cobrar dos gestores do país a elaboração de políticas públicas mais eficientes, que garantam o acesso ao
tratamento médico adequado e quando seus direitos forem ofendidos procurar auxílio do Poder Judiciário.
JUSTIÇA E PLANOS DE SAÚDE.
SEGS - Por Viviane Flores – 04/02/2013
Em 11 de janeiro, foi proferida decisão liminar pela 23ª Vara Cível do Foro Central obrigando o convênio médico a custear
procedimento cirúrgico de paciente com problemas cardíacos, admitido em hospital com quadro de dor precordial e
insuficiência cardíaca descompassada, com necessidade de uso de drogas vasoativas. Com 83 anos, o paciente tem
antecedente de infarto agudo do miocárdio e miocardiopatia isquêmica com fração de ejeção abaixo de 30% apresentando
episódios de taquicardia ventricular, além de dissincronia ventricular documentada.
Com o alto risco de morte súbita, o médico-especialista indicou implante de estimulador cardíaco multisítio; implante de
desfibrilador interno; dissecação venosa; implante de cateter venoso central. Sendo o paciente um idoso, e sendo a
moléstia em questão acobertada pelo plano de saúde, este negou autorização para o procedimento porque não estaria
incluído no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
A juíza entendeu que não havia razão jurídica que amparasse a negativa do plano de saúde, uma vez que tratamento de
doença cardíaca é procedimento coberto por qualquer contrato de prestação de serviço médico-hospitalar, por mais simples,
mormente quando há cobertura para internação hospitalar (artigo 12, inciso II da Lei 9.656/1998).
Considerou ainda a juíza que havia risco em caso de se adiar a demora da decisão, posto que o médico responsável pelo
atendimento do paciente/consumidor havia sido claro no sentido de alertar que o procedimento indicado se fazia necessário
para afastar elevado risco de morte súbita. Em caráter liminar, determinou ao plano de saúde que arque com o pagamento
das despesas relativas ao tratamento médico-hospitalar, bem como com o valor de todos os materiais necessários,
conforme relatório apresentado pelo médico.
ANS GARANTE INTERNAÇÃO DOMICILIAR.
ASSPREVISITE - 04/02/2013.
Especialistas da área de direito à saúde alertam os consumidores sobre sistema de home care, que deve ser considerado
como continuação da internação hospitalar iniciada, mudando apenas o local de tratamento do paciente e, havendo
prescrição médica para esse tipo de atendimento, o plano de saúde deverá fornecê-lo. Qualquer cláusula contratual de
exclusão do serviço no plano de saúde é considerada nula.
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Newsletter – 06 de Fevereiro de 2013
Segundo advogada, se há recomendação, plano de saúde não pode questionar a conduta médica.
"Muitos planos de saúde negam cobertura sob o argumento de que há exclusão contratual para atendimento médico
domiciliar, mesmo que o caso exija cuidados especiais", reforça a advogada Ana Paula Carvalho, de um escritório da
Capital, especializada na área. A prestação de serviço de home care é regulada pela ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) por meio da Resolução Normativa nº 211, a qual estabelece que, caso a operadora ofereça a internação
domiciliar em substituição à hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências da Anvisa (Agência
Nacional de Vigilância), na Lei dos Planos de Saúde.
A prestação também é submetida às normas da resolução nº 1668/2003 do Conselho Federal de Medicina, que determina
quais as especialidades dos profissionais que devem compor as equipes multidisciplinares de assistência a pacientes
internados em regime domiciliar, além dos tipos de serviços que as empresas de home care devem dispor para dispensar os
melhores cuidados ao paciente. (O Liberal Online)
Segundo a advogada, tal conduta, mesmo respaldada em cláusula contratual, é considerada abusiva, afinal, causa prejuízo
excessivo ao consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade, que é proteger a vida do beneficiário. "Além disso, é
importante ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor determina que as regras impostas em contratos de adesão
devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor", reforça Ana Paula.
Atualmente são várias ações na Justiça que tem decidido em favor do segurado e considerado nulas as disposições que
restringem os direitos e colocam em risco o próprio objeto do contrato de plano de saúde, segundo a especialista. "Se há
recomendação médica de tratamento em domicílio para a tentativa de preservação da vida e saúde do paciente, não podem
as operadoras e seguradoras de saúde questionar a conduta médica. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe
apenas ao médico e não ao plano de saúde", completa.
Home care significa cuidados em casa. É uma internação domiciliar ou continuidade dos cuidados hospitalares realizados na
residência do paciente, indicada no tratamento de diversas patologias ou em casos de reabilitação, quando não há mais
necessidade de internação hospitalar.
OPERADORAS DE SAÚDE BATEM RECORDE DE VENDAS.
ASSPREVISITE - 28/01/2013
Dados da ANS apontam que 67 milhões de pessoas têm seguro médico e odontológico. A maior parte é
empresarial.
Apesar da recorrente má qualidade dos serviços prestados e das sanções impostas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde bateram o recorde de vendas em 2012. Quando incluídos os
convênios odontológicos, o mercado somou, em setembro do ano passado, 67 milhões de usuários, número 5,17% maior
que o registrado no mesmo período de 2011.
Para o superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), Luiz Augusto Carneiro, o bom
desempenho está diretamente ligado à expansão do emprego formal no país. “A taxa de desemprego divulgada em
dezembro, pelo governo, foi a menor (4,6%) de toda a série histórica, que teve início em 2002. Essa estabilidade garante o
crescimento e a manutenção da quantidade de beneficiários”, afirmou Carneiro.
