Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI) ou Amiodarona Qual o

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Serviço de Bioestatística e Informática Médica
Disciplina de Introdução à Medicina 2004/2005
Turma 6
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Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI) ou Amiodarona
Qual o mais eficaz na prevenção de eventos arrítmicos e morte?
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Pérez, Ana ([email protected]); Santos, Diana ([email protected]); Costa, Diana
([email protected] );
Almeida, Duarte ([email protected]);
Meireles, Elena
([email protected] );
Castro, Elisabete ([email protected]);
Pimenta, Elsa
([email protected]);
Silva, Emanuel ([email protected] );
Mendes, Erica
([email protected] );
Oliveira, Fabrícia ([email protected]);
Dinis, Fátima
([email protected]); Sá, Luís ([email protected])
Coordenadora: Professora Filipa Almeida
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Abstract
Introdução: A eficácia de fármacos e dispositivos implantados na prevenção de arrítmias é
ainda incerta. O objectivo deste estudo é comparar a eficiência de cardiodesfibrilhadores
implantados (CDI) com a terapêutica por amiodarona na prevenção de eventos arrítmicos e
morte.
Métodos: Foram revistas publicações de casos clínicos randomizados sobre prevenção
primária e secundária que comparavam os CDI com a amiodarona. Pesquisaram-se
publicações indexadas na MEDLINE. Para análise estatística foi utilizado o software
Review Manager 4.2.3 (© 2003 The Cochrane Collaboration).
Resultados e Discussão: Os CDI’s revelam-se mais eficazes na prevenção de eventos
arrítmicos e morte quando comparados com a amiodarona, reduzindo em mais de 7% o
risco de morte cardíaca. A redução de risco não é mais significativa na prevenção
secundária (RD=7%) quando comparada com a prevenção primária (RD=6%). Verifica-se
igualmente que os CDI são mais eficazes na prevenção de arritmias (RD=7%) que na de
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outras doenças cardíacas (RD=1%), não sendo neste caso significativamente mais eficazes
que a amiodarona.
Conclusão: Constata-se que os CDI têm maior eficácia que a amiodarona em eventos
arrítmicos embora não sejam significativamente mais eficazes noutras doenças cardíacas.
Introdução
Estudos recentes revelam ainda incerteza quanto à eficácia de anti-arrítmicos na
prevenção primária e secundária de eventos arrítmicos e morte.
A prevenção primária de paragens cardíacas súbitas concentra-se habitualmente em
pacientes de alto risco, como aqueles que têm doenças coronárias arteriais (CAD – cardiac
arterial disease) e os que têm disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
O risco de morte súbita é muito comum em pacientes com doenças
cardiovasculares, particularmente naqueles que apresentam doenças coronárias1-2. A
eficácia de anti-arrítmicos e dispositivos na prevenção e redução de situações que possam
comprometer a vida dos pacientes é ainda incerta.
Os Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI) são dispositivos implantados que
controlam continuamente a actividade eléctrica do coração e automaticamente detectam e
anulam a taquicardia e fibrilhação ventricular. Os CDI mostram-se capazes de proporcionar
uma desfibrilhação precoce, bem como uma diminuição ou, até mesmo, eliminação da
necessidade de medicações anti-arrítmicas, as quais normalmente acarretam muitos efeitos
adversos3-5.
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No sentido de determinar qual a influência do uso dos CDI na prevenção de eventos
arrítmicos e morte, é necessário comparar um grupo experimental, que se submeta à
implantação de CDI, com um grupo de controlo, este último mantendo a terapia tradicional
com drogas anti-arrítmicas tipo III, nomeadamente a amiodarona.
Esta metanálise tem como objectivo o estudo da influência dos CDI na prevenção
primária e secundária de eventos arrítmicos e morte e a sua eficácia quando comparados
com drogas anti-arrítmicas (amiodarona).
