05/10/2012 1 Depressão

05/10/2012
3.1) Antidepressivos
Andava com mania de suicídio e com crises de depressão aguda;
não suportava ajuntamentos perto de mim e, acima de tudo, não
tolerava entrar em fila comprida pra esperar seja lá o que fosse. E
é nisso que toda a sociedade está se transformando: em longas
filas à espera de alguma coisa. Tentei me matar com gás e não
consegui. Mas tinha outro problema. Levantar da cama. Sempre
tive ódio disso. Vivia afirmando: "as duas maiores invenções da
humanidade foram a cama e a bomba atômica; não saindo da
primeira, a gente se salva, e, soltando a segunda, se acaba com
tudo". Acharam que estava louco. Brincadeira de criança, é só
disso que essa gente entende: brincadeira de criança - passam da
placenta pro túmulo sem nem se abalar com este horror que é a
vida.
UNIDADE 3 - EMPREGO DE DROGAS
PSICOTRÓPICAS EM
PSICOPATOLOGIAS ESPECÍFICAS
Charles Buckowski
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Depressão: diferenciais
• A
depressão é
médica
comum,
recorrente;
"A insanidade maníaco-depressiva , como descrita
nesse capítulo, inclui, por um lado, o domínio completo
da chamada insanidade periódica e circular, e por
outro lado inclui amania simples, a maior parte dos
estados mórbidos designados como melancolia, e
também um número não desprezível de casos
de amência. Finalmente, incluímos aqui certos
coloridos leves e sutis do humor, alguns dos
quais periódicos, outroscontinuamente mórbidos, os
quais , se por um lado podem ser encarados como o
rudimento de doenças mais severas, por outro lado
passam, sem limites nítidos, para o campo
da predisposição pessoal. No curso dos anos eu me
tornei mais e mais convencido de que todos os estados
acima mencionados representam apenas
manifestações de um único processo mórbido.“
uma condição
crônica
e
• Está freqüentemente associada a
incapacitação
funcional
e
comprometimento da saúde física;
• Os
pacientes
deprimidos
apresentam
limitação
da
sua
atividade e bem-estar, além de
uma maior utilização de serviços
de saúde;
• Aqueles que sofrem de depressão
têm mais que "tristeza", e esse
sentimento pode durar por muito
tempo.
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Kraepelin, 1921.
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Fatores desencadeantes e
agravantes da depressão
Depressão
• Fatores
Biológicos:
downregulation
de
neurotransmissores (serotonina, noradrenalina,
dopamina);
• Vida urbana;
• Desemprego;
• Doença física;
• Estresse emocional, adolescência;
• Histórico familiar;
• Período peri-natal
• Medicamentos, drogas, álcool...
“A Organização Mundial de Saúde (OMS)
divulgou
que
os
‘transtornos
depressivos’ se tornaram a quarta causa
mundial de morbidade e incapacitação, e
atingem cerca de 121 milhões de pessoas
no planeta – sem contar, evidentemente,
as que nunca se fizeram diagnosticar;
Até 2020 a depressão terá se tornado a
segunda principal causa de morbidade no
mundo industrializado, atrás apenas das
doenças cardiovasculares.”
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Sintomas
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Humor deprimido;
Retardo/agitação psicomotora;
Irritação;
Fadiga;
Insônia ou sono exagerado;
Pensamentos recorrentes sobre
a morte;
Dificuldade de concentração;
Alterações de apetite;
Sentimentos de culpa, desvalia,
desamparo;
Perda de interesse por várias
atividades;
Uso de álcool e/ou drogas. ..
Causas:
• Os neurotransmissores ajudam a controlar as
emoções. Os mensageiros principais são a
serotonina, noradrenalina e dopamina.
• Os níveis deles aumentam ou diminuem, mudando
nossas emoções.
• Quando os neurotransmissores encontram-se "em
equilíbrio", sentimos a emoção certa para cada
ocasião.
Vincent van Gogh's 1890 painting.
Sorrowing old man
('At Eternity's Gate')
• Quando alguém está deprimido, os mensageiros
químicos não estão em equilíbrio.