MERCADO DAS GRANDES.
CORREIO BRAZILIENSE - 02/02/2013
A concentração no setor de seguros saúde também cresceu. Segundo informações da quarta edição do caderno FOCO,
divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as sete maiores operadoras de assistência médica - Amil,
Bradesco, Intermédica, Hapvida, Sul América, Central Nacional Unimed e Amico - respondem por 29,2% dos usuários de
planos de saúde no Brasil.
De acordo com a coordenadora institucional da Associação de Defesa do Consumidor (Proteste), Maria Inês Dolci, a redução
no número de empresas, muitas vezes motivada pela compra das pequenas pelas grandes, explica o domínio de mercado
no setor, que prejudica o consumidor. "Quanto mais concentrado, menos opções. E isso influencia diretamente no preço dos
seguros, que é alto, na possibilidade de escolha dos consumidores e na qualidade dos serviços prestados", explicou.
A pesquisa revelou ainda que os estados da região Sudeste e o Distrito Federal têm a maior taxa de cobertura por planos de
saúde. Em São Paulo, esse índice é de 44,3% e, na capital federal, de 30,2%. O DF é ainda a unidade federativa com mais
usuários ligados aos seguros coletivos (90%) - a média nacional é de 76,9%. Apesar do crescimento expressivo do
mercado, a saúde das operadoras piorou, tanto que o nível de endividamento passou de 56% para 63% dos ativos totais
entre junho e setembro do ano passado.
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A CIRURGIA BARIÁTRICA NOS PLANOS DE SAÚDE.
ASSPREVISITE - 01/02/2013
Gastos triplicam com internações de obesos
Ajuda no tratamento da diabetes, doença que atinge 12 milhões brasileiros.
O Brasil nos últimos anos vem avançando muito no respeito aos direitos adquiridos por aqueles que contratam planos e
seguros de saúde. Segundo o médico Fábio Viegas, presidente do Instituto Fábio Viegas - Cirurgia do Aparelho Digestivo e
Obesidade, "desde que começamos a fazer cirurgia bariátrica, nos idos dos anos 90, assistimos progressivamente, um
entendimento, por parte das fontes pagadoras, da necessidade de fazer o tratamento cirúrgico para pacientes com
reconhecida obesidade mórbida e ou obesidade grave com associação de doenças.”.
O cirurgião bariátrico lembra que as fontes pagadoras gastam três vezes mais em internações com pacientes obesos quando
comparados a pacientes com peso dentro da normalidade. "Isso, obviamente, foi um fator importante na trajetória desta
conquista por parte da população. Infelizmente nem sempre foi assim, os planos e seguros de saúde, as secretarias de
saúde dos três níveis hierárquicos e a própria sociedade não estavam preparadas para a epidemia que estamos assistindo",
acrescenta.
Critérios mínimos
Viegas ressalta que no inicio, os pacientes e profissionais encontraram muita dificuldade neste convencimento e isso só foi
de fato viabilizado a partir do momento em que o Ministério da Saúde criou e estabeleceu os critérios mínimos para a
realização deste procedimento. "Infelizmente esses critérios já se encontram defasados.", reclama.
Após lembrar que muito se evoluiu nos 15 anos, reconhece que "sem parâmetros estabelecidos na época, seguimos a única
diretriz existente e que estabelecia os critérios de indicação de cirurgia bariátrica. Esses critérios, no caso em questão,
seguiam os parâmetros raciais norte-americanos, muito diferentes dos parâmetros brasileiros.”.
Peso, altura e massa.
Essa relação de peso, altura e índice de massa, se seguido ao pé da letra, não encontraria candidatos à cirurgia no Japão ou
na Índia. "E o que falar do Brasil?", indaga, por entender que "a incidência de doenças associadas em pacientes obesos
moderados é tão grande ou maior quando comparados a obesos mórbidos norte americanos.".
Para Viegas não houve, portanto, uma evolução da legislação a ser seguida nas indicações da cirurgia em nosso país.
"Sendo assim, as fontes pagadoras resguardam-se a seguir e a pagar o tratamento de uma pequena parcela da população
que entram nas especificações preconizadas pela agencia nacional de saúde. O problema é que estamos apenas arranhando
a parcela da população que teria indicação de tratamento cirúrgico. Na carona da obesidade, assistimos novamente o
nascimento de um novo jogador neste campeonato", ressalta.
Redução de até 80% em remédios para diabetes
Os médicos não costumam usar a palavra cura, mas pesquisas nacionais e internacionais mostram que a cirurgia bariátrica,
também conhecida como cirurgia de redução do estômago, elimina a necessidade de medicação para o controle do diabetes
em mais de 80% dos casos. Com o "desaparecimento" da doença, o paciente tem menos chances de apresentar problemas
cardiovasculares e outras comorbidades associadas, como hipertensão e apnéia do sono.
O cirurgião bariátrico Fábio Viegas lembra que o diabetes - doença que atinge 12 milhões da população brasileira - é a
causa mais comum de cegueira, amputação de membros inferiores, doença renal com necessidade de hemodiálise e
impotência sexual, por isso precisa ser tratado de forma efetiva. "A cirurgia surge como mais uma alternativa terapêutica e
pode ser indicada quando o tratamento convencional não surte efeito", ressalta.
