aperfeiçoamento em acne e rosácea
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ESTÉTICA APERFEIÇOAMENTO EM ACNE E ROSÁCEA © Senac-SP 2007 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DO SENAC NO ESTADO DE SÃO PAULO Gerência de Desenvolvimento Cláudio Luiz de Souza Silva Coordenação Técnica Patrícia Torres Apoio Técnico Elsie Maria Campos Lunardi Elaboração do Material Didático Maria de Fátima Lima Pereira Edição e Produção Edições Jogo de Amarelinha APERFEIÇOAMENTO EM ACNE E ROSÁCEA 2007 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO / 6 EMULSÃO EPICUTÂNEA SEBORRÉIA 2. ACNE / 7 DEFINIÇÃO ETIOPATOGENIA Conceito Localização Hiperqueratinização do ducto folicular Alterações bioquímicas do sebo Hiperatividade dos microorganismos cutâneos (bactérias) Mediadores da inflamação 3. PROCESSO DE EVOLUÇÃO DA ACNE – LESÕES MAIS FREQÜENTES / 10 OCORRÊNCIAS CLÍNICAS Comedão aberto ou ponto preto Comedão fechado ou ponto branco Pápula inflamatória e pústula Nódulo Cisto Abscesso Cicatriz Milium CLASSIFICAÇÃO DA ACNE Acne não-inflamatória Acne inflamatória TIPOS DE ACNE Acne vulgar Acne do recém-nascido Erupções acneiformes 4. MITOS E VERDADES A RESPEITO DA ACNE / 15 5. TERAPÊUTICA / 17 TERAPÊUTICA CLÍNICA TÓPICA Atuação na população bacteriana Atuação na hiperqueratinização Atuação no processo inflamatório Atuação hormonal (antiandrógenos) TERAPÊUTICA CLÍNICA SISTÊMICA Atuação na população bacteriana Atuação na hiperqueratinização Atuação na produção sebácea Atuação hormonal (antiandrógenos) Atuação no processo inflamatório TERAPÊUTICA EM CONSULTÓRIO Senac São Paulo 4 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea 6. CUIDADOS ESTÉTICOS GERAIS / 20 A AVALIAÇÃO OBJETIVOS PROFISSIONAIS ATUAÇÃO DO ESTETICISTA PARCERIA MÉDICO-ESTETICISTA PROCEDIMENTOS EM CABINE Assepsia Formas cosméticas mais utilizadas Aplicação dos diferentes tipos de excipientes Ficha de avaliação TRATAMENTO ESTÉTICO Controle da oleosidade e/ou acne de graus I e II Controle da acne de graus III e IV PRINCÍPIOS ATIVOS MAIS UTILIZADOS Descongestionantes Antioleosidade Esfoliantes físicos Esfoliantes químicos Antiacne 7. ACNE ROSÁCEA / 31 CONCEITO E ETIOLOGIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TERAPÊUTICA CLÍNICA TÓPICA TERAPÊUTICA CLÍNICA SISTÊMICA CUIDADOS ESTÉTICOS GERAIS Protocolo 8. OBSERVAÇÕES FINAIS / 34 Senac São Paulo 5 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO Emulsão epicutânea Também chamada de manto hidrolipídico, a emulsão epicutânea é caracterizada pela associação da secreção aquosa produzida pelas glândulas sudoríparas e da secreção oleosa produzida pela glândula sebácea. Tem como função proteger a epiderme e oferecer também condições adequadas de vida à flora bacteriana. O manto hidrolipídico é formado por uma mescla de sebo cutâneo e água, que se traduz na presença de triglicerídeos, colesterol, ésteres de colesterol e fosfolipídeos. As secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas originam a formação de um manto ligeiramente ácido sobre a superfície da pele, com um pH entre 5 e 6. Esse revestimento ácido tem função protetora, inibindo o desenvolvimento de bactérias e fungos na pele. Seborréia Caracteriza-se fundamentalmente pela hiperprodução de sebo pela glândula sebácea em áreas específicas como a região centro-facial, as costas, o peito, o pescoço e às vezes os braços. Deixa a pele mais oleosa, brilhante, com óstios dilatados e pode ou não desencadear acne. Podemos considerar que as origens da seborréia são de ordem tanto interna quanto externa. Entre as causas internas, é possível citar hereditariedade, zona cutânea, alimentação, desequilíbrio nervoso (estresse) e intoxicações medicamentosas. De caráter externo, destacam-se certas agressões por medicamentos ou cosméticos, além de modificações bioquímicas locais. De acordo com numerosos autores, o sebo é formado pelos seguintes componentes: esqualeno (hidrocarboneto insaturado); esteróis, entre os quais se encontram principalmente o colesterol e o calciferol; e ácidos e álcoois graxos livres ou combinados em moléculas complexas (glicerídeos, fosfolipídeos), ou em ceras que resultam da esterificação dos ácidos graxos com esteróis ou álcoois de alto peso molecular. Senac São Paulo 6 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 2 ACNE Definição A acne vulgar ou juvenil é uma afecção da unidade pilossebácea e constitui uma das dermatoses mais freqüentes. Caracteriza-se pela hiperprodução de sebo pela glândula sebácea. A acne é uma doença inflamatória crônica que acomete o folículo piloso sebáceo, e afeta 80% da população no período da puberdade. Pode também aparecer na vida adulta e até no recém-nascido. Etiopatogenia Conceito Não há causa única para a acne, mas uma série de fatores relacionados ao quadro. Trata-se de uma enfermidade multifatorial. As lesões da acne podem ser decorrentes da obstrução dos folículos pilossebáceos e de diversos fatores, listados a seguir: • hereditariedade; • alterações hormonais; • aumento da secreção sebácea; • hiperqueratinização com obstrução dos folículos pilossebáceos; • alteração da flora bacteriana; • reação inflamatória local; • estresse e fadiga; Senac São Paulo 7 