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J Bras Nefrol 2000;22(1):185-191
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Fibrose retroperitoneal: relato de dois casos e revisão da
literatura
Fábio G Silva, Tiago E Rosito, Igor Wolwacz Junior, Walter J Koff, Sandra Genro,
Fernando Thomé, Elvino Barros
A fibrose retroperitoneal é uma doença rara, geralmente vista em pacientes com idade entre os 40
e 70 anos e é secundária a um processo inflamatório crônico do retroperitôneo que pode comprimir
os ureteres. A etiologia é desconhecida na maioria dos casos, ainda que vários fatores, como
medicações, doenças malignas e inflamatórias, possam estar envolvidos. O diagnóstico de fibrose
retroperitoneal deve ser considerado em pacientes com dor abdominal ou lombar e lesão no
retroperitôneo. Os sinais e sintomas são relacionados com comprometimento de estruturas
retroperitoneais como veia cava, aorta e ureteres. Quando ambos ureteres são comprometidos, a
insuficiência renal do tipo obstrutivo pode se desenvolver. Várias opções medicamentosas têm
sido utilizadas nessa situação e as principais são os esteróides, o tamoxifeno e a azatioprina. No
entanto, um número significativo de pacientes necessita de algum procedimento cirúrgico. No
momento da exploração cirúrgica do retroperitôneo, a ureterólise é realizada depois de identificar
claramente o ureter não comprometido com o tecido fibrótico, em geral, junto ao rim ou à bexiga.
Mais recentemente, técnicas de videolaparoscopia têm sido utilizadas nessas situações. Apresentamse neste trabalho dois casos de fibrose retroperitoneal: um deles idiopático e o outro,
provavelmente, secundário a processo inflamatório crônico. Ambos foram submetidos a
procedimentos cirúrgicos convencionais com a liberação cirúrgica dos ureteres ou nefrostomia.
Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Endereço para correspondência: Fernando S. Thomé
Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2.350
CEP 90035-003 Porto Alegre, RS
Tel./fax: (0xx51) 316-8295
Fibrose retroperitoneal. Insuficiência renal aguda. Obstrução
urinária. Tamoxifeno. Ureterólise.
Retroperitoneal fibrosis. Acute renal failure. Urinary obstruction.
Tamoxifen. Ureterolysis.
Introdução
A fibrose retroperitoneal (FR) é uma doença rara
caracterizada pela substituição da gordura
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retroperitoneal por tecido fibroso.1 A etiologia não
está bem definida em dois terços dos casos, sendo
essa condição designada fibrose retroperitoneal
idiopática (FRI). 2 No restante dos casos existem
algumas condições associadas, como uso de drogas,
neoplasias, irradiação e doenças crônicas. Embora
não exista um quadro clínico característico, pode-se
observar uma série de sinais e sintomas mais
freqüentemente associados a essa condição
patológica.
O tratamento dos casos de fibrose retroperitoneal
é cirúrgico na maioria das vezes, embora recentemente
o uso da droga tamoxifeno tenha tornado o tratamento
clínico bastante atraente em casos selecionados.3
Apresentam-se dois casos de fibrose
retroperitoneal submetidos a procedimentos
cirúrgicos, liberação dos ureteres ou nefrostomia.
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Casos clínicos
1) W. L., masculino, 45 anos, negro, pintor, natural
e procedente de Porto Alegre, veio à emergência do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) em 1/4/
96 por redução importante do volume urinário. Relatou
que havia um mês iniciara dor lombar bilateral,
relacionada aos esforços e aliviada com uso de
antiinflamatório não-esteróide intramuscular.
Ultimamente notara progressiva diminuição da diurese,
evoluindo para anúria nos últimos dias. Referia ainda
astenia, vômitos e náuseas, anorexia e gosto metálico
na boca. Negou patologias prévias ou uso contínuo
de medicação. Negou tabagismo, etilismo ou
drogadição. Ao exame, o paciente estava em bom
estado geral, lúcido, acianótico, anictérico e eupneico.
