Revista Eletrônica 02

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Determinação dos critérios utilizados para indicação de
paratireoidectomia no hiperparatireoidismo relacionado à
doença renal crônica
Determination of criteria used for indications for parathyroidectomy in
hyperparathyroidism related to chronic renal disease
Ricardo Ribeiro Gama1
Gilberto Aparecido Rodrigues2
2
Elen Nishimoto Nishi
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO: É comum a ocorrência de algum
grau de hiperparatireoidismo em pacientes com
doença renal crônica. O manejo clínico dessa
condição é de difícil sucesso, devendo então ser
pontuado o tratamento cirúrgico. Contudo, a
indicação de cirurgia é, muitas vezes, tardia,
implicando em aumento da morbidade da DRC.
OBJETIVO: Determinar os critérios adotados para
indicações de paratireoidectomias; realizadas pelo
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC); em
pacientes com DRC e hiperparatireoidismo
relacionado à DRC, previamente acompanhados pelo
Serviço de Nefrologia do HUEC.
M E TO D O L O G I A : F o i f e i t o u m e s t u d o
retrospectivo de 15 pacientes com DRC e
hiperparatireoidismo, submetidos à
paratireoidectomia de janeiro de 2006 a julho de 2010;
por meio de avaliação de dados clínicos e laboratoriais
documentados em prontuários. RESULTADOS: Dor
óssea foi o critério indicativo em 13 pacientes
(86,67%), seguida de deformidade óssea, prurido
persistente e hipercalcemia persistente (7, 5 e 4
pacientes respectivamente). O produto cálcio X
2
fósforo superior a 70,0 (mg/dl) e a presença de
fraturas patológicas foram indicações em 3 pacientes
(20,0%). Artrite ou periartite e calcificação ectópica
foram documentadas em 2 pacientes (13,33%) e
tumor marrom com urgente necessidade de regressão
de massa foi descrito em 1 paciente. CONCLUSÃO:
Pelo menos uma indicação clássica para se
recomendar essa cirurgia em pacientes com DRC e
hiperparatireoidismo estava documentada em todos
os pacientes estudados, e todos os critérios
considerados, ainda que não clássicos, são descritos
como aceitáveis pela literatura.
INTRODUCTION: The occurrence of
hyperparathyroidism in any degree is common in
patients with chronic kidney disease (CKD). The
clinical management of this condition difficult
succeds, so the surgical treatment shoud be
considerated. However, most of times, the indication
of surgey is late and it results in an increased
morbidity of CKD. OBJECTIVE: The objective of
this study is to determinate the criteria used to indicate
parathyroidectomy in patients with CKD and
hyperparathyroidism associated to CKD, performed
by HUEC Head and Neck Surgery. METHODS: We
conducted a cross-sectional observational study at the
HUEC Head and Neck Surgery among 15 patients
submited to parathyroidectomy since January 2006 to
july 2010. It was collected clinical and laboratorial
data. RESULTS: It was found bone pain in 13
(86,67%) patients, bone deformation, persistent
itching and persistent hypercalcemia (7, 5 and 4
patients respectively). Calcium X phosphorus product
2
greater than 70.0 (mg / dl) and the presence of
pathological fractures were indications in 3 patients
(20.0%). Arthritis or peripheral arthritis and ectopic
calcification were found in 2 patients (13.33%), and
brown tumor regression in urgent need of mass was
described in one patient. CONCLUSION: At least
one classic indication to recommend this surgery in
patients with CKD and hyperparathyroidism was
documented in all patients, and all the criteria
considered, although not classics, are described as
acceptable by literature.
Descritores: Insuficiência renal crônica.
Hiperparatireoidismo. Paratireoidectomia.
Keywords: Chronic renal failure.
Hyperparathyroidism. Parathyroidectomy.
