o desafio do controle social na saúde

O DESAFIO DO CONTROLE SOCIAL NA SAÚDE: UM RELATO DE
EXPERIÊNCIA DESENVOLVIDA NA REGIÃO NORTE DO PARANÁ
Eliane Cristina Lopes Brevilheri 1
Márcia Pastor
Sônia Cristina Stefano Nicoletto
INTRODUÇÃO
O presente trabalho relata a experiência de oficinas realizadas junto aos conselheiros
municipais de saúde e apresenta, inicialmente, uma abordagem sobre o controle social,
enquanto o controle que os cidadãos exercem sobre o Estado, especialmente, na saúde.
Tratar do tema controle social implica, antes de tudo, explicitar a perspectiva teórica e
política a partir da qual está sendo realizada a abordagem: aquela que diz respeito ao
controle exercido pelo Estado sobre a sociedade ou aquela que o concebe como o
controle da sociedade sobre o Estado.
A perspectiva que concebe o Estado como um instrumento de controle sobre a
sociedade tem em Thomas Hobbes um de seus principais defensores e entendendo que
os homens são maus por natureza, defendia a necessidade de um Estado forte exercendo
controle sobre estes homens, garantindo, de forma eficaz que eles não se destruíssem
(CAMPOS, 2006).
Contudo, não é esta modalidade a que fazemos referência neste trabalho. O controle
social que aqui queremos discutir é aquele resultante das manifestações sociais
desencadeadas nas décadas de 1970 e 1980, em que movimentos de trabalhadores,
intelectuais, estudantes, de associações de bairros, de mulheres e tantos outros, se
envolveram na luta pela redemocratização do país e pelo resgate dos direitos de
cidadania.
1
Assistente Social atuando na Secretaria de Estado da Saúde/ 18ª. Regional de Saúde/ Unidade de Coleta
e Transfusão, aluna do mestrado em Serviço Social e Política Social da Universidade Estadual de
Fones contato: (43) 3523 8181 (res.) (com.) e 3520 3526, e-mail: [email protected]
1
Tais movimentos, embora se esbarrando em forças conservadoras, conseguiram
influenciar e imprimir a marca das forças sociais progressistas na Constituição que
estava sendo gestada naquele momento, uma marca do compromisso com a construção
democrática da sociedade brasileira.
A Constituição Federal promulgada em 1988 é, assim, o marco legal dos avanços na
forma de gestão das políticas públicas no Brasil, indicando a descentralização, com a
participação da sociedade, como um de seus princípios e diretrizes norteadoras. Nela
foram definidos e garantidos mecanismos e instrumentos para a disseminação da
democracia participativa tais como o plebiscito, o referendo e os projetos de iniciativa
popular, além de dispor sobre a participação da sociedade na gestão das políticas.
Diferentemente da democracia representativa na qual a sociedade delega, através do
voto, o poder para que seus representantes exerçam em seu nome funções legislativas e
executivas, na democracia participativa são os próprios cidadãos que participam
diretamente do exercício do poder, e que estão inscritas em diversos artigos, parágrafos
e incisos, dentre os quais destacamos:
. O artigo 198, inciso III, em que a “participação da comunidade” constitui uma das
diretrizes para a organização do sistema único na área da saúde;
. O artigo 204, inciso II, “a participação da população, por meio das organizações
representativas na formulação das políticas e no controle das ações em todos os níveis”
é definida como uma das diretrizes para a organização das ações na área da assistência
social, o que também deve ser observado no atendimento dos direitos da criança e do
adolescente previstos no artigo 227 (CONSELHO, 2006).
Garantidos os avanços legais e, principalmente sustentados na diretriz da
descentralização participativa, inicia-se um longo processo para a regulamentação dos
dispositivos constitucionais relativos às diferentes políticas públicas brasileiras de corte
social.
