a influência da fisioterapia nos parâmetros respiratórios e

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A INFLUÊNCIA DA FISIOTERAPIA NOS PARÂMETROS RESPIRATÓRIOS E NA DISPNÉIA EM
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM LEUCEMIA
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Cipolat, S. ; Pereira, B. B. , Ferreira, F. V.
1
Referencial Teórico do Trabalho Final de Graduação I, Curso de Fisioterapia do Centro Universitário
Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil.
2
Acadêmicas do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria,
RS, Brasil
3
Orientadora do TFGI e Prof. MSC. do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano
(UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected], [email protected]
RESUMO
A leucemia é uma neoplasia maligna hematológica, caracterizada por uma proliferação
anormal e descontrolada de células leucocitárias na medula óssea, resultando em um acúmulo de
células anormais no sangue circulante e uma multiplicidade de alterações fisiopatológicas como a
dispnéia. Tal consequência atua como um fator limitante para a prática das atividades de vida diária e
de lazer, interferindo por conseguinte, no dia-a-dia de crianças e adolescentes com leucemia. Nesse
contexto, o fisioterapeuta pode atuar sob o prisma do alívio da sintomatologia gerada pela condição
neoplásica e pelo tratamento, buscando ainda, dentro das possibilidades terapêuticas, a promoção da
independência funcional do indivíduo. Assim, o presente artigo trata de uma revisão de literatura
sobre o papel da fisioterapia na oncologia hematológica, bem como a sua influência sobre os
parâmetros respiratórios e sensação de dispnéia em crianças e adolescentes com leucemia.
Palavras-chave: Leucemia. Dispnéia. Fisioterapia oncológica. Fisioterapia.
1 INTRODUÇÃO
A incidência do câncer cresce anualmente em todo o mundo, sendo que se constitui na
segunda causa de morte por doenças no Brasil, conforme o Sistema de Informação sobre
Mortalidade (BRASIL, 2008).
As estimativas para o ano de 2010, válidas também para o ano de 2011, apontam que
ocorrerão aproximadamente 489.270 novos casos de câncer no país. Na análise por região e
microrregião, a estimativa mostra que “as regiões Sul e Sudeste, de maneira geral, apresentam as
maiores taxas, enquanto que as regiões Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da
região Centro-Oeste apresentam um padrão intermediário” (BRASIL, 2009).
O câncer pediátrico é considerado raro, representa de 0,5 a 3% de todos os tumores na
maioria das populações, e permanece, ainda, com a maioria de suas causas desconhecidas, o
diferenciando dos tumores em adultos. Entre as principais neoplasias na infância e na adolescência,
destacam-se as leucemias, de maior ocorrência; seguido dos linfomas e tumores do Sistema Nervoso
Central (BRASIL, 2008).
Conforme dados publicados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), a leucemia apresentou
taxas consideráveis de mortalidade no ano de 2007, sendo que, na maioria das populações do
mundo, o tipo de leucemia mais freqüente, em crianças e adolescentes com menos de 14 anos de
idade, é a leucemia linfóide aguda (VIANA, 2003).
A leucemia gera uma multiplicidade de alterações fisiopatológicas, cujo início pode ocorrer
dias ou semanas antes do diagnóstico. Dentre elas, destacam-se a anemia, neutropenia,
trombocitopenia, dor osteoarticular, fadiga, dispnéia, aumento dos linfonodos, fígado, baço e demais
sintomatologias (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005; LOPES, 2009).
A dispnéia - definida como uma sensação subjetiva de falta de ar - é um sintoma comum em
pacientes com câncer avançado. Segundo Marcucci (2005) a dispnéia ocorre em 45 a 70% desses
pacientes e pode ser um fator limitante para a prática de atividades diárias como caminhar,
subir/descer escadas, tomar banho, alimentar, dentre outros.
