Capítulo 11

Unidade 3 - Ginecologia
Hemorragia Uterina Anormal
CAPÍTULO 11
HEMORRAGIA UTERInA AnORMAL
1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
A hemorragia uterina anormal (HUA) deine-se como qualquer
sangramento que diira do padrão menstrual em frequência, quantidade e
duração. Considerando-se a menstruação uma hemorragia uterina cíclica normal,
caracterizada por uma duração de 2 a 7 dias, volume médio de perdas de 20 a
80 ml, intervalos variando entre 21 e 35 dias e que ocorre desde a menarca até
a menopausa, deve-se investigar hemorragias que ocorram fora desse período,
assim como hemorragias que ocorrem no menacme e que não preencham os
critérios supracitados.
Suas manifestações são polimenorréia, oligomenorréia, amenorréia,
menorragia ou hipermenorréia e metrorragia. Há ainda sangramentos
intermenstruais como em situações de pós-coito e no contexto da ruptura e
liberação do folículo associado à dor, este último designado “Mittelschmerz”.
O sangramento uterino anormal é responsável por 20% das consultas,
65% das histerectomias e 100% das ablações endometriais. Atinge cerca
de 30% das mulheres e pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais
frequente nos extremos da vida reprodutiva. Apresenta conseqüências sociais,
sexuais, proissionais e psicológicas, associadas ao temor da infertilidade ou
do surgimento de neoplasias malignas, diminuição da qualidade de vida e da
produtividade.
Suas causas podem ser agrupadas em 4 grandes grupos: gravidez,
patologia orgânica, hematológica (obviamente uma causa também orgânica,
mas vamos abordá-la separadamente nesta revisão) ou funcional. Em cerca de
25 % dos casos, a causa é um problema orgânico. Nos outros 75 %, deve-se
a perturbações hormonais, que afetam o controle do sistema reprodutor pelo
hipotálamo e pela hipóise e que são particularmente frequentes nas mulheres
em idade fértil. Este tipo de hemorragia denomina-se hemorragia uterina
disfuncional (HUD).
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Devido às múltiplas causas de HUA, dividiremos a classiicação etiológica:
» Orgânicas em geral (tabela 1), a partir da faixa etária (fator importante
para determinar a origem do sangramento)
» Hemorragia uterina disfuncional
2. CAUSAS ORGâNICAS: pRé-pUBERAL
Em crianças, são na maioria das vezes decorrentes de trauma (54%),
sendo outras causas possíveis o abuso sexual, privação após ingestão involuntária
de estrogênios, câncer genital e puberdade precoce.
Das causas de trauma temos: corpo estranho; quedas a cavaleiro; e prurido
excessivo, levando a escoriações.
1As neoplasias vaginais correspodem a cerca de 20% dos sangramentos
em crianças menores de 10 anos. O tumor mais comum é o rabdomiossarcoma,
que se apresenta com hemorragia e uma massa semelhante a um cacho de uva.
Os tumores ovarianos secretores podem levar a proliferação endometrial e
conseqüente hemorragia.
Outra causa de hemorragia na infância pode ser um crescimento excessivo
de tecido glandular na vagina (adenose vaginal), que com frequência se deve ao
fato de a mãe ter tomado dietilestilbestrol (DES) durante a gravidez. É de realçar
que as meninas com adenose vaginal correm maior risco de desenvolver cancros
maiores da vagina e do colo uterino.
Lembrar que uma recém-nascida pode manchar de sangue, ligeiramente,
as fraldas durante alguns dias depois de nascer, devido aos estrogênios que a sua
mãe lhe transmitiu antes de nascer, não se tratando de algo alarmante.
3. CAUSAS ORGâNICAS: pUBERDADE
Nos dois primeiros anos a seguir à menarca, é frequente as jovens
queixarem- se de hemorragias com um padrão muito irregular. Na sua origem está
uma imaturidade do mecanismo de feed-back positivo, responsável pelo pico de
LH no meio do ciclo. Os níveis de estrógenos são altos, freando a produção de
LH e consequente ovulação. A causa mais comum de HUA é, portanto, hormonalSangramento uterino disfuncional.
