cirurgia do trauma - Sistema de Controle de Matrículas

CIRURGIA DO TRAUMA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores
André Oliveira Paggiaro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico
assistente.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A.
C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da
Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista
em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Assessoria Didática
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral
pela Santa Casa de São Paulo.
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do
Câncer de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a
dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido
ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o
que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança
ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,
dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma
compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao
politraumatizado ..................................... 17
Pontos essenciais............................................................. 17
1. Introdução ................................................................... 17
2. Triagem ........................................................................ 17
3. Avaliação inicial ........................................................... 18
4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma . 18
5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 20
6. Avaliação secundária ................................................... 20
7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados
definitivos ................................................................... 21
8. Resumo ........................................................................ 21
Capítulo 2 - Vias aéreas ........................... 23
Pontos essenciais............................................................. 23
1. Introdução ................................................................... 23
2. Vias aéreas................................................................... 23
3. Etiologia ....................................................................... 23
4. Tratamento .................................................................. 24
5. Resumo ........................................................................ 25
Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 27
Pontos essenciais............................................................. 27
1. Introdução ................................................................... 27
2. Avaliação inicial ........................................................... 27
3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 28
4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............. 31
5. Outras lesões torácicas ................................................ 34
6. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de
emergência) ................................................................ 34
7. Resumo ........................................................................ 34
Capítulo 4 - Choque ................................. 35
Pontos essenciais............................................................. 35
1. Definição...................................................................... 35
2. Fisiologia ...................................................................... 35
3. Diagnóstico .................................................................. 35
4. Etiologia ....................................................................... 36
5. Avaliação inicial do paciente com choque
hemorrágico ................................................................ 37
6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 37
7. Ciladas no atendimento de doentes com choque ....... 38
8. Resumo ........................................................................ 38
Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 39
Pontos essenciais............................................................. 39
1. Introdução ................................................................... 39
2. Mecanismos de trauma ............................................... 40
3. Avaliação inicial ........................................................... 40
4. Exames diagnósticos .................................................... 40
5. Indicações de cirurgia .................................................. 43
6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 44
7. Tratamento não operatório ......................................... 44
8. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o
sítio da lesão ............................................................... 45
9. Glossário ...................................................................... 46
10. Resumo ...................................................................... 46
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 47
Pontos essenciais............................................................. 47
1. Introdução ................................................................... 47
2. Classificação ................................................................ 47
3. Fisiopatologia ............................................................. 47
4. Avaliação inicial ........................................................... 48
5. Gravidade ................................................................... 49
6. Lesões específicas........................................................ 49
7. Tratamento clínico do TCE ........................................... 51
8. Tratamento cirúrgico ................................................... 51
9. Resumo ........................................................................ 52
Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 53
Pontos essenciais............................................................. 53
1. Introdução ................................................................... 53
2. Avaliação inicial ........................................................... 53
3. Avaliação radiológica ................................................... 55
4. Conduta terapêutica .................................................... 56
5. Síndromes medulares .................................................. 56
6. Lesões específicas........................................................ 57
7. Resumo ........................................................................ 58
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético... 59
Pontos essenciais.............................................................. 59
1. Introdução.................................................................... 59
2. Avaliação inicial............................................................ 59
3. Princípios de tratamento.............................................. 60
4. Lesões de extremidades que ­im
­ plicam risco de óbito.. 60
5. Lesões associadas......................................................... 63
6. Resumo......................................................................... 63
Capítulo 9 - Trauma pediátrico.................. 65
Pontos essenciais.............................................................. 65
1. Introdução.................................................................... 65
2. Diferença da criança em relação ao adulto.................. 65
