Abdome agudo Síndrome dolorosa aguda de

Abdome agudo
Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar médico ou
serviço de emergência, e requer tratamento imediato clínico ou operatório. Não tratado,
evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado clínico. NÃO É
TRAUMÁTICA.
Visceral X pareietal:
REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor visceral) Estimulação das terminações nervosas aferentes do
intestino delgado que possuem do intestino delgado que possuem a mesma origem
LOCALIZADA: EPICRÍTICA (dor somática) Contato do apêndice com o peritônio parietal –
terminações somáticas
REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor terminações nervosas aferentes do intestino delgado que
possuem
Diagnóstico
o
o
o
o
o
o
Anamnese :
 Sexo, Idade e Procedência
 Inicio súbito ou insidioso
 Sintomas que a acompanham
 Fatores de melhora ou piora
 Existência de quadros semelhantes no passado.
Exame físico - Completo e sistematizado :
 Exame Físico geral e Exame do Abdome
 Decúbito dorsal, na posição anatômica, com exposição total do abdome
 Palpação: dor à palpação é um dos sinais mais importantes do Abdome Agudo
(tumores ou visceromegalias )
 Defesa abdominal denota inflamação do peritônio
 MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração
profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar
inflamada é pressionada pelos dedos do examinador.
 BLUMBERG: é a descompressão brusca na altura da fossa ilíaca direita e denota a
presença de um processo peritoneal agudo sugestivo de apendicite aguda.
 HALBAN: percussão ou palpação cada vez mais dolorosa conforme se progride da
fossa ilíaca até o hipogástrio.
 Psoas : positivo quando há dor à compressão da fossa ilíaca direita elevando o
membro inferior direito.
 Músculo Obturador: é pesquisado mantendo-se flexionada a coxa sobre o abdome
em ângulo reto girando-a para fora e para dentro
 Jobert: é desaparecimento da macicez hepática nos grandes pneumoperitônios.
 Giordano: é a punho-percussão dolorosa das regiões lombares.
Exames bioquímicos
Métodos de imagem
Lavagem peritoneal
Laparoscopia
Abdome Agudo Perfurativo
Seqüência anátomo-patológica
Pneumoperitônio  peritonite química regional  generalizada  peritonite infecciosa
bacteriana
Esses acontecimentos pressupõem lesões nas vísceras ocas de ordem ulcerativa ou
inflamatória




1. Características Clínicas:
Intervalo entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência é geralmente curto
Dor súbita, de forte intensidade, com difusão precoce para todo o abdome
Dor lancinante intensa, em "facada", próximo à topografia da víscera que perfurou, com
irradiação variada (ombros, dorso, lombo e precórdio)
paciente adquire atitude de imobilização, com respiração superficial (músculo diafragma )
estado de agitação psicomotora por não encontrar posição cômoda
Local da perfuração +Tempo de evolução da perfuração  Intensidade dos sintomas e
Gravidade do quadro clínico
Pneumoperitônio




Afecção Cirúrgica
Estômago e Cólon – grandes pneumoperitônios
Intestino Delgado – pode não ter
Radiografia em posição ortostática
Estado de choque é sempre existente na perfuração da víscera oca
Neurogênico ( reflexamente pela dor brusca)  Vasogênico (toxiinfecção da peritonite
química e infecciosa)  Choque Misto Grave
2. Exame físico
 hiperestesia cutânea generalizada
 defesa muscular generalizada (abdome em "tábua")
 descompressão brusca dolorosa positiva
 dor à percussão leve de toda a parede abdominal
 pneumoperitônio pelo sinal de Jobert, ou timpanismo de toda a região hepática.
 íleo adinâmico de ocorrência precoce
3. Outros Métodos Diagnósticos
 Punção abdominal
 Lavagem peritoneal
Perfurações Gástricas e Duodenais:

Causas - lesões pépticas, neoplasias








Pode ser a primeira manifestação da doença ulcerosa péptica
2/3 dos doentes costumam referir sintomas prévios
Associação com: ingestão de álcool ou de medicamentos (AINH, corticóides, AAS)
Neoplasia gástrica – raramente perfura, associada a anorexia e emagrecimento
Exame radiológico: pneumoperitônio , ausência da bolha gástrica, insuflação de ar
pela SNG
Exame endoscópico: lesão ulcerada, perfuração
Exame ultrassonográfico: líquido livre
Tratamento Cirúrgico: Deve ser o mais definitivo possível
o Respeitar as condições clínicas do paciente
o Respeitar as condições da cavidade abdominal
o Respeitar os limites do cirurgião
Perfurações do Intestino Delgado


