ficha de anamnese facial nº

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FICHA DE ANAMNESE FACIAL Nº
Nome:_____________________________________________________________________________Nasc.:__/__/__
Objetivo com relação ao tratamento: _______________________________________________________________ _
____________________________________________________________________________________________
Já fez algum tipo de tratamento estético? não
sim, qual ?_______________________________
Já esta em período menstrual
Tem reação alérgica ?
não
não
sim, a que ? __________________________________________________
Esteve em tratamento médico?
Usa medicamentos ?
Usa cosméticos ?
não
não
sim,
Data da última menstruação ____/____/______
não
sim, qual e a quanto tempo ?____________________________
sim, qual e a quanto tempo ?_______________________________________
sim, qual?_________________________________________________________
Qual o seu objetivo com relação ao tratamento estético?
______________________________
Tenho os seguintes problemas:
Diabetes
Cardíaco
Anovulatório
Sudorese
Marca Passo
Neoplasia
Hipertensão
Epiléptico
Labirintite
Hipotensão
Lentes Contato
Gestante
Intestino Solto
Intestino Preso
_________
Exame Objetivo
Cor:
Superfície:
Desidratação:
Branca
Lisa
Superficial
Negra
Áspera
Profunda
Amarela
Fina
Fatigada
Normal
Espessa
_______
Pálida
Rugosa
_______
Avermelhada
__________
_______
Biotipo Cutâneo
Eudérmica
Pele com Acne:
Sensível
Mista
Acne Grau I
Rosácea
Alípica
Acne Grau II
Seborréia
Lipídica
Acne Grau III
Excesso de Oleosidade
_______
Acne Grau IV
Descamação
Complicações/Lesões
Millium
Quelóide
Abcessos
Hirsutismo
Comedão
Tumor
Foliculite
Hipertricose
Pápula
Nevo Vascular
Queratose
Ptose
Pústula
Nevo Melanócito
Cicatriz
Rugas
Cistos
Verruga Plana
Atrofia
Acromia
Nódulos
Dermatose Papulosa Nigra
Xantelasma
Hipercromia
Papiloma
Bolhas
Telangiectasia
___________
Efélides
Víbices
Hipocromia
___________
Fototipo Cutâneo
I
II
III
IV
V
VI
Classificação de Glogau
I
II
III
IV
Ruga Dinâmica
Ruga Estática
Elastose
Flacidez Muscular
Flacidez Tissular
FICHA DE ANAMNESE FACIAL Nº
Cosméticos que ultiliza
Uso diurno
Uso Noturno
Procedimento Estético Proposto
FICHA DE ANAMNESE FACIAL Nº
Sugestão Cosmética de Uso Home Care
DIA
NOITE
Orientações Gerais
Atesto para os devidos fins que as informações acima foram dadas por mim e que são totalmente verdadeiras.
________________________,_____ de _________________ de 20___.
______________________________
Assinatura do Cliente
R.G.: __________________________
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