O que adicionar a uma estatina quando necessário?

O que adicionar a uma estatina quando necessário?
Atualização 4
O que adicionar a uma estatina
quando necessário?
Marcelo Chiara Bertolami
Adriana Bertolami
As estatinas, por sua capacidade de melhorar o
perfil lipídico e reduzir o risco cardiovascular, são os
medicamentos mais prescritos mundialmente para diminuir as taxas séricas de colesterol e prevenir eventos e mortes cardiovasculares. Entretanto, há algumas
situações em que elas não são suficientes, mesmo em
altas doses, para obtenção de uma ou mais metas do
perfil lipídico propostas pelas diretrizes (LDL-colesterol, triglicérides e HDL-colesterol). Outras vezes, altas
doses não são toleradas, de forma que as metas não
podem ser atingidas.
Existem outros fármacos, com diferentes mecanismos de ação, que podem ser associados às estatinas
na tentativa de melhorar o perfil lipídico e obter as
metas desejadas. São eles: resinas, ezetimiba, fibratos, niacina e ácidos graxos ômega-3 (óleos de peixe). Entretanto, até o momento, os estudos não têm
conseguido mostrar que a adição de algum produto a
uma estatina, com melhora do perfil lipídico, é capaz
de reduzir o risco cardiovascular. Os estudos publicados até o momento que testaram essas possibilidades resultaram negativos e entre as várias razões para
isso está o mau delineamento de vários deles.
Assim, os estudos que avaliaram a associação
de ezetimiba com a sinvastatina, como o ENHANCE
(Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) e o SEAS
(Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), não
mostraram melhora do risco cardiovascular com a associação, apesar da maior redução de LDL-colesterol
observada com essa terapia. Ambos os estudos sofreram importantes críticas sobre os métodos e populações envolvidos.
Quanto aos fibratos, o estudo ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes) avaliou a associação de fenofibrate com estatina e não mostrou
significância no objetivo primário. Apenas quando se
avaliaram os pacientes que apresentavam triglicérides
aumentados (> 204 mg/dL) e HDL-colesterol baixo (<
34 mg/dL), pode-se constatar benefício significativo
na redução de eventos cardiovasculares.
Mais recentemente, a niacina foi testada em associação com estatinas em dois estudos. O AIM-HIGH
(The Atherothrombosis Intervention in Metabolic syndrome with low HDL/high triglycerides: Impact on
Global Health outcomes) randomizou para tratamento com estatina isoladamente ou em associação com
niacina, portadores de doença cardiovascular com
perfil lipídico com boa indicação para esse tratamento: pacientes com triglicérides elevados e HDL-colesterol baixo. O estudo foi interrompido precocemente
por falta de benefício. Algumas críticas foram lançadas na tentativa de esclarecer porque o estudo não
mostrou benefício da associação com niacina: baixo
poder estatístico (a população envolvida foi pequena
para a diferença encontrada no perfil lipídico com a
niacina), o grupo placebo tomou uma dose baixa de
niacina, para que os efeitos colaterais desse produto (particularmente o “flushing”) não denunciasse os
que tomavam sua dose plena e essa baixa dosagem
pode ter contribuído para a discreta diferença do perfil
lipídico entre os dois grupos.
Recentemente foi apresentado no Congresso do
American College of Cardiology, mas ainda não publicado, o estudo HPS-2 (Heart Protection Study-2) THRIVE. Este estudo envolveu a comparação da sinvastati-
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na isolada contra esta estatina em associação com
a niacina associada ao laropipranto, produto que
tinha como proposta diminuir o “flushing” induzido pela niacina. Novamente os resultados foram
negativos e a grande crítica a este estudo foi que
os pacientes randomizados apresentavam-se nas
metas do perfil lipídico: média de LDL-colesterol
= 63 mg/dL, média de HDL-colesterol = 44 mg/dL
e média de triglicérides = 125 mg/dL. Na prática,
os pacientes incluídos nesse estudo não tinham
qualquer indicação de associação de fármaco
à estatina que tomavam, uma vez que seu perfil
lipídico já estava nas metas preconizadas. Esse
estudo, além de não constatar benefício da associação, mostrou efeitos colaterais até então nunca
descritos para a niacina, como eventos hemorrágicos (mais AVCs hemorrágicos) e maior número de
infecções. Passou-se a discutir se o laropipranto,
tido até então como desprovido de efeitos colaterais, apenas capaz de reduzir o “flushing” induzido
pela niacina, não teria sido responsável por esse
pior perfil de efeitos colaterais observado no grupo que tomou a associação. Diante desse resultado, a associação da niacina com o laropipranto foi
retirada do mercado mundial.
Quanto aos ácidos graxos ômega-3, existe apenas um estudo realizado no Japão, o JELIS (Japan
EPA Lipid Intervention Study) com pacientes de
alto risco cardiovascular, nos quais, a associação
de óleo de peixe a uma estatina reduziu de forma
discreta, mas significativa os eventos cardiovasculares, apesar de não ter levado a qualquer me-
lhora do perfil lipídico dos pacientes (não houve
qualquer redução do LDL-colesterol no grupo que
tomou óleo de peixe associado à estatina).
Diante desses resultados, continuamos sem
evidências de que a adição de algum fármaco
a uma estatina seja capaz de levar à redução de
eventos cardiovasculares. No entanto, diante das
críticas que cada estudo trouxe consigo e sabendo
dos malefícios proporcionados pelo LDL-colesterol aumentado e/ou o HDL-colesterol baixo, consideramos que quando a estatina não é suficiente
para trazer o perfil lipídico para as metas recomendadas, esses outros produtos podem ser adicionados a ela na tentativa de melhorar o perfil lipídico e
proporcionar maior proteção cardiovascular.
Leitura Recomendada
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5.
Boden WE; AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients
with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011; 365(24):2255-67.
Ginsberg HN; ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl
J Med. 2010; 362(17):1563-74.
Kastelein JJ; ENHANCE Investigators. Simvastatin
with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2008; 358(14):1431-43.
Rossebo AB; SEAS Investigators. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N
Engl J Med. 2008; 359(13):1343-56.
Yokoyama M; JELIS Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised
open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007;
369(9567):1090-8.
Este material é complementar ao Manual de Cardiologia, dos autores Ari Timerman, Marcelo Bertolami e João Fernando
Monteiro Ferreira, e não pode ser reproduzido, distribuído ou comercializado.
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