A pressão arterial era de 150/80 mmHg e a freqüência
respiratória de 16 mrpm. O exame cardiovascular
mostrou ritmo regular, bulhas normofonéticas, com
sopro sistólico e diastólico melhor audível em foco
tricúspide 3+/6+, sem desvio do ictus e sem atrito
pericárdico. Exame pulmonar e do abdome sem
particularidades. As extremidades estavam aquecidas,
bem perfundidas e sem edema. Não havia hálito urêmico
nem sinais de encefalopatia urêmica. Foram pedidos
exames laboratoriais de rotina, mostrando hematócrito
de 36%, 10.100 leucócitos com 1% de bastonados,
potássio a 5,5 mmol/dl, sódio a 144 mEq/l, uréia a 228
mg/dl, creatinina a 17,9 mg/dl e CO2 total a 20,5 mEq/l.
Em 11/4/96, realizou-se tomografia computadorizada de
abdome que revelou lesão no retroperitôneo,
envolvendo aorta, veia cava inferior e os ureteres
(Figuras 1 e 2). As alterações eram compatíveis com
fibrose retroperitoneal, provocando obstrução ureteral
principalmente à esquerda. O paciente foi então
submetido a uma ureterólise com colocação de um
cateter duplo “J”. Ocorreu rápida melhora das condições
clínicas e recuperação da função renal.
2) D.G.M., masculino, mulato, 49 anos, frentista
aposentado, natural de Vacaria e procedente de São
Leopoldo. Paciente com osteomielite crônica em membro
inferior esquerdo desde a adolescência. Internado em
5/6/93 no HCPA com queixa de dor em região lombar
direita constante e cólica iniciada havia cerca de 4 anos.
Referia febre havia cerca de 15 dias e negava sintomas
urinários. Durante internação, houve drenagem
espontânea de abcessos na região lombar. Uma
ecografia abdominal, realizada em maio de 1993, mostrou
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“rim esquerdo com várias áreas císticas relacionadas a
importante dilatação pielocalicinal e sinais de atrofia
parenquimatosa provavelmente devido a alteração na
junção pieloureteral. Rim direito de dimensões
preservadas.” Uma cintilografia renal, também de maio
de 1993, mostrou severa redução funcional do rim
esquerdo. Ainda em radiograma da coluna lombar de
junho de 1993, observaram-se alterações em L3-L4-L5
provavelmente secundárias à espondilite infecciosa
crônica. O paciente recebeu alta com nefrostomia à
esquerda e continuou fazendo acompanhamento
ambulatorial. A realização de uma tomografia
computadorizada em dezembro de 1993 sugeriu fibrose
retroperitoneal com obstrução de veia cava inferior,
ureteres e extensão intravertebral. Continua em
tratamento para osteomielite em membro inferior.
Discussão
A fibrose retroperitoneal idiopática foi descrita inicialmente por Ormond em 1948.4 É uma doença rara
(1:200.000), mais freqüentemente encontrada em
homens com idade entre os 40 e 70 anos.5
A etiologia da fibrose retroperitoneal é considerada
idiopática em cerca de dois terços dos casos.2,5 O
restante está associado a uma série de condições (Tabela 1), como uso de certas drogas, infecções crônicas, hemorragia retroperitoneal, irradiações, tumores
retroperitoneais, trauma, aneurisma de aorta
abdominal, manipulação cirúrgica da região,
extravasamento de urina, entre outros.6 Muitas drogas
têm sido associadas ao aparecimento de fibrose
retroperitoneal, como a metisergida, bromocriptina,
ergotamina, ácido lisérgico, hidralazina e betabloqueadores.2,7 Entretanto, somente a metisergida tem
sido mais claramente associada à fibrose
retroperitoneal.2, 5 Dos casos apresentados, o primeiro
não tinha uma etiologia definida, sendo, portanto,
considerado idiopático e, o segundo, provavelmente
secundário à doença crônica, a osteomielite.
Pela freqüente associação entre a fibrose
retroperitoneal idiopática e a presença de placas
ateromatosas na aorta, tem sido sugerida uma teoria
associando o crescimento do tecido fibroso a um
processo imune-mediado. Nessa reação, o antígeno
seria o ceróide, lipídio oxidado insolúvel presente na
placa ateromatosa, responsável por desencadear o
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Tabela 1
Causas mais comuns de fibrose retroperitoneal
-
Drogas: metisergida, bromocriptina, outras;
Tumores: reação desmoplásica e/ou paraneoplásica;
Manipulação cirúrgica da região;
Aneurisma de aorta abdominal;
Irradiação da região;
Infecções crônicas;
Hemorragia retroperitoneal.
