Abdome Agudo no Idoso

Abdome Agudo no
Idoso
R2 Maíra Fernandes Almeida
Dra. Valéria
Objetivos:




Mostrar a importância dessa condição clínica
nos pacientes dessa faixa etária
Mostrar as dificuldades no diagnóstico
Mostrar as especificidades epidemiológicas e na
apresentação clínica de algumas condições
específicas
Atentar os colegas para a necessidade de mais
estudos que envolvam esse segmento
populacional para melhor abordagen diagnóstica
Introdução:



A população está envelhecendo rapidamente
25% dos pacientes atendidos em unidades de
urgência nos EUA tem mais de 50 anos
Dor abdominal aguda é uma queixa comum
entre idosos
Introdução:






50% necessitam internação hospitalar
30% necessitam intervenção cirúrgica
Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em pacientes
mais jovens
Tempo de internação 20% mais prolongado
Taxa de mortalidade geral de aproximadamente 10%
Taxa de mortalidade nas cirurgias abdominais de
urgência de 15-34%
Introdução:




Forma de apresentação diferente
A acurácia no diagnóstico é menor: aumento da
morbimortalidade
Formação médica deficiente em atendimento de
urgência de idosos
Pouca bibliografia
Desafios ao diagnóstico:

Alterações fisiológicas:
Função alterada de linfócitos T
 Alteração de barreiras físicas à infecção com pele e
mucosas
 Percepção alterada da dor
 Apresentação mais tardia

Desafios ao diagnóstico:

Anamnese:

Dificuldades em colher
uma história adequada:




Hipoacusia
Déficits de memória
Alterações agudas ou
crônicas do estado mental
Indiferença

Características da dor








Comorbidades


Caráter
Localização: origem
embriológica
Início
Irradiação
Intensidade
Duração e progressão
Fatores associados
Fatores de melhora e piora
Episódios prévios
Desafios ao diagnóstico:

Medicações:

Podem mascarar ou estar associada à patologia:








Analgésicos comuns: diminuem a febre
AINEs: redução da febre, associação com úlcera péptica
Corticóides: alteração da contagem leucocitária, alteração da resposta
inflamatória, úlcera péptica
Betabloqueadores: mascarar a taquicardia reflexa
Anti-colinérgicos: retenção urinária e íleo
Opióides: mascaram a dor
Digoxina, colchicina e metformina: dor abdominal
Antibióticos: dor abdominal, náuseas e vômitos
Desafios ao diagnóstico:

Exame físico:
Aspecto geral
 Sinais vitais:

PA: normal pode significar hipotensão em pacientes
previamente hipertensos
 P: uso de betabloq., doença do nó sinusal
 Fr: taquipnéia pode estar associada à dor ou acidose
metabólica
 Temperatura: febre é menos comum, normotermia ou
hipotermia

Desafios ao diagnóstico

Exame físico:



ACV: ritmo de FA?,
AR
Abdome:









Cicatriz cirúrgica, hérnias
Ausculta
Tensão
Distenção
Organomegalias
Massas palpáveis
Equimoses
Neurológico: doença cerebrovascular?
Extremidades: TVP prévia?, DOAP?
Desafios ao diagnóstico:

Alterações laboratoriais:





Exames podem estar normais ou incompatíveis
Leucocitose pode estar ausente ( 25% dos pacientes com
apendicite podem não ter leucocitose)
Hiperamilasemia: pancreatite, isquemia intestinal
Hematúria: nefrolitíase, ITU, apendicite, diverticulite, AAA
roto
ECG: afastar IAM
Desafios ao diagnóstico:

Exames de imagem:

Rx de abdome






Screening
Sinais de obstrução
Pneumoperitonio
Calcificação aórtica
Colecistite enfisematosa
Ultrassom :



Escolha para trato biliar e patologia pélvica
Pode ser realizado à beira do leito
Limitações: obesidade, distenção gasosa, operador dependente
Desafios ao diagnóstico:

Exames de imagem:

Tomografia:



Estudo 2004: TC alterou o diagnóstico em 45% dos casos,
necessidade de internação em 25%, introdução de antbioticoterapia
em 20%, indicação cirúrgica em 12%. Aumentou o índice de
diagnóstico de certeza de 36% para 77%
Alta sensibilidade para perfuração intestinal, apendicite, AAA
Angiografia:

Suspeita de isquemia mesentérica
Causas específicas:
Obstrução intestinal:

Intestino Delgado:
2ª causa de alta inadequada
 Mortalidade 14-35%
 Causas:

Aderências (50-70%)
 Hérnias encarceradas (15-30%)
 Íleo biliar

Obstrução intestinal:

Intestino Delgado:

Quadro clínico:




Dor abdominal difusa em cólica
Náuseas e vômitos
Obstipação/ diarréia
Exame físico:






