Otite Média

Otite Média
Otite Média
Incidência
Segunda dça mais comum da infância
Picos de incidência entre 6 e 11 meses
entre 4 e 5 anos
Obs – ate os 02 anos tanto OMA quanto OME
costumam ser bilaterais
Teel et al -
aos 12 m 66% 1 episodio
aos 3anos 46% 3 episódios ou mais
Otite Média
Classificação
Tempo de evolução
3 semanas – 3meses
 Presença de efusão ou otorreia
 Integridade da MT
 Tipo de secreção
serosa, mucosa ou purulenta

Otite Média
Fatores associados
Fissura palatina não corrigida
 Anomalias crânio – faciais (linha media)
 Deficiências imunológicas
 Deficiências especificas de Ac (pneumo e haemo)
 Intubação nasotraqueal ou nasogastrica prolongada,
levando a um edema da nasofaringe e trompa
 Obstrução nasal
 Aleitamento materno e fator de proteção

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Patologia - OMA
 Edema, engurgitamento capilar e infiltrado polimorfonuclear
na lamina própria da mucosa dos espaços pneumatizados da
orelha media.
 Ulceração epitelial, proliferação de tecido de granulação
mantendo a infecção, levando a destruição óssea por ação de
enzimas.
 O edema e substituído por fibrose e as células inflamatórias
por linfócitos. O processo de cura pode resultar em fibrose
 O edema da mucosa pode resultar em alterações polipoides,
bloqueando a tuba auditiva
Otite Média
Patogênese

O fator mais importante na patogênese é a alteração na
função tubária.

Outros fatores: infecção da mucosa respiratória,
disfunção do epitélio ciliar e disfunção do músculo
tensor do véu palatino
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Microbiologia
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenza
 Streptococcus do grupo A (pyogenes)
 Moraxella catarrhalis
 Organismos não bacterianos (vírus, chlamydia e Mycoplasma)
 Efusões sem patogenos por resposta a pólen ou outros antígenos
Em cças < 6 semanas, 20% são por gram negativos (E. coli,
Klebsiela e Pseudomonas aeruginosa)
Bacteremia esta frequentemente associada a infecção por Streptococcus
do grupo B (agalactie)
Otite Média
OMA – Estágios de evolução
 Hiperemia – a tuba se oclui, alteração pressorica. MT
heperemiada na periferia, na porção flácida e ao longo do
cabo do martelo.
 Exsudação – aumento da permeabilidade capilar, forma-se
uma secreção sob pressão. MT espessa-se e hipoacusia
condutiva marcante. Toxemia por absorção da mucosa, febre
alta.
Otite Média
OMA – Estágios de evolução
 Supuração – perfuração da MT, sempre na parte tensa. Otalgia e
febre regridem
 Coalescencia - . O progressivo espessamento do mucoperiósteo leva
a uma obstrução da drenagem da secreção, e o pus sob pressão inicia
osteólise adjacente, levando à coalescência das células aéreas e
formação de cavidades. Voltam a febre e otalgia
Sinais inespecificos: febre, irritabilidade, anorexia, nausea, vomitos,
diarreia, cefaleia e letargia. Sinal não comum – nistagmo e paralisia
facial.
Otite Média
Otite Média com efusão






Pode ser assintomático ou apresentar otalgia e perda condutiva
Freqüentemente há IVAS de repetição ou OMA de repetição.
Em adutos hipoacusia e ouvido cheio
Na avaliação da MT observar posição, mobilidade e cor
Bolsas de retração podem ser observadas em qq ponto da MT.
Retrações do QPS merecem atenção, pode haver formação de
colesteatoma na profundidade da bolsa.
Pólipos nasais, desvios septais, massas e tumores de nasofaringe
devem ser investigados.
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AUDIOMETRIA E IMPEDANCIOMETRIA

A maioria das crianças apresentam uma boa reserva coclear;
entretanto, algumas podem apresentar perdas condutivas na
doença. Realizar avaliação audiológica para: documentar perdas
sensorioneurais (preexistentes - mais comuns ou secundárias à
OM); documentar e dimensionar a perda condutiva; obter
parâmetros para planejamento pré-operatório e comparação com
resultados pós-cirúrgicos.

