34º Imagem da Semana: Tomografia computadorizada de tórax Tomografia computadorizada de tórax, reconstrução coronal Tomografia computadorizada de tórax, reconstrução sagital Enunciado Paciente masculino de 60 anos, vítima de capotamento de automóvel, foi transportado pelo SAMU ao Hospital João XXIII. Após a avaliação primária, submeteu-se à tomografia computadorizada (TC) do tórax. Qual das alterações não está presente na TC de Tórax? a) b) c) d) Enfisema subcutâneo Pneumomediastino Pneumotórax Pneumotórax hipertensivo Diagnóstico As imagens são de TC de tórax com janela para pulmão, e, portanto, permitem a avaliação do parênquima pulmonar. A presença de material com densidade de gás no subcutâneo das regiões cervical anterior direita e esquerda e na parede torácica anterolateral direita e anterior esquerda caracteriza o enfisema subcutâneo (vermelho). O pneumomediastino (amarelo) é visualizado como material com densidade de gás dissecando os planos adiposos do mediastino. Na cavidade pleural direita há material com densidade de gás, constituindo o pneumotórax (verde). Pode-se excluir a presença de pneumotórax hipertensivo, pois não há desvio significativo do mediastino para a esquerda, achatamento ou inversão da hemicúpula frênica. Na TC há provável descontinuidade de arcos costais anteriores à direita (azul) e uma contusão pulmonar associada a derrame pleural (possivelmente hemotórax) (roxo), mas a ausência da janela de mediastino e óssea não permite avaliar com segurança partes moles e osso, respectivamente. Os achados são compatíveis com trauma contuso, resultando em fratura de costelas e perfuração da pleura/pulmão. Discussão do caso O traumatismo torácico é responsável por mais de 20% das mortes por trauma. Os mecanismos do trauma fechado são desaceleração rápida, impacto direto e compressão. No atendimento inicial do trauma realiza-se a avaliação primária segundo o ATLS. A ventilação é analisada mediante ectoscopia, palpação e ausculta. As principais lesões traumáticas observadas nesse órgão são os pneumotórax simples, aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax. O pneumotórax simples caracterizase por vazamento de ar do pulmão e parede torácica para o espaço pleural através de uma válvula unidirecional e cursa com diminuição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo. No pneumotórax aberto ocorre deformidade na parede torácica com ferida aspirativa e no hipertensivo há grande desvio das estruturas mediastinais para o lado contralateral com consequente comprometimento ventilatório e hemodinâmico. O tórax instável decorre de múltiplas fraturas costais, o que causa movimento respiratório paradoxal. Por ultimo, o hemotórax se deve ao acúmulo sanguíneo no hemitórax e cursa com redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão. Ao avaliar a circulação, deve-se observar qualidade, frequência e regularidade do pulso, além da pressão sanguínea e perfusão periférica. O hemotórax é causa comum de comprometimento hemodinâmico no paciente com trauma torácico. Pode ocorrer lesão cardíaca com derrame de sangue para cavidade pericárdica, o que restringe atividade cardíaca, eleva a pressão venosa, diminui a pressão arterial e abafa as bulhas cardíacas à ausculta, configurando o tamponamento cardíaco. A ruptura traumática da aorta também deve ser avaliada, sendo a causa mais comum de morte súbita após colisões de automóveis. A maioria das lesões torácicas com risco de vida é tratada conservadoramente com colocação de dreno no tórax acometido no 4º espaço intercostal, linha axilar média ou anterior, na borda superior da costela. Ao término da avaliação primária e normalização dos sinais vitais, é realizada uma avaliação secundária com anamnese e exame físico mais aprofundado, além da realização dos exames complementares conforme a necessidade. Aspectos Relevantes - No atendimento inicial do trauma realiza-se a avaliação primária, segundo o ATLS. - As principais lesões que afetam a ventilação são o pneumotórax simples, aberto e hipertensivo, além de tórax instável e hemotórax. - As causas mais comuns de comprometimento hemodinâmico no trauma torácico são hemotórax, tamponamento cardíaco e ruptura traumática da aorta. - O pneumotórax hipertensivo causa tanto comprometimento ventilatório como hemodinâmico. - A maioria das lesões torácicas com risco de vida é tratada pela drenagem pleural. - Após avaliação primária e normalização dos sinais vitais, faz-se anamnese e exame físico aprofundado e exames complementares se necessários. Referências - ATLS. Advanced Trauma Life Support. Colégio Americano de Cirurgiões. 10ª edição. Editora Elsevier, Rio de Janeiro, 2010. - Legome, E; Hammel, JM. Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults. Up To Date. Disponível em: www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-chest-walltrauma-in-adults Responsável Fabiana Resende, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com Orientadores Dr. Clécio Piçarro, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: clecio[arroba]ufmg.br Dra. Fabiana Paiva, professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM –UFMG. E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com Revisores Camila Gomes, Daniel Moore (acadêmicos) e Profª Viviane Parisotto.