Enf. Julliana Pinheiro

Diagnóstico e Prevenção das Infecções
Relacionadas à Assistência a Saúde/ITU- CR
Enfª Julliana Pinheiro
Definição
ITU-RAS é DEFINIDA como:
1. Qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e
2. ITU não relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em
serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não
está em seu período de incubação no momento da admissão.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - 2013
Classificação
A ITU-RAS no adulto também pode ser CLASSIFICADA em:
1) Relacionada a procedimento urológico, sendo o procedimento mais frequentemente o
cateterismo vesical.
2) ITU não relacionada a procedimento urológico
3) ITU sintomática
4) ITU assintomática ou bacteriúria assintomática
Outras ITU – compreendem infecções do rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos subjacentes
ao espaço retroperitoneal e espaço perinefrético.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - 2013
Epidemiologia
A infecção urinária é uma das infecções hospitalares mais comuns; 70-80% destas
infecções estão relacionadas ao uso de cateter vesical.
ITU é uma das causas prevalentes de infecções relacionadas à assistência a saúde-IRAS
de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização
vesical.
As ITU são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos, com densidade de
incidência de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia.
Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos a cateterismo
vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes
sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico.
Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde – Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde 2013
Epidemiologia
Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer à
microbiota do paciente. Posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleção
bacteriana, colonização local, fungos e os cuidados do cateter, pode ocorrer a modificação da
microbiota.
A bacteriúria assintomática pode levar ao desnecessário uso de antimicrobiano, e sistemas
de drenagem urinária podem ser reservatórios de bactérias multirresistentes e fonte de
transmissão para outros pacientes.
As bactérias Gram-negativas (enterobactérias e não fermentadores) são mais frequentes,
mas Gram-positivas são de importância epidemiológica, especialmente do gênero
Enterococcus.
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Agentes etiológicos
Epidemiologia
ITU-CR tem sido associada com aumento de morbidade, mortalidade, custos hospitalares e
maior tempo de internação.
A ITU é o resultado adverso mais importante do uso de cateter urinário.
O uso do cateter urinário também está associado a outras resultados não infecciosos,
como: infecção não bacteriana uretral, estenose uretral, trauma mecânico.
A ITU é a principal causa de infecção secundária de corrente sanguínea. Estima-se que
12,9% das bacteremias secundárias são de fonte urinária.
As ITU-CR podem ser prevenidas com a implementação de práticas baseadas em
evidências. Isto significa que 380.000 infecções e 9.000 óbitos relacionados ITU-CR por
ano poderiam ser evitadas.
O risco de aquisição diária de infecção urinária varia de 3 a 7% quando um cateter vesical
permanece instalado.
APIC – Guide to Preventing Catheter Associated Urinary Tract Infections – 2014
Strategies to Prevent Catheter – Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals – 2014 – SHEA.
1 dia = 5%
3 dias = 15%
7 dia =35%
15 dias = 75%
5 dia = 25%
20 dias = 100%
CID 2010: 50: 625-663
Patogênese
Endógena
Via uretral, retal ou vaginal
Fonte do microrganismo
Exógena
Equipamento contaminado
ou mão de profissional de saúde
APIC – Guide to Preventing Catheter Associated Urinary Tract Infections – 2014
Bactérias subirão no trato urinário através da superfície externa ou interna do cateter:
1- Extraluminal: ascensão bacteriana – microrganismos colonizam o cateter na superfície externa, na
maioria das vezes com a criação de biofilme. As bactérias tendem a subir mais cedo depois da
inserção do cateter, o que sugere a quebra da técnica asséptica na inserção.
2 e 3 - Intraluminal: as bactérias tendem a ser introduzidas na abertura do sistema de drenagem
urinária; também podem ascender da bolsa coletora de urina através do refluxo.
APIC – Guide to Preventing Catheter Associated Urinary Tract Infections – 2014
Fatores de Risco
Duração do cateterismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da
infecção.
Fatores de risco adicionais incluem sexo feminino, idade avançada e não manter o sistema
fechado.
Strategies to Prevent Catheter – Association Urinary Tract Infections in Acute Care Hospital: 2014 - SHEA
Indicações de cateterismo vesical
Uso no período perioperatório para procedimentos selecionados.
Monitorização do débito urinário para procedimentos selecionados.
Manejo da retenção urinária aguda e obstrução.
Assistência para pacientes incontinentes e com úlcera por pressão.
Excepcionalmente, como solicitação do paciente para melhor conforto ( final de vida).
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Métodos alternativos para
drenagem de urina
Estimular micção espontânea através da emissão de som de água corrente.
Aplicar bolsa com água morna sobre a região suprapúbica.
Realizar pressão suprapúbica delicada.