A impedanciometria apresenta alguns padrões sugestivos
conforme o tipo de alteração presente na orelha média (efusão,
perfuração da MT, retração da MT...).
Otite Média
Tratamento – OMA




Tratamento por 10 dias, com melhora esperada em 72 horas. Caso não haja
resposta (amoxacilina- Amoxil, Hiconcil, Novocilin -) devemos suspeitar de
bactérias produtoras de ß-lactamase e introduzir os antibióticos de segunda
escolha (Clavulin), cefaclor (Ceclor) e cloranfenicol (Quemicetina).
Se a irritabilidade e febre persistem, devemos trocar o antibiótico ou intervir
cirurgicamente. Timpanocentese, e cultura do líquido, aliviam a dor e podem
identificar o patógeno.
Se houver sinais iminentes de complicações e o paciente não respondeu ao
tratamento clínico e à timpanotomia, deve-se proceder a um tratamento
cirúrgico(timpanomastoidectomia).
Em neonatos com OMA, toxemiados, em mal estado geral, um tratamento
agressivo deve ser instituído precocemente,
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Tratamento – OMA recorrente
Cças com OMA recorrente que não apresentam líquido persistente
na orelha média podem ser tratados das seguintes formas :
• Quimioprofilaxia com antibióticos: sulfisoxazole, amoxacilina,
ampicilina e penicilina. Usa-se subdoses, por 21 a 30 dias (Miniti).
• Timpanotomia e tubo de ventilação: TV está indicado quando a
profilaxia ATB falha. Uma vez que um TV funcione bem, conseguese reduzir drasticamente o número e a gravidade das OMAs.
• Adenoidectomia: falta ainda comprovação científica de sua eficácia
em OMA
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Tratamento – OM com efusão
A decisão de quando iniciar um tratamento dependerá de :
•Hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem.
•Desconforto (acordar à noite, irritabilidade, prurido)
•Episódios freqüentes de OME,
•Vertigens ou instabilidade
•Alterações da MT
•Patologia do ouvido médio (otite adesiva ou acometimento ossicular).
•Doença respiratória alta associada
Dentre os tratamentos clínicos, apenas ATB foi cientificamente
demonstrado como tendo algum benefício
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OMC – Fatores embriológicos e anatômicos
Há uma multiplicidade de fatores implicados na patogenia da OMC.
• grau de pneumatização das cavidades aticais e mastoídeas
• quantidade de tecido conjuntivo no folheto intermediário da MT
• formação do anel timpânico, que se for irregular propicia a
formação de bolsas de retração da MT.
• a cavidade timpânica é dividida em duas porções basicamente:
a) segmento ântero-inferior (região átrio-túbarea): é aberta
e bem ventilada, sendo um local pouco propício para
OMC;
b) segmento póstero-superior (antro-atical): é aberto, mas
pouco ou não ventilado, sendo um local de retenção ou
secreção “perigoso”.
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OMC – Fatores histológicos
O ouvido médio apresenta morfologia celular variada em cada porção. As
células epiteliais das cavidades mastoídeas são diferentes daquelas
observadas em região justa-tubárea. No orifício tubáreo, o epitélio é
estratificado (e contém tecido linfóide) e nas partes posteriores da
cavidade mastoídea o epitélio é simples, junto ao endotélio. As células
ciliadas e mucosas são essencialmente presentes na metade anterior do
ouvido médio. Na mastóide, as células ciliadas são ausentes e mucosas
são raras, levando a um clearance das secreções desta região quase
nulo.
A inflamação crônica do OM, como na OMS por exemplo, induz a uma
metaplasia mucosa, ocorrendo multiplicação de células mucosas e o
desenvolvimento de vegetações submucosas.
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OMC – Fatores bioquimicos
 A liberação de citocinas por vários tipos celulares no processo
inflamatório conduz a uma metaplasia secretora. Tais citocinas podem
também induzir uma metaplasia epidermóide e estimular a multiplicação
de fibroblastos e síntese de colágeno favorecendo a evolução para otite
adesiva especialmente.
 Não havendo a abertura da tuba, o ar contido na caixa tem pO2
diminuída, O aumento de pCO2 na caixa pode levar a alterações da
mucosa, Isto explica a presença de anaeróbios principalmente em
pacientes com colesteatoma.
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 OMC