Nesse sentido, a fisioterapia surge como um meio de controlar e/ou amenizar os sintomas
decorrentes das disfunções pulmonares, notadamente a dispnéia, por meio de recursos, técnicas e
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instrumentos adequados, sendo assim, o presente trabalho irá abordar a influência da fisioterapia nos
parâmetros respiratórios e na sensação de dispnéia em crianças e adolescentes com leucemia.
2 SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
O sistema hematopoiético, responsável pela formação das células sanguíneas no homem, é
um processo ativo e contínuo que, segundo Lopes (2009), visa estabelecer um equilíbrio
homeostático, uma vez que as células lábeis sofrem constantemente apoptose.
A hematopoiese, ou hematopoese, ocorre pela primeira vez no saco vitelino, durante as
primeiras semanas de vida embrionária. No segundo trimestre de gestação, o fígado, o baço e os
linfonodos assumem a função. Após o nascimento, o principal órgão responsável por essa renovação
é a medula óssea, através da proliferação e maturação das células-tronco (stem cell), localizada no
interior de ossos longos (como fêmur e tíbia), planos (como o esterno), irregulares (como os ilíacos e
as vértebras). Entretanto, em casos extremos, como na presença de determinadas condições
patológicas, pode haver atividade hematopoiética em órgãos como o baço e o fígado (GUYTON;
HALL, 2006; DOUGLAS, 2006).
Os elementos figurados do sangue, compreendem os eritrócitos (hemácias ou glóbulos
vermelhos); os leucócitos (glóbulos brancos); e os trombócitos (plaquetas). Cada elemento se
diferencia por sua morfologia e função, sendo os eritrócitos responsáveis pelo suprimento de oxigênio
aos tecidos, através do transporte de oxigênio (O2) pela hemoglobina. Já os leucócitos representam
as células de defesa, que combatem os agentes infecciosos, e os trombócitos desempenham um
importante papel na hemostasia (GUYTON; HALL, 2006).
A produção dessas células hematopoiéticas (ontogênese) é complexa e profundamente
regulada, conforme afirmam Goldman e Ausiello (2005), sendo altamente responsiva às
necessidades funcionais do organismo. Segundo Henry (1999), na medula óssea estão presentes as
células-tronco pluripotentes ou multipotentes, que originam duas células progenitoras principais: (1) a
célula-tronco linfóide e (2) a célula-tronco mielóide. Tais células-tronco, por sua vez, proliferam ou
diferenciam e entram em maturação, resultando na manutenção de um sistema hematopoiético
consistente e altamente reativo às necessidades de oxigenação, de defesa e de hemostasia.
Em virtude da complexidade do processo de formação celular, citado anteriormente, qualquer
alteração morfofuncional ocasionada durante a hematopoese, provocada tanto por fatores intrínsecos
ou extrínsecos, pode levar a uma produção de células modificadas na forma e/ou na qualidade,
comprometendo a funcionalidade do organismo. Dessa maneira, o organismo humano torna-se
susceptível a várias afecções, dentre elas a leucemia.
3 LEUCEMIA
A leucemia é uma neoplasia maligna hematológica, caracterizada por uma proliferação
anormal e descontrolada de células leucocitárias (mielógenas ou linfógenas) na medula óssea,
ocasionando um acúmulo de células anormais no sangue circulante as quais vêm a substituir as
células sanguíneas normais (FORONES et al., 2005; BRASIL, 2009a).
A sua etiologia exata é desconhecida, porém alguns autores acreditam que determinados
fatores de risco possam desencadear esse processo, tais como: predisposição genética, exposição à
radiação ionizante, a vírus oncogênicos e a substâncias químicas (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005;
LEITE et al., 2007).
Clínica e patologicamente, a leucemia pode ser classificada em linfóide
(linfocítica/linfoblástica) ou mielóide (mielógena), e ainda dividida em formas aguda ou crônica.