Causas:
o Infecções específicas (tuberculose, febre tifóide, citomegalovírus, dç. de
Crohn)
o Enterites inespecíficas
o Tumores
o Corpos estranhos
o Divertículo de Meckel
o Secundárias a necroses intestinais por: hérnias, torções, invaginação , infarto
intestinal de causa vascular
Tratamento Cirúrgico: Atuar na causa de forma específica
Perfurações do Intestino Grosso


Causas:
o Secundárias a processos inflamatórios agudos: Apendicite, Diverticulite ,
Neoplasias
o Retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI)
o Colite isquêmica
Tratamento Cirúrgico: Atuar na causa de forma específica
Abdome Agudo Inflamatório


Processo inflamatório intra-abdominal
Abdome agudo mais comum
Estado de choque se instala tardiamente  Disseminação hematogênica bacteriana e
toxêmica  Choque Vasogênico
Quadro Clínico


Dor progressiva, moderada a intensa e bem localizada
Febre indica a existência de processo inflamatório


Vísceras mais comumente referidas são as do abdome inferior: apendicite aguda, a
salpingite aguda, e a diverticulite abscedada do colo
Exame físico
 posição antálgica sugestiva
 palpação superficial pouco dolorosa (pesquisa da hiperestesia cutânea, para a
localização do processo inflamatório )  "defesa muscular" regional
 difusão do processo inflamatório do peritônio  defesa muscular generalizada
 Descompressão brusca dolorosa positiva no local da inflamação, ou ainda de
forma difusa.
 Delimitação da dor na percussão informa sobre o acometimento inflamatório
do peritônio parietal
Diagnóstico


Exames laboratoriais
o Hemograma completo
o Coagulograma
o Glicemia
o Eletrólitos
Exames de imagem
o Rx de abdome: simples, contrastados, em pé e deitado
o USG, TC
o Laparoscopia
Etiologia


Peritonite:
o Primárias: Raras
o Secundárias: Mais comuns
o Terciárias: Imunossuprimidos
Apendicite aguda:
o Causa mais comum de abdome agudo inflamatório
o RISCO DE 7% DURANTE A VIDA INTEIRA.
o PICO NA 2ª DÉCADA DE VIDA –INCIDÊNCIA E QUANTIDADE DE TECIDO
LINFÓIDE
o Fases: edematosa, flegmonosa, perfurativa, necrosada
o Diagnóstico:
 História clínica: febre, anorexia, náuseas e vomitos, dor: CONTÍNUA,
INICIALMENTE DE INTENSIDADE MODERADA, LOCALIZADA NA REGIÃO
PERIUMBILICAL OU EPIGÁSTRICA DO ABDOMEN. APÓS 1 – 12 HORAS:
DOR LOCALIZA-SE NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO, GERALMENTE
NO OU PRÓXIMO AO PONTO DE MCBURNEY