Classificacao
A – Otite media por disfuncao tubarea
Serosa, purulenta, mucóide (OMS)
Otite média atelectásica
Otite média adesiva
B - Otite média com Membrana Timpânica Perfurada Crônica
OMC simples
OMC supurativa
OMC colesteatomatosa
C - Timpanosclerose
Otite Média
OMC

origem da otite média crônica é multifatorial

as OMS na infância podem ser sinal revelador da
cronificação. O otoscopia de 15 dias a 3 meses após o
episódio agudo para distinguí-lo de uma OMC
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Otite atelectásica

a MT torna-se frágil e se acola no promontório e nos
ossículos. Os pacientes geralmente referem otites antigas,
ou algum episódio de otite seromucosa. Hipoacusia de
instalação progressiva
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Otite atelectásica

Ao redor das atelectasias há o clássico colar aéro peripromontorial

À otoscopia observa-se MT delgada, transparente e retraída, cabo
do martelo voltado para o promontório. Em estado avançado o
ramo longo da bigorna está erodido.
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Otite atelectásica
As otites atelectásicas podem ser classificadas como:
1) Centrais - A retração é sobre o promontório
2) Excêntricas ou bolsas de retração – A retração ocorre em um
dos quadrantes timpânicos: Atical ou atrial, ânterosuperior, esotímpano
ou póstero-superior.
 Audiometria: disacusia condutiva moderada (geralmente)
 A exploração cirúrgica é indispensável. São achados cirúrgicos:
granuloma de mucosa, eventual bloqueio de aditus ad antum, e fixação
de ossículos.
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Otite atelectásica
Conforme o grau de atelectasia, pode-se realizar diferentes
tipos de cirurgia :
 TV (se for inicial - reversível)
 timpanoplastia
 timpanomastoidectomia exploradora.
 mastoidectomia radical se houver colesteatoma
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Otite Média Adesiva
A otite média adesiva é o último grau de retração da membrana
timpânica, em que o folheto mucoso da MT se encontra aderido à
mucosa do promontório. É pouco comum, porém bastante temível. Uma
vez instalada, é resistente a todas as terapêuticas e evolui lentamente
para comprometimento labiríntico.
Ocorre uma sínfise conjuntiva tímpano promontorial preenchendo
o atrium e o ático com um tecido conjuntivo inflamatório, desaparecendo
o espaço aéreo do ouvido médio. Há também bloqueio dos ossículos e
tuba.
Otite Média
Otite Média Adesiva
Perda auditiva progressiva, após anos de início de quadro.
O diagnóstico é feito à otoscopia observando-se tímpano
opacificado, brancoacinzentado,globalmente retraído, não
se
visualiza espaço aéreo na caixa.
Audiometria: hipoacusia mista geralmente ou só aérea (mais
raro)
condução aérea ± 50dB e óssea baixa nas freqüências
agudas (sinal de comprometimento do ouvido
interno).
Impedanciometria: timpanometria plana
Não há tratamento curativo. A cirurgia é contra indicada.
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Otites médias com perfuração - OMC simples
Esta é a forma mais comum de OMC sendo uma inflamação
crônica do OM com episódios de otorréia, através de uma
perfuração crônica da MT. Há um processo inflamatório difuso da
mucosa tubárea, timpânica e mastoídea
As lesões podem ser um simples edema de mucosa e/ou
granulomas.
Em
estado
avançado
pode
ocorrer
comprometimento de cadeia ossicular e osteíte que afeta
“habitualmente” o conduto ósseo
Otite Média
Otites médias com perfuração - OMC simples
A queixa é hipoacusia de grau variável e otorréia
Otoscopia: o tímpano apresenta ou uma perfuração marginal, ou
ântero-superior ou a central. A mucosa da caixa é edematosa, rósea e
brilhante. Pode ocorrer fixação por inflamação crônica ou erosão óssea
com disjunção de cadeia dependendo da duração e intensidade do
processo
Conduta:
Clinico: ATB (Pseudomonas e S. aureus) tópicos e\ou sistêmicos, Vit A;
aspiraçõesrepetidas .
Cirúrgico: timpanoplastia em ouvidos “secos” ou seja, sem otorréia pelo
menos 3 meses antes da cirurgia)