1
Professor da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia
Experimental da Faculdade Evangélica do Paraná e Membro do
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba;
2
Acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade Evangélica do
Paraná
Aprovado em: 29/08/2011
Autor para correspondência: Ricardo Ribeiro Gama
Contato: [email protected]
Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, n.2, p.41-49, jul./set. 2011.
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Determinação dos critérios utilizados para indicação de paratireoidectomia
no hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica
INTRODUÇÃO
O número de pacientes com doença renal
Como conseqüência do estímulo contínuo à
produção do PTH ocorre hiperplasia das
(9)
paratireóides.
Com o tempo, essas glândulas
crônica (DRC) está aumentando em todo o mundo
em escala alarmante,(1) ao passo que aumenta
hiperplásicas ficam menos sensíveis ao cálcio,
mesmo mediante a reposição de cálcio e calcitriol,
também o número de indivíduos com DRC em
produzindo uma secreção contínua de PTH e
necessidade de terapia de substituição renal.
ocasionando o hiperparatireoidismo secundário
Nos indivíduos com doença renal crônica a
perda da função renal provoca uma queda dos
(HPT2).
Slatopolsky e cols. demonstraram
que o estímulo contínuo da secreção do PTH induz a
níveis da 1,25(OH)2D3 devido à perda
(2)
progressiva da ação da 1α-hidroxilase renal. Essa
hiperplasia irreversível das glândulas paratireóides
(10)
(11)
(2)
queda nos níveis da 1,25(OH) 2 D 3 reduz
em ratos urêmicos. Para Lacativa, essa condição
de irreversibilidade é denominada
drasticamente a absorção intestinal de cálcio,
hiperparatireoidismo terciário (HPT3); no entanto,
podendo essa absorção ser nula quando há
deficiência total dessa enzima. O fósforo, por sua
o fato que melhor define esta situação é a
persistência da hipercalcemia e de níveis elevados
vez, não tem sua absorção influenciada por queda
de PTH após transplante renal,
nos níveis de vitamina D, uma vez que o principal
determinante da absorção desse mineral é a
3% destes pacientes necessitarem de cirurgia, a
paratireoidectomia (PTX).(14)
quantidade contida na dieta.
(8,12,13)
o que leva 1 a
Os níveis elevados e sustentados de PTH
Dessa forma, pacientes portadores de DRC
resultam em uma doença óssea denominada osteíte
tendem a apresentar hipocalcemia associada à
hiperfosfatemia, ambas estímulos potentes para a
fibrosa cística, caracterizada pela proliferação de
osteoblastos e elevado remodelamento ósseo.(15,16)
produção PTH, suplementadas pela diminuição ou
Como conseqüência os pacientes evoluem com
ausência de 1,25(OH)2D3, que age na inibição do
PTH.
queixas de dor óssea generalizada, deformidades
esqueléticas, fraqueza muscular do tipo proximal,
À medida que a função renal declina, a
prurido generalizado, além de resultar na
reabsorção de cálcio diminui proporcionalmente à
taxa de filtração glomerular. Já a excreção de
diminuição da densidade mineral óssea e aumento
do risco de fratura patológica.(17)
fósforo permanece inalterada mesmo em taxas de
O
tratamento
clínico
do
filtração moderadas, devido ao efeito
hiperfosfatúrico do PTH,(3,4) porém com a evolução
hiperparatireoidismo é, cada vez mais, instalado
precocemente no paciente que evolui com declínio
da DRC, os rins não conseguem filtrar o fósforo
da função renal, no entanto, de acordo com
com a mesma eficiência, dessa forma o PTH se
torna ineficaz na normalização dos níveis de cálcio
Pasieka,
ocorre falha terapêutica em
aproximadamente 5% dos casos de HPT2, e a
e fósforo; permanecendo constante o estímulo à
alternativa cirúrgica é recomendada.
sua produção pelas células das paratireóides. Desta
forma, quase todos os pacientes com DRC
apresentam algum grau de hiperparatireoidismo
(HPT),
(5-8)
diálise.