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea • menstruação; • higiene deficiente; • manipulação constante; • uso de cosméticos inadequados ou de má qualidade. Localização As acnes ocorrem normalmente na região centro-facial, peito, costas, pescoço e com menos freqüência nos braços. Hiperqueratinização e obstrução do ducto folicular Normalmente o sebo cutâneo desliza e é lançado na superfície cutânea; o ducto folicular fica preenchido com esse sebo e perde a fluidez, comprimindo e aumentando o volume interno das glândulas. Entretanto, o sebo cutâneo que se exterioriza com dificuldade pelo canal excretor mistura-se com a queratina produzida pelos queratinócitos. Essa queratina aparece na seqüência da degradação do sebo cutâneo pelas lipases, que liberam ácidos graxos de cadeia curta, muito irritantes e que, atacando as próprias células limitantes do canal, iniciam um processo de degradação. A produção do sebo está sob controle hormonal dos androgênios. Esses hormônios são produzidos por ovários, testículos e supra-renais. O androgênio é ativado na própria glândula sebácea por uma enzima chamada 5-α-redutase. Os androgênios produzidos pelas supra-renais são os que mais estimulam a produção sebácea. O chamado “ponto negro” (comedão de cabeça aberta) é provocado pelo acúmulo de melanina na pele, embora o contato com a atmosfera poluída e alguns processos de oxidação possam contribuir para o escurecimento cutâneo. Alterações bioquímicas do sebo A pressão exercida na glândula pelo excesso de sebo pode provocar a sua ruptura na derme, dando origem ao processo inflamatório na zona de contato, devido à ação irritante dos ácidos livres. Forma-se assim, externamente, a pápula vermelha que indica existência de afecção não-patogênica. A presença de agentes patogênicos provoca o aparecimento de bolsas de ar com pontos brancos, indicando a existência de pus. Normalmente ocorre cicatrização, que pode ou não deixar marcas inestéticas na região, e talvez uma nova erupção possa ocorrer em outra glândula. Senac São Paulo 8 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Hiperatividade dos microorganismos cutâneos (bactérias) Dos microorganismos isolados na pele e dutos pilossebáceos de partes com acne, o principal é o Propionibacterium acnes, que possui enzimas capazes de transformar os triglicérides do sebo em ácidos graxos livres que provocam irritação e inflamação no folículo. Mediadores da inflamação A causa da reação inflamatória é desconhecida. É provável que o Propionibacterium acnes elabore um peptídeo de pequeno peso molecular que age como fator extracelular ao penetrar a parede folicular, atraindo leucócitos polimorfonucleares para os microcomedões intactos e dando início ao processo inflamatório. O P. acnes também é um potente ativador do complemento pela via clássica, uma vez que antígenos do P. acnes sejam complexados com seus anticorpos específicos. A ativação libera enzimas hidrolíticas dos neutrófilos que rompem a parede folicular. Uma vez danificada a parede do folículo, vários substâncias semelhantes à prostaglandina, aminoácidos, ácidos graxos de cadeia curta e lipases são produzidas pelas células inflamatórias e pelo P. acnes. Essas substâncias são expelidas dentro da derme, causando a inflamação. Senac São Paulo 9 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 3 PROCESSO DE EVOLUÇÃO DA ACNE – LESÕES MAIS FREQÜENTES folículo pilossebáceo + androgênios = hipersecreção sebácea pele oleosa (lipídica) pele oleosa (lipídica) + influência genética + hiperqueratizinação e obstrução do folículo = formação de comedões (abertos ou fechados). comedões + flora bacteriana alterada (P. acnes) = liberação de substâncias irritantes + respostas imunológicas = formação de pápulas inflamatórias, pústulas, cistos e abscessos rompimentos destas lesões = ulceração + reparação desses processos destrutivos = formação de cicatrizes Ocorrências clínicas Comedão aberto ou ponto preto Tem cor enegrecida e é provocado pelo acúmulo de melanina na pele e não pela oxidação da queratina ou sebo. Quando se examina o comedão com luz de Wood, pode-se encontrar uma cor vinho, devido à produção de porfirina pelo P. acnes. Senac São Paulo 10 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Comedão fechado ou ponto branco Seu aspecto é esbranquiçado por pequena atividade dos melanócitos. Diferencia-se por apresentar material queratinoso menos compacto e orifício folicular estreito e sem distensão. É a principal localização de lesões inflamatórias da acne. Pápula inflamatória e pústula São lesões eritematosas inflamadas, indicam a atividade da doença e ao desaparecerem deixam máculas avermelhadas ou pequenos nódulos fibrosos. Caracterizam-se por lesão sólida e superfície lisa, com elevação de 1 cm de diâmetro. A seborréia está sempre presente. Nódulo Mesmo processo inflamatório da pápula, mas de maior intensidade. Devido à ruptura da parede folicular, há reação inflamatória aos corneócitos e bactérias. Essa reação atinge a profundidade do folículo até o pêlo, formando-se nódulos furunculóides. No interior desses nódulos, que contêm corneócitos degenerados, pode ocorrer a formação de pus. Cisto Forma-se a partir da oclusão dos óstios foliculares. Diferencia-se