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Otite Média Crônica Supurativa
É caracterizada por inflamação crônica do ouvido médio
com otorréia persistente devido à hiperplasia e hiperatividade
secretante da mucosa , sem a presença de colesteatoma.
Na OMC supurativa ocorre inflamação de toda a mucosa
desde mastóide até MT, cursando freqüentemente com processo
de osteíte na mastóide. As perfurações geralmente são grandes e
marginais, com retrações. A mucosa do OM pode estar
edemaciada, com tecido de granulação e pólipos. Pode evoluir
para metaplasia epidermóide observando-se tufos
esbranquiçados disseminados ou confluentes sobre a mucosa da
caixa
Otite Média
Otite Média Crônica Supurativa
 otorréia constante, em alguns períodos amareloesverdeadas com
odor fétido.
 Audiometria: hipoacusia mais acentuada que na OMCsimples
podendo ter algum comprometimento NS.
 Conduta:
1) Tto clínico: ATB vo + tópico + aspirações freqüentes.
2) Tto cirúrgico: Tímpano-mastoidectomia (retirar todo o
tecido secretante + timpanoplastia)
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Otite Média Crônica Colesteatomatosa
OMC colesteatomatosa define-se pela presença de epitélio
queratinizado, que apresenta descamação, migração e erosão.
O colesteatoma clássico se apresenta como uma massa
compacta esbranquiçada com uma matriz de epitélio malpighiano
queratinizado, lisa e brilhante.
A epidermização já citada na OMC supurativa (metaplasia
epidermóide e epidermose timpânica) se diferencia do
colesteatoma pela ausência de retenção de debris de queratina.
Otite Média
Otite Média Crônica Colesteatomatosa
As bolsas de retração aticais com infecções freqüentes são
consideradas lesões pré colesteatomatosas, sendo que na prática só se
diferencia durante o ato cirúrgico
Classificação
Congênito
Adquirido:
*Primários: o paciente apresenta “defeito” na região atical da MT.
*Secundários: se originam através de uma perfuração marginal ou
central, geralmente por tratamentos inadequados das OMC.
O mecanismo mais aceito atualmente é a invaginação do tecido epidérmico
do CAE, ou epitélio que reveste MT por uma perfuração.
Otite Média
Otite Média Crônica Colesteatomatosa
Otorréia purulenta e fétida constante e hipoacusia. zumbidos em tons
graves, otorragia.
A otoscopia pode-se constatar:
•Retração atical - vegetação “pré” colesteatomatosa
•Retração póstero-superior - Pode ter aspecto de “pseudo perfuração”.
•Perfuração ampla (destruição subtotal do tímpano) ou póstero-marginal
com supuração ântero-atical.
•pólipo aural /colesteatoma infectado.
•pólipo atical.
•colesteatoma congênito - simula interrupção de cadeia ossicular (com
MT íntegra), caso atinja o estribo.
•perfuração com exteriorização do colesteatoma no aditus
.
Otite Média
Otite Média Crônica Colesteatomatosa
A destruição óssea ocorre mais freqüentemente na cadeia ossicular (em
particular o ramo longo da bigorna) e no conduto ósseo. A reabsorção
óssea é o mecanismo mais importante para a maioria das complicações.
Conduta:
Previamente à cirurgia iniciar ATB para diminuir otorréia infecciosa.
Cirurgia: mastoidectomia radical / timpanomastoidectomia. Deve-se
remover todo o tecido inflamatório. O que indica a cirurgia é previnir as
complicações.
Otite Média
Timpanoesclerose
 Após alguns processos inflamatórios, já com substituição do tecido
conjuntivo da MT por tecido denso e acelular, há depósito de Ca
configurando-lhe uma consistência endurecida. Há vacúolos lipídicos
após necrose por infecção.
 Pacientes jovens (20 a 30 anos), com hipoacusia progressiva e OMAs
freqüentes na infância.
 Otoscopia: placas calcáreas, duras ou posteriores, puntiformes ou em
placas.
 Pode compromoter toda a MT exceto a Memb. de Shrapnell, que nunca
é acometida
Otite Média
Timpanoesclerose
Audio: hipoacusia de condução > 30 dB .
Impedanciometria: pode ter abolição do reflexo do Estapédio (por
alteração da cadeia).
A evolução é estável e lentamente progressiva
Conduta - Timpanoplastia com exploração de cadeia.