Conforme aduz Guyton e Hall (2006, p. 437):
As leucemias linfocíticas são causadas pela produção cancerosa de células
linfóides, começando, na maioria dos casos, em um linfonodo ou em outro
tecido linfocítico e se disseminando para outras áreas do corpo. [...] a
leucemia mielógena, se inicia pela produção cancerosa de células
mielógenas jovens na medula óssea que se disseminam por todo o corpo
[...].
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As leucemias agudas são caracterizadas pelo acúmulo de células imaturas da linhagem
linfóide ou mielóide, isto é, de células incapazes de se diferenciar em células maduras devido a um
bloqueio de maturação, que invadem tecidos adjacentes. Dessa forma, quanto mais indiferenciada a
célula, mais aguda é a leucemia e, caso não tratada, causa insuficiência hematopoiética progressiva,
levando à morte em alguns meses. As leucemias crônicas, em contrapartida, caracterizam-se pelo
acúmulo de células maduras na medula óssea derivadas de clones neoplásicos mais jovens que
seguiram o processo normal de maturação. Sua progressão é lenta podendo levar meses ou anos
(FAILACE, 2003; FORONES et al., 2005; GUYTON; HALL, 2006).
A combinação dessas classificações gera quatro principais tipos de leucemias e o
entendimento de cada tipo (mesmo que breve) é indispensável para a compreensão da diagnose e
sua respectiva terapia.
3.1 Leucemia mielóide aguda (LMA)
A LMA comumente ocorre nos primeiros meses de vida, na meia-idade e na velhice, sendo
raros os acometimentos na infância e adolescência (HENRY, 1999).
No entender de Kumar, Abbas e Fausto (2005, p. 728):
A leucemia mielóide aguda está associada a modificações genéticas que
inibem a diferenciação terminal mielóide. Como resultado, os elementos
hormonais da medula óssea são substituídos por blastos relativamente
diferenciados, que exibem um ou mais tipos de diferenciação mielóide
inicial. A taxa de replicação destes blastos é na verdade inferior à dos
progenitores mielóides normais, destacando a importância da patologia no
bloqueio da maturação e na sobrevivência aumentada.
A instalação da LMA ocorre devido a uma infecção aguda ou em condição séptica, gerando
sinais e sintomas como anemia, neutropenia, trombocitopenia, fadiga, febre e sangramento
espontâneo na pele e mucosas (HENRY, 1999; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
Ainda segundo os autores supracitados (2005), essa patologia é de difícil tratamento, sendo
que aproximadamente 60% dos pacientes conseguem a remissão completa com a quimioterapia e
desses, 15% a 30% se mantêm livre da doença por cinco anos.
3.2 Leucemia linfóide aguda (LLA)
Corresponde a 80% dos casos de leucemia aguda na infância, com pico de ocorrência entre
2 e 5 anos, sendo que, sua maior incidência acontece em crianças brancas do sexo masculino
(PEDROSA, 2002; LAKS et al., 2003).
Conforme apresenta Leite et.al. (2007, p. 414) a LLA:
É uma neoplasia maligna, caracterizada pelo acúmulo de células linfóides
imaturas na medula óssea, sendo os sinais e sintomas apresentados pelos
pacientes resultantes de graus variáveis de anemia, neutropenia,
trombocitopenia e infiltração dos tecidos por células leucêmicas.
Segundo Kumar, Abbas e Fausto (2005), a LLA de células B precursoras corresponde a
tumores, que se manifestam como leucemias agudas na infância, com um vasto comprometimento da
medula óssea e acometimento variável do sangue periférico, ao passo que, a LLA de células T
precursoras, é mais rara, caracterizando-se como linfomas em adolescentes do sexo masculino.
O seu diagnóstico, de acordo com Lopes (2009, p. 2095), “é definido pela presença de 25%
ou mais de células blásticas linfóides na medula óssea” e a sua apresentação clínica pode decorrer
“do grau de comprometimento medular, da infiltração leucêmica dos órgãos linfóides e da invasão de
outros locais extramedulares”.