2/3 RETROCECAL INTRAPERITONEAL
¼ PÉLVICO – DOR SUPRAPÚBICA E DISÚRIA
5% RETROPERITONEAL – DOR LOMBAR OU NO FLANCO E
ALTERAÇÕES URINÁRIAS.
 RARO – QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Exame físico: estado geral, Blumberg (peritonismo ), Rovsing
(PALPAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO DO ABDÔMEN
DESENCADEIA DOR NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO →
DESLOCAMENTO DE AR → MOVIMENTO DO APÊNDICE INFLAMADO),
Lennander(diferença > 1º C entra a temp axilar e a retal) , SINAL DE
DUMPHY (DOR DESENCADEADA PELA PERCUSSÃO ABDOMINAL OU
REFERIDA QUANDO SOLICITA-SE QUE O PACIENTE TUSSA), SINAL DO
PSOAS (DOR NA FLEXÃO ATIVA DA COXA DIREITA CONTRA UMA
RESISTÊNCIA OU DOR NA EXTENSÃO PASSIVA DESTA, COM O PCTE
DEITADO EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO), SINAL DO OBTURADOR
(DOR DURANTE A ROTAÇÃO INTERNA PASSIVA DA COXA DIREITA
FLEXIONADA), Punho percussão dolorosa
Exames complementares:
 HMG: LEUCOCITOSE MODERADA: 10 000 – 18 000,
PREDOMÍNIO DE NEUTRÓFILOS
 Rx simples de abdome: Alça sentinela, Fecalito , Escoliose
antálgica, Velamento do Psoas, Nível hidroaéreo,
Pneumoperitônio . Rx contrastado
 USG: APÊNDICE DISTENDIDO – DIÂMETRO SUPERIOR A 6mm,
PRESENÇA DE FECALITO NO APÊNDICE, INTERRUPÇÃO DA
CONTINUIDADE DA SUBMUCOSA ECOGÊNICA, LÍQUIDO OU
MASSA PERIAPENDICULAR, DOR À COMPRESSÃO PELO
TRANSDUTOR
 TC: MÉTODO COM MELHOR ESPECIFICIDADE (95-97%) E
SENSIBILIDADE (90-100%), DILATAÇÃO DO APÊNDICE: > 6mm
DIÂMETRO, INFLAMAÇÃO PERIAPENDICULAR: MASSA


INFLAMATÓRIA, COLEÇÃO DE LÍQUIDO OU EDEMA,
ESPESSAMENTO DO ÁPICE DO CECO, PRESENÇA DE FECALITO
NO APÊNDICE
Diagn diferencial:
 CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES: INTUSSUSCEPÇÃO, DIVERTÍCULO
DE MECKEL , GASTROENTERITE AGUDA
 CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR: GASTROENTERITE AGUDA,
CONSTIPAÇÃO, INFARTO OMENTAL
 ADOLESCENTES E HOMENS JOVENS: DOENÇA DE CROHN,
COLITE ULCERATIVA, EPIDIDIMITE
 ADOLESCENTES E MULHERES JOVENS: DIP, CISTOS DE OVÁRIO,
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
 IDOSOS: NEOPLASIAS DO TGI E DO SISTEMA REPRODUTOR,
COLECISTITE, ÚLCERAS PERFURADAS, DIVERTICULITE
Tratamento:
 Apendicectomia
o
o
o

Incisão na FID: McBurney (oblíqua), Rockey-Davis
(transversa) ou Paramediana direita ou mediana
Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose
Peritonite difusa ou apendicite sem coleção
purulenta: não utilizar dreno
ATB (não complicada: Cefoxitina, complicada: ampi + metro)




Complicações:
 Infecção da parede abdominal
 Abscesso abdominal
 Pileflebite
 Abscessos hepáticos
 Fístula fecal
Colecistite aguda: VER ARQUIVO PROPRIO
Pancreatite aguda ( crônica agudizada ): VER ARQUIVO PROPRIO
Diverticulite: VER ARQUIVO PROPRIO
Abdome Agudo Obstrutivo
Impedimento à progressão do conteúdo intestinal - Obstáculo mecânico ou mecanismo
funcional.
Alterações anátomo-funcionais : distúrbios metabólicos, anátomo-patológicos,
hemodinâmicos
Segunda afecção abdominal aguda não traumática mais comum
Causas orgânicas ou mecânicas




distúrbios metabólicos
íleo pós-operatório
volvo
Sd. de Ogilvie (pseudo-obstrução intestinal): aparência radiológica de dilatação
acentuada do cólon, em pacientes debilitados e idosos, principalmente
devido ao uso prolongado de fármacos, a complicações metabólicas,
neurológicas ou trauma (por supressão parassimpática ou estimulação
simpática ou ambas, que resultam em atonia do cólon)



Tumores
Corpo estranho
Doença de Chagas
Interrupção/alteração intensa do gradiente pressórico da motricidade intestinal:
Não execução do isoperistaltismo  antiperistaltismo  paralisia.
Obliteração venosa, arterial e linfática
Perturbação da nutrição  permeabilidade local aumenta e necrose
Contaminação peritoneal

Alta ou baixa


Intestino proximal (jejuno e íleo )
Intestino distal (íleo terminal e cólon )
Simples ou com sofrimento vascular
Obstrução em alça fechada
Clínica:






Dor gradual, em cólicas
Vômitos: reflexos  fecalóides pela obstrução
Distensão abdominal e a parada de gases e fezes ( marcantes )
Desidratação ( intensa nas obstruções altas)
Não há febre
Paciente irriquieto.
Tríade
Exame físico:




Timpanismo acentuado
Ruídos hidroaéreos intensos e em salvas  timbre metálico  ausentes
Descompressão brusca é geralmente ausente
Distensão abdominal  “distensão rígida”  “peristaltismo visível”
Processos de oclusão proximal agudos conduzem geralmente à alcalose hipoclorêmica e
hiperpotassêmica com hiponatremia, por diminuição da excreção urinária e evasão do
potássio intracelular.
Os processos de oclusão distal conduzem à acidose metabólica com hiperpotassemia,
hiponatremia e hipocloremia.
Radiologia:






Distenção de alças intestinais
Alças em luta
Alças lisas, “carecas”
Nível hidroaéreo
Fecaloma
Aerobilia ( íleo biliar )
Tratamento de acordo com a etiologia
Abdome Agudo Vascular
Deficiência no suprimento vascular (arterial ou venoso) de algum órgão na cavidade
abdominal, não relacionada à traumatismos
Lesões vasculares e obstruções circulatórias  infartos isquêmicos
Classificação da Insuficiência Vascular


Aguda – infarto intestinal
Crônica – angina ou claudicação intestinal
Etiopatogenia





Obstrução da artéria mesentérica superior: trombose, embolia
Insuficiência mesentérica não oclusiva
Trombose da artéria mesentérica inferior
Trombose da veia mesentérica superior
Doença oclusiva microvascular
Fatores Predisponentes






Idosos
Ateroscleróticos
Pulmonares crônicos
Em uso de digitálicos, diuréticos e hipotensores
Choque por tempo prolongado
Cardiopatas (arritmias, ICC)
Quadro Clínico










É um dos mais dramáticos quadros abdominais agudos, com evolução rápida e
mortalidade elevada
Dor abdominal súbita, intensa e em cólica. Torna-se contínua, de menor
intensidade e difusa
Rápido comprometimento do estado geral
Sinais evidentes de descompensação hemodinâmica
Hemorragia digestiva baixa
Vômitos e náuseas ( reflexos )
Paralisação intestinal - contra-peristaltismo - vômitos fecalóides
Febre discreta (estágios mais avançados) - Infecção
Extravasamento do conteúdo intestinal para o peritônio, aumento da
permeabilidade das paredes necrosadas do intestino
Desidratação
Estado de choque se instala tardiamente
Isquemia  dilatação venosa na área  extravasamento do conteúdo intestinal acaba
penetrando nos vasos  quadro de grande gravidade.  Choque Toxêmico
Exame físico




Percussão: dor discreta no início do quadro
Palpação: contratura defensiva da musculatura em caráter crescente
Descompressão brusca dolorosa, quando o extravasamento intestinal acomete o
peritônio
Acúmulo de sangue de cor escura no reto ao toque retal (presença de elementos
figurados sanguíneos provenientes dos canais venosos regionais)
Exames complementares





Rx de abdome: sinal do empilhamento de moeda, válvulas coniventes, distensão
de alças, alças lisas “carecas”, velamento difuso
US de abdome: líquido livre, alças paréticas
Angiografia digital seletiva (mesentérica superior, inferior, tronco celíaco):
diagnóstico e terapêutico (intervenção)
HMG – leucocitoses altíssimas com desvio à esquerda
Gasometria arterial – acidose metabólica
Tratamento




Suporte clinico: Compensação hemodinâmica, Correção metabólica e
hidroeletrolítica
Ressecções intestinais (quando indicadas)
“Second Look”
Revascularizações (se indicadas)
Abdome Agudo Hemorrágico
Extravasamento de sangue para a cavidade peritoneal, não associada à traumatismo
abdominal nem aberto e nem fechado
Causas




Aneurisma de aorta roto
Prenhez ectópica rota
Cisto hemorrágico de ovário roto
Cisto de mesentério hemorrágico roto
Clínica:





Caracterizam-se por dor súbita, intensa e bem localizada
Presença de náuseas e vômitos por atividade reflexa.
Parada de eliminação de fezes e gases
Não há febre, e a distensão abdominal é pouco marcante inicialmente
Sinais de descompensação hemodinâmica, taquicardia, hipotensão ou choque,
taquidispnéia, diminuição do volume urinário, palidez cutânea, torpor, calafrios
Choque do tipo hipovolêmico possui presença marcante e importante para a caracterização da
síndrome.
Exame físico





Percussão no local afligido é dolorosa
Maciez móvel pelo acúmulo de líquido
Palpação também é dolorosa, e nota-se contratura muscular local como forma de
defesa
A descompressão brusca dolorosa positiva é evidente no local
Toque vaginal observa-se que há resposta dolorosa no fundo do saco de Douglas.
Exames complementares



Exames Radiológicos (inespecíficos)
Exames Ultrassonográficos (líquido livre, situação anexial, etc)
Exames Tomográficos (avaliação do retroperitôneo)
Tratamento: específico para a causa
Diagnóstico Diferencial:







. Causas Exógenas:
o Intoxicação pelo chumbo
o Picada de aranha: Phoneutria , Latrodectus
. Causa Endógenas
o Infecções: Tétano; Herpes zoster; Hepatites; Mononucleose; pleurodinia;
Malária;
o Pielonefrite;
o Anexite;
o Febre tifóide;
o Tuberculose peritoneal;
o Pneumonia;
o Peritonite gonococica
. Causa Metabólicas:
o Cetose diabética;
o Uremia;
o Porfiria aguda intermitente
. Causas Hematológicas:
o Anemia falciforme;
o Púrpura trobocitopênica
. Causas Vasculares:
o Arterites;
o Embolia pulmonar
. Causas Cardíacas:
o Insuficiência cardíaca;
o Pericardites agudas
. Outras Moléstias:
o Polisserosite;
o Problemas neurológicos;
o Febre do Mediterrâneo
DOR ABD A/E
 HIPOCÔNDRIO DIREITO
Doenças pépticas
Doenças biliares: cólica biliar, colecistite aguda coledocolitíase, colangite
Doenças hepáticas: hepatite, abscessos, neoplasia, hepatopatias
Doenças pulmonares: Pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame
pleural
Parede abdominal: Herpes zoster, contraturas musculares
Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase, doenças do cólon
 EPIGÁSTRIO
Doenças pépticas
Doenças pancreáticas: pancreatite, neoplasia
Doenças biliares: cólica biliar, colecistite, coledocolitíase, colangite
Doenças esofágicas: Doença do refluxo gastroesofágico, esofagites
Doenças cardíacas: pericardite, IAM, angina,
Aneurisma aorta abdominal: dissecção, ruptura
Isquemia mesentérica
 HIPOCÔNDRIO ESQUERDO
Doenças pépticas
Doenças esplênicas: infarto e ruptura
Doenças pancreáticas: pancreatite e neoplasia
Doenças pulmonares: pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame
pleural
Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase renal
Doenças do cólon: colite, diverticulite, apendicite
 QUADRANTE INFERIOR DIREITO
Apendicite
Doença intestinal: colite, gastroenterite, diverticulite, doença inflamatória
Hérnias
Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase
Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP, abscessos
túbulo ovarianos
 PERIUMBELICAL
Apendicite (inicial)
Obstrução intestinal
Gastroenterite
Isquemia mesentérica
Ruptura e/ou dissecção de aneurisma de aorta
 QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Doença intestinal: colite, sigmoidite, gastroenterite, diverticulite,doença inflamatória
Hérnias
Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase
Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, prenhez ectópica, DIP, abscessos
túbulo ovarianos
 DIFUSA
Gastroenterite
Peritonite
Obstrução intestinal
Isquemia mesentérica
Doença inflamatória
Cetoacidose diabética
Porfiria aguda
Uremia
Hipercalcemia
Vasculites
Intoxicação metal pesado
Febre do mediterrâneo
Angioedema hereditário
Crise falciforme
 SUPRA - PÚBICA
Doença intestinal: colite, gastroenterite, diverticulite,
Doença inflamatória
Doenças urinárias: cistite, prostatite e litíase
Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP, abscessos
túbulo ovarianos, Dismenorréia