cirurgia do trauma - Sistema de Controle de Matrículas
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CIRURGIA DO TRAUMA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA Autores André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Assessoria Didática Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. ÍNDICE Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..................................... 17 Pontos essenciais............................................................. 17 1. Introdução ................................................................... 17 2. Triagem ........................................................................ 17 3. Avaliação inicial ........................................................... 18 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma . 18 5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 20 6. Avaliação secundária ................................................... 20 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ................................................................... 21 8. Resumo ........................................................................ 21 Capítulo 2 - Vias aéreas ........................... 23 Pontos essenciais............................................................. 23 1. Introdução ................................................................... 23 2. Vias aéreas................................................................... 23 3. Etiologia ....................................................................... 23 4. Tratamento .................................................................. 24 5. Resumo ........................................................................ 25 Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 27 Pontos essenciais............................................................. 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Avaliação inicial ........................................................... 27 3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 28 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............. 31 5. Outras lesões torácicas ................................................ 34 6. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de emergência) ................................................................ 34 7. Resumo ........................................................................ 34 Capítulo 4 - Choque ................................. 35 Pontos essenciais............................................................. 35 1. Definição...................................................................... 35 2. Fisiologia ...................................................................... 35 3. Diagnóstico .................................................................. 35 4. Etiologia ....................................................................... 36 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ................................................................ 37 6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 37 7. Ciladas no atendimento de doentes com choque ....... 38 8. Resumo ........................................................................ 38 Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 39 Pontos essenciais............................................................. 39 1. Introdução ................................................................... 39 2. Mecanismos de trauma ............................................... 40 3. Avaliação inicial ........................................................... 40 4. Exames diagnósticos .................................................... 40 5. Indicações de cirurgia .................................................. 43 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 44 7. Tratamento não operatório ......................................... 44 8. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ............................................................... 45 9. Glossário ...................................................................... 46 10. Resumo ...................................................................... 46 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 47 Pontos essenciais............................................................. 47 1. Introdução ................................................................... 47 2. Classificação ................................................................ 47 3. Fisiopatologia ............................................................. 47 4. Avaliação inicial ........................................................... 48 5. Gravidade ................................................................... 49 6. Lesões específicas........................................................ 49 7. Tratamento clínico do TCE ........................................... 51 8. Tratamento cirúrgico ................................................... 51 9. Resumo ........................................................................ 52 Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 53 Pontos essenciais............................................................. 53 1. Introdução ................................................................... 53 2. Avaliação inicial ........................................................... 53 3. Avaliação radiológica ................................................... 55 4. Conduta terapêutica .................................................... 56 5. Síndromes medulares .................................................. 56 6. Lesões específicas........................................................ 