antes mesmo do paciente necessitar de
(17)
Lacativa
(18)
reuniu em uma revisão de
literatura as indicações de paratireoidectomia
publicadas nos livros-textos mais utilizados como
referência, e as apresentou como indicações
clássicas ou esclarecidas. São elas hipercalcemia
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Determinação dos critérios utilizados para indicação de paratireoidectomia
no hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica
persistente, dor óssea refratária ao tratamento,
calcificação ectópica e prurido intratável. Riella(19)
para indicar essa cirurgia pelos serviços aos quais
compete essa decisão.
apresenta ainda como critério para indicação a
Diante do exposto, o presente trabalho se
elevação do produto cálcio X fósforo, sobretudo se
associado à hipercalcemia persistente.
propôs a determinar os critérios adotados para
indicações de paratireoidectomias; realizadas pelo
Os critérios indicativos citados acima
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
costumam ocorrer tardiamente na DRC, quando a
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
doença já se encontra em estágios avançados. Por
isto, a procura por outros dados que indiquem que o
(HUEC); em portadores de insuficiência renal
crônica e hiperparatireoidismo relacionado à DRC,
tratamento clínico medicamentoso provavelmente
previamente acompanhados pelo Serviço de
será ineficaz ou que o transplante renal não irá
reverter o quadro de HPT tem se tornado mais
Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico de
Curitiba (HUEC).
intensa nos últimos anos.
(18)
Dessa forma diversos autores têm
recomendado que se considere a necessidade de
indicação cirúrgica em demais situações que se
(18)
MÉTODOS
Foi feito um estudo dos prontuários de
seguem apresentadas por Lacativa
como
critérios não clássicos, porém aceitos para
pacientes submetidos à paratireoidectomia total
com auto-implante em decorrência de HPT
indicação de PTX na DRC. São eles: evidência de
relacionado à insuficiência renal crônica.
elevado remodelamento ósseo, elevação de
A amostra foi constituída da totalidade dos
2
produto cálcio X fósforo superior à 70,00 (mg/dl)
isoladamente, ocorrência de tumor marrom com
pacientes, de ambos os sexos, submetidos a esse tipo
de cirurgia pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e
urgente regressão de massa, artrite ou periartrie,
Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de
rupturas espontâneas de tendão. Recomenda-se
ainda uma avaliação cuidadosa da gravidade da
Curitiba (HUEC), no período de janeiro de 2006 a
julho de 2010; anteriormente acompanhados pelo
doença óssea antes do transplante para, se
serviço de Nefrologia do mesmo Hospital.
(20)
necessário, indicar a paratireoidectomia; além de
uma análise minuciosa dos níveis de PTH.
O instrumento adotado para a coleta de
dados foi a análise direta de prontuários, a qual se
Segundo dados da literatura, com a
realizou nos ambulatórios de Nefrologia do HUEC
paratireoidectomia é possível que se obtenha
resultados positivos relevantes em diversas
através da pesquisa de prontuários eletrônicos. Os
dados clínicos e laboratoriais que se aplicam aos
condições clínicas que concernem o doente renal
objetivos da pesquisa foram avaliados até o período
crônico com hiperparatireoidismo, o que
influencia diretamente na melhora da qualidade de
da cirurgia e transcritos para uma ficha de
acompanhamento da evolução clínica e laboratorial.
vida dos mesmos. Contudo a indicação de
Foram considerados aptos ao estudo pacientes em
tratamento cirúrgico costuma ser erroneamente
terapia dialítica que apresentaram pelo menos três
postergada em favorecimento do tratamento
clínico, o que aumenta a morbidade da DRC.
medidas de cálcio e fósforo nos 12 meses que
antecederam a cirurgia; além de pelos menos três
Desse modo, torna-se importante
evoluções clínicas ambulatoriais. O hormônio PTH,
determinar os critérios que têm sido considerados
bem como a fosfatase alcalina também foram
Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, n.2, p.41-49, jul./set. 2011.
