Cir Geral 3 - Cirurgia da Tireóide e Paratireóide.

CIRUGIA DA TIREÓIDE
O termo tireoide vem do Grego, significa
uma glândula que forma um escudo na frente do
pescoço, na frente da traquéia. O conhecimento
sobre a glândula veio no séc. XIX, quando foi
descrito na mesma época sobre o aumente do
bócio.
A tireoide é uma estrutura bilobar (dois
lobos), com um istmo e um lobo piramidal, mas
nem todas as pessoas possuem lobo piramidal,
porém em outras, ele está bem desenvolvido. A
tireoide se forma na base da língua, e desce na
fase embrionária para o pescoço.
O Suprimento sanguíneo é feito por 4 artérias:
- Duas artérias Tireóidea Superior de cada lado
- Duas artérias Tireóidea Inferior de cada lado.
- Algumas pessoas possuem uma artéria Tireóidea Média
E apresenta 3 pares de venosos (superior, médio e inferior). É importante saber por
causa da cirurgia. E o nervo Laríngeo Recorrente, que é um ramo do Vago, inerva as cordas
vocais, passa no sulco entre o esôfago e a traqueia. Então é uma complicação na cirurgia, pois
pode causar paralisia das cordas vocais.
Como já vimos na endócrino, os testes para avaliar a função da glândula:
- TSH: avalia a retrorregulação da Hipófise-tireoide. Ele é produzido na hipófise, mas é
ele que faz com que a tireoide produza mais T3 e T4. Quando temos hipotireoidismo,
apresentamos TSH alto, a hipófise tá mandando a tireoide trabalhar mais pra compensar a
falta de hormônio;
- T3 e T4 são os hormônios propriamente dito da tireoide;
- Calcitonina que também é produzida na tireoide, importante em muito tumores;
- Captação do iodo Radioativo, a hipófise é muito ávida por iodo, ela precisa do iodo
para produzir seus hormônios. Se ela estiver captando bastante iodo é porque está
funcionando bem.
- E existem os anticorpos antimicrossomais, que em algumas doenças como a
tireoidite, ele sofrerá reação antígeno-anticorpo e vamos ter anticorpo contra nossa própria
tireoide.
De exames de imagem, temos:
- Cintilografia: exame que se usa iodo radioativo, que se usa
para definir presença, tamanha e função dos nódulos da tireoide. No
desenho ao lado vemos os dois nódulos da tireoide. Uma presença de
um nódulo quente (se chama nódulo quente, aquele que capta bastante
iodo)
- Ultrassonografia: é um exame muito importante para
investigar os nódulos. É o mais importante que a gente tem, praticamente deixou de lado a
cintilografia. O Ultrassom é muito importante para poder fazer o PAAF (Punção Aspirativa por
Agulha Fina).
Distúrbios Benignos da Tireoide
 Hipotireoidismo:
- Bócio endêmico (aumento da glândula tireoide com perda da função, causada por
carência de iodo).
- Pode apresentar hipotireoidismo por Pós-Radiação
- Pode aparecer naqueles que não tem mais a tireoide (Pós-Cirúrgico)
- Farmacológico
- Resistência a hormônios do tecido periférico

Bócio não tóxico (aumento do volume da tireoide sem manifestação clinica)
- Bócio Multinodular: aumento do volume da tireoide, mas com ela funcionando
adequadamente.
- Bócio Subesternal: É quando o bócio “mergulha” para dentro do tórax.