dos comedões fechados pelo seu tamanho e pelo espessamento da parede glandular, formando uma verdadeira cápsula. Inflama facilmente. Abscesso Coleção de pus na pele, circunscrito, proeminente, de tamanho variado; apresenta sinais de inflamação, com calor, dor e flutuação. Cicatriz Ocorre em conseqüência de um processo de reparação após a destruição da pele. A cicatriz pode resultar de lesão papulosa, cística e de canais pilossebáceos permanentemente dilatados pela fibrose. Milium Pequeno cisto epidérmico, arredondado e branco, de cor esbranquiçada pelo acúmulo de queratina. Senac São Paulo 11 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Classificação da acne Tipo de pele Tipo de lesão Pele oleosa Comedões Acne não-inflamatória Grau I ou comedoniana Acne inflamatória Comedões Pápulas Grau II ou pápulo-pustulosa Pele oleosa Pústulas Comedões Pápulas Grau III ou nódulo-cístico Pele oleosa Pústulas Nódulos Cistos Comedões Pápulas Grau IV ou conglobata Pele oleosa Pústulas Nódulos Cistos Cicatrizes Abscessos Grau V ou fulminans Senac São Paulo Pele oleosa Forma rara, pode apresentarse em acne nódulo-cístico ou conglobata, acompanhada de febre súbita. 12 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Tipos de acne Acne vulgar A acne vulgar é a mais comum na adolescência, atingindo cerca de 80% dos jovens em uma faixa etária de 13 a 19 anos, em média. Relaciona-se freqüentemente com as alterações hormonais inerentes a essa fase da vida, e evolui com períodos de exacerbação e calmaria. Acne do recém-nascido É rara, mas pode ser bastante inflamatória. Relaciona-se à presença de hormônios passados pela mãe para o bebê. Localiza-se no nariz e nas regiões malares; geralmente desaparece sem tratamento. Erupções acneiformes São afecções que se assemelham por apresentar lesões pápulo-pustulosas foliculares com ou sem comedões. Estão ligadas a fatores predisponentes e agravantes (condições cutâneas propícias) e fatores desencadeantes (substâncias ou drogas indutoras). As erupções acneiformes classificam-se em: Acne por cosméticos: é a forma mais freqüente nas mulheres de 30 a 40 anos. Observam-se comedões, pápulas e pústulas principalmente na face. O tratamento consiste na avaliação do tipo de produto cosmético que o cliente/paciente utiliza e se esse produto é comedogênico. O uso excessivo de sabões pode ter ação comedogênica pela ação dos ácidos graxos, fato observado em alguns sabões medicamentosos com hexaclorofeno. Acne ocupacional: é uma dermatose profissional, por decorrer do manuseio de produtos peculiares a certas profissões ou atividades específicas. Um exemplo é a acne clórica ou cloracne, desencadeada pelo contato com compostos orgânicos clorados, encontrada em trabalhadores da indústria química ou em nadadores (pelo contato com o cloro da piscina). Acne estival: é denominada por autores estrangeiros “acne de mallorca”, por ter sido relatada pela primeira vez em turistas na ilha de Mallorca, na Espanha. Caracteriza-se por pápulas e pústulas, com poucos comedões; atinge face, dorso, ombros e pescoço. Alguns autores atribuem o seu aparecimento no verão ao edema do orifício folicular pela sudorese excessiva, com inflamação subseqüente. Acne escoriada: aparece devido à manipulação inadequada, geralmente feita pelo próprio cliente/paciente, que pode provocar infecção generalizada e deixar cicatrizes. É muito freqüente em mulheres. Pode ser caracterizado por quadro neurótico ou psicótico, com escoriações e cicatrizes. Acne medicamentosa: provocada pelo uso de pomadas e cremes, principalmente em áreas seborréicas, podendo induzir a formação de comedões e pápulas. É causada por veículos (vaselina, lanolina, filtro solar) ou por medicamentos incorporados, como corticóides. Senac São Paulo 13 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Acne por fricção: sua formação pode ser devida ao contato com faixas, bonés, carneiras de chapéus ou capacetes. As lesões se formam na área em oclusão, com ação irritativa e infecção secundária. Uma forma freqüente é observada no pescoço de violinistas. Acne hormonal: provocada por distúrbios hormonais, tanto na mulher quanto no homem. Na mulher, a causa mais freqüente é a síndrome do ovário micropolicístico. Acne pré-menstrual: aparece no período pré-menstrual por influências psicológicas (nervosismo, irritabilidade) e pelo aumento da progesterona, que leva ao aumento de androgênios e altera a produção de sebo neste período. Acne na gravidez: aparece em geral no final da gravidez, com o aumento da produção de androgênios; a tendência é regredir. Senac São Paulo 14 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 4 MITOS E VERDADES A RESPEITO DA ACNE • Nunca – nunca mesmo – esprema uma espinha (pústula) ou cravo (comedão aberto ou fechado). Esse ato pode contribuir para a proliferação das lesões e promover um fenômeno chamado “acne factício”, que é a acne desencadeada pelo próprio paciente/ cliente. • Não lave excessivamente a face, pois isso pode levar a um fenômeno chamado “efeito rebote”: quanto mais removemos a oleosidade da pele, mais oleosidade provocamos. • Masturbar-se não desencadeia acne. • Antigamente acreditava-se que certos alimentos, principalmente o