Atualmente, o diabetes tipo 2 - que representa 90% de todos os casos da doença no país - é tratado com alimentação
balanceada, prática regular de atividade física e administração de medicamentos orais ou insulina. Segundo Fabio Viegas, o
problema é que mudar o hábito é uma tarefa muito difícil e como a doença não causa dor, não incomoda, com isso paciente
costuma negligenciar o tratamento, causando prejuízos graves para a saúde e para o bolso.
Sobrepeso ou obesidade leve
No Brasil, a cirurgia bariátrica é aprovada para pacientes com IMC (Índice de Massa Corporal) a partir de 35 kg/m² com
doenças associadas ou acima de 40 kg/m² sem a presença de outras patologias. Para Fábio Viegas o IMC deve ser mais um
parâmetro de indicação para a cirurgia, mas não o único.
O critério mais importante deve ser a avaliação clínica. Segundo Dr. Viegas, que tem mais de 20 anos de experiência em
cirurgia geral e bariátrica e que foi um dos percursores da técnica no Brasil e no Rio de Janeiro, a cirurgia de metabólica
vem para ocupar uma lacuna que a endocrinologia não possui.
Fabio Viegas é membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, faz parte da Comissão de Centros
de Excelência da Sociedade e vem observando os resultados da maior pesquisa de longo prazo já realizada no mundo sobre
os efeitos da cirurgia bariátrica em diabéticos com IMC entre 30 e 35 kg/m²e.
"A pesquisa da SBCBM constatou que dos 66 pacientes submetidos à operação, 88% se "curou" do diabetes. No restante,
houve redução gradativa das dosagens dos medicamentos. O estudo também confirmou que tratar o diabetes é prevenir
morte por doenças cardiovasculares", afirma o médico. A pesquisa brasileira foi publicada em 2012 na revista Diabetes
Care, renomada publicação da Associação Americana de Diabetes (ADA).
Tipo 2
Estudos recentes mostram que 98% dos pacientes obesos operados curaram seu diabetes mellitus em até três meses. Para
estar diabético não e necessário estar obeso, portanto estima-se que existam muito mais diabéticos do que obesos. Os
trabalhos científicos vem mostrando a cada dia os resultados benéficos da cirurgia em diabéticos tipo 2, magros e ou com
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Newsletter – 06 de Fevereiro de 2013
obesidade leve. "É inevitável à curto prazo que esses pacientes passem a reivindicar os direitos de serem tratados com essa
nova tecnologia e conhecimento", comenta o presidente do Instituto Fábio Viegas.
Cirurgia do Aparelho Digestivo e Obesidade
"Propositadamente ou não assistimos a uma tentativa de desconsiderar toda e qualquer evidência científica das vantagens
da cirurgia no tratamento do diabético. O atraso em liberar para a prática clinica e, portanto tornar acessível ao paciente
diabético a cirurgia, parecem fazer parte de um grande lobby, tentativa desesperada de diminuir o impacto desta conta nas
empresas", complementa.
"Aguardamos ansiosamente por parte do Ministério da Saúde o estabelecimento de novos paradigmas nas indicações da
cirurgia bariátrica e a permissão para pratica clinica nos seus estabelecimentos da cirurgia do diabetes, fato cientifico
irreversível e que vai beneficiar milhões de brasileiros. Afinal de contas, perdoem- me o trocadilho, o diabetes não tratado
fica mais caro", conclui.
PERSPECTIVAS PARA 2013 - O QUE SERÁ DA SAÚDE?
POLÍTICA & PODER - - Por Aline Moura - 01/02/2013
Mal começou, e 2013 já trouxe muita ansiedade para o setor de saúde. Os ânimos exaltados são consequência dos
desdobramentos de 2012, um ano conturbado para planos de saúde, que sofreram retaliações da ANS; para hospitais
particulares, que viram suas emergências lotadas; e para médicos, que reivindicaram fortemente por remuneração mais
digna.
Para o início deste ano, ainda estava previsto o início de dois projetos piloto que devem transformar o mercado de saúde:
um deles trabalha com um novo modelo de remuneração, baseado em pacotes; e o outro determina programas básicos de
qualificação a toda rede prestadora de serviços.
Enquanto isso, num âmbito mais global, o governo luta para aquecer a economia, que sobreviveu de faíscas em 2012. O
pífio crescimento do PIB e o fantasma da inflação acenderam o sinal amarelo dos analistas. O governo prometeu, então,
incentivo e desoneração tributária para diversos setores. Menos para a saúde.
A pedido da equipe de redação do site do Sindhosp, duas lideranças da saúde carioca opinaram sobre este cenário,
apontando caminhos para a mudança. Para Fernando Antonio Boigues, presidente do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e
Casas de Saúde do Município do Rio de Janeiro (SindhRio), a expectativa é que seja um ano de muitos embates, já que o
setor Saúde passará a ser cobrado muito mais em relação aos programas de qualificação e terá de se adaptar a um novo
modelo de pagamentos. Isso para citar apenas algumas das novas exigências que virão. “Diante de tantas mudanças, e
sendo o setor privado de saúde tão importante para a assistência dos brasileiros, lutaremos para que o governo nos
conceda a contrapartida da desoneração tributária, assim como tem feito em tantas outras atividades econômicas”, disse.
Boigues afirmou, ainda, que o setor precisa de estímulo para, inclusive, enfrentar a concorrência, que se molda em um
cenário formado por grandes grupos consolidados. “Afinal, um governo que se diz voltado para o desenvolvimento
econômico e bem-estar de seus trabalhadores não pode se esquecer da Saúde em seu planejamento estratégico de
crescimento.”