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Diagnóstico
Diagnóstico
Tristeza persistente
Perda de interesse e prazer nas atividades
Fadiga ou falta de energia
Se algum destes sintomas estiver presente, perguntar
sobre os sintomas associados:
Distúrbios do sono
Baixa concentração ou indecisão
Baixa auto-estima
Diminuição ou aumento do apetite
Pensamentos ou ações suicidas
Agitação ou lentidão de movimentos
Sentimento de culpa
Ao menos um destes sintomas, na maioria dos dias,
na maior parte do tempo, nas duas últimas
semanas.
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Classificação:
Suicídio e Depressão
•
A presença ou ausência destes dez sintomas
define o grau de depressão e o manejo
adequado baseado no quadro específico.
20-40% de pacientes com transtorno afetivo
exibem
comportamentos
suicidas
não
fatais,
incluindo pensamentos suicidas;
Não deprimido (menos de 4 sintomas)
Depressão leve (4 sintomas)
15% de pacientes hospitalizados por depressão
Depressão moderada (5 a 6 sintomas)
•
Depressão severa (sete ou mais sintomas, com ou
tentam suicídio.
sem sintomas psicóticos)
Os sintomas devem estar presentes por mais de um
mês e cada sintoma deve estar presentes todos os dias
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Suicídio e Depressão
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Tratamento da Depressão
Idade acima de 45 anos
Sexo masculino (4x)
Estado civil: não casado
Desempregado
Tentativas anteriores
Antecedentes familiares
Doença Crônica, Dor Crônica
Isolamento social
Desesperança
•
Eliminação ou diminuição dos sintomas
depressivos;
•
Redução do risco de recaída e recorrência;
•
•
•
Melhora da qualidade de vida;
Melhora do estado clínico geral;
Diminuição de morbidade e mortalidade.
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Antes...
Agora...
Fases
Remissão
Recuperação
Recidiva
Recorrência
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Modalidades de Tratamento
Medicamento antidepressivo;
Psicoterapia;
Medicamento antidepressivo associado a
Psicoterapia;
Eletroconvulsoterapia.
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Eletroconvulsoterapia
Psicoterapia:
- Compreende os aspectos psicológicos deste
paciente em relação a sua doença, de que maneira
ela o afeta e como ele a vê.
A eletroconvulsoterapia (ECT) é o tratamento
antidepressivo disponível mais eficaz. No entanto,
ele não é utilizado como tratamento inicial para
depressão em função de seus efeitos colaterais,
necessidade de anestesia geral e estigma social
- A Psicoterapia traz sentido à vida, à confusão,
freia os pensamentos, promove controle.
Projeto diretrizes
- ADESÃO AOTRATAMENTO MEDICAMENTOSO.
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Eletroconvulsoterapia:
- Desenvolvida por volta de 1930
- Utilizada mais frequentemente no tratamento da
depressão grave
evitar suicídio.
- É um tratamento psiquiátrico no qual são
provocadas alterações na atividade elétrica do
cérebro induzidas por meio de passagem de
corrente elétrica (eletrochoques), sob condição de
anestesia geral.
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Eletroconvulsoterapia
-Ajuda
a regular
neurotransmissores.
- Gestantes/Idosos
- Efeitos adversos?
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os
liberação
dos
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Teoria Monoaminérgica Clássica
da Depressão
Estudos de meta-análise têm mostrado que a
eletroconvulsoterapia tem eficácia superior
ao placebo, à ECT simulado e à medicação
antidepressiva . A proporção de pacientes
com depressão maior que respondem à ECT
situa-se entre 80% a 90%. A ECT pode ser
efetiva na metade dos pacientes com
depressão maior que não responderam a
medicamentos antidepressivos .
Com base em observações, Schildkraut e Kety
propuseram, na década de 1960, que a depressão era
causada por diminuição da noradrenalina cerebral, e
que tratamentos antidepressivos eram eficazes por
normalizar essa neurotransmissão.
Pouco depois, Lapin e Oxenkrug propuseram algo
semelhante em relação à serotonina. Estas duas
propostas compõem o que pode ser denominada de
teoria clássica da depressão.
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Tempo para os efeitos
antidepressivos??
Mecanismo geral de ação dos
antidepressivos
Como podem ações imediatas nos níveis de neurotransmissores
provocadas pelos antidepressivos estar relacionadas a ações
clínicas vistas muito tempo depois???
