hospital do servidor público municipal trabalho de conclusão de

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRUGIA GERAL
ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE PORTADOR DE
NÓDULO DE TIREÓIDE SUBMETIDO À TIREIODECTOMIA EM UM SERVIÇO
TERCIÁRIO
Raphael Pedroso dos Santos
Orientadora: Dra Renata Regina G. Lorencetti Mahmoud
São Paulo
2012
1
RAPHAEL PEDROSO DOS SANTOS
ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE PORTADOR DE
NÓDULO DE TIREÓIDE SUBMETIDO À TIREIODECTOMIA EM UM SERVIÇO
TERCIÁRIO
Trabalho de conclusão de curso apresentado
à Comissão de Residência Médica do
Hospital do Servidor Público Municipal, para
obter o título de Residência Médica.
Área: Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Orientadora: Dra Renata Regina G.
Lorencetti Mahmoud
São Paulo
2
2012
Ficha Catalográfica
Pedroso dos Santos, Raphael. 1982 Análise do Perfil Epidemiológico do paciente portador de nódulo de tireoide
submetido à tireoidectomia em um serviço terciário / Raphael Pedroso dos Santos. –
2012. 22f. : il. color. ; 30cm
Orientadora: Dra. Renata R G Lorencetti Mahmoud
Trabalho de conclusão de curso (Programa de residência médica) – Hospital do
Servidor Público Municipal, Cirurgia Geral, 2012.
1. Nódulo de tireoide. 2. Perfil epidemiológico 3. Estratificação de risco para
neoplasia. I. Mahmoud, Renata R G Lorencetti. II. Hospital do Servidor
Público Municipal. Cirurgia Geral. III. Análise do Perfil Epidemiológico do
paciente portador de nódulo de tireoide submetido à tireoidectomia em um
serviço terciário
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura do Autor:____________________________________
3
FOLHA DE APROVAÇÃO
RAPHAEL PEDROSO DOS SANTOS
ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE PORTADOR DE
NÓDULO DE TIREÓIDE SUBMETIDO À TIREIODECTOMIA EM UM SERVIÇO
TERCIÁRIO
NATUREZA: TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
OBJETIVO: TÍTULO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO
4
Resumo
Nódulo tireoideano é a principal manifestação clínica das doenças da tireoide,
estando presentes em cerca de 5% das mulheres e 1% dos homens na população
mundial que vive em áreas iodo suficientes. Estima-se que, no Brasil, 60% da
população desenvolverão nódulo de tireoide algum momento da vida, com maior
incidência em mulheres e idosos. As principais causas dos nódulos tireoideanos são
cistos coloides e tireoidites. Cerca de 5% dos nódulos são malignos, sendo que os
homens apresentam maior risco de malignização apesar da menor frequência de
nódulos neste gênero. Com o objetivo de analisar o perfil epidemiológico dos
pacientes portadores de nódulo de tireoide estratificando o risco para neoplasia
maligna em um serviço terciário, realizamos um estudo retrospectivo através do
levantamento de 206 prontuários de pacientes com nódulo de tireoide submetidos à
tireoidectomia num período de 5 anos. Encontramos em nossos resultados 194
pacientes do sexo feminino, sendo 157 da raça branca, queixando-se, na maioria
dos casos, de aumento do volume cervical ou assintomáticos. Dentre nossos
pacientes, 149 apresentavam bócio coloide como causa do nódulo e 40 com
diagnóstico
de
carcinoma
papilífero
de
tireoide,
destes,
encontramos
25
apresentando a variante folicular e 22 com tamanho menor que 1,0 cm.
Palavras-chave: nódulo de tireoide, perfil epidemiológico, carcinoma de tireoide.
