Davi Melo - Universidade Federal do Ceará
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Universidade Federal do Ceará – UFC Faculdade de Medicina Programa de Educação Tutorial - PET Davi Melo C.S.D. 49 anos Feminino Branca Americana Assistente Social A própria paciente. “Dor de cabeça e piora da visão” Paciente relata que há aproximadamente dois meses notou que a visão do olho direito começou a apresentar-se levemente embaçada, piorando bastante nos últimos dois dias; Paciente descreve o quadro como uma opacificação central: “como uma sombra, que às vezes se expande” Junto ao quadro da visão, relata dor no olho direito ao olhar para a direita; Nega qualquer dificuldade no olho esquerdo, ou diplopia Refere também cefaléia pulsátil no último mês que, assim como o quadro oftalmológico, piorou nos últimos dois dias; Hemicrânio direito Latejante Piora com exercício Sem alívio com acetaminophen Não acordava a paciente Foto e fonofobia ocasionais Fenômenos Visuais Ocasionais: “círculos brilhantes e pequenos quadrados no centro ou abaixo do centro da minha visão” 3-7/10 na escala de dor Nas últimas três semanas, refere febre intermitente (de até 39,5º) além de tosse não produtiva. No mesmo período, relata formigamento nas mãos e “pernas pesadas”. Nos últimos três dias, relata sensação de calor ascendente no pescoço e cabeça, além de diarréia. Reclama também de dores articulares. Nega contato com qualquer pessoa com sintomas similares Nega ter experenciado fenômenos de Lhermitte ou Uhthoff Geral Hipercolesterolemia 2 partos Normais, sem intercorrências Histerectomia e ooforectomia após tumor ovariano benigno. Neurológico Desordens de Ansiedade Trauma na Cabeça durante tentativa de estupro Cefaléia Tensional 1-2meses desde infância Idade 43 Cefaléias bifrontal crônica e diária, associada com “linhas brilhantes” no seu campo de visão esquerdo, várias vezes por semana Idade 45 Diagnosticada com Cefaléia do tipo Migrânia neste mesmo hospital • Diversos Membros da família com Migrânia • Mãe faleceu por hemorragia subaracnóidea após rotura de aneurisma cerebral. • Pai Hipertenso e com história de IAM • Avó Materna sofreu TVP aos 40 anos • Tia sofreu AVE aos 45 anos Fumou Nega por 30 anos etilismo ou uso de drogas ilícitas Geral: Paciente bem nutrida, sem alterações no exame físico, a não ser por uma temperatura de 38ºC e linfadenomegalia cervical, principalmente à direita. Rash em região cervical com pequenas pústulas na mesma região e no torso, sem edema ou linfadenopatias adicionais Neurológico Alerta, atenta, orientada, mas ansiosa; Ocasionalmente rindo inapropriadamente; Escore 29 no MEEM; Linguagem intacta sem apraxia ou agnosia; Neurológico Tônus e Força Muscular preservados Coordenação intacta, sem ataxias ou dismetrias Sensorial intacto Reflexos Tendinosos profundos 2+ Sinal de Hoffman e Romberg negativos NC III-XII intactos Fundoscopia Edema do disco ótico direito com microhemorragias; Laboratoriais Glicose ---------------------------------- 163mg/dl Hemoglobina Glicada ----------------- 5,6% Colesterol Total ------------------------ 329mg/dl HDL ------------------------------------------ 47mg/dl LDL ------------------------------------------ 265mg/dl ESR -------------------------------------- 80mm/h ANA -------------------------------------- 40, nucleolar Vitamina B12 --------------------------- 354pg/ml Plaquetas ------------------------------- 373.000/mcl RNM RNM No segundo dia após a admissão, paciente recebeu Metilpredinisolona IV para tratar a possível neurite ótica. P.L. foi realizada: WBC: 11 células (100% mononuclear) Proteína: 28mg/dl Glicose: 67mg/dl Após 3 dias de Metilprednisolona, a paciente não apresentou mais febre. Recebeu altas doses de acetaminophen para as dores de cabeça, que cederam Visão não apresentou melhoras Recebeu alta, fazendo follow-up por telefone, e com consulta marcada para uma semana. Consultou um médico de família que “diagnosticou” Doença de Lyme, receitando tetraciclina; Na consulta com o neurologista do Hospital, a tetraciclina foi alterada para a doxiciclina Sintomas visuais melhoraram 1 semana depois, outra fundoscopia foi realizada: Ao regime de Doxiciclina foi adicionado azitromicina. Sintomas da paciente resolveram-se completamente Paciente recusou follow-up no hospital Uma futura análise de soro restante revelou anticorpos positivos para... Tchan tchan tchan tchan... IgG e IgM + para Doença da Arranhadura do Gato! Epidemiologia Presente em todo o Mundo Causada pela bacteria Gram – Bartonella henselae Principal causa de adenopatia benigna crônica em crianças nos EUA Mais de 80% ocorre em < 21 anos Mais de 90% tem história de exposição a bichanos Apresentação Clínica Sintomas Sistêmicos Pústulas na pele ocorrem 3-10 dias após lesão, seja por arranhadura ou mordida; Linfadenopatia regional , mais comumente na região cervical, pode persistir por 2-4 meses; Febre, indisposição, fadiga, cefaléias e faringoamidalites são comuns; Pode ocorrer Hepatoesplenomegalia Podem ser observadas lesões osteolíticas ao Rx Apresentação Clínica Sintomas Neurológicos Relativamente infrequentes, mas quando presentes duram de 3-8 semanas após contato com animal; Manifestação mais comum é uma Meningite asséptica moderada, com pouca pleocitose linfocítica e proteína levemente elevada; Encefalites e convulsões raramente ocorrem, mas não podem ser descartadas.; Podem ocorrer outros sintomas como radiculite, mielite, déficit cognitivo, e neuropatia craniana Apresentação Clínica Imagens Neurológicas A RNM geralmente é normal, mas pode apresentar-se consistente com edema cerebral e, mais raramente, como em nossa paciente, pode mostrar lesões multifocais na matéria branca Apresentação Clínica Achados Oculares Em aproximadamente 50% dos casos, os sintomas oculares são bilaterais, e podem incluir todos os seguintes: Conjuntivite folicular Linfadenopatia Regional Descolamento retiniano Retinite Oclusão de ramo da artéria retiniana Apresentação Clínica Manifestações Neuro-oftalmológicas Neuroretinite é o achado neuro-oftalmológico mais comum em infecções por Bartonella. Geralmente ocorre 1-2 semanas após início dos sintomas e é geralmente UNIlateral; Edema do disco ótico pode ser observado, causando diminuição da acuidade visual; Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como “estrela macular”, que representa exsudatos serosos secundários a congestão vascular ao redor da mácula. Paralisias do III e VII NC e nistagmos já foram reportados Diagnóstico Imunofluorescência para 3 tipos de Bartonella Título > 1:64 indica infecção Reação cruzada Tratamento Geralmente tem autoresolução em poucos meses Acetaminophen ou AINES para febre Tratamento de escolha: curso de 5d de Azitromicina Outro medicamentos eficazes: Doxicilina, Amoxicilina, tetraciclina rifampicina e ciprofloxacina.