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Determinação dos critérios utilizados para indicação de paratireoidectomia
no hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica
pesquisados nos prontuários, porém ausência desses
dados não excluiu o paciente da pesquisa. Valores de
albumina foram avaliados, para eventuais correções
de cálcio sérico em situações de hipoalbuminemia.
Nenhum dado que permitisse identificação dos
pacientes foi apresentado nos resultados da pesquisa.
Os dados das fichas de acompanhamento da
evolução clínica e laboratorial foram avaliados e
interpretados pelos autores, orientador, e eventuais
profissionais médicos do Serviço de Nefrologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HUEC.
Os dados foram compilados em planilhas do
Microsoft Excel®, de modo a gerar gráficos que
favoreçam a compreensão dos resultados.
Em relação à determinação do número de critérios
para indicação de paratireoidectomia que cada
paciente apresentava, verificou-se que apenas um
paciente (6,67%) apresentava critério único e que mais
da metade dos pacientes estudados apresentavam três
ou mais critérios indicativos para essa cirurgia. A
média desses critérios entre os pacientes foi de 2,27 e,
como podemos ver no gráfico 3.0, o número de
critérios variou de 1 a 5.
Gráfico 2.0: Distribuição em porcentagem (%) do
número de critérios para indicação de
paratireoidectomia verificado em cada paciente
estudado.
RESULTADOS
No período de janeiro de 2006 a julho de
2010 foram realizadas 15 paratireoidectomias para
manejo do hiperparatireoidismo relacionado DRC.
Esses 15 pacientes constituíram então a amostra do
estudo, sendo nove deles do sexo feminino e seis do
sexo masculino.
Em relação ao tempo de diálise decorrido até
a paratireoidectomia, obteve-se como média o valor
de 8,27 anos.
Entre os pacientes do estudo, verificou-se
que seis deles (40%) haviam passado por transplante
renal anterior à paratireoidectomia; como está
evidenciado no gráfico 1.0.
Gráfico 1.0: Freqüência em porcentagem (%) dos
pacientes com transplante renal anterior à
paratireoidectomia.
Os critérios para indicação de
paratireoidectomia nos portadores de DRC
estudados estão apresentados no gráfico 3.0 a
seguir.
Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, n.2, p.41-49, jul./set. 2011.
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Determinação dos critérios utilizados para indicação de paratireoidectomia
no hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica
Gráfico 3.0: Distribuição da freqüência de cada
indicação de paratireoidectomia entre os
Embora o produto cálcio X fósforo (CaXP)
acima de 70,0 (mg/dl)2 não tenha se apresentado
pacientes estudados.
como a indicação de maior expressão, os valores
obtidos para essa variável nos 15 pacientes foram
agrupados em 3 intervalos e estão apresentados no
gráfico 5.0. Observou-se que 46,67% ou sete dos 15
pacientes, apresentavam o produto inferior a 55,00
2
(mg/dl) e que produto CaXP ente 55,00 e 70,00
(mg/dl)2 foi documentado em cinco dos 15
pacientes. Em três dos 15 pacientes estudados
(20%) esse produto se apresentou acima de 70,00
(mg/dL)2, sendo que em dois deles havia também
hipercalcemia persistente relatada.
Gráfico 4.0: Freqüência em porcentagem (%) da
distribuição dos valores encontrados para
2
produto CaXP entre 3 intervalos: <50 (mg/dl) ,
2
2
Dor óssea persistente apareceu como a
indicação mais freqüente, tendo estado presente
entre 55,01 e 70,00 (mg/dl) e >70,0 (mg/dl) .
Valores entre parênteses expressam números
em 13 (86,67%) pacientes. Dor óssea persistente
absolutos de pacientes.
foi ainda o critério único para a indicação da
cirurgia em um dos pacientes avaliados.