3. Especificidades do atendimento inicial da criança....... 66
4. Resumo......................................................................... 70
Capítulo 10 - Queimaduras....................... 71
Pontos essenciais.............................................................. 71
1. Introdução.................................................................... 71
2. Classificação das queimaduras..................................... 71
3. Fisiopatologia das lesões térmicas............................... 72
4. Avaliação inicial............................................................ 72
5. Tratamentos específicos............................................... 75
6. Tipos específicos de queimaduras................................ 76
7. Transferência para centro especializado em
queimados................................................................... 76
8. Resumo......................................................................... 76
Capítulo 11 - Lesões cervicais.................... 77
Pontos essenciais.............................................................. 77
1. Introdução.................................................................... 77
2. Anatomia...................................................................... 78
3. Diagnóstico e avaliação inicial...................................... 78
4. Tratamento................................................................... 79
5. Resumo......................................................................... 81
Capítulo 12 - Trauma vascular................... 83
Pontos essenciais.............................................................. 83
1. Introdução.................................................................... 83
2. Etiologia........................................................................ 83
3. Avaliação inicial............................................................ 83
4. Conduta........................................................................ 84
5. Lesões vasculares específicas....................................... 84
6. Resumo......................................................................... 86
Capítulo 13 - Trauma na gestante.............. 87
Pontos essenciais.............................................................. 87
1. Introdução.................................................................... 87
2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gestação........ 87
3. Mecanismo de trauma................................................. 88
4. Atendimento à gestante traumatizada......................... 88
5. Resumo......................................................................... 89
Casos clínicos........................................... 91
QUESTÕES
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.... 103
Capítulo 2 - Vias aéreas.................................................. 111
Capítulo 3 - Trauma torácico.......................................... 113
Capítulo 4 - Choque........................................................ 124
Capítulo 5 - Trauma abdominal...................................... 125
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico............................. 135
Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................................. 140
Capítulo 8 - Trauma musculoesque­lético....................... 141
Capítulo 9 - Trauma pediátrico....................................... 143
Capítulo 10 - Queimaduras............................................. 146
Capítulo 11 - Lesões cervicais......................................... 151
Capítulo 12 - Trauma vascular........................................ 151
Capítulo 13 - Trauma na gestante................................... 153
Outros temas.................................................................. 153
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.... 157
Capítulo 2 - Vias aéreas.................................................. 162
Capítulo 3 - Trauma torácico.......................................... 164
Capítulo 4 - Choque........................................................ 173
Capítulo 5 - Trauma abdominal...................................... 174
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico............................. 182
Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................................. 187
Capítulo 8 - Trauma musculoesque­lético....................... 187
Capítulo 9 - Trauma pediátrico....................................... 188
Capítulo 10 - Queimaduras............................................. 191
Capítulo 11 - Lesões cervicais......................................... 196
Capítulo 12 - Trauma vascular........................................ 197
Capítulo 13 - Trauma na gestante................................... 197
Outros temas.................................................................. 198
Referências bibliográficas....................... 199
CAPÍTULO
1
Atendimento inicial ao politraumatizado
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
Pontos essenciais
- Triagem no atendimento de múltiplas vítimas;
- Avaliação inicial e suas etapas.
1. Introdução
Os traumatismos são a principal causa de mortalidade
nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências
econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No
Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano,
e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por esses motivos, o trauma é considerado uma
“doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente
evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais.
Classicamente, a mortalidade no trauma segue um padrão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Figura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de
segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões
graves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção
primária é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas
após o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e
pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. Por fim, o 3º pico, de dias a semanas após o evento,
decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20%
restantes.
Figura 1 - Esquema da distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey
No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o
atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colégio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de
Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida
em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de
Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS®)
visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das
lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos,
seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.
2. Triagem
São comuns situações de desastres com múltiplas vítimas. Nessas situações, a 1ª medida a ser tomada é garantir
a segurança dos socorristas. Também nesses casos, torna-
17
CIRURGI A DO TRAU MA
-se necessária a triagem dessas vítimas, classificando-as
de acordo com a gravidade das lesões. Algumas situações
como catástrofes naturais, explosões, ou a ocorrência de
óbitos na cena do acidente podem predizer a gravidade do
evento. A avaliação desses dados permitirá o atendimento
pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento.
Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou
escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade.
Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid
Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade
de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de
consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pacientes são então classificados em cores de acordo com a
gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento);
amarelos (potencialmente graves, sem risco de morte nas
próximas 2 horas); vermelhos (graves, risco de morte nas
próximas 2 horas); e pretos (óbito).
3. Avaliação inicial
A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões
são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado.
Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em
etapas: exame primário e reanimação, medidas auxiliares
ao exame primário, exame secundário e história, medidas
auxiliares ao exame secundário, reavaliação e monitorização contínua e cuidados definitivos.
4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma
Durante o exame primário, o socorrista deverá identificar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS®
propõe um atendimento padronizado, cuja sequência segue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim,
instituiu-se esta sequência no atendimento ao politraumatizado:
A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway).
B - Respiração e ventilação (Breathing).
C - Circulação com controle da hemorragia (Circulation).
D - Incapacidade, estado neurológico (Disability).
E - Exposição com controle do ambiente (Exposure).
Figura 2 - START
Cabe também a equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna
e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se
evitar excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco
de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura
mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto
médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais
graves. A zona fria é uma região mais segura, onde deve se
concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais
para o atendimento.
Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender todos os pacientes. Quando o número
de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas
com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois seu atendimento demanda menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal.
Quando o número de vítimas não excede a capacidade de
atendimento, os pacientes com maior risco e mais graves
serão atendidos primeiramente.
É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes
apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade
no atendimento em situações de múltiplas vítimas.
18
Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o
atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser
respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a
próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser reavaliado.
A - Manutenção das vias aéreas com controle da
coluna cervical
A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Pacientes com respiração ruidosa e roncos e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento
da via aérea. A presença de corpos estranhos e de fraturas
faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem
comprometer a perviedade das vias aéreas.
A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a
elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre
com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas medidas não são suficientes para garantirem uma
via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea definitiva,
através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.
CAPÍTULO
3
Pontos essenciais
- Avaliação inicial;
- Lesões com risco imediato à vida;
- Outras lesões torácicas.
1. Introdução
O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em
politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas de trauma de
tórax podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa maneira, é necessário toracotomia em cerca de 15% dos casos.
As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem
por contusão miocárdica e ruptura de aorta.
Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela
inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve
ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula
2. Avaliação inicial
A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as
mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa
Trauma torácico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via
aérea permeável não garante uma boa ventilação, e, nesse
contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e
tratadas no exame primário.
Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas
com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas
e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam
risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1).
Tabela 1 - Lesões torácicas
Lesões com risco de vida
- Pneumotórax hipertensivo;
- Pneumotórax aberto;
- Tórax instável;
Exame primário
- Hemotórax maciço;
- Tamponamento cardíaco.
- Pneumotórax simples;
- Hemotórax;
- Contusão pulmonar;
- Lesões da árvore traqueobrônquica;
Exame secundário
- Traumatismo cardíaco contuso;
- Ferimento transfixante do mediastino;
- Ruptura diafragmática;
- Ruptura da aorta.
- Enfisema subcutâneo;
- Lesões torácicas por esmagamento;
Outras lesões
- Fraturas de costela, esterno e escápulas;
- Ruptura esofágica por contusão.
A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não
significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é
importante a monitoração eletrocardiográfica da vítima de
traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica,
pois podem ocorrer arritmias, com frequência associadas
à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Atividade
27
CIRURGI A DO TRAU MA
Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica
e a exposição seguem as condutas habituais.
Entre as medidas complementares ao exame primário,
o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode fornecer informações importantes. Entretanto, as condições com
risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não devem esperar pela radiografia para confirmação diagnóstica.
3. Lesões com risco imediato de morte
A - Pneumotórax hipertensivo
Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço
pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição
do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral
(Figura 2A). O óbito nesses casos acontece justamente pela
interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico,
e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de
confirmação radiológica. O doente queixa-se de dor torácica e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das
veias cervicais. Ao exame torácico pode existir desvio da
traqueia, além da ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado. Pode ocorrer pletora
facial em alguns casos.