57 7. Resumo ........................................................................ 58 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético... 59 Pontos essenciais.............................................................. 59 1. Introdução.................................................................... 59 2. Avaliação inicial............................................................ 59 3. Princípios de tratamento.............................................. 60 4. Lesões de extremidades que ­im ­ plicam risco de óbito.. 60 5. Lesões associadas......................................................... 63 6. Resumo......................................................................... 63 Capítulo 9 - Trauma pediátrico.................. 65 Pontos essenciais.............................................................. 65 1. Introdução.................................................................... 65 2. Diferença da criança em relação ao adulto.................. 65 3. Especificidades do atendimento inicial da criança....... 66 4. Resumo......................................................................... 70 Capítulo 10 - Queimaduras....................... 71 Pontos essenciais.............................................................. 71 1. Introdução.................................................................... 71 2. Classificação das queimaduras..................................... 71 3. Fisiopatologia das lesões térmicas............................... 72 4. Avaliação inicial............................................................ 72 5. Tratamentos específicos............................................... 75 6. Tipos específicos de queimaduras................................ 76 7. Transferência para centro especializado em queimados................................................................... 76 8. Resumo......................................................................... 76 Capítulo 11 - Lesões cervicais.................... 77 Pontos essenciais.............................................................. 77 1. Introdução.................................................................... 77 2. Anatomia...................................................................... 78 3. Diagnóstico e avaliação inicial...................................... 78 4. Tratamento................................................................... 79 5. Resumo......................................................................... 81 Capítulo 12 - Trauma vascular................... 83 Pontos essenciais.............................................................. 83 1. Introdução.................................................................... 83 2. Etiologia........................................................................ 83 3. Avaliação inicial............................................................ 83 4. Conduta........................................................................ 84 5. Lesões vasculares específicas....................................... 84 6. Resumo......................................................................... 86 Capítulo 13 - Trauma na gestante.............. 87 Pontos essenciais.............................................................. 87 1. Introdução.................................................................... 87 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gestação........ 87 3. Mecanismo de trauma................................................. 88 4. Atendimento à gestante traumatizada......................... 88 5. Resumo......................................................................... 89 Casos clínicos........................................... 91 QUESTÕES Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.... 103 Capítulo 2 - Vias aéreas.................................................. 111 Capítulo 3 - Trauma torácico.......................................... 113 Capítulo 4 - Choque........................................................ 124 Capítulo 5 - Trauma abdominal...................................... 125 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico............................. 135 Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................................. 140 Capítulo 8 - Trauma musculoesque­lético....................... 141 Capítulo 9 - Trauma pediátrico....................................... 143 Capítulo 10 - Queimaduras............................................. 146 Capítulo 11 - Lesões cervicais......................................... 151 Capítulo 12 - Trauma vascular........................................ 151 Capítulo 13 - Trauma na gestante................................... 153 Outros temas.................................................................. 153 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.... 157 Capítulo 2 - Vias aéreas.................................................. 162 Capítulo 3 - Trauma torácico.......................................... 164 Capítulo 4 - Choque........................................................ 173 Capítulo 5 - Trauma abdominal...................................... 174 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico............................. 182 Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................................. 187 Capítulo 8 - Trauma musculoesque­lético....................... 187 Capítulo 9 - Trauma pediátrico....................................... 188 Capítulo 10 - Queimaduras............................................. 191 Capítulo 11 - Lesões cervicais......................................... 