5
Abstract
Thyroid nodule is the main manifestation in thyroid diseases, being found on
5% of the women and 1% of the men in world´s population who lives in iodine
sufficient areas. It is estimated that in Brazil, 60% of the population will develop
thyroid nodule some point in life, with a greater incidence in women and seniors. The
main causes of thyroid nodules are colloid cysts and thyroiditis. About 5% of nodules
are malignant, and men have a higher risk of malignancy despite the lower frequency
of nodules in this genre. Aiming to analyze the epidemiological profile of patients with
thyroid nodules stratifying the risk for malignancy in a tertiary medical service, we
performed a retrospective survey of 206 through the records of patients with thyroid
nodules underwent thyroidectomy in 5 years. We have found in our results 194
female patients, with 157 white ones, complaining, in most cases, of increasing
cervical volume or asymptomatic. Among our patients, 149 had goiter as a cause of
colloid nodules and 40 with a diagnosis of papillary thyroid carcinoma, of these, 25
met the presenting follicular variant and 22 with size less than 1.0 cm.
Keywords: thyroid nodule, epidemiological profile, thyroid carcinoma.
6
SUMÁRIO
RESUMO..............................................................................................................5
ABSTRACT...........................................................................................................6
INTRODUÇÃO......................................................................................................8
OBJETIVO...........................................................................................................12
MÉTODOS...........................................................................................................13
RESULTADOS.....................................................................................................14
DISCUSSÃO........................................................................................................17
CONCLUSÃO......................................................................................................19
REFERÊNCIAS...................................................................................................20
ANEXO..............................................................................................................22
7
Introdução
Os nódulos tireoidianos constituem a principal manifestação clínica de uma
série de doenças da tireoide e são encontrados na população mundial em
aproximadamente 5% das mulheres e 1% dos homens que vivem em áreas iodo
suficientes (COOPER, 2009). Em São Paulo, Brasil, eles estão presentes em 17%
dos pacientes (COOPER, 2009; MAIA, 2007).
Nódulos palpáveis, definidos como aqueles maiores que 1,5 a 2,0 cm²,
podem ser encontrados em 4 a 7% das mulheres e em 1% dos homens adultos
(GRAF, 2004; SAAD, 2007). Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia, estima-se que 60% da população brasileira tenham nódulos na tireoide
em algum momento da vida. Em estudos ultrassonográficos, entretanto, observou-se
que essa prevalência é ainda maior, variando de 19 até 67%, com maior incidência
em mulheres e idosos, sendo esta a faixa etária mais prevalente da doença, que
pode acumular até 50% dos casos (COOPER, 2009; GRAF, 2004; SAAD, 2007).
As causas mais comuns dos nódulos tireoideanos são cistos coloides e
tireoidites (80% dos casos), seguidos de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%
dos casos) e carcinoma (5% dos casos) (VILLAR, 2009).
Apesar da frequência, somente 5% dos nódulos são malignos, sendo este
risco cerca de 2 a 3 vezes maior no sexo masculino em relação ao sexo feminino
(VILLAR, 2009).
Indivíduos com menos de 20 anos e mais de 70 anos têm também maior risco
de malignidade e especial atenção deve ser dada às crianças, já que até 26% dos
nódulos encontrados nesse público são malignos (VILLAR, 2009).
São fatores de risco para carcinoma de tireoide: exposição à radiação na
região da cabeça e pescoço, história pessoal de bócio e nódulo tireoidiano e história
familiar (HORN-ROSS, 2001). Outros fatores de exposição tais como a ingestão de
iodo, o tabagismo, o consumo de álcool e a história menstrual e reprodutiva, têm
sido investigados, porém as evidências sobre a sua importância na determinação do
câncer tireoidiano são menos consistentes (COOPER, 2009; COELI, 2005; HORNROSS, 2001; ROSSING, 2000; PRESTON-MARTIN 2003).
8
O carcinoma da glândula tireoide corresponde a aproximadamente 1% de
todos os carcinomas (COOPER, 2009). O câncer bem diferenciado da glândula
tireoide, que inclui o carcinoma folicular e o papilífero, tem se projetado hoje como
um dos principais tumores acometendo glândulas endócrinas e estruturas do
segmento cervical, e é o tipo mais frequente dos carcinomas de tireoide,
representando 70 a 80% dos casos (GRAF, 2004; SAAD, 2007).