Métodos
Estratégia de pesquisa
Publicações de casos clínicos randomizados sobre prevenção primária e secundária
que comparavam os CDI com a terapia médica tradicional foram procuradas.
Para tal, pesquisaram-se publicações indexadas na MEDLINE e em jornais online e
offline e contactaram-se directamente com os autores para informação sobre ensaios
adicionais.
Não foram efectuadas restrições de línguas.
Utilizou-se, para efectuar a pesquisa, os termos MeSH: sudden cardiac death,
ventricular dysfunction, ventricular arrhytmia, anti-arrhytmia agents, anti-arrhytmia
agents, heart arrest, heart disease e ventricular tachycardia associados com a lógica
booliana AND aos termos MeSH “implantable desfibrillators AND clinical trials”.
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Selecção dos estudos
Numa primeira fase, os estudos foram revistos por dois grupos de três
investigadores através dos títulos e abstracts dos referidos estudos, e, numa segunda fase,
por um grupo de três investigadores através da leitura do artigo integral.
A revisão dos estudos foi efectuada com base nos seguintes critérios de inclusão: 1)
casos clínicos randomizados que comparam os CDI com terapêutica médica; 2) casos
clínicos cujos pacientes são adultos (> 18 anos) que apresentam risco de morte súbita ou
arritmia ventricular que têm evidência de paragem cardíaca ou CAD (prevenção primária)
ou são sobreviventes a paragem cardíaca súbita ou possuem ritmo ventricular instável
(prevenção secundária).
Foram excluídos estudos que: 1) são metanálises; 2) não possuem protocolo; 3) não
são randomizados: 4) comparam os CDI com placebo ou drogas anti-arrítmicas tipo I ou II
(já que existe um gold standard e está demonstrado em ensaios clínicos randomizados que
as drogas tipo I e II não são eficazes); 5) que não avaliam a prevenção de morte súbita por
arritmia; 6) que têm como objectivos primários a avaliação das características dos CDI ou
mecanismo de acção dos fármacos e cujo end-point primário não é a mortalidade; 7) nos
quais os pacientes possuem desordens antiarrítmicas inerentes.
Análise estatística
Foi utilizado o software Review Manager 4.2.3 (© 2003 The Cochrane
Collaboration) para calcular a homogeneidade entre as variáveis de interesse para a
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metanálise assim como a diferença de risco verificada nas duas terapias (CDI e
Amiodarona). Foi também usado o SPSS 12.0 for Windows (2003 Copyright © SPSS Inc.)
para análise de outros dados não destinados à metanálise.
Resultados
As tabelas e gráficos encontram-se em anexo.
Discussão
A análise dos resultados obtidos demonstra que há homogeneidade dos dados em
todos os estudos.
Os CDI’s revelam-se mais eficazes na prevenção de eventos arrítmicos e morte
quando comparados com a amiodarona, facto este que se verificou em todos os estudos
incluídos na revisão sistemática.
Constatou-se que o uso dos CDIs reduz em mais 7% o risco de morte cardíaca
comparativamente com a amiodarona (gráfico 1). Relativamente a este outcome, o estudo
CIDS II apresenta maior redução de risco pelo uso de CDI quando comparado com a
amiodarona (RD=20%). É um dos estudos que possui maior tempo de acompanhamento
dos participantes, contudo, o número destes é o menor (tabela 2). Este último facto faz com
que seja o estudo com menor quantidade de dados. Por outro lado, o estudo DFCHF
envolve o maior número de participantes, tendo também uma duração de acompanhamento
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elevada, apesar de não ser dos mais longos (tabela 2). Mesmo assim é o que apresenta uma
maior quantidade de dados, tendo, por isso, maior influência no estudo. Apresenta uma
redução do risco de morte relativamente à amiodarona de mais 6%, que se aproxima do
resultado geral (RD=7%).
