Enviado por Do utilizador7845

Ficha de Avaliação Facial

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Ficha de Avaliação Facial
Dados pessoais:
Nome:______________________________________________________________________________________ Idade:_______Sexo:______________
Data de Nascimento:____/____/______
RG:
CPF:
Endereço:
N°:
Complemento:
(X)(
)Apto (
) Casa (
) Conj (
) Sala
Bairro:______________________________
Cidade:________________________________________________Estado:_____ CEP:_________-____
Telefone Residencial:
Etnia:
Comercial:
Celular:
E-mail:
Motivo da visita ou queixa principal:
Em caso de Emergência Avisar:
Médico:
Convênio:
Telefone Hospitalar:
Histórico de saúde:
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não
Portador de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
Já teve ou tem câncer?
( ) Sim ( ) Não
Tem diabetes?
( ) Sim ( ) Não
Tem pressão alta ou baixa? ( ) Sim ( ) Não
Tem problema na tireóide ? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Qual?
Qual?
Qual?
Portador de alguma doença infectocontagiosa? ( ) Sim
Tem problemas no coração? ( ) Sim ( ) Não
Tem problemas renais? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes cirúrgicos ? ( ) Sim ( ) Não
Portador de marca passo? ( ) Sim ( ) Não
Portador de próteses,pinos e placas metálicas?
( ) Não
( ) Sim
Qual?
Qual?
Qual?
( ) Não
Faz algum tratamento médico ? ( ) Sim ( ) Não
Usa algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Qual?
Hábitos de vida
Tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não
Quando?
Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Quantas vezes por semana?
É fumante? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?
Bebe quantos copos de água por dia?
Ingeri bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Com que frequencia?
É Gestante? ( ) Sim ( ) Não Tem Filhos? ( ) Sim ( ) Não
Quantos?
Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não
Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não
Já usou ou usa ácido? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não
Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não
Em que freqüência?
Faz uso de cosmético? (
Qual ?
) Sim ( ) Não
Faz uso de protetor solar? ( ) Sim ( ) Não
Com que freqüência?
Termo de responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Data _____/_____/_______
Assinatura do cliente:
Avaliação da pele:
Tipo de pele:
( ) Eudérmica
( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista ( ) Sensível
Ósteos : ( ) Normais ( ) Médios ( ) Dilatados
Tônus: ( ) Flácido ( ) Médio ( ) Normal
Grau de retenção hídrica: ( ) Hidratada ( ) Desidratada
Alteração de pêlos: ( ) Hirsutismo ( ) hipertricose
Irregularidades
( ) Comedões abertos
( ) Acromia- qual?
( ) Comedões fechados
( ) Pápulas
( ) Cicatriz
( ) Melasma
( ) Novo melanócito
( ) Dermatite- qual?
( ) Pústulas ( ) Siringoma
( ) Xantelasma
( ) Atrofia senil
( ) Nevo Rubi
( ) efélides ( ) Escoriações ( ) Escamação ( ) Rosácea
( ) Hemangioma
( ) Telangectasia ( ) Edema ( ) Herpes labial
( ) Micro-pápulas
( ) Milium ( ) Sequela de acne ( ) Dermatose papulosa nigra
( ) Micro-pústulas
( ) Cistos
( ) Nódulos
( ) Nevos
A pele se encontra em qual grau de acne ?
( )I
( ) II
( ) III
( )IV
( )V
Há alguma variação do tipo da acne?
( ) Sim
( ) Não
Qual?
Temperatura da pele:
Coloração:
( ) Normal
Espessura:
( ) Normal
Observações
( ) Normal
( ) Pálida
( ) Fina
( ) Mácula solar
( ) Quente
( ) Fria
( ) Manchada
( ) Avermelhada
( ) Rugosa
( ) Espessa
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