Dentre os movimentos sociais nos anos de 1970 e 1980, merece destaque o sólido
movimento pela reforma sanitária que, tendo como fundamento o conceito de
seguridade social e apoiada por diferentes atores que defenderam e apresentaram
2
propostas para o setor. A saúde, neste momento, segundo Bravo (2006a, p.95,) “contou
com a participação de novos sujeitos sociais na discussão das condições de vida da
população brasileira. (...). Saúde deixou de ser de interesse apenas dos técnicos para
assumir a dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia”.
A VIII Conferência Nacional de Saúde realizada em 1996, contando com quase cinco
mil participantes é considerada um marco no debate sobre esta política. Definiu a saúde
como direito do cidadão e dever do Estado e lançou as bases políticas e técnicas para a
discussão sobre a saúde na Constituinte.
Á Constituição Federal promulgada em 1988 consagrou este debate. Garantiu a saúde
como direito de todos e dever do Estado, constituindo um sistema único, organizado
com base em três importantes diretrizes, quais sejam: descentralização, com comando
único em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas; e participação da comunidade (CONSELHO, 2006).
Das políticas que compõem a Seguridade Social, a saúde foi a primeira a ser
regulamentada. A Lei 8.080/90 - Lei Orgânica da Saúde - foi aprovada em setembro de
1990, regulando em todo o território nacional as ações e os serviços de saúde (BRASIL,
1990a). Entretanto, esta lei apenas repete no artigo 7°, inciso VIII, o que o texto
constitucional já dispunha – que a participação da comunidade constitui uma das
diretrizes na organização das ações e serviços de saúde sem, contudo, definir como se
daria esta participação.
É somente em dezembro de 1990, com a promulgação da Lei n° 8.142, que será
detalhada como será a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde - através de duas instâncias formais: o conselho e a conferência de saúde.
O texto legal traz:
“Art. 1° - O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n°
8.080, de 19 de dezembro de 1990, contará, em cada esfera de
governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as
seguintes instâncias colegiadas;
I – a Conferência de Saúde; e
II – o Conselho de Saúde.” (BRASIL, 1990b).
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As conferências, de caráter periódico, se reúnem para avaliar a situação e propor
diretrizes para a formulação da política de saúde em cada esfera de governo. Os
conselhos, por sua vez, são órgãos permanentes e deliberativos, compostos por usuários,
gestores, prestadores de serviço públicos e privados e trabalhadores da saúde, com a
função precípua de discutir, elaborar e fiscalizar a política de saúde na instância
correspondente (nacional, estadual ou municipal).
O Conselho Nacional de Saúde, que já existia desde 1937 como um órgão colegiado
composto por especialistas em assuntos de saúde pública, com caráter consultivo e
normativo, com a entrada em vigor das leis 8.080 e 8.142/90 passa por redefinição de
suas funções, atribuições e competências, ou seja, foi criado um novo conselho, com
base nos princípios e diretrizes da CF e da legislação complementar.
De acordo com Bravo (2006b, p.84-100) “os conselhos foram concebidos como um dos
mecanismos de democratização do poder na perspectiva de estabelecer novas bases de
relação Estado-sociedade por meio da introdução de novos sujeitos políticos”.
Para Raichelis (2006, p.109 -122), “os conselhos são canais importantes de participação
coletiva, que possibilitam a criação de uma nova cultura política e novas relações entre
governos e cidadãos. (...) A composição plural e heterogênea, com representação da
sociedade civil e do governo em diferentes formatos (referindo-se à conselhos de outras
políticas), caracteriza os conselhos como instâncias de negociação de conflitos entre
diferentes grupos e interesses, portanto, como campo de disputas políticas, de conceitos
e processos, de significados e resultantes políticos”.
