oclusão em prótese total

ISSN 1677-6704
OCLUSÃO EM PRÓTESE TOTAL
DENTAL OCCLUSION IN COMPLETE DENTURE
Marcelo Coelho GOIATO1
Daniela Nardi MANCUSO2
Bruna Carolina Rossatti ZUCCOLOTTI3
Daniela Micheline dos SANTOS4
Amália MORENO5
Humberto GENNARI FILHO6
RESUMO
Neste artigo os autores fazem uma revisão através da busca literária para entender
melhor sobre as alterações ocorridas em um usuário de prótese total convencional e
suas conseqüências ao sistema estomatognático, levando em consideração o tipo
de oclusão e as fraturas que podem ocorrer nas próteses de acordo com a distribuição
de estresse.
UNITERMOS: Prótese dentária; Oclusão dentária; Oclusão dentária balanceada;
Análise do estresse dentário.
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Possibilita a reabilitação oral de pacientes
usuários de prótese total de forma eficiente,
melhorando a estética, mastigação, deglutição,
fonação e diminuindo a reabsorção do rebordo
ósseo alveolar.
INTRODUÇÃO
A perda dos dentes determina importantes
mudanças no sistema mastigatório que afetam o
osso, a mucosa oral e os músculos.
A estabilidade e retenção de próteses totais
podem ser comprometidas pela deslocação de
forças, que são criadas durante a mastigação,
deglutição, e hábitos parafuncionais. Ao longo
destas funções, os dentes da maxila e mandíbula
entram em contato, e desfavoráveis deslocamentos
podem esgotar as forças de retenção e estabilidade
das próteses, gerando desconforto e trauma da
mucosa subjacente1.
A mudança da dentadura determina a
modificação da informação periférica, necessitando
de adaptação do sistema motor. Sendo assim, a
mastigação é realizada através da modulação da
atividade dos músculos elevadores a fim de
preservar o padrão mastigatório2-3.
O padrão mastigatório também pode ser
alterado de acordo com a alteração na oclusão.
Esta se deve principalmente pela alteração de
características intrínsecas do material, erro na
escolha e/ou reprodução da técnica ou potenciais
erros cometidos pelo técnico ou dentista3. Com
isso, ocorre o desequilíbrio muscular e
consequentemente a alteração da dimensão vertical
de oclusão (DVO). Além disso, durante o período
a partir da data da entrega dentadura para o dia da
primeira consulta, é difícil para os doentes para se
ajustar há uma drástica alteração ambiente. Após
algumas irritações e dor em mucosa bucal, os
pacientes precisam fazer um esforço para se
adaptarem às suas novas próteses. Além disso,
clínicos também podem precisar fazer um esforço
para ajustar as dentaduras, a fim de resolver as
queixas na primeira consulta4.
A escolha da oclusão é de extrema
importância, principalmente quando é estudado o
padrão de estresse distribuído ao longo da prótese
e consequentemente aos tecidos de suporte
durante a mastigação. A altura oclusal e posição
mandibular estão diretamente relacionados às
reduções na função muscular mastigatória5. Sendo
assim, houve a necessidade de uma revisão de
literatura para entender melhor sobre as alterações
ocorridas em um usuário de prótese total
convencional e suas conseqüências ao sistema
estomatognático, levando em consideração o tipo
de oclusão e as fraturas que podem ocorrer nas
próteses de acordo com a distribuição de estresse.
1 - Professor Adjunto das disciplinas de Prótese Total e Oclusão da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP
2 - Doutorada em Odontologia na Faculdade de Odontologia de Araçatuba -UNESP.
3 - Acadêmica do curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
4 - Doutoranda do curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
5 - Mestranda do curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
6 - Professor Titular da disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
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REVISÃO DE LITERATURA
Tipos de Oclusão
A fim de determinar a posição dos dentes
artificiais posteriores, alguns autores consideram
a linha da crista do rebordo residual como uma
importante referência6. Além disso, a posição
vestibulo-lingual dos dentes artificiais posteriores
deve ser determinada de acordo com o formato do
rebordo residual dos arcos maxilares e
mandibulares e a relação entre eles.
