Caso clínico

CASO CLÍNICO
Diego Ortega dos Santos
03/08/2011
ID:
A., sexo feminino, 64 anos, natural de Jucá e
procedente de Fortaleza, agricultura atualmente
aposentada.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Ficando tudo vermelho!”
HDA:
Sexta-feira, dia 01/07, apresentou dor e
eritema em MIE, no gastrocnêmio; Recebeu
um tratamento o qual não sabe informar, no
Hospital de Iguatu; Não havendo melhora,
internou-se lá ainda no fim do dia.
No sábado o eritema evoluiu para equimose,
chegando inclusive ao pé.
HDA
No domingo teve febre não aferida com
calafrios, recebendo medicação adequada.
Na segunda surgiu equimose nos MMSS. Foi,
então, transferida para o Hospital Geral de
Fortaleza, sendo admitida na Emergência no
dia seguinte (06/07)
HPP:
Paciente relata ter DM, HAS e que já fora tratada para
dislipidemia. Nega PNM, hepatite ou contato com
tuberculose ou hanseníase. Informa ter recebido 4HC
em uma internação prévia.
Internou-se anteriormente por 3 vezes:
- Em função de complicações de uma gripe
- Por otite acompanhada de febre
- Em 2003, por necrose de um pododáctilo, passando
15 dias internada e terminando por amputar MID ao
nível do joelho.
HPP
Teve menarca aos 12 anos, com um ciclo irregular e
de fluxo normal. A menopausa ocorreu aos 50 anos.
G1P1A0
É alérgica a um medicamento, sem saber, entretanto,
especificá-lo.
HPS
Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas
Fuma 4 cigarros de palha por dia desde os 16 anos.
Mora com a filha e uma neta em casa de alvenaria
com boas condições hidro-sanitárias. Morou por 50
anos em uma casa de taipa.
Já criou porco, galinha, peru, cavalo e bode.
Bebia água de rio fervida, mas atualmente faz uso
apenas de água mineral
HF
Mãe: sofria de Alzheimer, DM, HAS. Faleceu por conta
de um AVC
Pai: hígido. Faleceu em função de uma trombose.
Dos 10 irmãos, cita uma mais nova com “doença dos
ossos” e uma mais velha com “doença nos rins”.
Nega familiares com CA
...
(...)
IOA
GI: apresenta pirose, saciedade precoce e se queixa de
piora com certos alimentos. Não tem despertar
noturno
EXAME FÍSICO
EGB, taquipnéica, hidratada, normocorada,
cooperativa, orientada no tempo e no espaço, bom
estado nutricional. ACP normal.
FR: 28vpm
PA: 182/106
FC: 96bpm
Glasgow : 15
AC: RCR, 2T, BNF 5/5
AR: MV +, sem RA bilaterais
ABD: inocente
GU: sem queixa
Diurese: sem queixa
EXT: ppp, bem perfundidas, com edema em MSD
devido ao AVP. Equimose em MIE, em MMSS e na
extremidade da orelha. MIE não melhor examinado
por estar com um curativo (houve desprendimento da
pele).
EM TEMPO!
Filha chega ao hospital e informa:
durante o transporte por ambulância até o HGF a
paciente ficou inconsciente e com sialorréia. A febre
previamente não aferida fora de 40º C. Disse que a
paciente fuma mais de 7 cigarros de palha por dia, e
que a casa onde habitam não tem banheiro.
Relata que a paciente vem tendo tosse produtiva há 7
meses, com uma secreção escurecida que por vezes é
amarelada com raios de sangue. Não havia registrado
melhor até hoje.
E AGORA??
EXAMES:
ECG, Raio-X de tórax, escarro (em busca de BAAR) e canca e p-anca não mostraram resultados mencionáveis.
Hemograma:
Hemáceas: 4,86 milhões/mm³
Hb: 11,6 g/dL
Plaquetas: 220000 /mm³
Tempo de protrombina: 89%
Fibrinogênio: 508 mg/dL (200 a 400)
Glicose: 227mg/dL (70 a 99)
Uréia: 72mg/dL (10 a 50)
Creatinina: 2 mg/dL (0,8 a 1,4)
Cálcio: 7,9mg/dL (8,5 a 10,5)
V. de hemossedimentação: 110 (0 a 20)
EVOLUÇÃO
07/07
Diurese: sem queixa, com BH prejudicado, ocorrendo
espontaneamente
Pele: além da equimose em MIE e MMSS, surgiram
exocerações na tíbia, joelho e fíbula esquerdas. Há
ulcerações no hálux.
08/07
Pede-se que seja transferida para a Clínica. Sugere-se
um diagnóstico para o qual ela é tratada.
EVOLUÇÃO
10/07
Paciente evolui estável, restrita ao leito, hipocorada (+/4+).
AVP em MSE no final di dia 08/07, sem sinais flogísticos.
12/07 e 13/07
Nota-se melhora com o tratamento, mas a paciente reclama
de odor fétido em MIE. Surgem máculas eritematosas em
MMSS e MIE
15/07
Lesões ulcerosas começam a regredir
22/07
Marcada cirurgia para amputação do MIE
EXAME DERMATOLÓGICO
Placas purpúreas disseminadas, bolhas sob base
purpúrica na coxa e no antebraço direito, com
infiltração de face e de pavilhão auricular.
Madarose bilateral é então notada
Acometimento de nervos ulnares e medianos
bilateralmente. Nervos inferiores não avalidados.
(...)
DIAGNÓSTICO:
Hanseníase virchowiana
com Fenômeno de Lúcio,
ou Eritema Necrosante
BREVE EXPLICAÇÃO:
Manifestação rara da hanseníase tipo 2,
com infiltração difusa e sem nódulos.
Os pacientes apresentam no início da
doença uma pele brilhante e viçosa, dando
a doença a alcunha de “lepra bonita”.
Foi descrita primeiramente pelos
mexicanos Rafael Lúcio e Ignácio Alvarado
em 1851.
Os dados desta necrose e os da literatura
sugerem que o Fenômeno de Lúcio é um
infarto hemorrágico de áreas cutâneas
causado pela oclusão de veias de plexos da
derme profunda e do tecido subcutâneo,
envolvidos previamente pela infiltração
virchowiana e bacilos. Os focos exsudativos
observados em granulomas virchowianos
em linfonodos e fígado, sugerem uma
reação tipo 2 com uma evolução subclínica
e as alterações exsudativas a nível destas
veias podem precipitar sua oclusão total.
Os sinais clínicos mais importantes são:
-
-
Máculas purpúricas dolorosas
Bolhas hemorrágicas
Ambas evoluem para lesões ulcerosas e
necróticas mais comumente em membros
superiores e inferiores.
Madarose e infiltração do lobo auricular são
achados característicos
O paciente com Fenômeno de Lúcio deve
ser tratada tal qual um paciente com
grandes queimaduras, pois há perda de
água, sais e proteínas pelas ulcerações,
estando sujeito à sepse.
O tratamento é feito com PQT-MB
A “lepra bonita”
Obrigado!