A partir do ano de 1991 começam a ser criados os conselhos estaduais e municipais de
saúde em todo o território nacional, já que era condição de repasses de recursos da
esfera federal para os estados e municípios. Assim, mesmo sendo os Conselhos de
Saúde fruto da mobilização social, em geral, “a sua implantação resultou de uma
política de indução do Ministério da Saúde, condicionando o repasse de recursos
federais à criação do Conselho Municipal de Saúde” (STRALEN et. al., 2006, p.623).
Decorridas quase duas décadas da promulgação da constituição e da edição das leis que
criam o SUS e definem as formas de participação da comunidade em sua gestão, o
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efetivo funcionamento dos conselhos, a atuação qualificada dos conselheiros, com a
capacidade de exercer uma de suas principais atribuições que é a deliberação, com
autonomia para tomar decisões, continuam sendo alvo das preocupações e ações para
consolidação do controle social.
Em fevereiro de 2006, com a Portaria nº 399/GM, o ministro de estado da saúde,
divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes
Operacionais do referido Pacto (BRASIL, 2006a). No anexo II dessa portaria, estão
descritas as “diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde em 2006” há três dimensões –
Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS (BRASIL, 2006a, p.5). Na
dimensão Pacto de Gestão estão definidas diretrizes para gestão do sistema, entre os
aspectos pontuados está a Participação e Controle Social, assim definindo:
A participação social no SUS é um princípio doutrinário e está
assegurado na Constituição e nas Leis Orgânicas da Saúde (8080/90 e
8142/90), e é parte fundamental deste pacto.
As ações que devem ser desenvolvidas para fortalecer o processo de
participação social, dentro deste pacto são:
(...) Apoiar o processo de formação dos conselheiros (BRASIL,
2006a, p. 18).
Em março de 2006 foi publicada a Portaria nº 699/GM regulamentando as Diretrizes
Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão (BRASIL, 2006b). No anexo I dessa
portaria, foi publicado o Termo de Compromisso de Gestão Municipal (TCGM) a ser
pactuado pelos gestores municipais.
Em 2007, frente ao disposto nas Portarias nº 399/GM e n° 699/GM, os gestores
municipais assinaram o TCGM, formalizando o Pacto pela Saúde com os objetivos e
metas, as atribuições e responsabilidades sanitárias do gestor municipal. Entre os
compromissos assumidos nesse documento está a responsabilidade na efetivação da
participação e controle social.
Sendo o Conselho de Saúde um espaço de negociação, articulação e deliberação, é
necessário que sejam promovidas ações de formação capazes de contribuir para que os
conselheiros estejam aptos a executar as atribuições que lhes são inerentes, tenham
todas as informações e conhecimentos necessários para o pleno exercício de suas
funções.
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O cenário exposto mobilizou atores na direção de desenvolver um projeto de educação
permanente para a formação dos conselheiros municipais de saúde na região norte do
estado do Paraná.
OBJETIVO
Este trabalho tem por objetivo apresentar o relato da experiência desenvolvida junto a
conselhos municipais de saúde, através de nove oficinas, envolvendo o conjunto de
conselheiros de cada localidade.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O início do processo de educação permanente para os conselheiros da região norte do
Paraná deu-se com a realização de uma oficina centralizada para a formação de
representantes dos conselhos de cada município, a fim de que, posteriormente, atuassem
como multiplicadores dos conhecimentos nos municípios de origem.
Para efetivar essa proposta foi desenvolvido e aprovado um projeto por meio do Pólo de
Educação Permanente em Saúde (EPS), atualmente denominado nacionalmente como
Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço em Saúde (CIES) (BRASIL,
2007a). Depois dos trâmites legais, em julho de 2007, foi realizada a “Oficina para os
Conselheiros Municipais da região de Cornélio Procópio, norte do Paraná”, com uma
carga horária de 16 horas, conduzida por facilitadores oriundos da Secretaria de Estado
da Saúde do Paraná (SESA/PR) e do Conselho Estadual de Saúde do Paraná (CES/PR).