Nas situações de anovulação, nas adolescentes com idade ginecológica
menor do que um ano, afastadas as complicações da gravidez, as doenças orgânicas
e ausentes a obesidade, a acne, o hirsutismo e a anemia, a conduta expectante
com controle do padrão menstrual é adotada. A persistência de irregularidade
menstrual após um ano de idade ginecológica pode indicar anovulação crônica.
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A síndrome dos ovários policísticos é descrita como a causa mais frequente de
hiperandrogenismo em mulheres de início puberal, e associa-se à obesidade, a ciclos
menstruais longos e amenorréicos, hirsutismo e ovários policísticos aumentados.
A neurotransmissão pode ser também afetada, nos regimes de emagrecimento por
restrição calórica, nas situações de exercícios físicos excessivos ou em situações
de estresse. Na presença de obesidade, acne, hirsutismo e alteração menstrual,
independente da idade ginecológica, a possibilidade de anovulação crônica deve
ser investigada de imediato.
Na presença de ovulação e desvio menstrual para mais, a gravidez e suas
complicações, as lesões dos órgãos genitais, o uso de anticoagulantes, a doença
hepática, as tireoideopatias e os problemas hematológicos devem ser afastados.
Em toda paciente que apresentar menarca com luxo muito aumentado deve-se
investigar as coagulopatias (20% dos casos de HUA). Dos distúrbios de hemostasia
primária a mais comum é a Doença de von Willebrand (11 a 20%), que pode
apresentar petéquias. O tratamento se faz com acetato de desmopressina nasal por
3 dias durante a menstruação, acompanhado de métodos contraceptivos. Outras
condições hematológicas prevalentes são a púrpura trombocitopênica idiopática
(PTI) e as leucemias.
As causas mais comuns do sangramento intermenstrual são o uso
irregular de anticoncepcionais hormonais orais, as interações medicamentosas e
as complicações relacionadas com o dispositivo intra-uterino. É principalmente
neste grupo etário, que se encontram situações, que podem estar associadas à
anovulação e a hemorragias anormais, tais como anorexia e bulimia nervosa, o
exercício físico intenso, estresse, álcool e outras drogas.
Para o diagnóstico da etiologia da menorragia, a história menstrual e a
idade ginecológica (tempo decorrido desde a menarca) são fundamentais. Um
hemograma e uma ecograia transvaginal podem auxiliar bastante.
O tratamento pode variar desde a tranqüilizaçäo e acompanhamento da
adolescente, até a terapia medicamentosa agressiva. O tratamento cirúrgico é
incomum.
4. CAUSAS ORGâNICAS: IDADE féRTIL
Em toda mulher na idade reprodutiva com ciclos regulares e vida sexual
ativa, em frente a qualquer retardo menstrual com posterior hemorragia, devese descartar primeiramente, gravidez e suas complicações. Das hemorragias da
gravidez podemos destacar dois tipos: as do primeiro trimestre e as pós-parto.
As complicações mais comuns são placenta prévia gravidez ectópica,
doença trofoblástica e aborto. No exame físico pode-se encontrar os sinais de
Chadwick, útero aumentado com sinal de Hegar, restos embrionários no colo
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uterino e no canal vaginal, etc. Para conirmar o diagnósticos utiliza-se o betaHCG e a US tranvaginal. As hemorragias pós-parto podem ocorre nas primeiras
24 horas ou até 12 semanas após, tendo como principais causas restos placentários
e infecções.
O uso de terapia hormonal (ACO) esta normalmente associada a hemorragias
de privação, originadas por dose insuiciente de estrógenos, ou não cumprimento da
ingestão do medicamento e é uma causa comum de HUA no mecname. Alguns
autores relatam que o uso de DIU aumenta o luxo e as cólicas menstruais.
Mulheres entre 30 e 50 anos podem apresentar anormalidades estruturais
como pólipos endometriais, adenomiose e ibróides. Os leiomiomas estão
presentes em até 50% de todas as mulheres com mais de 35 anos, embora, em sua
maioria não apresentem sintomas.
A HUA também esta relacionada à vida sexual ativa. Vaginites podem
cursar com sangramentos intermenstruais. Além disso, clamídia está associada a
maior taxa de endometrite pós-parto, posterior causa de HUA. O sangramento na
DIP não é muito frequente, mas pode aparecer quando associada à endometrite ou
cervicite.