196 Capítulo 12 - Trauma vascular........................................ 197 Capítulo 13 - Trauma na gestante................................... 197 Outros temas.................................................................. 198 Referências bibliográficas....................... 199 CAPÍTULO 1 Atendimento inicial ao politraumatizado José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; - Avaliação inicial e suas etapas. 1. Introdução Os traumatismos são a principal causa de mortalidade nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais. Classicamente, a mortalidade no trauma segue um padrão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Figura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões graves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção primária é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. Por fim, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes. Figura 1 - Esquema da distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colégio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®. 2. Triagem São comuns situações de desastres com múltiplas vítimas. Nessas situações, a 1ª medida a ser tomada é garantir a segurança dos socorristas. Também nesses casos, torna- 17 CIRURGI A DO TRAU MA -se necessária a triagem dessas vítimas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Algumas situações como catástrofes naturais, explosões, ou a ocorrência de óbitos na cena do acidente podem predizer a gravidade do evento. A avaliação desses dados permitirá o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pacientes são então classificados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento); amarelos (potencialmente graves, sem risco de morte nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito). 3. Avaliação inicial A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas: exame primário e reanimação, medidas auxiliares ao exame primário, exame secundário e história, medidas auxiliares ao exame secundário, reavaliação e monitorização contínua e cuidados definitivos. 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma Durante o exame primário, o socorrista deverá identificar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência segue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, instituiu-se esta sequência no atendimento ao politraumatizado: A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway). B - Respiração e ventilação (Breathing). C - Circulação com controle da hemorragia (Circulation). D - Incapacidade, estado neurológico (Disability). E - Exposição com controle do ambiente (Exposure). Figura 2 - START Cabe também a equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evitar excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde deve se concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento. Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender todos os pacientes. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois seu atendimento demanda menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e mais graves serão atendidos primeiramente. É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas. 18 Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser reavaliado. A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Pacientes com respiração ruidosa e roncos e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a perviedade das vias aéreas. A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas medidas não são suficientes para garantirem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea definitiva, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia. CAPÍTULO 3 Pontos essenciais - Avaliação inicial; - Lesões com risco imediato à vida; - Outras lesões torácicas. 1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas de trauma de tórax podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa maneira, é necessário toracotomia em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem por contusão miocárdica e ruptura de aorta. Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula 2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa Trauma torácico José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea permeável não garante uma boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões torácicas Lesões com risco de vida - Pneumotórax hipertensivo; - Pneumotórax aberto; - Tórax instável; Exame primário - Hemotórax maciço; - Tamponamento cardíaco. - Pneumotórax simples; - Hemotórax; - Contusão pulmonar; - Lesões da árvore traqueobrônquica; Exame secundário - Traumatismo cardíaco contuso; - Ferimento transfixante do mediastino; - Ruptura diafragmática; - Ruptura da aorta. - Enfisema subcutâneo; - Lesões torácicas por esmagamento; Outras lesões - Fraturas de costela, esterno e escápulas; - Ruptura esofágica por contusão. A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é importante a monitoração eletrocardiográfica da vítima de traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, com frequência associadas à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Atividade 27 CIRURGI A DO TRAU MA Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais. Entre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode fornecer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não devem esperar pela radiografia para confirmação diagnóstica. 