chocolate, desencadeavam acne. Hoje se sabe que essa crença é falsa; porém, vale ressaltar a importância de uma alimentação adequada, sem excessos, como prática saudável e recomendável. • Evite aplicar na face com acne produtos oleosos, como cremes, pomadas, emplastos ou qualquer outro produto que possa obstruir os óstios. • A prática de esportes não provoca nem piora a acne. • Aplicar receitas caseiras não é recomendável. Pasta de dentes, anti-sépticos e curativos oclusivos não servem para tratar a acne. • Acne é uma doença e deve ser tratada como tal. • É incorreta a crença de que a acne, por estar relacionada à adolescência, se resolve com o fim dessa fase e por isso não necessita de tratamento. Além de incômoda, dolorida e feia, a acne pode deixar seqüelas danosas, e às vezes irreversíveis. Senac São Paulo 15 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea • A acne, apesar de ser uma infecção, não é contagiosa. • Espremer a pústula ajuda a conter a inflamação. • Lavar o rosto várias vezes ao dia ajuda a melhorar a acne. • O uso de anticoncepcionais piora a acne. • A menstruação piora a acne por fatores hormonais. • Cicatrizes de acne não têm cura. Senac São Paulo 16 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 5 TERAPÊUTICA Terapêutica clínica tópica Atuação na população bacteriana Antibióticos: em soluções ou géis, são pouco absorvidos, com raros efeitos colaterais sistêmicos. Eritromicina (Ilosone, Eritrex, Eryacnen, Stiemycin, Pantomicina) a 2%; Clindamicina (Clinagel) a 1% Peróxido de benzoíla (Panoxyl, Benzagel, Nenzasoap, Benzashave, Benzac wash, Benzac, Solugel): não é um antibiótico, mas penetra no folículo diminuindo a proliferação de P. acnes. Utilizado em forma de sabões, soluções e géis tópicos (2.5, 5 ou 10%). Ácido azeláico (Azelan): também usado como clareador, diminui a flora bacteriana. Associação de eritromicina com peróxido de benzoíla (Benzagel-eritromicina): mais efetiva que os dois agentes isolados, essa associação é muito instável e deve ser conservada em geladeira. Associação de eritromicina com azuleno (Eritrex A): a presença do azuleno ajuda no controle de lesões muito inflamatórias. Atuação na hiperqueratinização Procedimentos dessa natureza visam à quebra de queratina, descamação e retirada de comedões. Deixam a pele mais fina e abrem comedões fechados, ou facilitam a saída das rolhas de comedões abertos. Ácido salicílico: encontrado em sabonetes (Sastid, Salisoap), pode ser formulado em concentrações de até 5% com importante efeito queratolítico, bom para pacientes que apresentem reações aos retinóides. Dermax é um sabonete formulado com ácido salicílico e enxofre. Dermotivin é específico para pele oleosa. Senac São Paulo 17 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Resorcina: também é freqüente o uso de sabonetes que contenham resorcina. Pode ser formulada para uso diário ou utilizada em peelings. Alfahidroxiácidos: o ácido glicólico é mais utilizado como queratolítico para acne, alguns pacientes apresentam irritação importante, principalmente devido ao pH da formulação. Retinóides: a tretinoína (Retim A, Vitanol, Retacnyl), que pode ser administrada em gel, creme ou loção, é o mais antigo retinóide utilizado para o tratamento de lesões comedoneanas da acne. A isotretinoína (Isotrex), encontrada em gel, é menos irritante a tretinoína. O adapalene (Diferin), menos irritante que os anteriores, é o mais recente no mercado. Atuação no processo inflamatório Os principais produtos dessa categoria são a pasta d’água, o enxofre, o peróxido de benzoíla e a nicotinamida. Atuação hormonal (antiandrógenos) Geralmente necessitam de formulação. Os principais são a flutamida, a espironolactona e o finasteride. Terapêutica clínica sistêmica Atuação na população bacteriana Tetraciclina (Tetrex): é o mais antigo antibiótico utilizado no tratamento da acne. É eficaz e segura, mas sua posologia é incômoda (várias tomadas diárias): em torno de 1 g/dia num período mínimo de um mês. Minociclina (Minomax, Minoderm): mais efetivo que a tetraciclina, com doses de 50 a 100mg/dia, também por pelo menos um mês. Clindamicina (Dalacin): dose de 450mg/dia, seu uso é restrito devido a efeitos colaterais, como a colite pseudomembranosa. Dapsona: utilizada para quadros mais graves, com doses de 50 a 100mg/dia. É muito tóxica e, por isso, seu uso é reservado. Atuação na hiperqueratinização Isotretinoína (Roacutan): tratamento mais utilizado atualmente para acne graus II grave, III e IV. Deve ser ingerida por um período mínimo de cinco meses, em dose média de 1mg/kgpeso/dia. Tem muitos efeitos colaterais, que devem ser monitorados com exames de sangue. Causa a atrofia das glândulas e a normalização do processo de queratinização. Devido à diminuição na produção sebácea, atua também diminuindo a população bacteriana. Senac São Paulo 18 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Atuação na produção sebácea Além dos retinóides, como a isotretinoína (Roacutan), há o zinco, que pode ajudar no controle da produção de sebo, embora seja pouco utilizado. Atuação hormonal (antiandrógenos) Acetato de ciproterona: em forma de contraceptivo, associado ao estrógeno (Diane 35). Estrógeno: em forma de contraceptivos