Situações de disfunções endócrinas devem ser avaliadas, a SOP, por
exemplo, é responsável por 70% dos casos de anovulação, mas outras causas
devem ser lembradas como: alterações tireodianas (hipertireoidismo causando
amenorréia e o hipotireoidismo, menorragia); hiperprolactinemia (prolactinomas);
hiperplasia adrenal; tumores produtores de androgênios; lesões do eixo hipóisehipotálamo (adenomas de hipóise); etc.
Outra importante causa a ser explorada são as patologias malignas
(cervical, endometrial e miometrial). A avaliação endometrial é obrigatória em
todas as mulheres que apresentem hemorragia genital com mais de 35-40 anos,
assim como nas obesas, naquelas com história de anovulação ou com outros
fatores de risco para CA de endométrio (ex.: ingesta de tamoxifeno). Em relação
à idade, o risco de CA endometrial por 100.000 mulheres é: 2,8 entre os 30 e
34 anos; 6,1 entre os 35 e 39 anos; e 36,5 entre os 40 e 49 anos e, portanto, será
abordado mais a seguir.
A história clínica de uma HUA de causa orgânica é sugestiva quando
há metrorragia, metro-menorragias, sangramentos pós-coito, dispaurenia, dor
pélvica e instabilidade hemodinâmica, tendo por base anemia. Além disso, deve-se
observar possíveis alterações endócrinas. Ao exame físico, é importante observar
qual a origem do sangramento (canal vaginal, uretra, vulva, colo uterino, cavidade
uterina). Em casos de pacientes grávidas lembrar que o toque está contra-indicado
por risco de aumentar o sangramento.
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5. CAUSAS ORGâNICAS: póS-MENOpAUSA
A menopausa é deinida como a última menstruação ovário-dependente
a vida de uma mulher e representa apenas um ponto, embora marcante, dentro
de um estado bem mais amplo chamado climatério. Este, por sua vez, marca a
transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. O sangramento na pósmenopausa é deinido quando ocorre doze meses após a última menstruação e
é responsável por cerca de 5% das consultas ginecológicas no climatério. Além
disto, é o principal sintoma do câncer de endométrio, sendo em 80% dos casos o
primeiro sinal desta neoplasia.
As principais causas de hemorragia pós-menopausa são: endometrite/
vaginite atróica (30%); terapia de reposição hormonal (30%); Pólipos (10%);
Hiperplasia endometrial (5 a 10%); CA de endométrio (10%); outras causas,
como CA de colo (10%). Como já citado anteriormente, as neoplasias devem ser
investigadas, principalmente em pacientes menopausadas.
Apesar de ainda ser considerada em diversos estudos como padrãoouro para investigação do sangramento na pós-menopausa, a curetagem uterina
representa procedimento invasivo, necessita de hospitalização, uso de anestesia
e possui custo elevado. Por ser exame realizado às cegas (sem visão direta da
cavidade uterina), é comumente associado à falhas diagnósticas, com taxa de
falso-negativo que varia de 2 a 10%. A histeroscopia permite a visualização direta
de anormalidades difusas ou focais da cavidade endometrial. É procedimento
bem tolerado, realizado ambulatorialmente e com boa acurácia na investigação do
sangramento uterino anormal. No entanto, a histeroscopia tem o inconveniente de
ser procedimento invasivo.
Outros métodos têm sido propostos com a inalidade de avaliar a cavidade
uterina de mulheres com sangramento uterino anormal. A ultrassonograia
representa a primeira escolha entre os métodos não invasivos que permitem
avaliação do endométrio. Vários estudos mostram a acurácia deste exame em
afastar processos endometriais pré-malignos e malignos. A acurácia do exame
relaciona-se com o fato de que o câncer de endométrio geralmente associa-se
a espessamento endometrial e raramente encontra-se presente em endométrios
inos, sendo o ponto de corte em torno de 4mm ou 5mm com sensibilidade em
torno de 95%.