Fornecer comadre e patinho.
Utilizar fraldas, auxiliar e supervisionar idas ao banheiro.
Utilizar sistemas não invasivos tipo condom para homens.
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Gestão/Auditoria de Antimicrobianos
Intervenções coordenadas destinadas a melhorar e medir o uso adequado
de
antimicrobianos por promover a seleção do melhor esquema antimicrobiano, dose, duração
do tratamento e da via de administração.
Influencia no controle de resistência antimicrobiana;
A partir das culturas microbiológicas obtidas dos pacientes atendidos e internados no
hospital, é possível à Equipe de controle de infecção conhecer a epidemiologia das
infecções urinárias e sua susceptibilidade aos antimicrobianos, definindo assim protocolos
para tratamento baseados neste conhecimento
Guide to Preventing Catheter – Associated Urinary Tract Infections APIC
Diagnóstico de ITU-RAS Sintomática
ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios:
Critério 1. Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas
reconhecidas: febre (>38°C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar e
apresenta uma cultura de urina positiva com ≥105 unidades formadoras de colônias por mL
de urina (UFC/mL) de um uropatógeno (bactérias Gram negativas, Staphylococcus
saprophyticus, ou Enterococcus spp), com até duas espécies microbianas.
Como a cultura de Candida spp. não é quantitativa,considerar qualquer crescimento;
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Diagnóstico de ITU-RAS Sintomática
Critério 2- Paciente com pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras
causas reconhecidas: febre (>38°C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou
lombar e pelo menos 1 dos seguintes:
Presença de esterase leucocitária ou
Nitrito na análise da urina.
Presença de piúria em espécime urinário com ≥10 leucócitos/μL
ou ≥10 leucócitos por
campo de imersão na urina não centrifugada.
Presença de microrganismo no Gram da urina
não centrifugada.
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Diagnóstico de ITU RAS Sintomática
(...Continuação Critério 2)
Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento
do mesmo uropatógeno com ≥ 102 UFC/mL
em urina não coletada por micção espontânea.
Isolamento de ≤ 105 UFC de um único uropatógeno em urinocultura
obtida pelo paciente sob tratamento com agente efetivo
para ITU.
Diagnóstico de ITU feito pelo médico
Assistente.
Terapia adequada para ITU instituída pelo médico.
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Diagnóstico ITU RAS Assintomática
ITU-RAS assintomática é definida pela presença de ao menos 1 dos seguintes critérios:
Critério 1. Paciente está ou esteve com um cateter vesical (CV) em até 7 dias antes da
urinocultura e apresenta urinocultura positiva com ≥105 UFC/mL de até duas espécies
microbianas e não apresenta febre (>38°C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica
ou lombar;
Critério 2. Paciente do sexo feminino que não utilizou CV nos 7 dias anteriores a coleta de
urina e apresenta duas urinoculturas com ≥105 UFC/mL com isolamento repetido do mesmo
microrganismo (até duas espécies microbianas) em urina colhida por micção espontânea ou
apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de até duas espécies microbianas
em urina colhida por CV e não apresenta febre (>38oC), urgência, frequência, disúria, dor
suprapúbica ou lombar;
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Diagnóstico ITU RAS Assintomática
Critério 3. Paciente do sexo masculino que não utilizou CV nos 7 dias anteriores a coleta
de urina e apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de até duas espécies
microbianas em urina colhida por micção espontânea ou por CV e não apresenta febre
(>38oC), urgência,frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar.
COMENTÁRIOS
Cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável para o
diagnostico de ITU;
As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada: coleta
limpa por meio de micção espontânea ou cateterização. A urina coletada em paciente já
cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor e a
cultura processada de forma quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para
obter urina para cultura.
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Diagnóstico Outras ITU
As definições de outras ITU devem preencher um dos seguintes critérios:
Critério 1. Paciente tem isolamento de microrganismo de cultura de secreção ou fluido
(exceto urina) ou tecido do sítio acometido, dentre aqueles listados em “outras ITU”;
Critério 2. Paciente tem abscesso ou outra evidência de infecção vista em exame direto
durante cirurgia ou em exame histopatológico em um dos sítios listados em “outras ITU”;
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Diagnóstico Outras ITU
Critério 3. Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:
febre (>38ºC), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos sítios listados em “outras ITU” e pelo
menos um dos seguintes critérios:
A- Drenagem purulenta do sítio acometido.
B - Presença no sangue de microrganismo compatível com o sítio de infecção suspeito, dentre aqueles
listados em “ outras ITU”.
C – Evidência radiográfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância
magnética ou cintilografia com gálio ou tecnécio) de infecção.
D – Diagnóstico de infecção do rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos em torno do espaço retroperitoneal
ou perinefrético.