Bloqueio de um ou mais dos transportadores pré-sinápticos
(noradrenalina, dopamina e serotonina)
•
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Os aumentos agudos nos níveis dos neurotransmissores levam a
alterações adaptativas na sensibilização dos receptores em um
decurso de tempo retardado, consistente com o início da ação
clínica dos antidepressivos.
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O fato dos antidepressivos provocarem alterações da sensibilização dos
receptores é também consistente com a hipótese dos receptores, segundo a
qual na depressão, ocorre inicialmente suprarregulação destes.
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Classificação dos Antidepressivos
Inibidores da MAO
Tempo para adaptação dos receptores é consistente tanto com os
efeitos clínicos retardados dos antidepressivos, quanto com o
desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais dos
antidepressivos.
Inibidores seletivos de recaptação da
serotonina
Antidepressivos tricíclicos
Atípicos
•
Os antidepressivos revertem, teoricamente, esta suprarregulação patológica
ao longo do tempo.
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Inibidores da MAO (iMAO)
Descobertos quando fármaco iproniazida
usado para tuberculose causou melhora de
pacientes que além de tuberculose tinham
depressão.
Atuam inibindo a enzima MAO.
A partir disto foram sintetizadas mais drogas
que inibiam a MAO e não possuíam
propriedade antituberculose.
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Ação
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EFEITOS ADVERSOS
Inibidores da MAO:
Sonolência,
Tranilcipromina
(Parnate®)
Visão borrada,
Fenelzina (Nardil®)
secura da boca,
Isocarboxazida (Marplan®)
Hipotensão ortostática,
Moclobemida (Aurorix ®)
Constipação,
Tiramina!!
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Inibidores seletivos de recaptação da
Serotonina (ISRS)
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“PÍLULAS PARA INDUZIR ALEGRIA”
• Raramente, uma classe de drogas transformou um
campo de maneira tão dramática como os ISRS
transformaram a psicofarmacologia clínica.
• Final década 80
• 6 prescrições por segundo
• Prescritas: transtorno depressivo maior, distúrbio
pré-menstrual, transtornos alimentares.........
• Fluoxetina: segura gravidez até 3 meses, mas na
amamentação causa vômitos, diarréia, diminuição
sono.
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Inibidores seletivos de recaptação da
Serotonina (ISRS)
Fluoxetina (Prozac )
Sertralina (Zoloft )
Paroxetina (Aropax )
Citalopram (Cipramil )
Escitalopram (Lexapro )
Fluvoxamina (Luvox )
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Ação do ISRS
Efeitos adversos dos inibidores de
recaptação da serotonina:
•
Anorexia
•
Náuseas
•
Diarréia
•
Boca seca
•
Insônia
•
Diminuição do desejo sexual
•
Cefaléia
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Antidepressivos tricíclicos ATC
Antidepressivos tricíclicos
Estrutura 3 anéis;
Imipramina (Tofranil )
1950/60
quando a clorpromazina que
também tem 3 anéis foi descoberta para
esquizofrenia;
Não tinham propriedades antipsicóticas
quando usados em pacientes com
esquizofrenia, mas durante estes testes
descobriram as propriedades antidepressivas;
Clomipramina (Anafranil )
Amitriptilina (Tryptanol )
Nortriptilina (Pamelor )
Matrotilina (Ludiomil )
Doxepina (Sinequan )
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Antidepressivos tricíclicos
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Efeitos colaterais: bloqueiam receptores: muscarínicos,
α adrenérgicos, histamínicos e canais de sódio.
ATC bloqueiam as bombas de recaptação de
serotonina e noradrenalina.
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Os
antidepressivos
tricíclicos
não
causam anomalias e nem malformações
congênitas, mas podem estar associados
com um risco aumentado de nascimento
de crianças prematuras.
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Atípicos
• Não se caracterizam como: tricíclicos, como ISRS e
nem como inibidores da MonoAminaOxidase
(IMAO).