Idiopática: maioria dos casos
processo imune que culminaria com a fibrose.8 A presença de ceróide em linfonodos regionais e de anticorpos anticeróide circulantes reforça a hipótese de
um processo imune.8 Existem também estudos, com
técnicas imuno-histoquímicas, mostrando que o infiltrado inflamatório presente na placa fibrótica possui
macrófagos abundantes com características fenotípicas
diferentes de macrófagos em outras lesões. Se o
processo for realmente imune-mediado, os macrófagos
podem ser, por meio de suas citocinas, os elementos
desencadeadores da reação fibrótica.9 Caso seja mesmo
esse o mecanismo fisiopatológico da fibrose
retroperitoneal idiopática, existe a sugestão de
Mitchinson e colaboradores para a mudança do nome
dessa doença para “periaortite crônica”.10,11 Entretanto,
convém lembrar que essa teoria não explica a
ocorrência de FRI em crianças e em pessoas sem
arteriosclerose importante.
Na fibrose retroperitoneal, os ureteres se tornam
progressivamente envolvidos por um tecido denso e
fibroso, o que resulta em obstrução ureteral que pode
ser uni ou bilateral. Por se tratar de um processo
insidioso e pela grande quantidade de estruturas
presentes no retroperitôneo, o quadro clínico é bastante
variável.12,13 Portanto, a obstrução do trato urinário é
uma manifestação freqüente da fibrose retroperitoneal
e, em geral, é silenciosa e diagnosticada tardiamente.5,13
Não há sinais e sintomas específicos para essa condição.
No entanto, dor lombar de intensidade leve a moderada,
noctúria e presença de insuficiência renal podem ser as
pistas iniciais para o diagnóstico dessa condição pouco
lembrada pelos médicos. 5,13,14 Os dois pacientes
apresentados tinham quadro obstrutivo significativo,
inclusive com insuficiência renal aguda do tipo pósrenal. O quadro de insuficiência renal aguda foi
adequadamente tratado com a desobstrução causada
pela fibrose retroperitoneal. No primeiro caso, com
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ureterólise por cirurgia convencional e, no segundo,
devido à extensão do processo fibroso, foi realizada
uma nefrostomia definitiva.
Os sintomas mais comuns de apresentação em uma
análise de 60 casos foram dor em flanco (42%), dor
lombar (32%), perda de peso (38%), náuseas e vômitos
(32%), polidipsia e fadiga (18%), entre outros.13 Dor
também foi o achado mais significativo dos dois
pacientes apresentados neste trabalho. A dor com
duração de meses apresentou uma piora progressiva,
acompanhando o quadro obstrutivo.
O exame físico costuma ser irrelevante, exceto pela
presença constante de hipertensão arterial em mais de
50% dos casos e febre. 5,13 Devido a sintomas tão
inespecíficos e vagos, o diagnóstico de fibrose
retroperitoneal é freqüentemente esquecido e não
realizado nas fases iniciais da doença, como já discutido
anteriormente. Por isso, a obstrução urinária é
freqüentemente vista na forma bilateral e com
insuficiência renal do tipo obstrutivo no momento do
diagnóstico.