Para a confecção oclusal das próteses totais
convencionais, normalmente são utilizadas a
Oclusão Convencional Balanceada ou a Oclusão
Lingualizada Balanceada. Na Oclusão
Convencional Balanceada são escolhidos dentes
anatômicos e a cúspide lingual maxilar oclui na
fossa central mandibular. Já a cúspide vestibular
mandibular oclui na fossa central maxilar7-8.
O raciocínio é que a base da oclusão
convencional balanceada é que a estabilidade das
dentaduras é alcançada quando os contatos
bilaterais existem durante todos os estados
dinâmicos e de estática da dentadura durante a
função. Os dentes anatômicos são usados: os
dentes anteriores superiores são ajustados para
satisfazer à estética, e os dentes do posterior são
arranjados em uma curva compensatória e em uma
curva medial9.
Já na Oclusão Lingualizada Balanceada, são
escolhidos dentes anatômicos com cúspides mais
baixas na mandíbula e a cúspide lingual maxilar
oclui na fossa central mandibular.
A articulação lingualizada apela para um
método em que a oclusal anteroposterior e curva
médio compensadores podem ser dispostas no
arco mandibular, permitindo uma equilibrada
articulação entre as cúspides linguais da maxila e
dentes da mandíbula durante movimentos
mandibulares. A posição dos dentes na mandíbula
em relação à língua e à implantação medial do
músculo bucinador é uma interação importante
durante a mastigação. O exagero alto ou baixo de
um plano de oclusão podem destruir a boa
coordenação dessas estruturas. De igual
importância é o posicionamento médio da
mandíbula para interação dos dentes línguabochecha e os restantes ossos e tecidos moles
que apóiam a base da dentadura10.
Apesar de Wesley et al.11 encontrarem uma
mudança definitiva na posição dos contatos dos
dentes posterior após o processamento da prótese
e comentarem que a magnitude da abertura oclusal
parece ser dependente da mudança na posição dos
contatos dos dentes, ainda não está claro se
alterações na posição dos dentes que ocorrem
como resultado da técnica de processamento das
próteses pode resultar em contatos deflectivos que
podem causar um maior aumento na DVO em
próteses confeccionadas em Oclusão Convencional
do que em Oclusão Lingualizada.
Sendo assim, Basso et al.12 compararam o
aumento da DVO, após o processamento, entre
próteses totais confeccionadas com Oclusão
Convencional Balanceada e Oclusão Lingualizada
Balanceada. Eles concluíram que apesar das duas
montagens de dentadura apresentarem similar
aumento na DVO, a Oclusão Lingualizada
Balanceada é mais fácil de ser ajustada pelo
número menor de contatos e que os clínicos
deveriam optar por esta montagem para reduzir o
tempo de ajuste da prótese.
Pound13 acreditava que para obter a posição
de relação central, a dimensão vertical e uma
articulação bilateral balanceada são extremamente
importantes para a distribuição de estresse e a
preservação do rebordo de pacientes edêntulo.
Landa 14 concluiu que a articulação bilateral
balanceada é essencial para o êxito de prótese
total, pois promove equilíbrio, retenção e
estabilidade. A maior diferença entre as próteses
com ou sem a articulação balanceada não está
principalmente na contribuição para a eficiência
mastigatória, mas sim no conforto e na retenção,
resultante de um maior contato entre a base da
prótese total e a mucosa da área de suporte basal.
Hofmann15 considerou que nas dentaduras
completas a articulação bilateral balanceada é mais
vantajosa quando comparada com a articulação
protegida pelo canino, sendo esta última incapaz
de oferecer uma distribuição simétrica do estresse.
Fratura das próteses
O desdentado total apresenta um feedback
sensorial alterado. Nestes pacientes, a amplitude
do ciclo mastigatório, eficiência e força mastigatória
são menores em comparação com os dentados.
Além disso, a velocidade de abertura e fechamento
é diminuída, enquanto que a pausa oclusal é
maior16-17.
