Estudos Clínicos em Chagas - Instituto Brasilia de Arritmia

BENEFIT e
CHAGASICS TRIAL
Estudos Clínicos em Chagas
Patricia Rueda
Doença de Chagas
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Terceira doença parasitária mais comum do mundo (Malária e Esquistossomose)
Cardiopatia chagásica é a forma mais comum de cardiopatia não isquêmica
Infectados: 7 milhões / 36.800 novos casos ao ano
Cardiopatia: 25% dos infectados pelo T. cruzi
Duas fases: Aguda e Crônica (2 a 3 décadas após a infecção)
Benzonidazol:
• Chagas Agudo
• Negativação de Sorologias
• Chagas Crônico?
Fisiopatologia da Doença de Chagas
Infecção crônica - T. cruzi
Resposta imunológica
Lesão nervosa
Desarranjo microvascular
Desarranjo autonômico
Isquemia miocárdica
Fibrose miocárdica
Insuficiência cardíaca
N Engl J Med.2007;355:799-808
Remodelamento
Cardíaco
20-30%
Morte súbita
60% / 2,4%/ano
Arritmias cardíacas
Circulation.2007;115:1109-1123
Preditores de mortalidade
na Doença de Chagas
N Engl J Med.2007;355:799-808
Preditores de mortalidade na Doença de Chagas
Circulation.2007;115:1101-1108
BENEFIT Trial - METODOLOGIA
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Estudo clínico, randomizado, duplo cego, placebo controlado
Benzonidazol X Placebo
18 a 75 anos / 2 sorologias positivas para Chagas / Cardiopatia
Benzonidazol 5 mg/Kg por 60 dias >>> Fev 2009 300 mg/dia, 40 a 80 dias
Análises: 11d / 21d / Fim do tratamento / 6m / Anualmente
Desfechos:
• Primário: Tempo para 1o. Evento
(Morte, PCR, MP, CDI, TVS, TX, IC nova, AVC/AIT, TEV)
• Secundário:
Negativação PCR (todo o grupo e por regiões)
BENEFIT Trial - RESULTADOS
78
2004 a 2011
2854 pcts / 49 centros
1431 – Benzonidazol X 1423 – Placebo
502
1358
357
559
Follow-up: 100% 1a / 99% 2a / 99.5% 7a
Perda de seguimento: 14 pactes (0.5%)
2854 pcts
1896 coletaram sangue
PCR +
59.5% BZN
PCR Neg
61,7% PLC
Taxa Conversão
Permaneceram Neg
33,5% PLC
Fim do Tratamento
OR 2,75 [2,24 – 3,36]
70,3% BZN
59,4% PLC
55,4% BZN
35,3% PLC
2 anos
OR 2,26 [1,85 – 2,77]
64% BZN
54,1% PLC
46,7% BZN
33,1% PLC
5 anos
OR 1,78 [1,45 – 2,18]
63% BZN
52,4% PLC
66,2% BZN
TAXA DE CONVERSÃO: Brasil > Bolívia e Argentina > Colômbia e El Salvador
Diferentes Genótipos do T cruzi ???
DESFECHO PRIMÁRIO
CONVERSÃO PCR
DESFECHO PRIMÁRIO
CONVERSÃO PCR
BENEFIT Trial - CRÍTICAS
• Mudança no desenho do estudo para encurtar tempo e aumentar número de
eventos
• Desfecho inicial era apenas clínico
• Excluía paciente com eventos cardíacos prévios inicialmente
• Idade máxima foi aumentada de 65 para 75 anos
• Mistura provável de diferentes genótipos do T. cruzi
• Quantificação do PCR não tem implicação clínica relevante / PCR tem
comportamento “em ondas” / Não é critério de cura sorológica
• Pacientes muito graves
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Rhythm strip: 11
25 mm/sec
Curva de sobrevida em chagásicos com TVS
Rassi, J Cardiovasc Electrophysiol, 2007. 18, 1241-1243
p < 0,001
Meta-análise CDI X
Amiodarona
p = 0,011
Eur Heart J. 2000;21: 2071-2078
Morte por todas as causas
FEVE > 40%
Morte súbita
FEVE < 40%
Preditor de Mortalidade
FEVE < 40%
HR, 6.63 [2.12–20.71]
P = 0.001
Sobrevida livre
de terapia
VP > 50%
Mortalidade
43% X 13%
P = 0,06
Terapias do CDI
72% receberam choques apropriados
11% receberam choques inapropriados
RR médio 370 ms (230 a 530 ms)
162 bpm (113 a 261 ms).