O tratamento imediato consiste na toracocentese descompressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha
calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular
do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hipertensivo em simples (Figura 2B). O tratamento definitivo consiste em drenagem torácica no 5º espaço intercostal, entre a
linha axilar anterior e a média.
B - Pneumotórax aberto
Por definição, acontece nos casos de ferimento da parede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro
da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência
à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espaço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa
quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão
atmosférica. A ventilação fica prejudicada, com consequente hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do
retorno venoso e hipotensão.
Figura 3 - Pneumotórax aberto
Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando
transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia
e do mediastino para a esquerda; esse raio x não deveria existir,
uma vez que o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico
e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva
28
Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar
pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais
de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer
a realização do chamado curativo de 3 pontas, que consiste
em um curativo quadrangular fixado em 3 lados, que passa
a funcionar como válvula unidirecional, permitindo a saída
do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impedindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá
acontecer se o curativo for fixado nos 4 lados, e, nesse caso,
o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.
CIRURGIA DO TRAUMA
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP
Um homem de 24 anos, sem doenças prévias, é o condutor de um veículo que colide em alta velocidade, frontalmente, com uma árvore. O motorista estava sem cinto
de segurança. Foi trazido ao pronto-socorro pela equipe
de resgate, intubado, com colar semirrígido e imobilizado
em prancha longa. Estava inconsciente, pontuação na escala de coma de Glasgow = 9, PA = 180x110mmHg; FC =
120bpm e saturação de O2 em ar ambiente = 95%. Nota-se
profunda laceração na região frontal tamponada por uma
atadura. O exame clínico do tórax é normal e não há outras lesões detectadas no exame primário. Administram-se 2.000mL de solução fisiológica aquecida e seus parâmetros hemodinâmicos permanecem inalterados. Tem
TEC = 2s e diurese clara. Uma radiografia de tórax, obtida
durante o atendimento inicial, é mostrada a seguir:
1.
2010 - FMUSP
Um jovem de 15 anos foi vítima de queda de bicicleta há 30 minutos e foi levado ao pronto-socorro de um
hospital terciário. Ao chegar lá, estava consciente, orientado, queixando-se de dor no hipocôndrio e no membro superior direitos. As vias aéreas estão pérvias, FR =
16irpm, e o murmúrio vesicular está presente bilateralmente. Apresenta-se descorado 1+/4+, FC = 100bpm, PA
= 120x80mmHg, com enchimento capilar de 2s no membro superior esquerdo e 4s no membro superior direito.
Nota-se grande escoriação no hipocôndrio direito com dor
localizada. Há ainda dor intensa no antebraço direito com
edema, empastamento muscular, pulso radial diminuído,
pele brilhante e piora acentuada da dor à extensão passiva
dos dedos (Figura A). A diurese é espontânea, clara e de
300mL, e o escore na escala de coma de Glasgow é de 15.
Foi realizada radiografia do antebraço direito (Figura B),
e o paciente foi submetido a uma tomografia de abdome
com contraste VO e IV que revelou moderada quantidade
de líquido livre peritoneal e lesão hepática em segmento
VI, grau II, sem outras alterações (considerar as Figuras A e
B como do membro superior direito).
a) Cite outros 4 exames complementares fundamentais a
serem solicitados para este paciente durante a avaliação
inicial. Descreva a sequência cronológica em que devem
ser solicitados.
b) Cite 2 possíveis causas que justificam a ocorrência de
hipertensão neste paciente.
93
CASOS CLÍNICOS
2.
CIRURGI A DO TRAU MA
RESPOSTAS
Caso 1
a) Inicialmente, deve-se realizar o ultrassom na sala de
emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal.
Não havendo sangramento, os próximos exames são as
radiografias de coluna cervical e bacia. Após esses exames, se o paciente estiver estável hemodinamicamente
e ainda sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografia computadorizada, pelo menos de tórax, mas,
se possível, acrescentar TC de crânio e abdome total.
b) Hipertensão arterial secundária à hipertensão intracraniana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao
acidente.
