Capítulo 10 – Sangramento Uterino Anormal na

Unidade 1 - Adolescência
Sangramento Uterino Anormal na Adolescência
CAPÍTULO 10
SAnGRAMEnTO UTERInO AnORMAL nA
ADOLESCÊnCIA
1. SINONÍMIA
Sangramento uterino disfuncional, hemorragia uterina endócrina,
sangramento endometrial disfuncional, hemorragia disfuncional.
2. CONCEITUAçãO
Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou
extragenital).
Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário
caracterizar o padrão menstrual normal.
» Ciclo Normal:
• Duração varia entre três e sete dias,
• Intervalo de 23 a 35 dias,
• Quantidade de 20 a 80 ml.
Qualquer desvio para mais ou para menos na duração, quantidade ou no
intervalo caracteriza um sangramento disfuncional.
3. ETIOpATOGENIA NA ADOLESCÊNCIA
» Ciclos anovulatórios ou ovulatórios, sendo o primeiro bem mais
frequente. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipóise-ovário coincide
com ciclos anovulatórios e secreção isolada, e dominante, de estrogênios.
Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação
periódica, o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante
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suporte estrutural. O tecido demonstra intensa vascularização, com
glândulas justapostas e extrema fragilidade, desta forma sofrerá ruptura
e sangramento supericial espontâneo. Quando um local se cura, um
novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento, não só pelo
crescimento excessivo, mas preponderantemente em virtude do estímulo
estrogênico irregular. O endométrio típico é o proliferativo ou misto.
4. DIAGNóSTICO DIfERENCIAL:
» Gestação e problemas relacionados a ela, tais como abortamento e
»
»
»
»
»
»
gravidez ectópica.
Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um
defeito na coagulação. A manifestação mais precoce de alterações da
coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital
anormal, o qual pode estar relacionado à deiciência de plaquetas,
leucemias, púrpura, doença de Von Willebrand, deiciência de
protrombina e outros fatores da coagulação.
Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais, presença de
corpo estranho.
DIP.
Tumores uterinos, sarcoma botrióide e tumores anexiais.
Hipo ou hipertireoidismo.
Insuiciência renal ou hepática.
5. DIAGNóSTICO:
Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão, a
história, exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar
outras causas de sangramento transvaginal.
1. História clínica minuciosa:
• contato sexual sem proteção contraceptiva,
• uso de: contraceptivos orais irregularmente, DIU, medicamentos
com tropismo para sistema nervoso central,
• exercícios físicos extenuantes,
• sangramento excessivo anterior, a pequenos ferimentos ou exodontias;
• doenças hepáticas ou renais pré-existentes.
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» Exame físico geral
Pesquisar:
• pontos hemorrágicos na epiderme,
• edema de membros inferiores e/ou palpebral,
• exoftalmia, fáscies de Cushing,
• visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia
pregressas.
» Exame ginecológico:
• Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da
genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual), da uretra, ou
mesmo doença hemorroidária.
• Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado, sangrante
ou gravídico.
• Toque: pode detectar útero com características gravídicas, pressupor
abortamento em curso. Massa anexial sem história compatível
com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna.
Pacientes com hímen íntegro, quando necessário serão submetidas
ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia.
» Exames subsidiários:
Como rotina serão solicitados: hemograma completo, coagulograma,
sumário de urina e ultra-sonograia pélvica. Poderão ser solicitadas as dosagens
de prolactina basal, FSH, LH, T3, T4 e TSH.
A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos
selecionados, porém não é exame obrigatório.
6. TRATAMENTO:
É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino
anormal poderá ser modiicado quando a terapêutica hormonal não solucionar
o quadro hemorrágico. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do
sangramento.
Quadros Leves: sangramento que não comprometem o estado geral
da paciente, nem o hemograma, serão tratados com suporte psicológico,
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reasseguramento da paciente, suplementação de ferro e por vezes medicamentos a
base de Ácido Mefenâmico, 500 mg, 1 comprimido de 8 em 8 horas ou Piroxicam,
1 comprimido até de 12 em 12 horas, que irão reduzir as cólicas e em alguns casos
a quantidade do luxo menstrual. Vale salientar que os casos leves respondem ao
suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes.
» Sangramentos Moderados: que ultrapassem 10 dias de duração,
comprometem o hemograma, porém com hemoglobina não abaixo
de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral
da paciente, serão selecionados para tratamento medicamentoso que
poderá ser:
» Terapia Progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes
antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo
o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino
anormal da adolescente, na grande maioria das vezes, esta será a terapia
de escolha. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona na dose
de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a im de induzir alterações
estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um luxo de
supressão a denominada “curetagem clínica”. A partir de então repetese a progestina ciclicamente, do 15o ao 24o dia do período menstrual,
a im de assegurar efeito terapêutico.
» Terapia combinada estrógeno/progesterona: A falta de resposta à
terapia progestínica isolada levará a suspeita de Sangramneto uterino
anormal ovulatório e nos conduzirá a segunda opção terapêutica com
uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido,
2 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. Após o próximo sangramento, que
deverá ocorrer, em média, 5 dias após a parada da medicação, reiniciar
o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia
do luxo de supressão, durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias
após a qual novo ciclo será iniciado.
A terapêutica medicamentosa deverá ser mantida por 3 a 6 meses quando
será suspensa para uma reavaliação da paciente.
Casos Graves merecerão dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o
tratamento de manutenção.
» Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg
IM (dose única).
» O tratamento de manutenção será feito com o Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/dia durante 10 dias /mês logo que a
paciente volte a menstruar o que acontecerá num período que varia
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de 30 a 90 dias. Se persistir a irregularidade menstrual a manutenção
poderá ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de
baixa dosagem durante 21 dias/mês seguidos de pausa de 7 dias durante
3 a 6 meses quando serão interrompidos para reavaliação da paciente.
Outros serviços utilizam como terapêutica nos casos graves os estrogênios
conjugados 20 mg/EV/ de 6 em 6 horas até cessar o sangramento, não sendo
este porém o nosso tratamento de escolha, por perpetuar o estímulo estrogênico
continuado e por produzir sangramento de deprivação rápido, o que virá a
ocasionar distúrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento.
Em persistindo o sangramento abundante poderá ser realizada curetagem
uterina mesmo em pacientes com hímen íntegro, utilizando-se nestes casos o
espéculo vaginal para virgens.
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