Já Josier Vilar, presidente do Movimento Junta Rio pela Saúde e do Comitê de Medicina e Saúde da ACRJ, a Saúde está
vivendo um dilema: compatibilizar incorporação dos inovadores, mas dispendiosos recursos tecnológicos na velocidade que
o moderno “mundo digital “fornece, com os limitados recursos financeiros para financia-los que estão atrelados a valores de
um antigo mundo analógico”. “Este é o grande desafio da saúde para 2013”. Construir um modelo de governança que sem
perder o foco nos pacientes, dê sustentabilidade ao complexo industrial da saúde. E isto passa obrigatoriamente pela
melhor qualificação das pessoas que operam o nosso setor. Estamos, portanto, diante de uma grande oportunidade política:
melhorar os processos de gestão e a qualificação das pessoas. Isto fará toda a diferença do mundo em um futuro próximo.”.
SISTEMA ENCOLHEU.
O GLOBO - 01/02/2013
A FenaSaúde calcula que 272 operadoras com beneficiários saíram do mercado de dezembro de 2006 a setembro de 2012.
Em boletim, diz que um terço (92) fechou por decisão da ANS. Hoje, o setor tem 1.338 empresas em operação.
Só 24 registros de operadoras foram cancelados por fusões e aquisições. É boa notícia para a FenaSaúde. "Não há aumento
da concentração", diz o diretor José Cechin.
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MÉDICOS DIVULGAM NOTA DE ESCLARECIMENTO SOBRE A
INTERMÉDICA.
REVISTA COBERTURA - 31/01/2013
Houve uma negociação entre as entidades médicas de São Paulo e a Intermédica, em 2012, assim como com a maior parte
dos planos de saúde. O movimento médico havia decidido que denunciaria à opinião pública os nomes das empresas que
não estivessem pagando honorários considerados dignos pela classe. A Intermédica, então, mandou uma proposta de
consulta a R$ 50 a partir de janeiro de 2013 para todos os prestadores de serviços médicos no Estado de São Paulo. No
entanto, a operadora condicionou este reajuste a não ter seu nome divulgado entre aquelas que deixaram de atender
plenamente as reivindicações dos médicos.
Contudo, a maior parte das empresas, após negociação, chegou a R$ 60 pela consulta, considerado um valor mínimo e ético
naquele contexto. Por isso, para manter nossa credibilidade enquanto negociadores e reconhecer o avanço relativo a esses
planos, decidimos divulgar que a Intermédica, apesar de ter negociado com os médicos, não atingiu o patamar mínimo
definido.
Para nossa surpresa e indignação, em represália, a Intermédica decidiu não aplicar a proposta de reajuste apresentada com
base em suas próprias planilhas de custo e manteve, neste mês de janeiro, o valor de R$ 25 pela consulta. Vale lembrar
que os honorários pagos por esta empresa estão entre os mais defasados, fato este que permite a prática de concorrência
predatória em relação aos demais planos de saúde.
Ao tomar esta atitude, a Intermédica desrespeita claramente os médicos credenciados, toda a classe médica e
principalmente os usuários que contratam seus serviços na expectativa de receber assistência de qualidade à saúde de sua
família. Trata-se de uma grave situação, por isso recomendamos a todos que trabalham com essa empresa que tenham
cautela e busquem alternativas de prestação de serviços onde seja mais ética a relação com nossa classe profissional.
Por fim, ressaltamos que a Associação Paulista de Medicina, o Cremesp, o Simesp e a Academia estão abertos a retomar a
negociação com a Intermédica para que esta aplique o valor de R$ 50 a consulta e possa melhorar ainda mais a
remuneração em 2013. Neste sentido, esperamos uma postura de bom senso e respeito por parte dos dirigentes da
empresa.
Florisval Meinão
Presidente da Associação Paulista de Medicina
Renato Azevedo Júnior
Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
Cid Célio Jayme Carvalhaes
Presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo
Affonso Renato Meira
Presidente da Academia de Medicina de São Paulo
CRISE NA SAÚDE SUPLEMENTAR DE PE É REFLEXO DO BRASIL.
ASSPREVISITE - 31/01/2013
“Filas, descumprimento de prazos, negativas de atendimento ou de cobertura para exames complexos”. Estes são alguns
dos problemas apontados em recente reportagem do jornal Diário de Pernambuco, que retrata a situação de milhares de
pacientes dos planos de saúde do estado. Para o 1ºvice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Carlos Vital, e
para o presidente da Comissão de Honorários Médicos de Pernambuco, Mário Fernando Lins, esta é uma realidade do setor
em todo o país, que sofre com o significativo aumento de novos usuários e com o encolhimento da rede credenciada,
provocada pela baixa remuneração dos serviços.
“O que ocorre em Pernambuco reflete, com algumas variáveis, uma realidade que se faz sentir em todo o Brasil. É
imprescindível a interferência do poder moderador da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para equilibrar o
sistema e recompor a brutal defasagem dos honorários médicos. Nesse sentido as Comissões Estaduais de Honorários
Médicos veem desenvolvendo um valioso trabalho que pode servir de subsídio para a resolução do grave problema que
aflige a todos”, comenta Lins.
Leia na íntegra a reportagem publicada no jornal Diário de Pernambuco em 20 de janeiro:
Sistema de saúde suplementar agoniza na UTI
Filas, descumprimento de prazos, negativas de atendimento ou de cobertura para exames complexos. Os problemas
relatados pelos 48 milhões de usuários de planos de saúde do país são incontáveis. Uma bomba-relógio prestes a estourar.