Os sangramentos devido TRH, normalmente não requerem tratamento,
pois tratam-se de efeito colateral. Hemorragia devido atroia da vagina ou vulva
pode ser tratada com aplicação local de estrógeno ou TRH. Quando diagnóstico
indica câncer, algum tipo de cirurgia é necessária. Útero, ovário, e tubas podem
ser removidos todos, dependendo do tipo e do local do câncer. Se o problema são
tumores produtores de estrogênio-andrógeno noutra parte do corpo, estes também
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devem ser removidos cirurgicamente. Sangramento que não é decorrente de CA
e que não pode ser controlado por qualquer outro tratamento geralmente requer
histerectomia.
6. HEMORRAGIA UTERINA DISfUNCIONAL
Sangramento uterino disfuncional ou endócrino é um distúrbio frequente
que pode ocorrer em qualquer época do período reprodutivo da mulher, mas
concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no
período perimenopausa. É deinido como um sangramento uterino irregular, sem
nenhuma causa orgânica (genital ou extragenital) demonstrável. Aproximadamente
20% das pacientes com sangramento disfuncional são adolescentes e 50%
concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.
O diagnóstico requer exclusão cuidadosa de patologias orgânicas através
de uma história detalhada, exame físico completo, e um hemograma completo.
Um beta-gonadotroina coriônica humana, para afastar gravidez, curetagem,
histeroscopia, biópsia, ou visualização da cavidade podem ser apropriadas, sob
diferentes condições.
O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações
distintas. Aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas
pacientes que não estão ovulando.
Sangramento disfuncional ovulatório: Cerca de 15% das pacientes com
sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatórios. São descritos
os seguintes tipos de sangramento: sangramento da ovulação, polimenorréia,
descamação irregular, sangramento pré-menstrual, menorragia e persistência de
corpo lúteo (síndrome de Halban)
Sangramento disfuncional anovulatório: É uma das manifestações clínicas
da anovulação crônica, qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80% dos
casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso,
constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão prémenstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a paciente
relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal cervical.
As opções de tratamento para HUD incluem:
» Anticoncepcionais orias combinados regulam a periodicidade e
quantidade do sangramento, suprimindo o desenvolvimento endometrial.
Utilizado em hemorragias leves sem instabilidade hemodinâmica,
da mesma forma que na anticoncepção. No caso de hemorragias
moderadas, utilizar em doses maiores que da anticoncepção (1 cp 6/6h
ou 8/8h até a parada do sangramento).
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» Progestágenos: Em pacientes com contra-indicações para ACO,
utilizar por 10 a 12 dias do ciclo (uma opção é a medroxiprogesterona
10md/dia). Oferecem benefícios adicionais, incluindo diminuição da
dismenorréia, do luxo sanguíneo e do risco de CA de ovário.
» Estrogênio em altas doses: É indicado em casos de hemorragia
prolongada e de difícil controle em 12-24 horas. Nos casos de
instabilidade hemodinâmica, recomenda-se o seguinte esquema: ACO
combinados (contendo 50mcg de etinilestradiol, 6x/dia até estabilização
do quadro, depois se diminui gradativamente a dose).
» Histerectomia: E outras cirurgias conservadoras (ressecção ou
ablação endometrial) incluem opções de tratamento cirúrgico, casos o
sangramento não cesse com as medidas citadas acima.
» Curetagem: Hormônio tireoidiano, alcalóides da ergotamina,
preparados vitamínicos e minerais, e ferroterapia fazem muito
pouco para corrigir o problema de base. No entanto, deve-se fazer a
suplementação de ferro em caso de anemia. Aspirina como analgésico
deve ser evitada durante a menstruação, uma vez que inibe os
tromboxanos que promovem agregação plaquetária e vasoconstrição
local. Repouso ou atividade física reduzida em dias de luxo também é
aconselhável.
7. AvALIAçãO DA pACIENTE COM HUA
É necessário obter um histórico detalhado do episódio de hemorragia.