Historicamente tem-se observado uma variação em seu comportamento, com
um incremento em seu diagnóstico entre 1973 e 2002 de quase 2,4 vezes (IC (95%
2,2-2,6) p<0,001, com quase todo o aumento atribuível à mudança na incidência do
carcinoma papilífero, que aumentou de 2,7 até 7,7 por 100.000; um aumento de 2,9
vezes (IC95% 2,6-3,2), com p <0,001, e o surgimento de uma nova categoria de
apresentação clínica: o microcarcinoma diagnosticado através de exames de
imagem, ao qual dá-se o nome de incidentalomas (COOPER, 2009).
Este fenômeno revelou um aumento significativo no diagnóstico de
neoplasias malignas, em uma incidência de 17% comparada à então taxa de 3% ou
4% (p=0,020) de malignidade em nódulos palpáveis diagnosticados por punção
(COOPER, 2009; MAIA, 2007; COELI, 2005).
O panorama da apresentação do carcinoma diferenciado da glândula tireoide,
portanto, modificou-se, observando-se hoje uma incidência de tumores menores de
1,0 cm na ordem de 49% dos casos e na ordem de 87% para os tumores menores
que 2,0cm (COOPER, 2009). Nota-se ainda que 20 a 30% dos carcinomas
diferenciados da tireoide são multifocais ao diagnóstico (GRAF, 2004; SAAD, 2007).
Outro fator que contribuiu para o aumento da incidência de malignidade foi o
desenvolvimento e aprimoramento de técnicas diagnósticas como a ultrassonografia
e a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que é, hoje, o método de escolha na
investigação inicial de um nódulo da tireoide (COOPER, 2009; PECCIN, 2003).
A ultrassonografia da tireoide é mais frequentemente utilizada para confirmar
achados de exame clínico, para medir objetivamente nódulos e guiar PAAF.
Recentemente foi demonstrado que a realização de ultrassonografia da tireoide
mudou a conduta clínica em 63% dos casos de pacientes com diagnóstico clínico de
doença nodular da tireoide. A observação de características dos nódulos durante a
ultrassonografia pode fornecer informações importantes sobre os mesmos
9
(COOPER, 2009). Conteúdo sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares,
microcalcificações, halo periférico ausente ou descontínuo e padrões de fluxo ao
estudo com Doppler foram associados ao câncer de tireoide, com baixa
sensibilidade.
Frente ao aumento da frequência de nódulos tireoideanos a American Thyroid
Association (ATA) publicou em 1996 o primeiro protocolo de manejo clínico de
nódulos da tireoide, que incluía toda a investigação e conduta para os nódulos
benignos e para os carcinomas diferenciados da tireoide. Este protocolo foi
atualizado em 2006 e em dezembro de 2008 através de uma força tarefa visando
contemplar os avanços das técnicas diagnósticas e terapêuticas ocorridos na última
década e minimizar os diversos pontos controversos surgidos como, por exemplo, a
melhor relação custo-benefício entre as diversas técnicas diagnósticas para o início
da investigação dos nódulos; a aplicabilidade de tratamento cirúrgico para nódulos
menores que 1,0cm; e o uso de iodo radioativo para ablação de tecido tireoideano
remanescente do tratamento cirúrgico, entre outros.
Tal protocolo define como nódulo de tireoide toda lesão radiologicamente
diferente do restante do parênquima glandular. Somente os nódulos maiores que 1,0
cm devem ser investigados, já que esses são os que apresentam maior potencial de
serem clinicamente significantes. Nódulos menores que 1,0cm deverão ser
investigados apenas ocasionalmente, caso apresentem algum sinal de alerta como:
achado ultrassonográfico suspeito de malignidade, associação com linfadenopatia,
história pessoal de irradiação da cabeça ou do pescoço, ou história familiar de
câncer em parentes de primeiro grau. Eventualmente nódulos malignos menores
que 1,0cm podem não mostrar sinais de alerta, no entanto, sua investigação na
ausência de tais sinais não exibe boa relação custo-benefício (COOPER, 2009).