RHA alterados
Distenção
Desidratação
Sensibilidade difusa
Massa mal definida
Peritonite (perfuração)
Obstrução intestinal:

Intestino Delgado:

Exames de imagem


RX
TC
Obstrução intestinal:
Obstrução intestinal:

Íleo biliar:


Cálculo maior que 2,5cm impactado no íleo terminal
Quadro clínico:







Obstrução de delgado
Pneumobilia
Cálculo biliar
50% tem história prévia de colelitíase
Mais comum em mulheres
Diagnóstico tardio
Mortalidade de 25%
Obstrução intestinal:

Íleo biliar:
Obstrução intestinal:

Intestino Grosso
Menos comum que obstrução de I. Delgado
 Aumento proporcinal da incidência com a idade
 Mortalidade de aproximadamente 40%
 Causas:

Câncer coloretal
 Diverticulite
 Volvulo

Obstrução intestinal:

Intestino Grosso:

Quadro clínico:


Início mais incidioso
Clássico:







Dor abdominal
Vômitos fecalóides
Obstipação severa
1/5 apresentam diarréia
Apenas 50% queixam obstipação ou vômitos
Desidratação
Questinar sobre: perda de peso, alteração do hábito intestinal ou
calibre das fezes, fadiga
Obstrução intestinal:

Intestino Grosso:

Exame físico:
Semelhante à obstrução de Delgado
 Distenção mais importante

Obstrução intestinal:

Intestino Grosso:

Exames de imagem:


Rx
Tc
Obstrução intestinal:

Intestino Grosso:
Doenças do trato biliar


Principal causa de cirurgia abdominal de
urgência em pacientes idosos
A incidência de colelitíase aumenta com a idade:
Menor resposta à colecistoquinina
 Diminuição da motilidade da vasícula
 Aumento do diâmetro do ducto biliar comum

Doenças do trato biliar

Colecistite aguda:

Quadro clínico:

Estudo com 168 pacientes com mais de 65 anos:





5% dos pacientes não apresentaram dor
40% não apresentaram náuseas e vômitos
> 50% não tiveram febre
41% não tiveram alteração da contagem leucocitária
13% além de contagem leucocitária normal não apresentavam
alterações de enzimas hepáticas
Doenças do trato biliar

Colecistite aguda:

Como fazer diagnóstico diagnóstico?????
Alto índice de suspeição clínica
 Uso mais liberal de exames de imagem
 Escolha: USG de abdome


Lembrar que a idade também aumenta o risco de
colecistite acalculosa!!!!!!!!!!
Doenças do trato biliar

Complicações:

Ocorrem em mais de 50% dos idosos com
colecistite aguda:
Colangite ascendente
 Perfuração de vesícula / peritonite biliar
 Colecistite enfisematosa
 Íleo biliar
 Pancreatite biliar
 Coledocolitíase

Doenças do trato biliar

Colangite ascendente:
Raramente ocorre antes dos 40 anos
 Tríade de Charcot
 Pêntade de Reynold – 14%

Doenças do trato biliar
Doenças do trato biliar

Colecistite enfisematosa:
Pancreatite:



Aumento da incidência com a idade
Aumento da mortalidade: 20-25%, 40% após os
70 anos, comparado a 8-10% na população geral
Causa mais comum: biliar 65-75% dos casos
Pancreatite:

Quadro clínico
Dor apigástrica com irradiação para o dorso
 Náuseas e vômitos
 Desidratação
 SIRS
 10% podem se apresentar inicialmente apenas
com hipotensão e alteração do estado
mental!!!!!!!!!!!!!!!

Pancreatite:

Diagóstico:

Aumento da amilase (3-5X o valor de referência)


Cuidado com aumentos moderados podem significar
isquemia ou perfuração intestinal!!!
Aumento da lipase: mais específico
Pancreatite:

E a TC de abdome???



Maior risco de pancreatite
necrotizante
Atentar para sinais de
sepse
Não esperar
febre!!!!!!!!!!!
Doença Ulcerosa Péptica


Causa de dor abdominal em 16% dos pacientes
idosos
Fatores de risco:
Tabaco
 AINEs
 H. pylori

Doença Ulcerosa Péptica

Quadro clínico:
Maioria inespecífico, 30% assintomáticos (8% nos
mais jovens)
 O primeiro sinal pode ser uma complicação como
perfuração
 Outras complicações: sangramento, obstrução,
úlcera terebrante

Doença Ulcerosa Péptica

Perfuração:
Mortalidade de 30% na população geriátrica
comparada a 10% na população geral
 Dor súbita em epigástrio
 Rigidez abdominal pode estar ausente em até 80%
dos casos
 RX de abdome:

presença de ar livre na cavidade peritonial
 Normal em até 40% dos casos

Doença Ulcerosa Péptica
Doença Diverticular

Incidência aumenta com a idade:
50% em pacientes com mais de 70 anos
 80% em pacientes com mais 85 anos