3. Lesões com risco imediato de morte A - Pneumotórax hipertensivo Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral (Figura 2A). O óbito nesses casos acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base. O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de confirmação radiológica. O doente queixa-se de dor torácica e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. Ao exame torácico pode existir desvio da traqueia, além da ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado. Pode ocorrer pletora facial em alguns casos. O tratamento imediato consiste na toracocentese descompressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hipertensivo em simples (Figura 2B). O tratamento definitivo consiste em drenagem torácica no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média. B - Pneumotórax aberto Por definição, acontece nos casos de ferimento da parede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espaço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica. A ventilação fica prejudicada, com consequente hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do retorno venoso e hipotensão. Figura 3 - Pneumotórax aberto Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediastino para a esquerda; esse raio x não deveria existir, uma vez que o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva 28 Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer a realização do chamado curativo de 3 pontas, que consiste em um curativo quadrangular fixado em 3 lados, que passa a funcionar como válvula unidirecional, permitindo a saída do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impedindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá acontecer se o curativo for fixado nos 4 lados, e, nesse caso, o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo. CIRURGIA DO TRAUMA CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS 2011 - FMUSP Um homem de 24 anos, sem doenças prévias, é o condutor de um veículo que colide em alta velocidade, frontalmente, com uma árvore. O motorista estava sem cinto de segurança. Foi trazido ao pronto-socorro pela equipe de resgate, intubado, com colar semirrígido e imobilizado em prancha longa. Estava inconsciente, pontuação na escala de coma de Glasgow = 9, PA = 180x110mmHg; FC = 120bpm e saturação de O2 em ar ambiente = 95%. Nota-se profunda laceração na região frontal tamponada por uma atadura. O exame clínico do tórax é normal e não há outras lesões detectadas no exame primário. Administram-se 2.000mL de solução fisiológica aquecida e seus parâmetros hemodinâmicos permanecem inalterados. Tem TEC = 2s e diurese clara. Uma radiografia de tórax, obtida durante o atendimento inicial, é mostrada a seguir: 1. 2010 - FMUSP Um jovem de 15 anos foi vítima de queda de bicicleta há 30 minutos e foi levado ao pronto-socorro de um hospital terciário. Ao chegar lá, estava consciente, orientado, queixando-se de dor no hipocôndrio e no membro superior direitos. As vias aéreas estão pérvias, FR = 16irpm, e o murmúrio vesicular está presente bilateralmente. Apresenta-se descorado 1+/4+, FC = 100bpm, PA = 120x80mmHg, com enchimento capilar de 2s no membro superior esquerdo e 4s no membro superior direito. Nota-se grande escoriação no hipocôndrio direito com dor localizada. Há ainda dor intensa no antebraço direito com edema, empastamento muscular, pulso radial diminuído, pele brilhante e piora acentuada da dor à extensão passiva dos dedos (Figura A). A diurese é espontânea, clara e de 300mL, e o escore na escala de coma de Glasgow é de 15. Foi realizada radiografia do antebraço direito (Figura B), e o paciente foi submetido a uma tomografia de abdome com contraste VO e IV que revelou moderada quantidade de líquido livre peritoneal e lesão hepática em segmento VI, grau II, sem outras alterações (considerar as Figuras A e B como do membro superior direito). a) Cite outros 4 exames complementares fundamentais a serem solicitados para este paciente durante a avaliação inicial. Descreva a sequência cronológica em que devem ser solicitados. b) Cite 2 possíveis causas que justificam a ocorrência de hipertensão neste paciente. 93 CASOS CLÍNICOS 2. CIRURGI A DO TRAU MA RESPOSTAS Caso 1 a) Inicialmente, deve-se realizar o ultrassom na sala de emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal. Não havendo sangramento, os próximos exames são as radiografias de coluna cervical e bacia. Após esses exames, se o paciente estiver estável hemodinamicamente e ainda sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografia computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível, acrescentar TC de crânio e abdome total. b) Hipertensão arterial secundária à hipertensão intracraniana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao acidente. Caso 2 a) O quadro descrito de dor associada à movimentação dos dedos, empastamento muscular e diminuição de pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do antebraço, é fortemente sugestivo de síndrome compartimental. A conduta terapêutica imediata envolve a realização de fasciotomia no antebraço acometido para liberação do compartimento muscular e liberação do fluxo sanguíneo. Área anatômica Superfície corpórea (adulto/crianças) Cabeça 9%/18% Tronco anterior 18%/18% Tronco posterior 18%/18% MID 18%/18% MIE 18%/18% MSD 9%/4,5% MSE 9%/4,5% Períneo 1%/1% Logo: 4mL x superfície corporal queimada (%) x peso (kg) 4x30x70 = 8.400mL 4.200/7 = 600mL/h 4.200/16 = 262,5mL/h Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, sendo infundidos na velocidade de 600mL/h nas primeiras 7 horas após sua admissão e 262,5mL/h nas 16 horas seguintes. A 1ª fase da reposição deve ser feita em 8 horas após a queimadura, e não após a admissão hospitalar. Como já passou 1 hora desde o acidente até o início do atendimento, a 1ª fase deve ser calculada para 7 horas. b) A conduta terapêutica neste momento é iniciar tratamento não operatório da lesão hepática, internando o paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em