A redução de risco na mortalidade é mais evidente nos estudos que avaliam a
prevenção secundária (RD=7%) em comparação com os que abordam a prevenção primária
(RD=6%). Contudo, os estudos que avaliam os dois tipos de prevenção são diferentes,
possuindo, portanto, características de estudo distintas. Isto impede uma comparação
directa entre os dois tipos de prevenção, pois podem existir outros factores que influenciem
os resultados obtidos. Esta diferença pode não ser devida à maior eficácia dos CDI na
prevenção secundária mas sim, provavelmente, ao menor tempo, no geral, de
acompanhamento dos participantes. Na prevenção primária é necessário maior tempo de
acompanhamento para se obter resultados, visto ser menos provável ocorrerem arritmias em
pacientes que não sofreram nenhum evento arrítmico.
Verificou-se que os CDI’s são mais eficazes na prevenção de arritmias (RD=7%)
que noutras doenças cardíacas (RD=1%). Assim, nas doenças não arrítmicas os CDI’s não
são significativamente mais eficazes que a amiodarona.
Relativamente à morte por arritmia, apenas quatro dos artigos a abordavam
especificamente. Destes, o CIDS II apresenta maior redução na morte por arritmia
(RD=17%), mas menor influência devido aos factores já referidos. O MADIT II é aquele
que tem maior influência, a qual se reflecte num valor de diferença de risco mais próximo
do valor médio no que respeita à arritmia (gráfico 2).
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Embora os estudos apontem para uma maior eficácia dos CDI’s relativamente à
Amiodarona, estes podem não ser a melhor solução na prevenção de eventos arrítmicos e
morte. Por um lado, a implantação de cardiodesfibrilhadores apresenta custos muito mais
elevados do que a terapêutica por fármacos12. Assim, com os mesmos custos, podemos
tratar uma população muito maior com drogas anti-arrítmicas do que com CDI’s. Por outro
lado, estudos demonstram que os pacientes tratados com fármacos têm uma qualidade de
vida superior àqueles com CDI’s13.
Limitações. A pesquisa pode não ter abrangido a totalidade de artigos referentes ao
tema em estudo, devido a apenas ter sido utilizada a base de dados electrónica da Medline.
Isto adicionado a dificuldades na obtenção de alguns artigos (necessidade de inscrição nas
revistas em que os artigos estavam publicados, artigos não disponíveis na língua inglesa,
requerimento de contacto com autor) reduziram o poder da metanálise. Por outro lado,
inicialmente os revisores tinham um domínio menor do tema, podendo ter realizado uma
selecção dos estudos com certa subjectividade. Para atenuar este efeito utilizaram-se três
revisores. Além disso, os artigos analisados não abordavam com pormenor as causas de
morte, dificultando a obtenção de conclusões acerca da eficácia dos CDI’s nos diferentes
tipos de morte cardíaca.
Conclusão
Os CDI têm maior eficácia na prevenção de morte quando comparados com a
amiodarona. Em situações de arritmia eles revelam-se mais eficazes que noutras doenças
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cardíacas. Em doenças não-arrítmicas, os CDI não são significativamente mais eficazes que
a amiodarona.
Os resultados recolhidos não permitem tirar conclusões concretas quanto à maior
eficácia dos CDI em nenhum dos tipos de prevenção.
Referências
1. Newman D, Sauve MJ, Herre J, et al. Survival after implantation of the cardioverter
desfibrillator. Am J Cardiol 1992; 69:899-903.
2. Pawell AC, Fuchs T, Finkelstein DM, et al. Influence of implantable cardioverterdefibrillators on the long-term prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac
arrest. Circulation 1993; 88:1083-92.
3. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized Comparison of
Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients
Resuscitated from Cardiac Arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).
Circulation. 2000; 102: 748-54.
4. Connoly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, et al. Canadian
Implantable Defibrillator Study (CIDS): a Randomized Trial of the Implantable
Cardioverter Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000; 101: 1297-302.