E a prevenção
primária???
http://www.cardios.com.br/noticias_detalhes.asp?
idNoticia=161&IdSecao=9&IdTipoNoticia=7
E a prevenção
primária???
http://www.cardios.com.br/noticias_detalhes.asp?
idNoticia=161&IdSecao=9&IdTipoNoticia=7
Alguns questionamentos...
 As arritmias do Chagásico se assemelha às outras cardiopatias???
 TVS é igual a MS nos Chagásicos???
 TVS é igual a sintoma nos Chagásicos???
 TVS sustentada auto limitada é mais ou menos deletéria que choques do CDI???
 O CDI reduz MS nos Chagásicos???
 O CDI reduz a mortalidade total???
 As complicações relacionadas ao implante a ao desempenho do CDI em um
paciente com acometimento ventricular direito são aceitáveis???
 CDI é o único recurso para tratamento de arritmias no Chagásico???
Estudo Clínico, Randomizado, Não Cego
Multicêntrico – Brasil – Hospitais da Rede SUS
Suporte: FAPESP, St Jude, Ministério da Saúde
Gestão: IP Albert Einsten
Am Heart J. 2013 Dec;166(6):976-982.e4
Objetivos
PRIMÁRIO:
Avaliar o papel do CDI na prevenção primária da MSC em pacientes com CCC
SECUNDÁRIOS:
1. Validar escore de estratificação de risco de mortalidade
2. Identificar variáveis clínicas e funcionais de pior prognóstico
3.Registrar a piora da IC e evolução da classe funcional (NYHA) e indicação de RC
4. Registrar o desenvolvimento de bradiarritmias requerendo a indicação de MP
Critérios de Inclusão
Sorologia + por 2
métodos diferentes
TVNS em qualquer
método diagnóstico
Critérios de Exclusão
1. Indicação ou portador de marcapasso;
2. Fibrilação atrial persistente ou permanente;
3. Alcoolismo;
4. Expectativa de vida menor que um ano;
5. Outra doença cardiovascular concomitante;
6. Insuficiência renal ou hepática;
7. Doença pulmonar obstrutiva crônica;
8. Gestante no momento da inclusão no estudo (gravidez não é proibida no período de
seguimento);
9. Contra indicação para uso de amiodarona;
10. Estar em uso de amiodarona nos últimos seis meses, exceto se iniciado a não mais
que duas semanas e cuja dose de ataque tenha sido <10g ou que a dose de manutenção
tenha sido <200mg;
11. Impossibilidade para aderir ao programa de seguimento clínico.
Critérios de Exclusão
1. Indicação ou portador de marcapasso;
2. Fibrilação atrial persistente ou permanente;
3. Alcoolismo;
4. Expectativa de vida menor que um ano;
5. Outra doença cardiovascular concomitante;
6. Insuficiência renal ou hepática;
7. Doença pulmonar obstrutiva crônica;
8. Gestante no momento da inclusão no estudo (gravidez não é proibida no período de
seguimento);
9. Contra indicação para uso de amiodarona;
10. Estar em uso de amiodarona nos últimos seis meses, exceto se iniciado a não mais
que duas semanas e cuja dose de ataque tenha sido <10g ou que a dose de manutenção
tenha sido <200mg;
11. Impossibilidade para aderir ao programa de seguimento clínico.
Obrigada!