esquema de avaliação seriada pelos mesmos examinadores. b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloide, ou seja, soro fisiológico ou Ringer lactato, por meio de acessos venosos periféricos calibrosos. c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vísceras parenquimatosas depende de condições clínicas e estruturais da instituição onde será realizado. Está indicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com nível de consciência preservado, sem evidências clínicas de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde sejam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico, controle laboratorial de índices hematimétricos e centro cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se deduz que haja as condições estruturais citadas. Logo, é possível instituir o tratamento não operatório. a) Oxigênio complementar em máscara, colocação de colar cervical, expansão volêmica com cristaloides em 2 acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico, exame neurológico, despir o paciente e prevenir hipotermia. Caso 3 Caso 5 a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volêmica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de cristaloide X a porcentagem de superfície corporal com queimaduras de 2º e 3º graus X o peso em kg, sendo metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes, monitorizando o débito urinário para avaliar se a reposição está adequada. Para estimar a porcentagem de superfície corporal queimada, utiliza-se a regra dos 9, conforme a Tabela seguinte: a) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada pela acidose e pela hipotermia (tríade letal). 98 Caso 4 b) Traumatismo abdominal fechado. c) Traumatismo hepático. d) Tratamento conservador ou clínico – internação em UTI. e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomografia posterior de controle. b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões mais graves (damage control), fechamento temporário e encaminhamento ao paciente para cuidados intensivos, com reoperação programada entre 48 e 72 horas. c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à transfusão maciça). cirurgia do trauma QUESTÕES QUESTÕES 2012 SANTA CASA SP 1. Um homem, de 46 anos, politraumatizado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para avaliação de lesão de fígado ou baço: a) deve ser realizada após a reposição volêmica b) deve ser realizada após a drenagem de tórax c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência) d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax e) não está indicada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SANTA CASA SP 2. Um homem, de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e timpanismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos, e então o médico assistente indica tomografia de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia? a) passar sondas nasogástrica e vesical b) drenar o tórax à direita c) realizar radiografia simples de bacia d) realizar compressão da bacia com lençol e) reavaliar a avaliação primária Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UERJ 3. A alegria contagiante, na recepção aos novos estagiários de uma multinacional, permitia antever que o festim se estenderia até o amanhecer. Para um dos participantes, porém, tudo terminou mais cedo. Com a lucidez embotada pelo consumo de drogas ilícitas, ele tropeçou no jardim, caiu em terreno argiloso e teve extensa ferida contusa na perna direita. Para melhor visualização da região e remoção de eventuais corpos estranhos, é preferencial o emprego de: a) solução de iodopovidona a 1% b) água oxigenada 10 volumes c) água destilada estéril d) salina a 0,9% Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UFPR 4. Um paciente do sexo masculino, com 40 anos de idade, vítima de atropelamento por ônibus, tem sinais evidentes de perda sanguínea e faz as medidas de suporte de vida (reposição de sangue e outros líquidos), mas a resposta inicial é transitória. Exames radiográficos e tomográficos do tórax, abdome e pelve demonstram fratura da bacia, com grande hematoma retroperitoneal. Qual o procedimento inicial mais recomendado? a) laparotomia, pois o sangramento é abdominal b) aguardar mais tempo e continuar fazendo as reposições necessárias, pois a resposta hemodinâmica inicial é demorada c) fixação externa da pelve para reduzir o sangramento e estabilização hemodinâmica d) solicitar uma ressonância magnética do fígado (foco importante de sangramento) e) realizar a fixação interna das fraturas da pelve Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 FHEMIG 5. Um médico do serviço de resgate retornava para casa quando presenciou colisão de um automóvel de passeio com a traseira de um caminhão. O acidente ocorreu em uma via com grande fluxo de tráfego e velocidade máxima permitida de 80km/h. Foi o 1º a se aproximar do veículo acidentado, percebendo que o motorista do automóvel se apresentava inconsciente, com sangramento profuso na cabeça e dificuldade respiratória. A conduta inicial imediata deveria ser: a) administrar oxigênio suplementar b) colocar colar cervical e manter as vias aéreas pérvias c) puncionar a veia periférica e administrar imediatamente cristaloide d) sinalizar a via de tráfego Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 UNIRIO Enunciado para as próximas 2 questões: Jonas, de 38 anos, pintor, tabagista sem história de alcoolismo, caiu do andaime onde se encontrava. A altura da queda é estimada em 3 metros. Foi socorrido pelos companheiros de trabalho, que chamaram o SAMU. Ao chegar à cena do acidente, a equipe de saúde se deparou com o paciente. 