Critério 4. Terapia apropriada para infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do
espaço retroperitoneal ou perinefrético instituída pelo médico.
Critérios de grau de evidência
Nível de recomendação e qualidade da evidência:
Categoria/Grau
Nível de recomendação:
Definição
A - Boa evidência para embasar a aplicação de uma recomendação.
B - Evidência moderada para embasar a aplicação de uma recomendação.
C - Evidência pobre para embasar uma recomendação.
Qualidade da evidência:
I - Evidência de > 1 ensaio randomizado.
II - Evidência de 1 ensaio randomizado; de estudos observacionais de coorte ou casocontrole (preferencialmente > 1 centro); de múltiplas séries temporais ou de resultados
extraordinários em experimentos não controlados.
III - Evidência embasada em opiniões de autoridades respeitadas; baseada em
experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas.
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Esquema de categorização
Categoria IA - Forte recomendação baseada em alta a moderada qualidade de evidência
sugerindo benefícios ou dados clínicos.
Categoria IB - Forte recomendação baseada evidências de baixa qualidade, sugerindo
benefícios ou dados clínicos ou uma prática aceitável.
Categoria IC - Forte recomendação exigida pela Regulamentação Estadual ou Federal.
Categoria II - Fraca recomendação baseada por qualquer evidência de qualidade sugerindo
uma compensação entre os benefícios clínicos e danos.
Nenhuma recomendação/ questão não resolvida - Não resolvida porque há evidências de
baixa ou muito baixa qualidade com compensações incertas entre benefícios e danos.
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Práticas Básicas para prevenção ITU
Relacionadas a Infraestrutura
Protocolos para inserção e manutenção do cateter (A-II).
Assegurar que a inserção do cateter seja realizada apenas por profissional capacitados e
treinados (B-III).
Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com técnica asséptica (B- III).
Implementar sistema de documentação em prontuário de informações, como: indicações do
cateter, responsável pela inserção, data, hora da inserção de retirada (A-III).
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Práticas Básicas pra Prevenção ITU
Vigilância de Processo
Agrupar pacientes ou unidades, conforme o risco, para estabelecer a rotina de
monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos
potenciais, como: UTI, tipo de cirurgia, obstetrícia. (B-III).
Identificar critérios para identificar pacientes com ITU-CR (A-II).
Coletar informações de cateter-dia (denominador) para pacientes no grupo ou unidades
monitoradas (A-II).
Calcular ITU-CR para populações definidas (A-II): mensurar o uso de cateter (porcentagem
de pacientes com cateter urinário inserido durante a internação; porcentagem de uso do
cateter com indicações adequadas; duração do uso do cateter) e procura dos casos, utilizar
métodos de vigilância validados e apropriados para a instituição (A-III).
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Práticas Básicas para Prevenção ITU
Educação Permanente
Treinamento da equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter
urinário em relação à prevenção de ITU-CR, incluindo alternativas ao uso do cateter,
procedimentos de inserção, manejo e remoção (A-III).
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Práticas Básicas para Prevenção ITU
Técnica Apropriada de Inserção
Inserir o cateter apenas quando necessário para o cuidado do paciente e manter o
dispositivo somente enquanto indicação persistir (A-III).
Considerar outros métodos de manejo, incluindo cateter e qualquer tipo condom ou
cateterização intermitente, quando apropriado (A-I).
Higienizar as mãos antes e após a inserção do cateter e qualquer manuseio do sistema ou
do sítio (A-III).
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Práticas Básicas para Prevenção ITU
Técnica Apropriada de Inserção
Utilizar técnica asséptica e material estéril para inserção (A-III).
Utilizar luvas, campo e esponja; solução estéril ou antisséptica para limpeza do meato
uretral; bisnaga de gel lubrificante estéril de uso único na (A-II).
Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral (B-II).
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Práticas Básicas para Prevenção ITU
Manuseio Correto do Cateter
Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou movimentação
(A-III).
Manter o sistema de drenagem fechado e estéril (A-I).
Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária (A-I).
Trocar todo sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou
vazamento (B-III).
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Práticas Básicas para Prevenção ITU
Manuseio Correto do Cateter
Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina com agulha
estéril após desinfecção do dispositivo de coleta (A-III) – levar a amostra imediatamente ao
laboratório.
Manter o fluxo de urina desobstruído (A-II).
Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar
contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II)
Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga (A-III).
Limpar rotineiramente o meato uretral com soluções antissépticas é desnecessário, mas a
higiene rotineira do meato é indicado (A-I).
Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção.
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Práticas Básicas para Prevenção ITU
Riscos e Benefícios
Usar cateter urinário em pacientes operados somente quando necessário, ao invés de
rotineiramente;
Evitar o uso de cateteres urinários em pacientes para gestão de incontinência (I-B).