orais, associado ao acetato de ciproterona (Diane 35). Flutamida (sem nome comercial): deve ser formulada; tem muitos efeitos colaterais, sendo reservada para casos de hiperandrogenismo importante, na acne hormonal. Atuação no processo inflamatório Antiinflamatórios não hormonais: ibuprofen (Advil, Motrin). Corticosteróides: reservados para quadros inflamatórios mais graves. Terapêutica em consultório Infiltração intralesional de triancinolona: diluída de 2,5 a 5mg/ml, é injetada em cistos, pápulas ou nódulos inflamatórios isolados, levando à resolução mais rápida das lesões. Drenagem de cistos: algumas vezes este procedimento é necessário para proporcionar alívio ao paciente, mas deve ser evitado, já que a cicatriz residual é importante. Peelings: os superficiais são utilizados para afinamento da pele, retirada de manchas e cicatrizes rasas; os médios e profundos para retirada de cicatrizes atróficas mais fundas. Senac São Paulo 19 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 6 CUIDADOS ESTÉTICOS GERAIS A avaliação A avaliação é de fundamental importância no levantamento dos dados pessoais do cliente/ paciente, assim como na obtenção de informações sobre hábitos, cuidados específicos com a pele, tratamentos anteriores etc. A lista abaixo indica possíveis informações que deverão constar na ficha de avaliação: • dados pessoais; • exame objetivo (visual, palpação, lupa); • hábitos alimentares e higiênicos; • problemas emocionais; • tratamentos anteriores ou atuais (nome, telefone, telefone médico); • antecedentes alérgicos; • definir/classificar biótipo e lesões elementares (cor, espessura, superfície); • bom relacionamento entre paciente e a esteticista é primordial; • verificar sinais de hiperandrogenismo em pacientes/clientes do sexo feminino (excesso de hormônio masculinizante; hirsutismo; alopecia; alterações menstruais); • tratamento cosmético realizado; • higiene do couro cabeludo; • orientação ao cliente/paciente. Senac São Paulo 20 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Objetivos profissionais • higienizar e desengordurar a pele (adequação cosmética); • atenuar secreção sebácea; • manter a fluidez sebácea; • desobstruir óstio folicular; • extrair material seborréico retido; • não pressionar lesões sólidas; • orientar e apoiar o cliente/paciente; • não intervir na orientação médica. Nota: é importante salientar que o profissional esteticista atuará principalmente em acnes de grau I (comedoniano) e II (nesse caso apenas quando for uma afecção moderada). Nos demais graus (graus II severo, III e IV), deverá ter indicação do médico dermatologista. Atuação do esteticista Na acne vulgar grau I e em quadros moderados de grau II, o esteticista deverá proceder da seguinte maneira: • utilizar técnicas adequadas de extração; • indicar cosméticos (esfoliantes, queratolíticos, normalizadores da secreção sebácea e bactericidas); • conquistar adesão do cliente/paciente ao tratamento (médico e/ou estético) em função das orientações e esclarecimentos de ordem geral; • acompanhar e avaliar periodicamente o tratamento. Parceria médico-esteticista A parceria entre os profissionais dermatologista e esteticista é fundamental e necessária para a obtenção de bons resultados. Cada um dos profissionais deve ter bem claro seu espectro de atuação; cabem ao esteticista os papéis de coadjuvante no acompanhamento da acne e de apoio ao cliente/paciente na adesão ao tratamento. Esse apoio é muito importante por transmitir confiança e demonstrar o domínio científico do quadro clínico pelo esteticista. Senac São Paulo 21 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Em complemento à atividade do dermatologista (geralmente as consultas médicas têm periodicidade mensal), o esteticista deverá cuidar da assepsia da acne, promovendo boa higienização, afinamento quando necessário, extração adequada, correção da pele e proteção, com objetivo de atenuar a secreção sebácea e a obstrução óstio-folicular; também será responsável pela extração do material córneo e pela manutenção da integridade da pele. Procedimentos em cabine Assepsia Cuidar da assepsia do instrumental e do ambiente de trabalho é fundamental e obrigatório. Pisos e paredes devem ser higienizados com 10 ml de água sanitária (hipoclorito de sódio) a 2% em 1 litro de água; a superfície dos móveis e bancadas, com álcool a 25% e propilenoglicol a 10%; curetas devem ser imersas durante 30 minutos no Cidex (glutaraldeído a 2%) ou autoclave; material inox lavado com água e sabão; eletrodos de vidro higienizados com álcool a 70%. Formas cosméticas mais utilizadas • soluções aquosas e hidroalcoólicas; • suspensões de pós finos; • géis de base aquosa; • loções oil free; • pós esfoliantes; • máscaras calmantes. Aplicação dos diferentes tipos de excipientes Soluções e suspensões: são formadas pela combinação de duas ou mais substâncias. Quando se fala em suspensões, em geral está-se referindo a um sólido (pó) disperso em um líquido. Freqüentemente as loções secativas ou secantes são aplicadas sobre lesões tipo pústulas. Tais soluções têm a capacidade de adsorver secreções. Adstringentes: provocam uma constrição (diminuição) temporária dos óstios foliculares. Têm também a capacidade