Tireoidite (todas a doenças de baixo são auto-imunes)
- Supurada
- Hashimoto
- Subaguda
- Estruma de Riedal

Hipertireoidismo
- Doença de Graves
- Adenoma Tóxico, que é o bócio nodular tóxico
Doenças Malignas da Tireoide
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

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
Carcinoma Papilar, que é o tumor mais comum da tireoide
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Células de Hurtle
Carcinoma Medular
Carcinoma anaplásico
Linfoma (não vamos estudar, pois é extremamente rara)
Passos para investigar um nódulo solitário na glândula
A primeira coisa que devemos saber é que a maioria dos nódulos é benigna.
Não se pode mais falar que o câncer da tireoide é um câncer raro, cada vez mais aparecem
novos casos. Ele acomete muito os jovens, principalmente as mulheres.
Com o advento do ultrassom, tem se achado muitos nódulos da glândula tireoide, e em todos
os pacientes se tem a possibilidade de se tratar um câncer quando for presente.
A decisão entre o manuseio conservador e cirurgia deve ser baseado em uma cuidadosa
análise de como o nódulo se apresenta. Vai se avaliar os exames de imagem e os métodos de
intervenção diagnóstica.
Como a maioria dos nódulos são em paciente jovens, a cirurgia é de baixa comorbidade.
Quanto a apresentação:
- O número de nódulos aumenta com a idade, quanto mais velho, maior a
possibilidade de aparecer algum nódulo;
- Os nódulos são 4x mais comum nas mulheres;
- Uma exposição à radiação, especialmente na infância, aumenta o risco do nódulo ser
maligno;
- Nódulo cresce que rápido, nódulo muito doloroso ou rouquidão aumentam a
suspeita de malignidade. Entre os fatores crescer rápido e ficar rouco é preciso que se tenha a
suspeita de compressão do nervo Laríngeo Recorrente.
Apesar dos nódulos em geral, serem mais comuns nas mulheres, em homens a chance de ser
um câncer quanto tiver mais de 50 anos de idade, é muito grande. As mulheres apresentam
muito mais nódulos, mas nos homens tem maior frequência de malignidade. Deve-se avaliar
também Distúrbio Endócrinos Específicos na Família (carcinoma medular, polipose familiar,
MEN tipo II, carcinoma papilar)
Exame Físico:
- Palpação da tireoide
- Palpação todos os triângulos cervicais anterior e posterior (palpar acima do
esternocleidomastoideo, palpar atrás do esternocleidomastoideo e na região occipital)
- Vamos procurar o tamanho e a consistência do nódulo e tentar descobrir se tem mais
de um nódulo, pois doença multinodular sugere ser benigno. Por outro lado, nódulo solitário,
duro, em homens, idosos tem grande chances de ser maligno.
Quanto a avaliação laboratorial, vamos pesquisar T3, T4 e TSH para identificar pacientes com
hipertireoidismo não suspeito (hiper ou hipo), porque é muito comum um nódulo solitário ser
um nódulo funcionante, ser um nódulo que produz hormônio. É muito comum uma pessoa
bem magra com nódulo na tireoide apresentar T3 e T4 elevados e TSH baixo, esse nódulo em
geral é benigno. E na suspeita clínica de carcinoma medular da tireoide a gente vai dosar o
nível sérico da calcitonina.
Agora vamos falar sobre os exames de imagem:

Ultrassonografia:
o Vai nos mostrar o volume de toda tireoide
o Vai falar se tem outros nódulos menores (multicentricidade)
o Vai dizer se é um nódulo sólido ou cístico. Geralmente os nódulos císticos são
benignos. E os tumores geralmente são sólidos.
o Vai dizer se tem linfonodos aumentados
o É muito útil para acompanhamento do nódulo, para saber se está crescendo
ou mudando de configuração.
Principais

Cintilografia
o Antigamente era o exame mais usado, pois dirigia o paciente que tinham
nódulos quentes ou nódulos frios (quentes são os que captam muito iodo, e
frio, os que captam pouco iodo). Nódulos quentes eram ditos benignos e
nódulos frios eram ditos como malignos.
o Hoje sabemos que ela não tem uma acurácia aceitável para justificar o uso
exclusivo dela para tomarmos uma decisão. Hoje se sabe que os nódulos frios
podem ser benignos.
o Se tivermos um bom exame de US, não há necessidade de solicitar uma
Cintilografia.
o Perdeu muito espaço com o surgimento da PAAF