Caso 2
a) O quadro descrito de dor associada à movimentação
dos dedos, empastamento muscular e diminuição de
pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do
antebraço, é fortemente sugestivo de síndrome compartimental. A conduta terapêutica imediata envolve a
realização de fasciotomia no antebraço acometido para
liberação do compartimento muscular e liberação do
fluxo sanguíneo.
Área anatômica
Superfície corpórea
(adulto/crianças)
Cabeça
9%/18%
Tronco anterior
18%/18%
Tronco posterior
18%/18%
MID
18%/18%
MIE
18%/18%
MSD
9%/4,5%
MSE
9%/4,5%
Períneo
1%/1%
Logo: 4mL x superfície corporal queimada (%) x peso
(kg)
4x30x70 = 8.400mL
4.200/7 = 600mL/h
4.200/16 = 262,5mL/h
Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, sendo infundidos na velocidade de 600mL/h nas primeiras 7
horas após sua admissão e 262,5mL/h nas 16 horas
seguintes. A 1ª fase da reposição deve ser feita em 8
horas após a queimadura, e não após a admissão hospitalar. Como já passou 1 hora desde o acidente até
o início do atendimento, a 1ª fase deve ser calculada
para 7 horas.
b) A conduta terapêutica neste momento é iniciar tratamento não operatório da lesão hepática, internando o
paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do
ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em
esquema de avaliação seriada pelos mesmos examinadores.
b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloide, ou seja, soro fisiológico ou Ringer lactato, por meio
de acessos venosos periféricos calibrosos.
c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vísceras parenquimatosas depende de condições clínicas
e estruturais da instituição onde será realizado. Está indicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com
nível de consciência preservado, sem evidências clínicas
de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde sejam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico,
controle laboratorial de índices hematimétricos e centro
cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo
enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas
citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se
deduz que haja as condições estruturais citadas. Logo, é
possível instituir o tratamento não operatório.
a) Oxigênio complementar em máscara, colocação de colar cervical, expansão volêmica com cristaloides em 2
acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de
sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico, exame neurológico, despir o paciente e prevenir hipotermia.
Caso 3
Caso 5
a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volêmica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de
cristaloide X a porcentagem de superfície corporal com
queimaduras de 2º e 3º graus X o peso em kg, sendo
metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas
após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes, monitorizando o débito urinário para avaliar se
a reposição está adequada. Para estimar a porcentagem
de superfície corporal queimada, utiliza-se a regra dos 9,
conforme a Tabela seguinte:
a) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada
pela acidose e pela hipotermia (tríade letal).
98
Caso 4
b) Traumatismo abdominal fechado.
c) Traumatismo hepático.
d) Tratamento conservador ou clínico – internação em UTI.
e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomografia posterior de controle.
b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das
lesões mais graves (damage control), fechamento temporário e encaminhamento ao paciente para cuidados
intensivos, com reoperação programada entre 48 e 72
horas.
c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à
transfusão maciça).
cirurgia do trauma
QUESTÕES
QUESTÕES
2012 SANTA CASA SP
1. Um homem, de 46 anos, politraumatizado devido a
atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA =
110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para
avaliação de lesão de fígado ou baço:
a) deve ser realizada após a reposição volêmica
b) deve ser realizada após a drenagem de tórax
c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência)
d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax
e) não está indicada
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP
2. Um homem, de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e
prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e timpanismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa
perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de
bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e
efetivos, e então o médico assistente indica tomografia de
crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir
deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia?