A investigação inicial deve sempre incluir ultrassonografia e dosagem sérica
de TSH. Níveis séricos de TSH baixos exigem prosseguimento da investigação com
cintilografia da tireoide a fim de avaliar a captação de iodo de cada nódulo e
consequentemente predizerem se o nódulo é hipo, iso ou hiperfuncionante. Sabe-se
que nódulos hiperfuncionantes são raramente malignos, e, portanto, dispensam
investigação aprofundada com PAAF. Achados ultrassonográficos de nódulos com
valores altos de TSH, ou mesmo no limite superior da normalidade, requerem
avaliação citológica, já que apresentam maior risco de malignidade.
10
A abordagem do nódulo geralmente é determinada pelo resultado da PAAF.
Com resultado maligno, sugerem-se tireoidectomia subtotal ou total seguida de
ablação do tecido tireoideano remanescente com iodo radioativo, 6 a 8 semanas
após a cirurgia.
Para os achados benignos realiza-se seguimento clínico do paciente, o qual é
feito com ultrassonografia, inicialmente semestral, e depois com intervalos maiores;
costumando-se repetir a PAAF a cada 12 meses. Os resultados de PAAF suspeitos
ou de neoplasia folicular indicam cirurgia, a menos que a cintilografia mostre nódulo
hipercaptante.
Quanto ao tipo de cirurgia realizada nesses casos, alguns autores advogam a
realização de lobectomia em casos de nódulos únicos menores de 4cm; entretanto,
outros autores sugerem a tireoidectomia subtotal. Para as amostras insatisfatórias, a
conduta dependerá se a amostra do nódulo é sólida ou cística. Com amostras de
nódulos sólidos, o paciente é submetido a nova PAAF, e, persistindo a indefinição,
indica-se tratamento cirúrgico para os pacientes considerados de risco pela
avaliação clínica e ultrassonográfica; os demais pacientes serão acompanhados
clinicamente com ultrassonografia e PAAF anuais. Já para as amostras de nódulo
cístico, também é repetida a PAAF e, persistindo a indefinição, indica-se o
tratamento cirúrgico para cistos relevantes e suspeitos de malignidade (COOPER,
2009).
11
Objetivo
Estratificar os pacientes portadores de nódulos tireireoideanos com maior
risco de neoplasias malignas da glândula, determinando o perfil epidemiológico
dessa população portadora de nódulos tireoideanos em um serviço terciário –
Hospital do Servidor Público Municipal.
12
Material e Métodos
Trata-se de um estudo retrospectivo realizado através da revisão de
prontuários dos pacientes com nódulo de tireoide submetido à tireoidectomia pela
disciplina de cirurgia de cabeça e pescoço do hospital do servidor público municipal
no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2011.
Foram analisados os dados de prontuários observando-se: gênero, idade,
raça, queixa inicial, achados ultrassonográficos (nódulos únicos e múltiplos;
tamanho: até 1,0 centímetro (cm), de 1,1 a 2cm, e maior que 2cm), tempo de
seguimento e resultado do exame anatomopatológico da tireoide. Para isso foi
aplicado um protocolo de pesquisa (anexado ao fim).
13
Resultados
Entre os anos de 2007 e 2011, 206 pacientes com nódulo tireoideano foram
submetidos à tireoidectomia no Hospital do Servidor Público Municipal.
Dentre os pacientes estudados, 194 eram do sexo feminino e 12 do sexo
masculino.
Analisamos o perfil etário dos pacientes dividindo-os por décadas de vida,
encontrando os resultados descritos na tabela 1.
10 a 20 anos
4
21 a 30 anos
8
31 a 40 anos
16
41 a 50 anos
57
51 a 60 anos
73
>60 anos
48
Tabela 1 - Faixa etária dos pacientes
Quanto à raça, observamos que 157 pacientes são brancos, 29 são negros,
18 são pardos e apenas 2 pertencem à raça amarela.
As queixas iniciais dos pacientes estão descritas na tabela 2.