Deformidades ósseas apareceram como
critério para indicação cirúrgica em 7 dos 15
pacientes estudados (46,67%) e prurido intratável
foi um dos critérios em 5 (33,33%) pacientes.
Quatro dos 15 pacientes apresentaram
hipercalcemia (Hiper Ca) persistente ao
tratamento, ao passo que a frequência do produto
cálcio X fósforo acima de 70,0 (mg/dl)2, bem como
de fraturas patológicas
foram de 20,0%,
representando 3 dos 15 pacientes da amostra.
Calcificação ectópica foi considerada
critério para indicação de cirurgia em 2 pacientes
(13,67%); assim como a presença de artrite ou
No presente estudo, através da dosagem do
periartrite. Tumor marrom com necessidade de
PTH intacto obteve-se a razão do valor obtido com o
regressão de massa foi considerado indicação
cirúrgica em um (6,67%) dos pacientes estudados.
limite superior de referência, evidenciando o
número de vezes que esse hormônio encontrava-se
Rupturas espontâneas de tendão não foram
aumentado nas amostras avaliadas. Os resultados
descritas em nenhum dos prontuários analisados.
estão expressos no gráfico a seguir.
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Determinação dos critérios utilizados para indicação de paratireoidectomia
no hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica
Gráfico 5.0: Distribuição dos pacientes
história de transplante renal anterior à
estudados em relação ao número de vezes acima
paratireoidectomia. No entanto deve-se ressaltar
do limite superior de normalidade da dosagem
de PTH.
que, como não foi objetivo do estudo pesquisar o
tempo de HPT não se pode afirmar se essa
complicação antecede ou sucede o transplante, o
que não permite predizer a persistência da mesma.
Ao se analisar o número de critérios
indicativos para paratireoidectomia na DRC que
cada paciente apresentou, percebe-se que os valores
encontrados se aproximam dos apresentados por
Lacativa(2) em um estudo de 42 pacientes com DRC
e indicações para paratiroidectomia. Em seu estudo
os pacientes apresentaram em média 3 indicações,
variando de 1 a 6.
Em todos os pacientes estudados foi
verificada a presença de pelo menos um dos critérios
apresentados pela literatura como clássicos para
indicação de paratireoidectomia por
Ressalta-se aqui que em apenas 11 dos 15
pacientes foi possível avaliar pelo menos uma
hiperparatireoidismo na DRC. Essa observação
pode se relacionar ao aumento do tempo médio
medida de PTH no intervalo de tempo determinado
decorrido desde o início da terapia dialítica até a
na metodologia.
cirurgia, apresentado anteriormente.
DISCUSSÃO
pode ter sido postergada até o aparecimento de
manifestações mais bem aceitas; no entanto
A cirurgia
somente a busca retrospectiva pelo momento exato
Em relação à média de tempo de diálise
decorrida até a paratireoidecomia observou-se que
em que cada alteração clínica ou laboratorial se
manifestou poderia confirmar essa hipótese.
o valor encontrado no estudo (8,27 anos) se
Packman e Demeure
mostrou superior ao apresentado por Malberti e
cols.(21) e Leapman, Filo e Thomalla(22) que relatam
persistente como indicação mais comum da
paratiroidectomia. De fato esse sintoma apareceu
ser essa média de 5,4 anos.
como indicação mais freqüente em nossa pesquisa,
Existem relatos na literatura de persistência do
HPT após o transplante,(12,13) assim alguns autores
estando presente em 13 (86,67%) pacientes.
Deformidades ósseas apareceram como critério
recomendam uma avaliação minuciosa da doença
para indicação cirúrgica em 7 dos pacientes
óssea a fim de se ponderar a paratireoidectomia
antes mesmo do transplante renal18. Embora o
estudados (46,67%). O valor em porcentagem se
(2)
aproxima daquele apresentado por Lacativa, que
presente estudo tenha trabalhado com uma amostra
relatou esse critério como indicação em 42,9% de 42
limitada, os valores evidenciados revelam que essa
pacientes estudados.
recomendação parece ser bem fundamentada, já
que em seis dos quinze pacientes estudados havia
Prurido intratável é apresentado como a
manifestação clínica que mais incomoda o paciente
(23)
relatam a dor óssea
Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, n.2, p.41-49, jul./set. 2011.