A assistência à saúde no Brasil está em xeque. Se por um lado o Sistema Único de Saúde (SUS) não garante a
universalização dos serviços médicos à população, o modelo privado que absorve 48 milhões de beneficiários nos planos de
saúde apresenta sinais de exaustão. A entrada de novos usuários ávidos por atendimento represado no SUS esbarra no
encolhimento da rede credenciada, provocada pela baixa remuneração dos serviços. Para agravar a situação o
envelhecimento da população pressiona à demanda nos consultórios, clínicas e hospitais, encarecendo o preço do produto.
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No dia a dia, o que vemos é a população desassistida dos dois lados. Filas nos ambulatórios, falta de leitos e de médicos no
SUS. O quadro não é muito diferente nas emergências dos hospitais privados conveniados aos planos de saúde. Usuários do
sistema privado penam para marcar consultas e exames na rede credenciada. Reclamam das negativas de coberturas
assistenciais. Resultado: pagam o convênio médico a acabam retornando à rede pública.
Desde a chegada dos planos de saúde privados no Brasil, nos anos 1970, o setor de saúde privada só faz crescer. Hoje
atuam na saúde suplementar 1.542 operadoras (médico-hospitalar e odontológica), movimentando uma receita anual de R$
84,1 bilhões, verba proveniente das prestações mensais dos 48 milhões de beneficiários. O aumento da renda do
trabalhador incrementou as vendas do setor. O plano de saúde passou a fazer parte do sonho de consumo do brasileiro.
Exibir hoje a carteirinha do plano é prova de ascensão social.
O ideal de saúde de qualidade pode se transformar em “sonho de uma noite de verão” quando o usuário esbarra nas
dificuldades de assistência médica pelo plano de saúde. E o mais revoltante: paga em dia o boleto e muitas vezes tem que
desembolsar para ser assistido. Ou termina recorrendo aos órgãos de defesa do consumidor e à Justiça para garantir o
direito de atendimento na rede conveniada.
Foi o que aconteceu com a vigilante Anne Cristine Cabral, 30 anos. Ela ficou tranquila quando descobriu a gravidez do
segundo filho, porque tinha um plano de saúde empresarial. O pré-natal transcorreu sem problemas. Cesariana marcada
para o dia 18 de dezembro, começou a via crucis de Anne. “Fui pegar a autorização do parto e a empresa não liberou.
Disseram que a minha empresa não pagou o plano de saúde”, conta.
O caso de dona Maria das Neves Daltro Reis, 77 anos, é emblemático. Ela tem um plano de saúde há 8 anos. Paga por mês
R$ 798. Portadora de alzheimer com complicações respiratórias, a idosa precisa de home care (assistência médica
domiciliar) e o plano de saúde negou. “Após descobrir a doença da minha mãe, começou a minha agonia com o plano de
saúde”, desabafa a servidora pública Marta Moreira Reis, 52 anos.
Desabastecimento
A bomba-relógio do setor de saúde privada é a remuneração dos prestadores de serviços, uma área turbulenta que deixa o
usuário de plano de saúde vulneráveis. Médicos reclamam dos baixos honorários. Hospitais, clínicas e serviços de
diagnósticos alertam para a defasagem das tabelas de preços das operadoras. Algumas especialidades médicas ameaçam
suspender os convênios médicos.
O argumento dos médicos é convincente. O vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Aloísio Tibiriçá, diz que
existem operadoras que não reajustam os honorários médicos há anos. Exemplifica que, em uma década, os planos de
saúde aumentaram 170%, enquanto a inflação foi de 110% e os médicos tiveram reajuste de 70% no mesmo período. Ele
defende que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) entre em campo para criar um mecanismo de reajuste e uma
data-base para os médicos dos planos de saúde.
Diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin representa o grupo das 15
maiores empresas do setor privado. Ele argumenta que os problemas são pontuais e garante que as seguradoras pagam os
valores mais altos de honorários médicos, com reajuste anual acima da inflação e do reajuste autorizado pela ANS para os
planos individuais. “Não vejo crise instalada no setor.”
Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo (Abramge), descarta problemas
assistenciais por falta de rede de atendimento dos planos de saúde. Almeida acrescenta que o problema com os hospitais
está parcialmente resolvido com a reformulação dos pacotes de remuneração. Em relação aos médicos, ele descarta a
criação de novas tabelas de honorários médicos.
Representante da rede de hospitais privados que atende os planos de saúde em Pernambuco, o presidente do Sindhospe,
Mardônio Quintas, alerta para queda de qualidade do atendimento dos planos de saúde. “O polo médico é atingido em efeito
cascata pela crise das operadoras. A verdade é que um plano de saúde cujo per capita que fica abaixo de R$ 140 é
inviável”, destaca.
181 OPERADORAS ESTÃO EM DIFICULDADES FINANCEIRAS.
ASSPREVISITE - 31/01/2013
A elevada proporção das despesas em relação às receitas torna difícil a manutenção
Além da recente suspensão da venda de 38 planos que desrespeitaram prazos de atendimento, a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) classificou 181 empresas de planos de saúde médico e odontológico com problemas financeiros.
Somente essas operadoras atendem 2,4 milhões de beneficiários, correspondendo a 4% do total de clientes de planos de
saúde no país.
A elevada proporção das despesas em relação às receitas torna difícil a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro de
algumas operadoras, o que se reflete em intervenções por parte da agência reguladora por meio de direções fiscais. Quando
a operadora tem deficiências na prestação do serviço de assistência à saúde, a ANS pode instaurar na empresa deficiente o
regime de direção técnica. Em média, as operadoras de planos de saúde comprometem 98,2% da receita de mensalidades
com as despesas totais, de acordo com estudo realizado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).