de remover eventuais resíduos deixados pelo leite de limpeza ou loção de limpeza (é importante salientar que em peles acnéicas deve-se evitar loções ou leite de limpeza oleosa; em geral são prescritos sabões específicos para pele acnéica). Cicatrizantes: aceleram a regeneração dos tecidos (cicatrização). Senac São Paulo 22 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Secativos: são substâncias capazes de adsorver gordura, umidade e exsudatos. Anti-seborréicos: são substâncias geralmente adstringentes e secativas que atuam diminuindo a secreção sebácea. Descamativos: são substâncias que atuam superficialmente (quando aplicadas pelo profissional esteticista), exercendo seu efeito sobre os extratos epicutâneos. Liberam a superfície da pele das secreções emulsionadas e das células córneas já desprendidas ou prestes a se desprender. Queratolíticos: “amolecem” e dissolvem as células córneas que se mantêm aderidas em peles excessivamente queratinizadas (caso do acnéico). Seu uso deve ser controlado, visto que pode ser irritante caso a pele não se encontre espessada. Esfoliantes: são substâncias com intenso e rápido efeito queratolítico, provocando descamação acelerada e em grande quantidade das camadas córneas superficiais (ação química). Quando o esfoliante contém grânulos (microgrânulos de polietileno micronizado ou abricó), caso em que deve ser aplicado e manipulado pelo profissional, dizemos que esta é uma esfoliação de ação física. É importante destacar que os peelings de ação física só poderão ser aplicados sobre área de comedões; deve-se, então, evitar áreas onde haja inflamação ativa (como pústulas e abscessos). Máscaras: devem ser de fácil aplicação e remoção, e não devem conter em sua composição produtos que tenham ação sensibilizante. O efeito das máscaras está diretamente relacionado às substâncias ativas incorporadas. Esse efeito, no caso da acne, poderá ser adstringente, calmante, secativo e/ou relaxante, antiinflamatório e antiedematoso. Ficha de avaliação • investigação usual (ver primeiro item deste capítulo); • listar lesões e localização; • definir grau da acne; • acompanhar reações da pele; • recomenda-se informar o médico quanto ao tratamento prescrito. Tratamento estético Controle da oleosidade e/ou acne de graus I e II Na acne grau I, deve-se lembrar que a lesão mais freqüente é o comedão aberto ou fechado, que a pele poderá ou não encontrar-se queratinizada e que necessitará preferencialmente de ações que envolvam: afinamentos; emolientes (bandagens); assepsia pós-extração; uso adequado de equipamento pós-extração; aplicação de drenagem linfática ou técnica de digitopressão, que aliviará a congestão desencadeada pela manipulação das lesões; máscaras Senac São Paulo 23 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea descongestivas; e boa orientação domiciliar caso o cliente/paciente não esteja fazendo uso de medicação prescrita pelo dermatologista. Se houver prescrição médica, endossar seu uso e orientar para que, em qualquer intercorrência, o cliente/paciente entre em contato com seu médico. Higienização: loções, géis e sabonetes líquidos ou cremosos por exemplo com ativos vegetais e/ou antissépticos (cânfora, mentol, ácido bórico). Afinamento: • peeling físico – agentes abrasivos como grânulos sintéticos (microesferas de polietileno), grânulos minerais (óxido de silício e quartzo), cavalinha (rica em óxido de silício) adicionados a sabonetes cremosos, loções ou géis; • peeling químico – ácido glicólico, betahidroxiácido, ácido mandélico; • peeling de cristal – dióxido de alumínio. Emoliência para a extração: • aquecimento com vapor de ozônio durante cinco minutos; • compressas com solução amolecedora (trietanolamina, lauril éter sulfato de trietanolamina, carbonato ou salicilato de sódio). Extração • Comedões abertos – em lesões com um tampão queratínico grande, retirá-lo com a ponta de agulha descartável antes de iniciar a remoção do filamento seborréico. • Comedões fechados – são previamente lancetados com a ponta de uma agulha descartável, podendo ser retirados por espremeção ou com a ponta de uma cureta. Equipamento: aplicação da alta freqüência por fulguração ou fluxação, tem como objetivo promover efeito bactericida e cicatrizante. Peeling químico: poderá ser aplicado se o profissional esteticista tiver experiência, e principalmente se trabalha em consultório médico. Recomenda-se sete peelings de resorcina a 20% ou 30% (efeito bactericida). Máscaras descongestionantes e/ou calmantes: camomila, azuleno, bentonita, caulim, óxido de zinco, alfa-bisabolol, mentol etc. Senac São Paulo 24 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Controle da acne de graus III e IV O profissional deverá checar minuciosamente a pele do cliente/paciente que apresenta esse tipo de acne. É necessário observar se ele está ou não fazendo uso de medicamento tópico ou sistêmico (prescrito pelo médico); em caso afirmativo, verificar as condições da pele, se está sensibilizada por uso de ácidos ou queratolíticos, se está irritada, e ressaltar ao cliente/paciente que a medicação tópica deverá ser suspensa por 48 horas antes de qualquer procedimento estético e 48 horas após ter se submetido à assepsia da