46
Determinação dos critérios utilizados para indicação de paratireoidectomia
no hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica
em diálise crônica afetando 15 a 90% dos casos,
calcificação ectópica,(10) porém deve ser pontuado o
segundo Leapman, Filo e Thomalla(22) e Chou e
aumento do risco de mortalidade em produtos
(24)
cols. Como vimos, a porcentagem dos pacientes
estudados que relataram esse sintoma (33,33%)
encontra-se nessa faixa apresentada pelos autores,
ainda que o tamanho da amostra comprometa a
apresentação de resultados em porcentagem.
Em dois dos pacientes com hipercalcemia
persistente, o produto cálcio X fósforo estava
2
(19)
2
maiores que 53 a 60(mg/dL) , ainda que sem
significância estatística. Nos outros três pacientes
estudados (20%) esse produto se apresentou acima
2
de 70,0 (mg/dL) , valores que apresentam maior
risco de calcificações ectópicas, e tornam
estatisticamente significativo o aumento do risco da
(26)
mortalidade segundo Block e cols.
acima de 70,0 (mg/dl) . Para Riella, a elevação do
produto cálcio X fósforo, sobretudo quando
Em todos os 11 pacientes, nos quais foi
possível avaliar pelo menos uma medida de PTH
associada à hipercalcemia persistente, é uma das
intacto, o valor se mostrou superior ao intervalo
situações em que a cirurgia deve ser indicada.
Tanto a calcificação ectópica quanto a
tolerado para doentes renais crônicos e em 10 deles
o valor documentado estava acima de 10 vezes
presença de artrite ou periartrite foram
limite superior da normalidade, situação que, para
consideradas na indicação cirúrgica em 2 pacientes
(13,67%). Nos dois casos de calcificação ectópica,
Elder,
os pacientes apresentaram calcificação de partes
(2)
moles. Diferentemente de Lacativa,
que
encontrou calcificação ectópica como indicação
(27)
torna improvável o sucesso da terapia
clínica. É interessante ainda lembrar que Block e
cols.(26) mostraram que o risco de mortalidade
relativo aumenta com a elevação dos níveis de PTH
sérico.
em 80,6% dos pacientes pesquisados, esse achado
esteve presente em um número menor de pacientes
CONCLUSÕES
em nosso estudo.
Tumor marrom com necessidade de
Dor óssea refratária ao tratamento,
regressão de massa foi considerado indicação
deformidade óssea, prurido intratável,
cirúrgica em um (6,67%) dos pacientes estudados.
Essa condição é apresentada como complicação
hipercalcemia persistente, produto cálcio X fósforo
acima 70(mg/dL)2, fratura patológica, artrite ou
incomum, porém séria da osteodistrofia renal, logo,
periartite, calcificação ectópica e tumor marrom
para alguns autores a paratireoidectomia é o
tratamento de escolha quando há necessidade de
com urgente necessidade de regressão de massa
foram os critérios utilizados para indicação de
(25)
reduzir com urgência o tumor marrom.
(18)
paratireoidectomia no hiperparatireoidismo
Segundo Lacativa, o produto cálcio X
fósforo é, sozinho, preditor de mortalidade em
relacionado à DRC.
portadores de DRC. No presente estudo, 8
REFERÊNCIAS
pacientes apresentaram valores superiores a 55,00
(mg/dl)2, extrapolando o limite recomendado para
indivíduos com DRC. Desses oito, em cinco
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206-15.
Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, n.2, p.41-49, jul./set. 2011.
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