Contou com oitenta e cinco conselheiros municipais de saúde – representantes dos
segmentos dos usuários, trabalhadores de saúde, prestadores de saúde e secretários
municipais de saúde.
Primeiramente, a oficina foi desenvolvida por meio de exposições dialogadas tendo
como temáticas: responsabilidade social e legal do conselho municipal de saúde,
instrumentos de gestão, financiamento e processo orçamentário da saúde, Pacto pela
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Saúde.
No segundo momento, visando uma aprendizagem mais construtivista, foram realizados
trabalhos em grupos com a seguinte pergunta norteadora: Como funciona na prática um
conselho de saúde e quais as responsabilidades do conselho e dos conselheiros? Em
geral, a aprendizagem significativa se concretiza quando o aprendizado responde a uma
pergunta e/ou quando o conhecimento novo é construído a partir de um diálogo com o
conhecimento pré-existente (BRASIL, 2005).
Na avaliação desta oficina, a principal indicação foi a necessidade da realização de
oficinas em cada um dos municípios, envolvendo o conjunto dos conselheiros titulares e
suplentes, bem como atores das instituições/organizações que compõem o conselho,
visando ampliar a responsabilidade, o debate e o conhecimento acerca do controle
social. A participação de todos os atores nas rodas de discussões é de extrema
relevância, pois dessa forma as necessidades manifestadas tornam-se mais próximas da
realidade e as ações por conseguintes mais resolutivas (BRASIL, 2005). Esse processo
proposto ocorreu no período compreendido entre abril e maio de 2009, em nove
municípios de pequeno porte da região norte do estado do Paraná, neste trabalho
identificados por letras maiúsculas de A a I.
RESULTADOS DAS DISCUSSÕES E DEBATES
As oficinas contaram com a participação de noventa e quatro conselheiros municipais
de saúde (Tabela) e tiveram como objetivo a criação de um espaço de participação a
todos os conselheiros titulares e suplentes, aproximando-os das seguintes reflexões:
como os Conselhos se organizam; aspectos legais que norteiam o papel dos conselhos;
papel dos Conselhos de Saúde no âmbito do SUS; papel e responsabilidades dos
conselheiros de saúde e desafios para o efetivo funcionamento dos Conselhos.
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Tabela
Municípios
População
Lei que cria o
(hab.)*
conselho
(ano)
Alterações
promovidas na
lei (ano)
conselheiros
Participantes
titulares
na oficina “in
nomeados
loco”
(atual)
A
7.791
1991
-
12
12
B
32.290
1991
1993
24
19
C
46.931
1991
2008
24
11
D
8.054
1997
1999
8
5
E
3.802
1993
-
8
9
F
4.001
1991
-
6
10
G
13.389
1991
2006
14
14
H
3.676
1991
-
8
12
I
5,894
1991
-
12
11
116
94
* Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem de População 2007 (BRASIL, 2007b).