Quadro clínico:
Doença diverticular dolorosa
 Diverticulite
 Sangamento

Doença Diverticular

Diverticulite:
Inflamação com ou sem perfuração de divertículos
 Quadro clínico:

Dor em FIE, aguda e intensa
 Náuseas e vômitos
 Distensão
 Massa palpável
 Febre
 Leucocitose
 Piúria e hematúria

Doença Diverticular

Divertculite:

Complicações: aumentam muito a mortalidade
Abscesso
 Obstrução intestinal
 Perfuração
 Fístula
 Sepse


Diagnóstico:

Quadro clínico + TC
Doença Diverticular:
Apendicite:





Mais comuns em pacientes mais jovens
Terceira causa de indicação cirúrgica nessa faixa
etária
Mortalidade de 4-8% (<1% na população geral)
50% dos óbitos por apendicite ocorrem nesta
faixa etária
Diagnóstico inicial incorreto em 54% dos casos
Apendicite:

Quadro clínico:

Apresentação arrastada
1/5 se apresentam com mais de 3 dias de sintomas
 5-10% com mais de uma semana

Menos de 1/3 apresentam quadro clínico típico
(febre, leucocitose,anorexia, dor em FID)
 50% não apresentam febre
 50% não apresentam DB

Apendicite:

Diagnóstico:
Alto grau de suspeição clínica
 Avaliação precoce da equipe cirúrgica
 Exames de imagem:


Uso de TC deve ser maior nesses pacientes
Catástrofes vasculares:

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) :



13ª causa de óbito nos EUA
Mortalidade extremamente alta (~70% em alguns estudos)
Quadro clínico:

Tríade clássica: 25-50% dos casos




Dor abdominal
Hipotensão
Massa pulsátil
65% não apresentam hipotensão ( tamponamento)
Catástrofes vasculares:

Ruptura de AAA:
Erro diagnóstico em 30-50%
 Diagnóstico diferencial:

Cuidado com cólica nefrética que se inicia nesta
faixa etária!!!!!
 Abdome agudo perfurativo
 SCA (síncope)

Catástrofes vasculares:

Ruptura de AAA:

Diagnóstico:
Pacientes estáveis: TC
 Pacientes instáveis: USG à beira do leito


Tratamento:

Cirúrgico: de urgência em pacientes estáveis


Idade avançada não é contra-indicação
A mortalidade não se altera com a idade: é igualmente fatal em
pacientes não submetidos à cirurgia
Catástrofes vasculares:

Isquemia Mesentérica:
Diagnóstico muito difícil
 Elevada mortalidade
 1% das causas de dor abdominal
 Quatro entidades:

Embolia da artéria mesentérica superior (MAS)
 Trombose da AMS
 Trombose da veia mesentérica superior (VMS)
 Isquemia não oclusiva

Catástrofes vasculares:

Isquemia mesentérica:

Embolia da AMS:

Fatores de risco:





fibrilação atrial- 50%
Doença valvar
Aneurisma de ventrículo
Trombo em ventrículo, pós IAM
Trombose da AMS:
Angina mesentérica
 Perda de peso
 Doença aterosclerótica conhecida

Catástrofes vasculares:

Isquemia mesentérica:

Trombose de VMS:
Apresentação mais arrastada
 Associação com estados de hipergoagulabilidade
 50% tem história familiar de TVP/ TEP


Isquemia não oclusiva:

Hipoperfunsão por:



SEPSE
Desidratação grave
ICC
Catástrofes vasculares:

Isquemia mesentérica:

Diagnóstico:
Sinais peritoniais: tardios (necrose transmural)
 Dor abdominal desproporcional aos achados do exame
físico
 Laboratório: inespecífico





Leucocitose
Acidose metabólica
Aumento de lactato
hiperamilasemia
Catástrofes vasculares:

Isquemia mesentérica:

Imagem:
RX
 TC
 Angiografia: padrão ouro



Uso precoce foi o único fator associado à redução da
mortalidade
Tratamento: cirúrgico
Causas extra-abdominais







IAM
Pneumonia
Causas endocrinológicas
Herpes zoster
Porfiria
Efeito de medicações
Patologias ginecológicas e genitourinárias
Conclusões:





Pela dificuldade no diagnóstico a abordagem inicial
desses pacientes deve ser sistematizada
Apresentação atípica e ausência de alterações ou
alterações incompatíveis em exames laboratoriais
devem ser esperadas
Diagnóstico diferenciais devem ser pensados
amplamente
Exames de imagem devem ser solicitados de forma
mais liberal
Equipe cirúrgica deve ser consultada precocemente