Ocasionalmente, encontraram-se sinais relativos ao
avanço da placa fibrótica sobre outras estruturas, como
edema de membros inferiores, claudicação intermitente,
obstrução intestinal, edema de escroto e hidrocele.5,15
Raramente se consegue palpar massa em região
lombar.5,13,14
Do ponto de vista laboratorial, a maioria dos
pacientes apresenta uma anemia normocítica e
normocrômica e um aumento da velocidade de
sedimentação eritrocitária. Proteinúria de leve
intensidade está presente na minoria dos pacientes.5
Recentemente foi descrita a associação de fibrose
retroperitoneal com alguns marcadores séricos não
relacionados previamente a essa doença.21,22 Também
tem sido associado com o HLA B-27.23,24 Em relato de
um caso de fibrose retroperitoneal induzida por
metisergida, os autores encontraram níveis elevados
de procolágeno III, anticorpos anticardiolipina e antib2 glicoproteína I.21 Os níveis de procolágeno III foram
usados satisfatoriamente para monitorização da
regressão do processo fibrótico. Em outro relato, foram
encontrados níveis elevados de anticorpos
anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (ANCAp).22
Essa associação ainda não havia sido relatada e,
segundo os autores, essa descoberta poderia aumentar
o número de doenças associadas ao ANCA. Todos esses
marcadores merecem mais estudos para que sua
utilidade clínica seja comprovada. 21,22
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O diagnóstico definitivo de fibrose retroperitoneal idiopática não pode ser feito baseado apenas em
sua apresentação clínica. Para se ter certeza do diagnóstico, uma série de exames, principalmente de imagem, deve ser solicitada.16-20 No passado, a urografia
excretora era considerada o melhor exame de imagem para o diagnóstico de fibrose retroperitoneal,
sendo descrito inclusive uma tríade clássica: desvio
medial dos ureteres, hidronefrose proximal e estenose ureteral no nível de L4-L5.5,12 Entretanto, hoje em
dia, com o desenvolvimento tecnológico e melhores
condições para realização de exames de imagem abdominal, a urografia passou a ser secundária no diagnóstico dessa doença, pois os achados nesse tipo
de exame são muito pouco específicos. A tomografia
computadorizada se tornou o exame de escolha para
o diagnóstico de fibrose retroperitoneal, pela clareza
com que mostra as estruturas afetadas e a própria
massa fibrótica.17,18 Além disso, pode ser útil no diagnóstico diferencial entre adenopatia maligna e fibrose retroperitoneal, uma vez que a primeira usualmente
desloca anteriormente a aorta e a fibrose retroperitoneal não.18 Na fibrose retroperitoneal também podese observar uma melhor impregnação pelo contraste,
quando comparado com a infiltração neoplásica.17
Entretanto, o uso do contraste nesse tipo de exame
pode trazer riscos de nefrotoxicidade, já que os pacientes costumam apresentar algum grau de insuficiência renal. Nesse caso, a ressonância magnética apresenta a vantagem de não usar contraste, embora
permita uma pior visualização dos ureteres.19 A cintilografia com Ga-67 também tem sido usada, sendo
capaz de evidenciar áreas periaórticas de atividade
intensa, como linfomas, metástases, abcessos e processos inflamatórios.20 Usada em colaboração com a
tomografia computadorizada, pode ser útil no diagnóstico e no seguimento desses pacientes.19,20 Nos dois
casos apresentados, o diagnóstico definitivo foi feito
por tomografia computadorizada e confirmado por
biópsia (Figuras 1 e 2).
O tratamento inicial e o momento dos
procedimentos cirúrgicos são definidos pela extensão
da doença e grau de comprometimento renal. O objetivo
primário do tratamento cirúrgico é dirigido para a
preservação da função renal pela desobstrução que
pode ser aliviada temporariamente por colocação de um
cateter ureteral ou realização de uma nefrostomia
percutânea.5,25 O tratamento cirúrgico definitivo é por
meio da liberação da estrutura aprisionada pela massa
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Figura 1. Aspectos normais de uma tomografia abdominal (foto acima). Na
imagem da fotografia abaixo, é possível observar nítida massa que envolve a
aorta abdominal (seta em cima da massa periaórtica). A= aorta; R=rins
Figura 2. Detalhes da massa que envolve a aorta abdominal do paciente
com diagnóstico de fibrose retroperitoneal primária. A seta mostra
importante massa abdominal em volta da aorta. A=aorta
fibrótica, seguido de corticoterapia de longa duração.26
A ureterólise tem sido o procedimento de escolha
quando os ureteres estão envolvidos pelo tecido fibroso.