acne. É importante salientar que o esteticista deverá manter contato com o médico do cliente/ paciente, com o intuito de informá-lo dos procedimentos estéticos e complementares aos quais está se submetendo. Isto faz com o trabalho seja, de fato, feito em parceria; o maior beneficiado será o paciente, que desfrutará de atendimento especializado e eficaz. O objetivo do atendimento será minimizar eritemas permanentes, sensibilizações, hiperfunção das glândulas sebáceas e processos inflamatórios. Os procedimentos são os seguintes: • higienização com leite de limpeza O/A; • afinamento: pó secativo microesfoliante com manobras manuais leves; • emoliência e extração, caso seja necessária e possível; • assepsia: alta freqüência por fluxação sobre lesões ativas; • descongestão: aplicar drenagem linfática com gel descongestionante ou bandagens com ativos descongestivos; • máscaras descongestivas e/ou secativas caso a pele permita; • finalização: aplicação de gel secativo ou loção secativa mais proteção solar. Princípios ativos mais utilizados em acne rosácea Descongestionantes Extratos vegetais glicólicos: • babosa (Aloe vera); • calêndula; • camomila; • castanha-da-índia; • melissa; • pepino; Senac São Paulo 25 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea • tepescohuit; • tília; • alecrim; • aquiléia arnica; • arruda; • bardana; • centelha-asiática; • confrei; • gengibre; • gerânio; • Ginkgo biloba; • guaraná. Outros: • ácido glicirrízico; • alfa-bisabolol; • caviar HS; • Epilami; • Emolien; • Fucogel; • Helioxine; • nitrato de cloreto de estrôncio; • Phytossoma de escina; • alantína; • colesterol escina. Senac São Paulo 26 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Antioleosidade • Aqua licorice PU; • Biopol OE; • Biotin B8; • Cafeisilane; • Capilisil; • capuchinha (extrato glicólico); • Cuivridone; • Cytobiol íris; • Dermatan sulfato; • Epicutin; • Glycosan de cafeína; • Lipofirm; • lipossomas de chá preto; • óleo de alecrim; • óleo essencial de melaleuca; • Polytrap; • Remoduline; • Soluvit; • Thodysterol; • Sebosphere; • Theophylisilane C; • Zincidone. Esfoliantes físicos • Melafresh Exfol 100; • Biodeads (microesferas de jojoba); • microesferas de polietileno; • sementes de abricó; • macroesponjas esfoliantes com Dimeticone. Senac São Paulo 27 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Esfoliantes químicos • ácido glicólico: até 12% pH 2,0 (ácido); • ácido salicílico (betahidroxiácido): a 2% soluções ou 20% nanosferizado; • resorcina: 20% a 30% (consultório médico); • enxofre de 5% a 10% (peeling mínimo); • MFA (mixed fruit acid complex): multicomposto de ácidos com concentrações de 3,0% a 7,5%. A biodisponibilidade está intimamente relacionada ao pH do produto: quanto mais ácido (o pH até 3 é considerado ácido), maior a penetração e a ação. Quando o ácido possui pH acima de 3,8 possui menor biodisponibilidade; conseqüentemente, possui menor ação queratolítica. Nesse caso, seu efeito é mais queratoplástico e de ação hidratante do que esfoliante. O pH (que significa “potencial de hidrogênio”), mede a quantidade de H+ (hidrogênio) e OH- (hidroxila) de um meio (solução ou emulsão). Através de certos cálculos, essa medição é feita em uma escala: 0_______________________7______________________14 ácido neutro pH ácido: menor que 7 pH neutro: 7 alcalino H+ > OH- (predominância cargas positivas) H+ = OH- (equilíbrio entre cargas positivas e negativas) pH alcalino ou básico: maior que 7 H+ < OH- (predominância de cargas negativas) A relação entre a biodisponibilidade e o pH está exemplificada no quadro da página seguinte, com relação ao ácido glicólico. Senac São Paulo 28 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Concentração biodisponível de ácido glicólico em produtos tópicos: concentração inicial % concentração biodisponível % abaixo de 2 4, 8, 12, 20, 35, 50, 70 próxima da % inicial 0,6 70% próxima da % inicial 3,83 70% 70% 4,2 70% 35% da % inicial 4,2 50% 15% da % inicial 3,8 8% 4,2% 4,8 8% 1% pH Antiacne AC NET; Antiacne complex; Anti-oil spheres; Aqua licorice PU; Asebiol; Bioecolia; Biopol OE; DSBC; ESA extract; extrato de sândalo; Glycosan copaíba; Regu-Seb; seborregulador; Tetracosm; Zincidone; Senac São Paulo 29 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea azeloglicina; Bioex antioleosidade; Cytobiol bardane; gluconolactona; Pholorogine; Takallophane; Tiolisina Complex 30; Ultraspheres de retinol; Willow Bark Extract. Senac São Paulo 30 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 7 ACNE ROSÁCEA Conceito e etiologia A rosácea é uma doença inflamatória crônica caracterizada por eritema, edema, telangiectasias e pápulas que podem ser acompanhadas de pústulas, nódulos e hipertrofia de glândulas sebáceas. A etiologia ainda é desconhecida, sendo provável o envolvimento de vários fatores: hereditariedade, dispepsia com hipocloridria gástrica, doença intestinal inflamatória e infestação pela bactéria Helicobater pylori, seborréia, ácaros Dermodex folliculorum, doenças endócrinas, carências vitamínicas, doenças microcirculatórias, hepatopatia e fatores psicogênicos. Manifestações clínicas Os doentes com rosácea apresentam uma predisposição para ruborização e vermelhidão, com