Assintomático
74
Aumento cervical
81
Rouquidão
5
Ganho de peso
7
Cansaço
8
Emagrecimento
3
Disfagia
11
Palpitação
4
Dor cervical
4
Queda de cabelo
2
14
Baixa estatura
1
Insônia
6
Tabela 2 – Queixa inicial dos pacientes
Analisamos também o tempo de seguimento ambulatorial dos pacientes. Do
total de pacientes estudados, 11 perderam o acompanhamento, e o restante foi
acompanhado conforme descreve a tabela 3.
até 1 mês
6
1 a 2 meses
4
2 a 4 meses
45
4 a 6 meses
25
6 meses a 1 ano
43
>1ano
72
Tabela 3 – tempo de seguimento dos pacientes
Em relação aos parâmetros ultrassonográficos observamos que 76 (36,8%)
pacientes apresentavam nódulo único na ultrassonografia, e 130 (63,1%) pacientes
apresentavam múltiplos nódulos.
O tamanho dos nódulos encontrados na ultrassonografia mostrou 11 (5,6%)
pacientes com nódulos de até 1,0 cm, 147 (71,3%) pacientes com nódulos de até
2,0 cm e 48 (23,3%) pacientes tinham nódulos com tamanho variando entre 1,0 e
2,0 cm.
O resultado anatomopatológico demonstrou 149 pacientes com nódulos
adenomatosos, 40 pacientes com carcinoma papilífero da tireoide, 12 pacientes com
tireoidite de Hashimoto sendo 14 pacientes com tireoidite de Hashimoto associada à
outra doença como bócio coloide ou até mesmo carcinoma papilífero da tireoide, um
paciente com linfoma de Hodgkin, um paciente com carcinoma medular de tireoide,
um paciente com o produto da tireoidectomia mostrando apenas congestão vascular,
e 2 pacientes tiveram seus laudos anatomopatológicos perdidos.
15
Dos pacientes portadores de carcinoma papilífero da tireoide, observamos
que 25 deles possuíam a variante folicular da doença, nove possuíam a variante
clássica, um possuía a variante esclerosante e 5 tiveram seus laudos sem descrição
da forma da doença.
Analisamos ainda o tamanho dos nódulos cujo resultado anatomopatológico
mostrou carcinoma papilífero, e notamos que 22 pacientes mostraram nódulos
menores que 1,0 cm, ou seja, microcarcinomas, e 13 pacientes mostraram nódulos
maiores que 1,0 cm; em 5 pacientes sem descrição do tamanho do nódulo.
16
Discussão dos resultados
A prevalência mundial
de nódulos
de
tireoide por gênero
mostra
acometimento maior do sexo feminino (COOPER, 2009), de até 67% (COOPER,
2009; MAIA, 2007).
Em nossa casuística observamos a maior prevalência no
mesmo gênero, representando 94,1% dos pacientes estudados, porém, como
notado, de maneira mais acentuada.
Acreditamos que tal disparidade em relação ao gênero pode ser atribuída a
um viés de procura médica já que, em nosso serviço, a investigação de um nódulo
de tireoide se iniciou, em grande parte dos pacientes, através do encaminhamento
do serviço de ginecologia ou de endocrinologia, que encontram nódulos de tireoide
como achados de exames de rotina.
Quanto à idade, sabe-se que a prevalência dos nódulos de tireoide aumenta
conforme o envelhecimento (COOPER, 2009; ARAUJO FILHO, 2001; GRAF, 2004;
SAAD, 2007), o que também foi observado em nosso trabalho. No entanto,
encontramos 3 picos modais de prevalência entre as idades divididas por décadas:
27,6% dos pacientes com 41 a 50 anos, 35,4% com 51 a 60 anos, e 23,3% com
mais de 60 anos.
Entre as raças, encontramos que a maioria dos pacientes portadores de
nódulo de tireoide pertence à raça branca, representando 77,7% dos pacientes
estudados. Resultado este que concorda com as referências mundiais, entretanto
com valores percentuais acima do esperado. Essa diferença deve-se ao perfil
epidemiológico dos pacientes atendidos em nosso ambulatório, que são em sua
maioria da raça branca (VILLAR, 2009; FURLNETTO, 2000).