Em números, desde 2000, a ANS decretou 589 regimes de direção fiscal ou técnica em operadoras de planos de saúde
devido aos desequilíbrios financeiros ou problemas na prestação da assistência à saúde. No mesmo período, 160 operadoras
passaram por processos de liquidação extrajudicial pela ANS. E o número de instauração de regime de direção tem se
elevado nos últimos anos: 50% dos casos se concentram entre 2009 e o início de 2011.
“Os planos de saúde estão entre as empresas que enfrentam os maiores riscos e menores ganhos. É preciso ter uma gestão
capaz de reduzir os impactos no orçamento”, apontou Ney Paranaguá, doutorando em Computação e diretor geral da
Infoway. Por isso, é fundamental as operadoras de saúdes possuam planejamento por meio de sistemas para melhorar a
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gestão dessas empresas. No Piauí, IAPEP SAÚDE, por exemplo, dispõe de um sistema totalmente na web desenvolvido pela
Infoway.
Hoje 100% das consultas são realizadas diretamente na rede, dispensando a solicitação de autorização, em relação aos
exames este percentual tem uma leve redução, apenas 7% são autorizados na sede do plano de saúde. O sistema de
informação gerencial Infoway no IAPEP SAÚDE, apresenta diretrizes para que o gestor que possa se balizar a fim de
encontrar a solução mais interessante para resolução do problema. Na prática, a ANS fiscaliza a situação econômicofinanceira e de qualidade de assistência à saúde das operadoras e pode decretar regimes de direção fiscal e/ou técnica. Esta
fiscalização é importante e necessária, pois protege o consumidor. No entanto, em 27% dos casos de instauração de direção
fiscal ou técnica as operadoras sob intervenção da ANS não conseguiram sanar as dificuldades econômico-financeiras e
tiveram decretado o regime de liquidação extrajudicial.
ANS REVELA A COBERTURA ASSISTENCIAL EM SEIS REGIÕES E A TAXA
DE COBERTURA DE PLANOS PRIVADOS.
SEGS - 31/01/2013
A quarta edição do FOCO – Saúde Suplementar traz dados de setembro de 2012 e revela que a taxa de cobertura de planos
privados de assistência médica no Brasil corresponde a 25,1%. Em dez anos, 7% da população foi incorporada ao mercado
de saúde suplementar, número que saltou de 18,1% para 25,1% no período.
Essa edição apresenta também análises de seis regiões metropolitanas (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto
Alegre, Salvador e Recife). Em relação à cobertura assistencial, estas regiões superam a taxa nacional. São Paulo, por
exemplo, apresenta índice de 53,6%. Em Belo Horizonte, 43,5% dos habitantes possuem planos de saúde e, no Rio de
Janeiro, esse valor alcança 42,8%.
Dados do mesmo período demonstram que o IPCA no país alcançou 5,28%. À exceção de São Paulo, as demais regiões
metropolitanas examinadas (Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre, Salvador e Recife) têm índices que superam o
nacional. Enquanto isso, a desaceleração do número de hospitalizações e cirurgias reduz o índice de serviços laboratoriais e
hospitalares, que passa de 2,04% para 1,01% no trimestre.
Além disso, é observada ligeira recuperação do PIB no 3º trimestre de 2012, que subiu de 0,6% para 0,7%. Efeito também
verificado na taxa de beneficiários de planos coletivos regulamentados, que alcança 5,2% no ano.
TERMINA PRAZO PARA PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA SOBRE A
AGENDA REGULATÓRIA DA ANS.
POLÍTICA & PODER - Por Lenir Camimura - 30/01/2013
O primeiro balanço com as contribuições enviadas para a consulta pública sobre a agenda regulatória 2013-2014 da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser consolidado até o final desta semana. Segundo o secretário executivo da
ANS, João Luis Barroca, até a manhã de terça-feira, já haviam sido enviadas cerca de 100 contribuições. As entidades da
Câmara de Saúde Suplementar também puderam encaminhar suas propostas direto para a diretoria. A expectativa é que o
relatório com os resultados da consulta seja apresentado à Diretoria Colegiada da Agência em fevereiro.
O prazo para envio de sugestões à consulta pública terminou nessa terça-feira (29) A agenda regulatória é um instrumento
de planejamento com os temas prioritários que a ANS tratará no próximo biênio. Diferente da última versão da agenda, o
processo de construção já passou por consulta interna, por uma discussão na Câmara de Saúde Suplementar (CSS) e,
agora, por consulta pública. O processo, segundo Barroca é um pouco mais demorado, mas garante mais transparência e
participação.
As propostas enviadas não devem, no entanto, modificar os eixos temáticos definidos pela ANS. Os temas Sustentabilidade
do Setor; Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial; Relacionamento entre Operadoras e Prestadores; Incentivo à
Concorrência; Garantia de Acesso à Informação; Integração da Saúde Suplementar com o SUS; e Governança Regulatória
devem sofrer ajustes apenas em relação aos projetos, que são estratégicos para o próximo biênio.
A Governança Regulatória, por exemplo, ponto inovador da agenda, tem o objetivo de melhorar a qualidade da regulação.