diversos fatores desencadeantes: o calor, o frio, a radiação ultravioleta, as emoções, o álcool, as especiarias e as bebidas quentes. Depois de meses ou anos, esse eritema torna-se permanente e são observados capilares dilatados (telangiectasias). O exame histológico nessa fase mostra-se um processo inflamatório leve ao redor dos vasos sanguíneos. Posteriormente, desenvolvem-se as pápulas inflamatórias e as pústulas. Ocorre ainda edema subcutâneo e hipertrofia de glândulas sebáceas, e a pele adquire um aspecto espessado. O crescimento do volume do nariz (denominado rinofima) é observado na fase final da rosácea e é muito mais comum – mas não exclusivo – nos homens. Caracteriza-se pelo aparecimento de massas nodulares hipertróficas e eritematosas na porção distal do nariz. Dermodex folliculorum pode ser encontrado nos folículos inflamados no nariz. Mais raramente há cistos, abscessos e cicatrizes. Nos olhos podem ocorrer irites, episclerites, conjuntivites e blefarites. Senac São Paulo 31 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea Terapêutica clínica tópica Principais drogas utilizadas: Metrinidazol (Rozex); eritromicina (Ilosone, Eritrex A, Eryacnen, Stiemicyn); clindamicina (Clinagel, Clindacne); azuleno (associado a eritromicina: Eritrex A); alfa-bisabolol (formulado); digitoxina (formulado); filtros solares (não-gordurosos). Terapêutica clínica sistêmica Principais drogas utilizadas: tetraciclina (Tetrex); minociclina (Minomax, Minoderm); metronidazol (Flagyl); isotretinoína (Roacutan): em dose menor que a utilizada em acne não traz tantos efeitos colaterais, mas também não é um tratamento definitivo. Cuidados estéticos gerais Assim como nos casos de acne, a ficha de avaliação é de extrema necessidade no levantamento dos dados pessoais do cliente/paciente com rosácea. Nessa fase, é importante obter informações sobre hábitos, cuidados específicos com a pele e tratamentos anteriores. Abaixo, segue um exemplo de lista de informações a serem obtidas do cliente/paciente: • dados pessoais; • exame objetivo (visual, palpação, lupa); • hábitos alimentares e higiênicos; • problemas emocionais; • tratamentos anteriores ou atuais (contato do médico); • medicamentos prescritos pelo médico; Senac São Paulo 32 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea • antecedentes alérgicos; • definir/classificar biótipo e lesões elementares (cor, espessura, superfície); • bom relacionamento entre paciente e a esteticista é primordial; • tratamento cosmético realizado; • higiene do couro cabeludo; • orientação ao cliente/paciente. O acompanhamento da rosácea por profissionais de estética deve obrigatoriamente estar associado ao tratamento dermatológico e consiste principalmente em descongestionar a pele, fazendo uso de ativos calmantes e de muita bandagem facial com produtos em temperatura ambiente. Deve-se evitar vapores, calor de qualquer espécie e frios intensos. Não se deve promover grandes manipulações na pele do paciente com rosácea. O recurso da drenagem linfática, por outro lado, é bastante recomendável. Protocolo • higienização: leite de limpeza O/A com ativos descongestionantes; • bandagens: compressas com loções (em temperatura ambiente) que promovam descongestão na pele; • drenagem linfática manual; • máscara descongestionante: usar géis ou sérum, e evitar máscaras em pó, pois elas aderem de tal forma à pele que, ao removê-las, deverá ser feita fricção da mão sobre a pele, o que causará aumento circulatório local; • finalizar com gel descongestionante e proteção solar, que poderá ter suave coloração. Senac São Paulo 33 Aperfeiçoamento em Acne e Rosácea CAPÍTULO 8 OBSERVAÇÕES FINAIS Cuidar do paciente acnéico requer, do profissional esteticista, boas doses de paciência, dedicação, profissionalismo, humildade, determinação, disciplina, bom humor, bom senso e muito conhecimento técnico. O mais importante no acompanhamento da acne é que as lesões sejam, dentro do possível, minimizadas, evitando assim futuras seqüelas. A participação do esteticista nessa patologia é crucial, visto que é de responsabilidade dele tratar e orientar o cliente sobre a necessidade de disciplina e de cuidados com a higiene. É preciso incentivar o paciente a dar continuidade aos cuidados diários, pois, embora seja uma patologia na maior parte das vezes passageira, suas conseqüências são relevantes. O profissional esteticista deve exercitar sua sensibilidade principalmente ao lidar com o paciente adolescente, acometido por acne num momento tão particular e especial da vida. Esse cliente deve ter toda a atenção possível, e cabe ao esteticista mostrar-lhe a importância de cultivar bons hábitos de saúde e higiene, bem como seguir as orientações do médico. Aliás, a parceria com dermatologista é fundamental e obrigatória, em especial nos períodos mais avançados de desenvolvimento da doença. Nesses casos, encaminhar e/ou indicar o paciente para profissional da área médica é conduta adequada e ética. No tratamento da acne, o profissional de estética deve exercitar a parceria com a área médica e lembrar-se de que a “estrela” desse espetáculo, se assim podemos dizer, é o paciente, e é nele que temos de nos focar. Bom trabalho! Senac São Paulo 34