2011 UNIRIO 6. Assinale o que os colegas dele fizeram de certo nos primeiros socorros: a) estavam oferecendo água para ele segurando a cabeça do paciente delicadamente b) o colega tracionou sua mandíbula para ele respirar melhor, apesar de o paciente estar conversando c) os colegas o carregaram para uma mesa de madeira, e ele ficou imóvel na superfície dura 103 QUESTÕES Atendimento inicial ao politraumatizado cirurgia do trauma COMENTÁRIOS COMENTÁRIOS Questão 1. A dor difusa à palpação com descompressão brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indicação formal de laparotomia exploradora sem necessidade de realização de exames complementares. Gabarito = E multislice para confirmação diagnóstica; equipe de cirurgia disponível em tempo integral, unidade de terapia intensiva ou semi e equipe horizontal de acompanhamento. No caso de instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, queda hematimétrica, ou sinais de peritonite, deve-se avaliar a melhor medida terapêutica. A sondagem vesical está indicada para monitorizar a reposição volêmica. Gabarito = D Questão 2. Partindo do princípio que o doente recebeu avaliação e tratamento inicial adequados e efetivos, todos os itens descritos nas alternativas “a”, “b”, “c” e “d” já devem ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá ser submetido à revisão das medidas iniciais da avaliação primária. Gabarito = E Questão 8. A intercorrência mais comum no transporte de pacientes é a hipoxemia, que pode advir de fonte inadequada de O2, posicionamento inadequado da cânula orotraqueal ou mecanismos incapazes de fornecerem O2 com pressão adequada. Todas essas variáveis devem ser levadas em conta antes do transporte do paciente politraumatizado. Gabarito = B Questão 3. A solução de escolha para limpeza de feridas no pré-operatório é o soro fisiológico 0,9% em quantidade abundante. Soluções a base de iodo podem desencadear reações alérgicas, enquanto água oxigenada causa uma reação exotérmica com perda de calor do membro, o que pode ser prejudicial em alguns casos. A água destilada é uma alternativa na ausência de solução fisiológica. Gabarito = D Questão 9. A apneia contraindica a intubação nasotraqueal. Dentre as outras alternativas, deve se iniciar pela intubação orotraqueal, uma vez que não há nenhum dado no enunciado que sugira a necessidade de uma via aérea definitiva cirúrgica. Gabarito = B Questão 4. Fraturas de bacia podem cursar com grandes sangramentos e, consequentemente, instabilidade hemodinâmica. Normalmente, a origem desse sangramento é o plexo venoso sacral, de modo que esses pacientes terão pouco benefício com a laparotomia exploradora. O ideal é a contenção pélvica (através de lençóis ou fixação externa), para estabilizar hemodinamicamente o paciente, seguido de embolização por radiologia intervencionista. Gabarito = C Questão 5. No atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado, a 1ª medida é garantir a segurança do local. Isso objetiva priorizar a integridade do socorrista para evitar que ele se torne mais uma vítima. Uma vez garantida a segurança da cena, o atendimento segue as prioridades propostas pelo ATLS®. Gabarito = D Questão 6. O atendimento por populares pode trazer consequências desastrosas para a vítima. O ideal é manipular a vítima o menos possível, mantê-la em jejum e, em caso de sangramentos externos, coibi-lo com medidas compressivas. Medidas como imobilização e transporte são desaconselhadas para leigos pelo risco de agravar lesões já existentes. Gabarito = E Questão 7. Paciente vítima de trauma abdominal fechado, estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite, é candidato a receber tratamento não operatório. Para tanto, deve preencher alguns critérios clínicos e institucionais, estar estável do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais de peritonite e sem alteração do nível de consciência. O serviço por sua vez necessita de tomógrafo, de preferência do tipo Questão 10. Na impossibilidade de intubação naso ou orotraqueal, indica-se a cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica. A traqueostomia é um procedimento eletivo, e suas únicas indicações na urgência são às crianças com menos de 12 anos e às lesões e laringe. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas. Gabarito = A Questão 11. A prioridade no atendimento inicial consiste da desobstrução das vias aéreas, proteção da coluna cervical, suporte ventilatório e expansão volêmica. A proteção da coluna cervical deve vir antes de medidas como ventilação não invasiva e intubação traqueal. Gabarito = D Questão 12. Todo politraumatizado necessita de proteção da coluna cervical até que possa ser excluído trauma raquimedular. No caso descrito, a via aérea está pérvia e a ventilação adequada. Para expansão volêmica, são necessários 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre. Como o paciente está em coma (Glasgow 7 = O:2; V:1, M:4), necessita de uma via aérea definitiva, que pode ser obtida com intubação orotraqueal. Como se trata de um hospital secundário, esse paciente necessitará de transferência, e deverá ser colocado em prancha de imobilização para o transporte. Gabarito = D Questão 13. Após a obtenção de via aérea pérvia e ventilação adequada, a próxima etapa é a reposição volêmica. Inicia-se com 2 acessos venosos periféricos calibrosos para infusão de solução cristaloide aquecida a 39°C e coleta de sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico. Pelos dados hemodinâmicos, esse paciente também necessitará de reposição de hemoderivados. Dependendo da resposta do paciente a essa reposição, será decidida a próxima conduta, 157 COMENTÁRIOS Atendimento inicial ao politraumatizado