Piancino et al.18 realizaram um estudo no qual
eles verificaram a capacidade de adaptação do
sistema mastigatório ao uso de uma nova prótese
total em pacientes desdentados. Os pacientes
foram analisados com prótese antiga, no momento
da instalação da prótese nova, após 1 mês da
instalação e 3 meses após a instalação da prótese
nova. Através da eletromiografia, verificou-se que
no momento da instalação das novas dentaduras
houve uma remodelação na função muscular com
diminuição da atividade eletromiográfica dos
músculos masséter e temporal, aumentando a
simetria dos masséteres direito e esquerdo com
relação a atividade e inibição da amplitude de
movimentação mandibular. No entanto, após 3
meses de uso ocorreu a normalização muscular.
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Os autores afirmaram também que com o passar
dos anos de utilização das próteses, existe a
tendência de uma maior atividade muscular no lado
de mastigação, conforme acontece em indivíduos
dentados.
Sabe-se que o paciente edêntulo pode exercer
forças oclusais de 15 a 25% menor em relação aos
dentados. No entanto, a força de tensão na resina
acrílica das próteses totais é de 48-62 MPa, a força
de compressão é de 75 MPa e o módulo elástico é
de 3792 MPa. Sendo assim, acredita-se que a
resina acrílica não pode ser fraturada sob forças
mastigatórias funcionais19.
Dentre as fraturas, as que mais ocorrem são
os deslocamentos ou fraturas de dente (33%) e
fratura na linha média (29%)20.
Dentre as razões da fratura são destacadas a
técnica laboratorial pobre, o uso de dente de
porcelana, o aumento da concentração de estresse
na interface dente/base, a forças mastigatórias
intensas e desiguais, a oclusão desbalanceada e
os hábitos dos pacientes19-20.
Verificando na literatura a concentração de
estresse, percebe-se que esta ocorre mais na região
ântero-palatina da maxila do que na região
posterior21, na região inferior dos dentes em
porcelana22 e no início da interface dente/base
palatina23. Além disso, sabe-se que as modificações
nas condições das cargas ou no esquema oclusal,
alteram o padrão de distribuição do estresse24.
Dentre os fatores responsáveis pelo estresse,
destacam-se a espessura da base, o material usado
para confecção, a força muscular, o padrão do tecido
mole, a estabilidade da base, a forma e posição
dos dentes e a condições da boca (umidade e
temperatura) 21.
Sendo assim, o objetivo do trabalho de Ates
et al.25 foi investigar o efeito da localização dos
contatos oclusais na distribuição do estresse em
bases de próteses totais maxilares utilizando o
sistema de análise de elemento finito. Para isso,
foi aplicada uma força de mastigação de 100N em
três pontos diferentes de força no 1° molar (cúspide
vestibular, fossa central e cúspide palatina). Pôdese verificar que a intensidade de estresse aumentou
de acordo com a carga, principalmente na posição
vestibular. No lado de trabalho para a carga
unilateral, para os dois lados para a carga bilateral
e para as 3 posições de carga, o estresse máximo
se concentrou na interface dente/base, seguindo
para a inclinação palatina da base. Os estresses
mais altos foram encontrados na V da interface
dente/base (compressão) em direção à linha
mediana (tensão) independente da localização do
contato oclusal. Contudo, pode-se verificar que o
contato oclusal aplicado mais para a vestibular
cause a fratura por fadiga da prótese total maxilar
Nishigawa et al.26 utilizaram o método bidimensional de elementos finitos (FEA) para
analisar o contorno estático das próteses totais e
rebordo residual, avaliando assim o efeito da
posição vestibulo-lingual dos dentes artificiais
posteriores sob forças oclusais no suporte ósseo.
Foi aplicada carga de 10N, perpendicular, em 3
pontos na oclusal do lado direito (NZ – ponto médio
da largura da zona neutra no plano oclusal, CC –
ponto em que a crista-crista cruza o plano oclusal
e RC – ponto no plano oclusal perpendicularmente
abaixo à crista do rebordo). Os autores verificaram
que o maior valor de estresse foi observado na crista
do osso alveolar do lado da carga em cada ponto
de carga nos modelos maxilar e mandibular e que
o valor de estresse para a borda vestibular no
modelo maxilar aumentou de acordo com o
deslocamento dos pontos de carga para a
vestibular. Portanto, pode-se esperar que o contato
oclusal aplicado mais para a vestibular cause a
fratura por fadiga da prótese total maxilar.