Considerar alternativas para cateterização vesical crônica, tais como cateterismo
intermitente, em pacientes com lesão medular (II).
Considerar cateterismo intermitente em crianças com mielomeningocele e bexiga
neurogênica para reduzir o risco de deterioração do trato urinário (II).
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Práticas Básicas para Redução ITU
Riscos e Benefícios
Minimizar o uso e duração de cateter urinário em todos os pacientes, que possuem maior
risco para infecção de trato urinário relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e
pacientes com imunidade comprometida e que possuem maior risco de mortalidade, tais
como: idosos e pacientes com doença grave (IB).
Considere o uso de cateter externo como alternativa para cateter uretral em pacientes do
sexo masculino cooperativos, sem retenção urinária ou obstrução do trato urinário (II).
O cateterismo intermitente é preferível a cateteres uretrais de demora ou suprapúbica em
pacientes com disfunção de esvaziamento vesical (II).
Se utilizar cateterismo intermitente, realizar a intervalos regulares para evitar hiperdistensão
da bexiga (IB).
No contexto de cuidados não agudos, a utilização de técnica limpa (não estéril) para
cateterismo é um alternativa aceitável e mais prática para os pacientes crônicos que
necessitam de cateterismo intermitente (IA).
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Práticas Básicas para Redução ITU
Riscos e Benefícios
Cateter hidrofílico apresenta benefícios em termos de segurança (redução de bacteriúria e
micro hematúria) e qualidade de vida para pacientes com retenção urinária neurogênica
crônica que necessitam de cateterização intermitente (A-I).
Silicone pode ser preferível a outros materiais para reduzir o risco de incrustação de
cateteres de longo prazo em pacientes cateterizados que têm obstrução frequente (II).
Sistemas de sonda vesical com junções tubo-cateter conectado, são sugeridas para o uso
(II).
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Práticas Básicas de Prevenção ITU
Responsabilização
A Direção dos serviços de saúde devem garantir a implantação do programa de controle
de infecção efetivo, assegurar que pessoas capacitadas façam parte da comissão de
controle de infecção.
A gerência é responsável por garantir a execução dos trabalhos por pessoas competentes.
As equipes assistenciais e de apoio são responsáveis por manter as medidas de controle
de infecção (higienização das mãos, precauções e isolamentos, limpeza e desinfecção dos
equipamentos e meio ambiente, técnica asséptica de inserção de cateter, avaliação diária
de cateter vesical).
Líderes do hospital e das unidades devem assegurar que os profissionais responsabilizem
por suas ações.
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Práticas Básicas de Prevenção ITU
Responsabilização
O responsável pelo programa de controle de infecção deve garantir a identificação das ITUCR, análise dos dados regularmente com divulgação dos resultados, incorporação de
práticas baseadas em evidências.
Os responsáveis pela equipe assistencial e pela orientação aos pacientes deverão realizar
treinamento para equipe de saúde, pacientes e familiares.
Equipes de controle de infecção, segurança do paciente, gerenciamento de risco, farmácia
hospitalar, laboratório e tecnologia da informação devem assegurar funcionamento do
sistema para realização do programa de vigilância.
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Estratégias especiais para controle
Implantar programa na instituição para identificar e remover cateteres desnecessários,
utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover
o cateter (A-I).
Desenvolver e implantar
manutenção do cateter.
política de revisão contínua, diária, da necessidade de
Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da manutenção
do cateter.
Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo
cateterização intermitente.
Estabelecer sistema
complicações.
de análise e divulgação de dados sobre o uso de cateter e
Definir e monitorar eventos adversos além de ITU-CR, como obstrução do cateter, remoção
acidental, trauma ou reinserção após 24 horas da retirada.
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Estratégias que não devem ser
utilizadas para prevenção
Não utilizar regularmente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano (A-I).
Não triar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter (A-II).
Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo (A-I).
Evitar irrigação do cateter (A-I): não realizar irrigação contínua com antimicrobiano como
rotina de prevenção de infecção; não utilizar instalação rotineira de soluções antissépticas
ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinária (II); se houver previsão de obstrução,
utilizar sistema fechado de irrigação e quando houver obstrução do cateter por muco,
coágulos ou outras causas, proceder à irrigação intermitente.
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Estratégias que não devem ser
utilizadas para prevenção
Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos (A-II).
Não trocar cateter rotineiramente (A-III).
Não utilizar, de rotina, lubrificantes antissépticos (II).
Não utilizar de rotina sistemas de drenagem urinária com mecanismos de redução de
entrada bacteriana, como cartuchos de liberação de antissépticos na porta de drenagem
(II).
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Obrigada!
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