• Venlafaxina
(Efexor®):
serotoninérgico,
noradrenérgico;
• Reboxetina (Prolift ®): noradrenérgico;
• Mirtazapina
(Remeron®):
serotoninérgico,
noradrenérgico, dopaminérgico;
• Bupropiona
(Wellbutrin®):
dopamina
e
noradrenalina
A escolha do antidepressivo deverá
levar em conta os seguintes aspectos:
Abstinência
Experiência prévia do paciente (resposta, tolerabilidade e
efeitos colaterais);
A presença de doenças associadas, como convulsões,
hipertensão arterial, cardiopatia, obesidade e diabetes;
Interações com outros medicamentos;
Efeitos colaterais, como aumento da pressão arterial,
taquicardia, ganho de peso, diminuição da libido, sonolência,
insônia, entre outros;
A experiência pessoal do médico prescritor;
Adesão prévia ao medicamento;
Resposta obtida em parentes de primeiro grau;
Custos.
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“Um conjunto de sinais e sintomas de
instalação e duração previsíveis, que envolve
sintomas
psicológicos
e
orgânicos
previamente ausentes à suspensão da droga
e que desaparecem depois que ela foi
reiniciada”.
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Abstinência
Abstinência
Provoca os seguintes sintomas:
• 1) Psiquiátricos: ansiedade, insônia, irritabilidade,
explosões de choro, distúrbios de humor e sonhos
vívidos;
• 2) Neurológicos e motores: tonturas, vertigens,
sensação de cabeça vazia, cefaléia, falta de
coordenação motora, alterações de sensibilidade da
pele e tremores;
• 3) Gastrintestinais: náuseas, vômitos e alterações do
hábito intestinal;
• 4) Somáticos: calafrios, fadiga, letargia, dores
musculares e congestão nasal.
•
1 a 3 semanas;
•
Probabilidade de desenvolver a sintomatologia descrita é tanto maior
quanto mais longa tiver sido a duração do tratamento;
•
Quanto mais rapidamente for excretado o antidepressivo, maior a
probabilidade de surgir a síndrome.
•
No caso de drogas como a fluoxetina que têm meia-vida (tempo
necessário para eliminar metade da droga administrada) de 2 a 3 dias, os
sintomas de abstinência podem instalar-se mais tardiamente (até uma
semana depois da interrupção).
•
Duas a três semanas depois de instalados os sintomas da abstinência,
costuma ocorrer um fenômeno conhecido como “rebote”: o
reaparecimento dos sintomas psiquiátricos que levaram à indicação do
medicamento.
Tratamento???
•
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Farmacocinética:
Ao lidar com um caso de depressão, deve-se respeitar
as limitações do doente.
• Absorção: VO
Deve-se evitar o uso de drogas e álcool, que podem
desencadear ou piorar a depressão, além de reduzir a
eficácia de medicamentos ou produzir efeitos
colaterais perigosos.
• Alimento tem pouca influência na absorção
• Metabolização: hepática
Compreender que, assim como levou tempo para a
depressão se desenvolver, também demorará algum
tempo para que ela desapareça.
• Meia-vida: 16 a 144 horas
• Excreção: renal
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Apesar da eficácia
antidepressiva dos
psicofármacos, é preciso
cautela!
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Caso clínico:
Identificação
E.C.T., 56 anos, feminino,branca, solteira, procedente
de Porto Alegre.
História clínica
OS ANTIDEPRESSIVOS NÃO SÃO
“PÍLULAS PARA
INDUZIR ALEGRIA” E NÃO DEVEM
SER PRESCRITOS DE FORMA
INDISCRIMINADA!!!
(mas sim com base num
diagnóstico sindrômico)
Paciente relata que há quatro meses sente progressivo
desânimo, desinteresse pelas atividades habituais,
falta de apetite, cansaço, fácil. Refere ainda
dificuldade em concentrar-se e em despertar mais
cedo do que o habitual Ientre 4 e 5h da manhã). Não
identifica causa externa para tal quadro: nunca teve
antes sintomas similares. Uma irmã mais velha
apresentou quadro semelhante.
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Perguntas:
Exame físico:
Por que foi prescrita imipramina?
Na entrevista, a paciente falava lentamente, como
Como ela age?
Como deve ser administrada?
se lhe estivessem faltando palavras, respondendo
com monossílabos e em voz baixa. Sua postura
era curvada, permanecendo com os olhos
voltados para o chão. Não se evidenciaram
anormalidades físicas
Qual o seu período de latência?
Quais os efeitos colaterais mais comuns?
.
Frente ao quadro de distúrbio afetivo caracterizado
como depressão maior endógena, iniciou-se
tratamento com imipramina e psicoterapia.
Você concorda com a terapia instituída?
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