Barroca explicou que a ANS faz parte de um programa da Casa Civil chamado ProReg – Pró-Regulação, e mantém um
esforço permanente para melhorar o processo regulatório, não apenas ampliando as consultas públicas, como também
sistematizando as pré-consultas; identificando corretamente os problemas e atores envolvidos; fazendo análise de impacto
regulatório. Desta forma, a ANS considera um tópico estratégico para todo o mercado, uma vez que, junto com todos os
participantes, tende a melhorar sua eficiência regulatória.
A preocupação com a sustentabilidade, por sua vez, vem expressa dentro dos projetos que farão parte da agenda. Um deles
é desenvolver estudos sobre um Fundo de Desenvolvimento Setorial. A ANS acredita que a questão seja importante para a
formulação de uma política geral para o Setor.
A Agência pretende, também, dar continuidade às discussões sobre modelos de reajuste. A Câmara Técnica que tratou do
assunto chegou a um consolidado de propostas, mas não a um consenso. Durante as discussões chegou-se a pensar na
regionalização dos reajustes, mas ao longo do tempo percebeu-se que a medida não seria benéfica para o consumidor e foi
retirada da mesa de negociações. Segundo Barroca, o grupo de trabalho está em busca de modelos de financiamento
melhores e mais justos, que onerem o menos possível o consumidor, mas que garantam ou apontem a sustentabilidade
também para as operadoras. Afinal, a ideia não é buscar a sustentabilidade a qualquer custo, mas priorizar também a
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Newsletter – 06 de Fevereiro de 2013
governança corporativa, isso é, as boas práticas corporativas ajudam a construir boas empresas, que têm mais
possibilidade de alcançar sucesso em seu negócio que, neste caso, é gerir Saúde.
Barroca disse que uma das propostas que foram sugeridas na Câmara de Saúde Suplementar, e que fará parte do eixo da
Sustentabilidade, é o mapeamento de algumas linhas de cuidado de órteses e próteses e materiais especiais (OPME).
Segundo ele, os estudos têm apontado que o peso do uso de OPMEs dentro das contas hospitalares é muito elevado.
Barroca informou que esta é uma demanda crescente do Setor. A Agência percebe que é preciso investigar como as OPMEs
passaram a ter esse peso, que é, inclusive, progressivo. Essa é uma questão complexa, que não comporta uma solução sem
estudo. Por isso, a ANS pretende mapear a cadeia produtiva. Barroca ressaltou que, não é porque a indústria lança uma
novidade que aquele material passa a ter primazia. Segundo ele, não é porque também se recebe demanda de inclusão no
rol de procedimentos de alguma OPME – que ainda sequer foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) – que ela será atendida. A ANS defende que é preciso conhecer a situação e seu histórico, o uso, indicações e
diretrizes clínicas para aprovar ou não um novo procedimento. O secretário afirmou que a questão não é simples e nem
fácil, mas nem por isso o órgão regulador vai se eximir de enfrentá-la. O que é fundamental, segundo Barroca, é identificar
o problema e, dessa forma, fazer a melhor regulação.
Quanto o relacionamento entre operadoras (OPS) e prestadores, João Luis Barroca disse que há três projetos descritos na
agenda que tratam da questão. Segundo ele, é preciso continuar avançando na discussão de conta aberta por unidade de
serviço - o Procedimento Gerenciado é diferente da prática atual conhecida pelo setor de pagamento por pacotes, na qual
há o predomínio da precificação dos serviços em função dos valores médios das contas, enquanto no Procedimento
Gerenciado a base está fundamentada em protocolos, diretrizes clínicas e consenso dos especialistas que compõem o corpo
clínico do hospital. A equipe fez um trabalho grande e deve ser assinado um pacto setorial para avançar em relação aos
procedimentos gerenciados cirúrgicos e as diárias globais em relação à clínica. A ANS acredita que é preciso mudar o
modelo de remuneração. O assunto já constava da primeira agenda da ANS, teve sua primeira etapa concluída em 2012, e
permanece na nova proposta da agenda.
O segundo projeto é a manutenção das discussões relacionadas à hierarquização de procedimentos médicos, junto à
Secretária de Direito Econômico (SDE) e à Associação Médica Brasileira (AMB). Barroca alegou que em momento algum a
ANS se furtou de participar da discussão sobre a remuneração dos médicos. O projeto trata exatamente sobre como
estruturar uma hierarquização de procedimentos, o que é muito diferente de fixar valores e tabelas, segundo Barroca. A
Agência entende que sua atuação nessa relação entre OPS e prestadores tem que avançar. Tanto em relação às contas
hospitalares, quanto aos procedimentos médicos.
Por fim, a ANS defende o avanço na contratualização, que, é algo importante, mas que não esgota o problema. Barroca
defendeu que a existência de contratos cada vez mais claros entre prestadores e operadoras, com regras sobre a
disponibilidade do prestador e de reajuste, são fundamentais. Afinal, a Saúde é prestada pelo profissional e
estabelecimentos. Mas a operadora não pode se eximir da responsabilidade de gerir essa rede de atenção.
NECESSIDADES DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE.
POLÍTICA & PODER - Por Renato Okano - 29/01/2013
Discute-se muito o futuro das operadoras de planos de saúde, mas os problemas e ações são, em geral, as mesmas.
- Despesas assistenciais e prevenção
O envelhecimento da população, com o consequente aumento da prevalência de doenças crônicas, tem causado o aumento
do consumo de serviços médico-hospitalares. Maior consumo representa maiores custos, sem que haja, necessariamente, o
aumento das receitas. Nesse quesito, só há uma ação possível: o estímulo de atividades voltadas para a prevenção de
doenças e riscos, e a promoção da saúde.