Entrevistando a paciente sobre a doença pessoal ou familiar que nos fez suspeitar
da existência de discrasias sanguíneas ou outra doença sistêmica, o uso de
medicamentos (heparina, anticoagulante oral, antinlamatórios não esteroidais,
etc.) que poderiam comprometer os mecanismos de coagulação. O próximo
passo será o de estabelecer claramente a fonte da hemorragia através de um
minucioso exame físico (existem muitas doenças que podem manifestar-se como
sangramento uterino) e ginecológico: exploração cuidadosa da vulva, ânus, reto,
a uretra; exame especular da vagina e colo, conirmar que a fonte da hemorragia
é a cavidade uterina e descartar a origem do sangramento anal ou uretral. O toque
bimanual irá nos fornecer informações sobre as características do útero e da
presença ou ausência de patologia anexial.
TESTES LABORATORIAIS RECOMENDADOS NO ESTUDO DO HUA
» Estudo da coagulação, hemograma completo (fórmula e contagem)
» Detecção Beta HCG
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Dosagem da FSH, LH e prolactina sérica
Dosagem dos níveis séricos de andrógenos
Dosagem da progesterona sérica
Estudo da função tiroidiana
Estudo da função hepática
Estudo do metabolismo do ferro (transferrina, ferritina)
Testes de diagnóstico recomendado no estudo de HUA
Uma citologia cervical deve ser realizada rotineiramente no estudo de
mulheres com um HUA. Biópsia endometrial aspirativa tem grande importância
no estudo do endométrio, mas a sua utilização como uma técnica exclusiva, sem
o auxílio de imagens técnicas, tem o potencial risco de não diagnosticar lesões
focais como pólipos, miomas submucosos ou hiperplasia focal. A prática de uma
curetagem diagnóstico / tratamento pode ser necessária no diagnóstico diferencial,
no entanto, atualmente o seu valor preditivo, comparada a outras técnicas de
diagnóstico, tais como a histeroscopia, está em discussão.
Imagens técnicas preconizadas no estudo de HUA
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A ultrassonograia abdominal pélvica / vaginal
Histerossonograia (infusão com soro isiológico)
Histerosalpingografía
Histeroscopia
Tomograia axial computorizada
Ressonância Magnética Nuclear
» A ultrassonograia é o método diagnóstico de escolha no estudo inicial
do HUA: seguro, barato, extremamente bem tolerado, exige formação
mínima e tem uma grande sensibilidade no diagnóstico das anomalias
uterinas. É um método muito eicaz na avaliação de hemorragia
durante a pós-menopausa, mas a sua utilização poderia ser mais restrita
ao sangramento uterino durante a pré-menopausa. Atualmente, a
combinação de ultrassom intra-uterino com infusão de solução salina
(histerossonograia), permite o estudo da cavidade uterina de um modo
fácil, rápido e barato, com uma grande tolerância pelo paciente e
praticamente sem complicações.
» A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade uterina,
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proporcionando um método mais eiciente na biópsia que o convencional
(dilatação e curetagem com biópsia cega).
» A ressonância magnética com sonda endocavitaria fornece um método
muito eicaz para o diagnóstico da doença orgânica uterina. Parece ser
particularmente lucrativo no diagnóstico de adenomiose.
Tabela 1. Causas de HUA. (Galle P. & McRae, M., 1994, p.17.) modiicada
em 23/11/2008 por Milena Pitombeira
Causas de Hemorragia Uterina Anormal
Gravidez
• Gravidez Intra-uterina/-Gravidez ectópica
• Aborto
• Doença trofoblástica gestacional
Inlamação/ Infeccção
• Vulvite
• Vaginite
• Cervicite
• Endometrite
Alterações Hormonais (Ciclos Anovulatórios)
• Disfunção/ tumor do ovário
• Disfunção/ tumor da supra-renal
• Hipertiroidismo/Hipotiroidismo
• Hiperprolactinemia/
• Doença de Cushing
• Sd. do ovário policístico
Doença Sistêmica
• Renal
• Hepática
Coagulopatia
• Trombocitopenia
• Leucemia
• Doença de von Willerbrand
Anomalia Anatômica
• Lesão benigna
• Pólipo cervical/ endométrio
• Anormalidades mullerianas
• Fibromioma
Neoplasia Maligna
• Vulvar/-Vaginal
• Cervical
• Tubária
• Ovárica
Traumatismo
• Corpo estranho
• Traumatismo direto
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