Dificuldades apontadas pelos sujeitos das oficinas
Da discussão dos eixos norteadores para a reflexão, foi possível identificar que os
conselhos enfrentam dificuldades em sua organização, tanto no aspecto legal,
administrativo e técnico, como na capacidade de articulação política, que podem ser
assim resumidas:
. As leis de criação dos conselhos datam, em sua maioria, de 1991, conforme
demonstrado na Tabela acima, no período da efervescência da criação dos conselhos, já
que isto constituía requisito para repasses de recursos da esfera federal para os estados e
municípios. O executivo tinha acesso a modelos de leis e, sem muitas adaptações
criavam as leis municipais, sem que fosse contemplada a realidade dos municípios;
. Não houve mobilizações e participação da comunidade neste processo de criação e
implantação dos conselhos. Os segmentos ou instituições contempladas em suas
composições foram chamados do momento de realizar as indicações;
. Desde a criação até 2009, quatro dos municípios promoveram alterações no texto legal
8
(Tabela), em geral relacionadas à composição dos conselhos, já que a maioria já faz a
indicação das instituições na própria lei;
. Há incoerências em relação à lei de criação, o regimento interno e último decreto de
nomeação dos conselheiros, o que pode ser exemplificado no município D, em que na
lei a composição é de 14 membros, no regimento interno são 10 e no decreto datado de
2008, são nomeadas 8 conselheiros e respectivos suplentes;
. A lei municipal e o regimento são desconhecidos pelos conselheiros, assim como a
legislação que ampara a criação e o funcionamento dos conselhos: Constituição Federal,
lei 8142/90, normativas do Conselho Nacional de Saúde, etc.;
. A presidência, em sete dos nove municípios, está definida em lei e será exercida pelo
secretário de saúde ou congênere. Nos municípios C e F a eleição será realizada entre
os pares, contudo, no município C está previsto que a reunião para eleição será presidida
pelo secretário de saúde. Isto revela uma contradição entre um processo democrático
que tem em seu interior uma forma ingerência. Demonstra a dificuldade que o poder
público tem em compartilhar poder;
. Na composição, embora a maioria dos textos da lei de criação dos conselhos
contemplem o conjunto dos segmentos previstos na Lei 8.142/90: gestor, prestadores de
serviços, trabalhadores da saúde e usuários, há casos de desacordo em relação à
legislação federal: no município F o conselho, de acordo com a lei municipal, será
composto por representantes: da Prefeitura, da secretaria de Educação, Cultura e
Esportes do município, das igrejas, das entidades privadas no âmbito municipal, dos
profissionais de saúde no âmbito municipal, dos usuários, sendo um representante e seu
respectivo suplente para cada um destes segmentos/instituições;
. Há equívocos em relação às entidades e organizações que representam os quatro
segmentos, a exemplo dos municípios C e I, sendo que no primeiro são seis
representantes dos trabalhadores, sendo cinco representantes de conselhos de classe de
profissionais que atuam na saúde e um, sem qualquer vinculação com organização de
trabalhadores, que representa os trabalhadores da saúde do município. No segundo, os
prestadores são representados por prestadores e projetos da política de assistência social
(APMI e Projeto Sentinela) e pelo Conselho Tutelar;
. Dentre as entidades representativas dos usuários encontram-se: escolas municipais e
estaduais, comissão do Fome Zero e de outros grupos da sociedade sem qualquer forma
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de organização seja formal ou informal;
. Há leis que contemplam representação do legislativo e em outros o representante de
determinada organização foi eleito vereador e não desvinculou-se da função de
conselheiro;
. Os conselheiros têm dificuldades em identificar a origem de sua representação.
Portanto não há discussões com as bases para que as demandas da sociedade possam
chegar aos conselhos, o que ocorre também com aqueles que têm uma base definida;
. Os conselhos, em geral, não transformam suas decisões em resoluções com a devida
publicação. Este procedimento ocorre somente quando há solicitação da resolução por
órgãos de outras esferas como anexos de projetos, planos, relatórios;
. Há conselhos que afirmam não realizar regularmente as reuniões mensais ordinárias,
dada a ausência de pauta, indicando que as questões apreciadas e aprovadas pelo
colegiado são aquelas também solicitadas por órgãos de outras esferas;
. Não há articulação com outros conselhos de políticas públicas;
. O conselho não tem garantida uma estrutura para o seu funcionamento;
. Não há ou desconhecem se há previsão de recursos orçamentários para garantir o seu
funcionamento;
. Os conselheiros desconhecem prazos e não participam dos processos de elaboração do
PPA, LDO e LOA.