DISCUSSÂO
Tipos de Oclusão
O ponto mais importante na escolha e
montagem dos dentes posteriores é conseguir uma
estabilidade das próteses para melhorar a eficiência
mastigatória e assim diminuir a concentração de
estresse na prótese e na área de suporte. Sendo
assim, a posição dos dentes artificiais posteriores
deve ser considerada não apenas para a estabilidade
das próteses, mas também para evitar a alta pressão
nas estruturas de suporte27.
A oclusão Lingualizada Balanceada é o tipo
de oclusão menos complicada, pois há apenas
metade dos pontos de contato em relação central
dos que normalmente são apresentados na Oclusão
Convencional Balanceada7-8,28,12. Conseqüentemente
a eficiência mastigatória fica comprometida, mesmo
sendo os dois tipos de oclusão balanceada, já que
são menos cúspides para triturar o alimento.
Sendo assim, acredita-se que o padrão de
desoclusão mais indicado para as próteses totais
é a articulação bilateral balanceada, por
proporcionar maior estabilidade, retenção e
equilíbrio14 e por promover melhor distribuição dos
estresses à área basal, além de maior preservação
do rebordo alveolar remanescente13,15.
Fratura das Próteses
O usuário de prótese total possui uma maior
atividade muscular no lado de mastigação com o
passar do tempo de uso da prótese, da mesma
forma que o dentado. Portanto, o que deve ser
levado em consideração é que as modificações nas
condições das cargas ou no esquema oclusal
alteram o padrão de distribuição do estresse.
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Portanto, o deslocamento do contato oclusal mais
para vestibular, resulta em aumento do estresse
na junção dente/base da prótese e,
consequentemente, leva à fratura da prótese.
Partindo-se do princípio de que as próteses
totais fraturam tipicamente ao longo da linha media
devido ä distribuição de estresse, é importante
caracterizar a magnitude e direção do estresse
máximo na linha média, pois, sabe-se que o
estresse na dentadura mandibular difere tanto
qualitativa quanto quantitativamente da dentadura
maxilar. Isto se dá porque o estresse na dentadura
mandibular é caracterizado por baixo estresse
compressivo e por baixo estresse de cisalhamento,
enquanto que na maxila é caracterizado por alto
estresse de tração e alto estresse de
cisalhamento29. Com isso, verifica-se que esta é a
razão primária de que a dentadura maxilar fratura
com mais freqüência de que as mandibulares.
Sendo assim, deve-se tomar o cuidado clínico
de ajustar a oclusão do paciente corretamente,
independente do tipo de oclusão e dentes
escolhidos, a fim de se conseguir um equilíbrio
muscular e uma melhor distribuição do estresse.
Com isso, conseguiremos diminuir a incidência de
fraturas, assim como perdas ósseas de forma
irregular.
CONCLUSÃO
- A posição dos dentes artificiais posteriores
deve ser considerada não apenas para a
estabilidade das próteses, mas também para evitar
a alta pressão nas estruturas de suporte;
- A oclusão Lingualizada Balanceada é o tipo
de oclusão menos complicada para realizar o
ajuste oclusal. No entanto, apresenta menor
eficiência mastigatória do que a Oclusão
Convencional Balanceada;
- As modificações nas condições das cargas
ou no esquema oclusal, alteram o padrão de
distribuição do estresse;
- O contato oclusal aplicado mais para a
vestibular causa a fratura por fadiga da prótese total
maxilar.
- A dentadura maxilar fratura com mais
freqüência do que a mandibular.
ABSTRACT
In this article the authors make a review to better
understand the alterations that may happen in a
patient with conventional complete denture and
also the result in the stomatognathic system.
Considering different occlusion types and possible
fractures the main factor to be evaluated is the
stress distribution.
UNITERMS: Dental prosthesis; Dental occlusion;
Balanced dental occlusion; Dental stress analysis.
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Endereço para correspondência
Marcelo Coelho Goiato
Departamento de Materiais Odontológicos e
Prótese
Faculdade de Odontologia de Araçatuba-Unesp
Rua José Bonifácio, 1193 – V.Mendonça
CEP. 16015.050 – Araçatuba - SP
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