Não é uma mágica, entretanto. Pressupõe que haja adesão por parte do beneficiário-alvo, o que nem sempre ocorre. Nem
todos se preocupam em investigar precocemente doenças às quais estejam expostos, o que é confirmado pela falta de
auxílio mesmo em doenças já instaladas e conhecidas. Há, também, a questão do custo. A investigação precoce tem um
custo assistencial (o exame necessário) o que, um primeiro momento, representa um aumento de custo. É importante
registrar que, a médio e longo prazos, esse “custo” inicial se transforma em redução, já que o tratamento da doença já
instalada é significativamente maior. Aliás, a ANS já autorizou as operadoras a contabilizarem de forma diferenciada essa
despesa: passa a ser investimento, em vez de custo, o que demonstra, ao menos contabilmente, o objetivo da ação.
A adesão do beneficiário é um componente cultural. Conscientizar a população sobre cuidados de sua própria saúde é um
desafio. Mas um desafio maior ainda é convencer alguns administradores de OPS que a ação é mais que um investimento: é
caminho crítico para assegurar futuro para a operadora.
- Intervenção na atividade do médico
Um dos problemas eleitos como grande vilão da atividade das OPS é a chamada intervenção no trabalho do médico. A
imprensa se apega a essa alegação, transformando em realidade o que é somente uma alegação.
Certa vez uma gestora de OPS (autogestão) me relatou o assombro de uma funcionária que foi ao médico com uma dor no
pé e voltou com um pedido de tomografia … na cabeça. Ressalvo que o assombro foi da funcionária, não do grupo de
autorizações. Do lado da operadora, não pareceria estranho esse pedido para uma queixa tão banal?
Normalmente, o processo adotado pelas OPS é a de solicitar ao profissional assistente uma justificativa para pedido tão
anormal. E é o que ocorre normalmente. Se não há justificativa, por que não adotar um caminho mais conservador (claro,
de menor custo), até que o procedimento menos usual seja confirmadamente necessário?
É dessa “intervenção” que se reclama. A troca de procedimentos, nem sempre baseada em critérios custo, mas às vezes de
lógica. Não se pode negar a existência de casos extremos, em que a OPS pode realmente estar fazendo uma interferência
indevida. Mas a grande maioria dos procedimentos discutidos tem como base critérios logicamente estabelecidos. E
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qualquer auditoria nas empresas reclamadas, com isenção de ânimos, por concluir que há zelo, mas nem sempre
intervenção.
- Despesas administrativas
As despesas administrativas raramente têm aparecido como vilão das contas das OPS. E isso é um erro crasso.
Operadoras têm formas diversas de trabalhar, e é um setor onde o benchmarking não necessariamente é uma forma aceita
de trabalho. Todas se acham “diferentes”, e isso justifica procedimentos em tese dispensáveis. Todos se convencem pelo
discurso da “importância” e do “resultado”, sem analisar detidamente o processo de trabalho.
Como resultado, temos processos desordenados e lentos. Decisões e ações arrastadas e ineficientes, todas resultando em
aumento de despesas administrativas, em especial por causa da sua influência na necessidade de pessoal para execução.
Mas há operadoras fazendo sua parte. Uma determinada, em análise de suas despesas administrativas concluiu que
estavam muito altas. Adotou ações alçadas a objetivo estratégico, e as reduziu em cinquenta por cento (50%). Não é
pouco. Em OPS comerciais isso pode representar a diferença entre lucro e prejuízo. Mas o importante é que o exemplo
mostra que há saída, se a OPS resolver enfrentar o problema. E nem sempre é preciso cortar o cafezinho.
- Informatização: impacto na despesas assistenciais e administrativas
Não há controle sem informatização. São tantas as variáveis envolvidas no processo de autorização (ou pagamento) de um
procedimento que não há a possibilidade de realização dessas tarefas de forma manual. Há, entretanto, operadoras que não
têm informatização suficiente para realizar todas, ou não parametrizou o sistema de forma adequada. Como resultado,
dentre suas despesas assistenciais, há ainda itens que não poderiam ser pagos (autorizados), configurando um gasto
desnecessário. E não é pouca coisa.
Além disso, há o impacto nos processos internos. A informatização tende a diminuir as necessidades de intervenção humana
em diversos processos. E facilita outros, como nos casos de mensagens trocadas entre setores, de forma instantânea, ao
mesmo tempo resolvendo e documentando as decisões da OPS.
Como subproduto, há ainda a disponibilização de grandes massas de dados para avaliação. É desse conjunto de dados que
se extraem, por exemplo, os prováveis objetos de ações de prevenção. Assim como prestadores preferenciais, negociações
desfavoráveis, etc.
- Conclusão
Nada disso é novidade. Esses fatores existiam na criação da primeira OPS, e continuarão existindo ao longo dos anos.
Representam a busca pela perfeição, e sempre deveriam estar como objetivo de qualquer operadora. A cada melhoria, uma
nova necessidade se apresenta, e assim é essa dinâmica. O que se pode inferir, portanto, é que ainda há espaço para
redução de despesas, sem ameaçar qualquer direito, seja de beneficiário, seja de prestadores. É um desafio constante, e
somente uma atitude disciplinada pode reduzir seus efeitos.
Nota: Para incluir ou alterar seu e-mail na lista de destinatários do Newsletter, envie uma mensagem com sua
solicitação para [email protected].
Para remover da lista, por favor, responda esta mensagem com o assunto ‘Remover’ no campo assunto.
MILLIMAN
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