As queixas iniciais de nossos pacientes mostraram grande variedade, no
entanto, os dois principais motivos pelos quais se iniciou a investigação por nódulo
de tireoide são semelhantes aos dados obtidos na literatura (COOPER, 2009).
Encontramos 35,9% dos pacientes assintomáticos, encaminhados por nódulo
palpável ao exame físico ou alteração de exames laboratoriais de rotina; e 39,3%
dos pacientes cuja queixa inicial foi aumento do volume cervical.
17
Quanto ao número de nódulos vistos à ultrassonografia, observamos que a
maioria dos pacientes estudados apresentava mais de um nódulo na tireoide,
representando 63,1% do total.
O tamanho dos nódulos encontrados na ultrassonografia mostrou que 94,6%
dos pacientes apresentavam nódulos maiores que 1,0 cm, sendo 71,3% maiores
que 2,0 cm e 23,3% entre 1,1 e 2,0 cm.
Quanto ao resultado do exame anatomopatológico da peça retirada,
encontramos dados semelhantes às referências mundiais. Em nosso estudo 72,3%
dos nossos pacientes tiveram bócio coloide como resultado, e a literatura o bócio
como a principal causa de nódulos tireoideanos com 80% dos casos (VILLAR,
2009).
Em nossa casuística, 19,4% dos pacientes tiveram exame anatomopatológico
evidenciando carcinoma papilífero de tireoide. Resultado que difere ligeiramente das
referências que apontam prevalência de 5 a 15% de carcinoma diferenciado de
tireoide entre os nódulos em geral (VILLAR, 2009; HORN-ROSS 2001). Desses
62,5% apresentavam a forma folicular da doença e 22,5% apresentavam a forma
clássica (FRIGUGLIETTI, 2011). Quanto ao tamanho dos nódulos carcinomatosos
encontramos maioria de 55% menores que 1,0 cm, ou seja, microcarcinomas, o que
se mostra semelhante à literatura mundial que cita 49% dos carcinomas como
menores que 1,0 cm (COOPER, 2009).
18
Conclusão
Encontramos em nosso estudo que a maioria dos pacientes portadores de
nódulo de tireoide é do sexo feminino, da raça branca, se apresenta geralmente
assintomática ou queixando de aumento do volume cervical, com mais de um nódulo
de tamanho superior a 2,0 cm à ultrassonografia, e com laudo anatomopatológico
evidenciando bócio coloide.
Dos pacientes cujo nódulo se apresentou como carcinoma bem diferenciado
de tireoide, nosso estudo mostrou maioria do tipo microcarcinoma.
19
Referências
ARAUJO
FILHO,
VJF
et
al
.
Carcinoma
folicular
de
tireoide:
estudo
retrospectivo. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 28, n. 5, out. 2001.
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Thyroid
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Thyroid. 2009
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20
HORN-ROSS, PL et al. Iodine and thyroid cancer risk among women in a multiethnic
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PRESTON-MARTIN, S et at. Thyroid cancer pooled analysis from 14 case-control
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SAAD, MJ et al. Endocrinologia. São Paulo, Atheneu, 2007. Pgs 423 – 440.
VILLAR, L et al . Endocrinologia clínica. – 4 ed – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
2009. Pgs 246 a 264.
YANG, GC et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration of the thyroid assessed by
Ultrafast Papanicolaou stain: data from 1135 biopsies with a two- to six-year followup. Thyroid 2001;11:581-9.
21
ANEXO
Protocolo de pesquisa CCP:
Nome ___________________________________________RH_____________
Sexo: _____________ Idade ao diagnostico: ______________________Cor: ________
Queixa do pcte inicial: ____________________
USG: _________________________________________________ data:___________
PAAF: data: _________ Laboratório: _____________ Guiada por USG ( ) Sim ( ) Não
Resultado PAAF: _____________________
Cirurgia: Data : _______________ Assistente: ______________
( ) Total ( ) Parcial ( ) com EC
Resultado AP: __________________________________________________________
Laboratório: ____________________
Tempo de seguimento: _____________
Recidiva: __________________________
22