5. Bokhari F, Newman D, Greene M, et al. Long-term comparison of the implantable
cardioverter defibrillator versus amiodarone: eleven-year follow-up of a subset of
patients in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS-II). Circulation.
2004 Jul 13;110(2):112-6.
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6. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized Comparison of
Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients
Resuscitated from Cardiac Arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).
Circulation. 2000; 102: 748-54.
7. Connoly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, et al. Canadian
Implantable Defibrillator Study (CIDS): a Randomized Trial of the Implantable
Cardioverter Defibrillator Against Amiodarone. Circulation. 2000; 101: 1297-302.
8. Bokhari F, Newman D, Greene M, et al. Long-term comparison of the implantable
cardioverter defibrillator versus amiodarone: eleven-year follow-up of a subset of
patients in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS-II). Circulation.
2004 Jul 13;110(2):112-6.
9. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A
Comparison of Antiarrhythmic-Drug Therapy with Implantable D-Defibrillators in
Patients Resuscitated from Near-Fatal Ventricular Arrhythmias. N Engl J
Med.1997; 337: 1576-83.
10. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, et al. Amiodarone or an implantable
cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan
20;352(3):222-4.
11. Greenberg H, Case RB, et al. Analysis of Mortality Events in the Multicenter
Automatic Desfibrillator Implantation Trial (MADIT-II). JACC. 2004; 43:1459-65.
12. Larsen G, Hallstrom A, McAnulty J, Pinski S, Olarte A, Sullivan S, Brodsky M,
Powell J, Marchant C, Jennings C, Akiyama T; AVID Investigators. Costeffectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator versus antiarrhythmic
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drugs in survivors of serious ventricular tachyarrhythmias: results of the
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) economic analysis
substudy. Circulation. 2002 Apr 30;105(17):2049-57.
13. Schron EB, Exner DV, Yao Q, Jenkins LS, Steinberg JS, Cook JR, Kutalek SP,
Friedman PL, Bubien RS, Page RL, Powell J. Quality of life in the antiarrhythmics
versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse
symptoms and defibrillator shocks. Circulation. 2002 Feb 5;105(5):589-94.
Anexo
Tabela 1 – selecção dos estudos
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Tabela 2 – características dos ensaios clínicos analisados
CASH (6)
CIDS (7)
CIDS II (8)
AVID (9)
DFCHF (10)
MADIT II (11)
secundária
secundária
secundária
secundária
primária
primária
Março de 1987
Outubro de 1990
Outubro de 1990
Junho de 1993
Setembro de 1997
Julho de 1997
Tempo de duração em meses
132
89
89
46
73
48
Nº total de participantes
191
659
120
1016
1674
1232
Nº de participantes do sexo masculino
153
557
100
803
1040
58+/-11
63+/-10
65+/-11
64+/-9
0,45+/-0,17
0,34+/-0,14
0,34+/-0,14
0,32+/-0,13
<0,35
0,27+/-0,06
39
27
37
20
25
16
Pacientes com
classe II ou III
crónica, CHF
estável e EF <
0.35
EF<0,36 e
anormalidades no
sinal do ECG
Tipo de prevenção sujeita a estudo
Data de início
Média de idades dos participantes /
Desvio padrão
Fracção média de ejecção /Desvio
padrão
% total de participantes que
faleceram
História dos participantes
ressuscitados
depois de uma
paragem cardíaca
secundária que
documenta
arritmia
ventricular
ressuscitados
depois de uma
ressuscitados de
ressuscitados
paragem cardiaca.
TV/FV ou uma
depois de uma FV
FV documentada,
sicope não
near fatal, TV
TV sustentada
monotorizada com
sustentada com
com sincope,
TV. EF<0,35
EF<0,4 e sintomas
EF<0,35 e
sintomas
Gráfico 1 – Diferença de risco da mortalidade nos grupo da Amiodarona e do ICD
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Gráfico 2 - Diferença de risco na arritmia nos grupo da Amiodarona e do ICD
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