Devido ao surgimento freqüente de recidivas, algumas
outras técnicas têm sido empregadas, como transposi-
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ção intraperitoneal dos ureteres, omentoplastia e a colocação de malhas artificiais para impedir novos envolvimentos dos ureteres.27 O uso de sondas de nefrostomia, como no segundo caso apresentado, é uma opção
quando as condições clínicas do paciente não permitem intervenção cirúrgica convencional. Outra opção descrita, particularmente quando já ocorreu comprometimento extenso dos ureteres, é o autotransplante renal.28
Recentemente, com o desenvolvimento tecnológico e novas técnicas endoscópicas, os procedimentos envolvendo o ureter têm se tornado menos agressivos e mais amplos.29,30 Por exemplo Downey et
al.30 relataram dilatação percutânea, com balão, de
paciente com obstrução ureteral leve, associada à
fibrose retroperitoneal idiopática com longo período de alívio da obstrução. Uma técnica de uso crescente é a ureterólise laparoscópica.27,31,32 O primeiro
relato na literatura do emprego dessa técnica, na fibrose retroperitoneal, data de 1990.31 As suas vantagens incluem menos dor no pós-operatório, menor
tempo de hospitalização e mais rápida recuperação
quando comparado com os procedimentos cirúrgicos convencionais.27
Apesar de todo o avanço nas técnicas cirúrgicas
e endoscópicas, a opção do tratamento clínico está
se tornando mais comum com a descoberta de novos medicamentos.26,33-35 O uso do tamoxifeno, droga antiestrogênica usada para tratamento de câncer
de mama e de infertilidade feminina, tem mostrado
excelentes resultados e hoje é uma das melhores
opções terapêuticas para essa situação.3
A corticoterapia como droga única ou associada
a imunosupressores também tem sido descrita, embora ainda não existam estudos clínicos capazes de
avaliar sua real eficácia.33-35 Numa análise retrospectiva de 60 casos, 5 pacientes com obstrução bilateral
do trato urinário foram tratados apenas com corticóide (prednisolona a 30-60 mg/dia). Desses, 2 tiveram recuperação da função renal, 2 tiveram obstrução corrigida em apenas um lado e o outro não
apresentou resposta ao tratamento.13
Nos casos de fibrose retroperitoneal secundária
ao uso de metisergida, somente a retirada da droga,
sem terapia complementar, parece ser o suficiente
para melhora do quadro obstrutivo.2, 6 Os pacientes
foram tratados cirurgicamente, o primeiro com ureterólise e o segundo com nefrostomia. Ambos se
mantiveram com função renal estável e poucos sintomas.
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Conclusão
No presente trabalho descrevem-se dois casos de
fibrose retroperitoneal, o primeiro considerado
idiopático e o segundo, provavelmente devido ao
processo infeccioso crônico, osteomielite. Embora muitos
de seus aspectos fisiopatológicos permaneçam obscuros
até o momento, alguns avanços têm surgido no
diagnóstico e na terapêutica desses pacientes. O paciente
típico é um homem de meia-idade com dor lombar ou
abdominal, hipertensão arterial sistêmica e que se
apresenta urêmico, anêmico e com uma elevação da taxa
de sedimentação eritrocitária. Um número crescente de
teorias a respeito da etiologia da fibrose retroperitoneal
e novas opções de diagnóstico e tratamento têm surgido
ultimamente, mas muitas ainda carecem de estudos mais
aprofundados para que possam ser incorporadas à
prática clínica. O uso do tamoxifeno, ainda com seu
mecanismo de ação pouco esclarecido, parece ser uma
boa opção de tratamento. A monitorização desses
pacientes deve ser feita com avaliação da função renal,
medida da taxa de sedimentação eritrocitária e um
método de imagem para avaliar obstrução urinária de
preferência utilizando o ultra-som.
Summary
Retroperitoneal fibrosis is a rare disease usually
seen in patients 40 to 70 years old due to a chronic
inflammatory process of the retroperitoneum which can
obstruct the ureter by extrinsic compression. In most
cases the etiology is unknown, although a variety of
factors, including medications, malignancies, and
inflammatory diseases have been implicated in its
development. Diagnosis of retroperitoneal fibrosis
should be considered in patients with unexplained
abdominal or lower back pain and retroperitoneal
lesions. Signs and symptoms are related to compression
of retroperitoneal structures, including the inferior vena
cava, aorta, and ureters. When both ureters are
involved, the patient will develop an obstructive acute
renal failure. Various medical therapies have been used
in the treatment of patients with retroperitoneal fibrosis,
such as steroids, tamoxifen and azathioprine. However a significant number of patients may require surgery. At the same time of the surgical exploration of
the retroperitoneum, ureterolysis is performed after
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identifying the part of the ureter not involved by the
fibrotic tissue, usually near the kidney or bladder
junction. Recently there has been interest in applying
laparoscopic techniques to treat pathological conditions traditionally managed by open surgery. Two cases of retroperitoneal fibrosis are reported. In one of
them the etiology was idiopathic and in the other it
was a result of chronic infection. Both cases were treated with ureterolysis by open surgery or nephrostomy.
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