Alternativas apontadas para o efetivo funcionamento dos Conselhos
Dentre as sugestões apontadas pelos sujeitos das oficinas para a superação das
dificuldades enfrentadas no efetivo funcionamento dos conselhos estão:
. Estudar e encaminhar aos chefes do poder executivo de cada município propostas de
alterações na Lei Municipal que cria o Conselho Municipal, a partir das orientações
constantes na Resolução 333/2003 do Conselho Nacional de Saúde – CNS;
. Promover alterações no regimento interno, em conformidade com a legislação
municipal, de forma que este se constitua em um instrumento de orientação do
funcionamento do conselho;
. Incluir no orçamento do município a previsão de recursos para funcionamento do
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conselho, inclusive para a realização de capacitações dos conselheiros;
. Promover momentos de debate, discussão, formação e informação com a participação
de outros atores envolvidos nas entidades representadas no Conselho;
. Divulgar as ações do conselho para a comunidade e estimular a participação desta nas
reuniões que deverão ser realizadas em locais e horários de fácil acesso;
. Transformar as decisões em resoluções, com sua devida publicação;
. Atuar no sentido de transformar os membros dos conselhos em representantes
legítimos de suas bases;
. Aproveitar o espaço das reuniões sem pauta extensa para estudo da legislação, dos
indicadores de saúde do município, entre outros, a fim de subsidiar as decisões do
Conselho;
. Criar comissões (permanentes ou temporárias) para potencializar as ações do conselho,
explorando as habilidades dos conselheiros, e para agilizar o espaço das sessões
plenárias.
Avaliação das oficinas pelos participantes
Na avaliação feita pelos participantes ao final das oficinas foram constatados
resultados positivos, exemplificados nas seguintes manifestações escritas:
“Acredito que esta reunião foi muito importante, pois, levantou dificuldades vivenciadas
pelo CMS, e as possíveis estratégias de ação para solucioná-las e melhorar o
funcionamento. É uma boa oportunidade para formação de idéias entre os membros, em
busca de uma melhor organização, acredito que o CMS, necessita se articular melhor e
cobrar assídua participação de seus membros” ( Município C).
“Essa reunião foi muito proveitosa, porque através dela que a gente toma conhecimento
da responsabilidade que assumimos” (Município G).
“A oficina foi ótima, mas tudo que é ensinado não vem acontecendo na prática”
(Município E).
“É interessante, porque muitas vezes ou na maioria das vezes não temos conhecimentos
do nosso compromisso como conselheiro, essa oficina esclareceu muito, deveria ser feito
mais vezes. Com isso ficaremos esclarecidos e podemos exercer a nossa cidadania”
(Município H).
“Foi proveitosa. Muitas coisas foram esclarecidas. Muitas vezes a gente participa das
reuniões e não entende qual é verdadeiramente o seu papel no conselho talvez este seja o
motivo que muitas comunidades não participam das reuniões do conselho” (Município
H).
“A oficina do Conselho Municipal de Saúde foi muito boa, esclareceu muitas duvidas e
nos ajudou a ter mais segurança na participação como conselheiros” (Município A).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O controle social é um dos pilares para a o desenvolvimento do SUS, assim como para a
efetivação das políticas sociais públicas no Brasil.
A experiência realizada junto aos conselhos de saúde dos municípios do norte do Estado
do Paraná indica que há muitos desafios, mas há, sobretudo, possibilidades constatadas
nas indicações feitas pelos conselheiros para a solução dos problemas enfrentados e na
avaliação das oficinas.
Os sujeitos deste relato demonstram que querem ter um sistema que garanta saúde como
direito do cidadão e dever do Estado, mas entendem que precisam ser capacitados para
o exercício da função que desempenham. Para tanto, há necessidade de investimentos na
organização da sociedade, através da disseminação dos conceitos de participação e
controle social e de investimentos na formação dos conselheiros.
Contudo, a efetivação da participação e do controle social não se dará com ações
pontuais, descontínuas e fragmentadas. Exige estratégias de educação permanente capaz
de romper com uma cultura de não-participação presente na sociedade. Será através
destas estratégias que poderemos garantir a consolidação do modelo descentralizado e
participativo nas políticas públicas conquistado, com muita luta, na Constituição
Federal 1988.
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