a) passar sondas nasogástrica e vesical
b) drenar o tórax à direita
c) realizar radiografia simples de bacia
d) realizar compressão da bacia com lençol
e) reavaliar a avaliação primária
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ
3. A alegria contagiante, na recepção aos novos estagiários
de uma multinacional, permitia antever que o festim se
estenderia até o amanhecer. Para um dos participantes,
porém, tudo terminou mais cedo. Com a lucidez embotada pelo consumo de drogas ilícitas, ele tropeçou no jardim, caiu em terreno argiloso e teve extensa ferida contusa na perna direita. Para melhor visualização da região e
remoção de eventuais corpos estranhos, é preferencial o
emprego de:
a) solução de iodopovidona a 1%
b) água oxigenada 10 volumes
c) água destilada estéril
d) salina a 0,9%
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
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2012 UFPR
4. Um paciente do sexo masculino, com 40 anos de idade,
vítima de atropelamento por ônibus, tem sinais evidentes
de perda sanguínea e faz as medidas de suporte de vida
(reposição de sangue e outros líquidos), mas a resposta
inicial é transitória. Exames radiográficos e tomográficos
do tórax, abdome e pelve demonstram fratura da bacia,
com grande hematoma retroperitoneal. Qual o procedimento inicial mais recomendado?
a) laparotomia, pois o sangramento é abdominal
b) aguardar mais tempo e continuar fazendo as reposições
necessárias, pois a resposta hemodinâmica inicial é demorada
c) fixação externa da pelve para reduzir o sangramento e
estabilização hemodinâmica
d) solicitar uma ressonância magnética do fígado (foco importante de sangramento)
e) realizar a fixação interna das fraturas da pelve
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
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… Encontrei dificuldade para responder
2011 FHEMIG
5. Um médico do serviço de resgate retornava para casa
quando presenciou colisão de um automóvel de passeio
com a traseira de um caminhão. O acidente ocorreu em
uma via com grande fluxo de tráfego e velocidade máxima
permitida de 80km/h. Foi o 1º a se aproximar do veículo
acidentado, percebendo que o motorista do automóvel se
apresentava inconsciente, com sangramento profuso na
cabeça e dificuldade respiratória. A conduta inicial imediata deveria ser:
a) administrar oxigênio suplementar
b) colocar colar cervical e manter as vias aéreas pérvias
c) puncionar a veia periférica e administrar imediatamente
cristaloide
d) sinalizar a via de tráfego
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2011 UNIRIO
Enunciado para as próximas 2 questões:
Jonas, de 38 anos, pintor, tabagista sem história de alcoolismo, caiu do andaime onde se encontrava. A altura da
queda é estimada em 3 metros. Foi socorrido pelos companheiros de trabalho, que chamaram o SAMU. Ao chegar
à cena do acidente, a equipe de saúde se deparou com o
paciente.
2011 UNIRIO
6. Assinale o que os colegas dele fizeram de certo nos primeiros socorros:
a) estavam oferecendo água para ele segurando a cabeça
do paciente delicadamente
b) o colega tracionou sua mandíbula para ele respirar melhor, apesar de o paciente estar conversando
c) os colegas o carregaram para uma mesa de madeira, e
ele ficou imóvel na superfície dura
103
QUESTÕES
Atendimento inicial ao politraumatizado
cirurgia do trauma
COMENTÁRIOS
COMENTÁRIOS
Questão 1. A dor difusa à palpação com descompressão
brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indicação formal de laparotomia exploradora sem necessidade de
realização de exames complementares.
Gabarito = E
multislice para confirmação diagnóstica; equipe de cirurgia
disponível em tempo integral, unidade de terapia intensiva ou semi e equipe horizontal de acompanhamento. No
caso de instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de
consciência, queda hematimétrica, ou sinais de peritonite,
deve-se avaliar a melhor medida terapêutica. A sondagem
vesical está indicada para monitorizar a reposição volêmica.
Gabarito = D
Questão 2. Partindo do princípio que o doente recebeu avaliação e tratamento inicial adequados e efetivos, todos os
itens descritos nas alternativas “a”, “b”, “c” e “d” já devem
ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá
ser submetido à revisão das medidas iniciais da avaliação
primária.
Gabarito = E
Questão 8. A intercorrência mais comum no transporte de
pacientes é a hipoxemia, que pode advir de fonte inadequada de O2, posicionamento inadequado da cânula orotraqueal ou mecanismos incapazes de fornecerem O2 com pressão
adequada. Todas essas variáveis devem ser levadas em conta antes do transporte do paciente politraumatizado.