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
o Sensibilidade de 86%
o Especificidade de 91%
o Apresenta uma taxa muito pequena de complicações
o Porém, o carcinoma folicular não consegue ser diagnosticado pela PAAF.
Geralmente quando é um carcinoma folicular, o patologista vai falar que tem
presença de células foliculares. O diagnóstico definitivo é feito pela biópsia.
o O principal problema é que tem um Falso Negativo de 1 a 6%, mas não
apresenta falso-positivo.
diagnósticos
que
temos
nos
nódulos
da
tireoide
Malignidade da Tireoide
São menos de 1% de todos os tumores malignos nos adultos.
90 a 95% dos casos são tumores bem diferenciados. Vou citar os 3 mais comuns:
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Células de Hurtle
O carcinoma medular atinge mais ou menos 6% dos casos. E o anaplásico menos de 1%.
Carcinoma Papilar
É o tipo mais comum. É o tipo de câncer que a gente vê no dia-a-dia.
Possui um excelente prognóstico, principalmente em mulheres com menos de 40 anos e apresenta uma
sobrevida de 95% em 10 anos.
O carcinoma papilar corresponde a 70 a 80% de todos os casos.
A incidência aumentou em 50% nos últimos 20 anos, já que hoje se faz muito mais ultrassom. E 70% são
multicêntricos.
Existe uma classificação de prognóstico:
Tratamento:
O tratamento é basicamente dividido em dois grupo.
 Menor que 1cm: como é um tumor muito pequeno, só a lobectomia com istmectomia (retirada
do lobo e do istmo) pode ser suficiente para tratar esse paciente.
 Maior que 2cm se fará sempre a retirada da tireoide (tireoidectomia total)
o Entre 1 e 2cm é muito controverso, mas a maioria das vezes se retira toda a tireoide.
Por pior que seja pro paciente passar o resto da vida tomando medicamento, a
morbidade é menor que se houver uma recidiva do tumor e uma nova cirurgia.
o Pacientes com menos de 15anos costumam fazer metástases, por isso são submetidos a
Tireoidectomia total.
Quando encontrarmos linfonodos cervicais aumentados se deve fazer dissecção.
Carcinoma Folicular
Segundo mais comum, corresponde a 10% dos tumores da tireoide. Costuma acontecer após os 50 anos
e mais comum em mulheres (3x mais comum em mulheres).
A PAAF não faz diagnóstico
Tratamento é feito através da Tireoidectomia total
Carcinoma de Células de Hurtle
É um subtipo do carcinoma folicular, sendo mais comum em pacientes mais velhos (lá pela faixa dos
60anos). É um tumor muito parecido com o folicular, mas apresenta uma taxa maior de recidiva, em
função disso, se deve fazer um acompanhamento mais restrito.
O tratamento também é a Tireoidectomia total
Carcinoma Medular
Corresponde de 5 a 10% dos tumores da tireoide
Esta associado a secreção de calcitonina. Pacientes com carcinoma medular apresentam um nível alto
de calcitonina.
Pode ocorrer sob forma esporádica ou como parte de síndromes
Forma de apresentação do Carcinoma Medular (CM)
O diagnóstico é feito pela massa da tireoide: se for maior e mais dura e com aumento de calcitonina.
Quando se fizer o diagnóstico de CM, sempre se deve investigar a existência de feocromossitoma
associado.
O tratamento também é Tireoidectomia total.
Carcinoma Anaplásico
Felizmente corresponde a menos de 1% dos tumores da tireoide.
É a forma mais agressiva dos tumores da tireoide.
Possui uma apresenta típica:
 Pacientes muito idosos
 Desenvolvem disfagia rapidamente
 Da noite pro dia apresentam uma massa dolorosa no pescoço
 Rouquidão
 Os pacientes progridem muito rápido para obstrução traqueal.
Os resultados do tratamento são desanimadores, praticamente não se consegue curar ninguém. Em 2/3
dos casos se faz apenas o diagnóstico, porque não dá tempo.
A mortalidade é de 50% em 6meses e apresenta uma sobrevida de apenas 11% em 3 anos.
Se der para ressecar, se faz Tireoidectomia, mas em 99% dos casos é irressecável se fazendo apenas
uma traqueostomia.