Gabarito = B
Questão 3. A solução de escolha para limpeza de feridas
no pré-operatório é o soro fisiológico 0,9% em quantidade
abundante. Soluções a base de iodo podem desencadear
reações alérgicas, enquanto água oxigenada causa uma reação exotérmica com perda de calor do membro, o que pode
ser prejudicial em alguns casos. A água destilada é uma alternativa na ausência de solução fisiológica.
Gabarito = D
Questão 9. A apneia contraindica a intubação nasotraqueal.
Dentre as outras alternativas, deve se iniciar pela intubação
orotraqueal, uma vez que não há nenhum dado no enunciado que sugira a necessidade de uma via aérea definitiva
cirúrgica.
Gabarito = B
Questão 4. Fraturas de bacia podem cursar com grandes
sangramentos e, consequentemente, instabilidade hemodinâmica. Normalmente, a origem desse sangramento é
o plexo venoso sacral, de modo que esses pacientes terão
pouco benefício com a laparotomia exploradora. O ideal é
a contenção pélvica (através de lençóis ou fixação externa),
para estabilizar hemodinamicamente o paciente, seguido
de embolização por radiologia intervencionista.
Gabarito = C
Questão 5. No atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado, a 1ª medida é garantir a segurança do local. Isso objetiva priorizar a integridade do socorrista para evitar que
ele se torne mais uma vítima. Uma vez garantida a segurança da cena, o atendimento segue as prioridades propostas
pelo ATLS®.
Gabarito = D
Questão 6. O atendimento por populares pode trazer consequências desastrosas para a vítima. O ideal é manipular a
vítima o menos possível, mantê-la em jejum e, em caso de
sangramentos externos, coibi-lo com medidas compressivas.
Medidas como imobilização e transporte são desaconselhadas para leigos pelo risco de agravar lesões já existentes.
Gabarito = E
Questão 7. Paciente vítima de trauma abdominal fechado,
estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite, é
candidato a receber tratamento não operatório. Para tanto,
deve preencher alguns critérios clínicos e institucionais, estar estável do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais de
peritonite e sem alteração do nível de consciência. O serviço
por sua vez necessita de tomógrafo, de preferência do tipo
Questão 10. Na impossibilidade de intubação naso ou orotraqueal, indica-se a cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica. A traqueostomia é um procedimento eletivo, e suas
únicas indicações na urgência são às crianças com menos
de 12 anos e às lesões e laringe. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas.
Gabarito = A
Questão 11. A prioridade no atendimento inicial consiste
da desobstrução das vias aéreas, proteção da coluna cervical, suporte ventilatório e expansão volêmica. A proteção
da coluna cervical deve vir antes de medidas como ventilação não invasiva e intubação traqueal.
Gabarito = D
Questão 12. Todo politraumatizado necessita de proteção
da coluna cervical até que possa ser excluído trauma raquimedular. No caso descrito, a via aérea está pérvia e a ventilação adequada. Para expansão volêmica, são necessários
2 acessos venosos periféricos de grosso calibre. Como o paciente está em coma (Glasgow 7 = O:2; V:1, M:4), necessita
de uma via aérea definitiva, que pode ser obtida com intubação orotraqueal. Como se trata de um hospital secundário, esse paciente necessitará de transferência, e deverá
ser colocado em prancha de imobilização para o transporte.
Gabarito = D
Questão 13. Após a obtenção de via aérea pérvia e ventilação adequada, a próxima etapa é a reposição volêmica.
Inicia-se com 2 acessos venosos periféricos calibrosos para
infusão de solução cristaloide aquecida a 39°C e coleta de
sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico. Pelos dados
hemodinâmicos, esse paciente também necessitará de reposição de hemoderivados. Dependendo da resposta do
paciente a essa reposição, será decidida a próxima conduta,
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COMENTÁRIOS
Atendimento inicial ao politraumatizado