Geralmente, os portadores da LLA apresentam sinais e sintomas como anemia, febre,
sangramento, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hapatomegalia. A dor osteoarticular é
uma queixa importante entre as crianças, estando diretamente associada à fadiga e à presença de
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adenomegalias mediastinais, as quais geram possíveis repercussões como tosse, modificações na
voz e dispnéia (LOPES, 2009).
Para obtenção de um prognóstico mais qualificado os casos devem ser tratados com
quimioterapia intensiva e incrementos na terapia de suporte, como a transfusão sanguínea e a
antibioticoterapia, que resultarão em remissão completa da patologia em crianças (HENRY, 1999;
LAKS et al., 2003).
4 MÉTODOS DE TRATAMENTO DA LEUCEMIA
Por ser uma doença rapidamente progressiva, a leucemia deve ter um tratamento
antileucêmico específico iniciado o mais precoce possível, em geral dentro de 48h após o seu
diagnóstico (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
Como normalmente a sua etiologia é desconhecida, o tratamento tem por objetivo destruir as
células leucêmicas para que a medula óssea volte a produzir células normais (BRASIL, 2009a).
Independente do tipo de leucemia, a literatura sugere que o tratamento seja dividido
estrategicamente em três fases, com o intuito de controlar a doença ou, se possível, alcançar a sua
cura: (1) fase de indução à remissão, na qual se tenta erradicar todas as células malignas do corpo,
através da combinação de 3 ou 4 drogas, incluindo corticóide, para o restabelecimento da
hematopoese normal; (2) fase de remissão, onde ocorre o desaparecimento aparente dos sintomas e
das células anormais na medula óssea; e (3) fase de terapia de manutenção, em geral de longa
duração, abrange a continuação do tratamento, para que não haja remissão da doença em função do
número expressivo de células indetectáveis que podem persistir e proliferar-se (TECKLIN, 2002;
LOPES, 2009).
Geralmente, os protocolos de tratamento variam de acordo com o tipo e com a gravidade da
leucemia. Os métodos de tratamento comumente aplicados aos pacientes portadores de leucemia
compreendem a radioterapia, a quimioterapia e o transplante de células-tronco hematopoiéticas (nova
denominação de transplante de medula-óssea).
A radioterapia busca, por meio da interação das radiações ionizantes com a matéria, alcançar
um índice terapêutico favorável, levando as células malignas a perderem a sua capacidade clonal
sem a destruição dos tecidos normais (BRASIL, 2008).
No entanto, Lopes (2009, p. 2103), descreve que a radioterapia profilática em sistema
nervoso tem sido cada vez menos utilizada, estando reservada para grupos de alto risco. Para o
autor, “injeções de drogas no sistema liquórico, geralmente por punção lombar, na chamada
quimioterapia intratecal” devem ser utilizadas desde o início da terapia, com a intenção de proteger e
tratar o sistema nervoso.
A quimioterapia, como forma de tratamentos das neoplasias, consiste na utilização de
substâncias químicas, isoladas ou em combinação, para moderar ou aliviar o processo de câncer e
impedir a capacidade reprodutiva das células malignas, resultando na morte do tumor (TECKLIN,
2002). Na maioria dos casos de crianças com câncer a quimioterapia é a fonte principal de
tratamento, podendo ser combinada com o transplante de medula óssea ou radioterapia
(VASCONCELOS; ALBUQUERQUE; COSTA, 2006).
Conforme o INCA um “grande progresso para obter cura total da leucemia foi conseguido
com a associação de medicamentos (poliquimoterapia), controle das complicações infecciosas e
hemorrágicas e prevenção ou combate da doença no sistema nervoso central” (BRASIL, 2009a).
“A quimioterapia com protocolos de indução, seguidos de longo período de manutenção leva
à remissão duradoura e à cura de 70% dos casos de LLA” (FAILACE, 2003). Marchese (2007, p. 447)
afirma que “todas as crianças com leucemia recebem quimioterapia”. Já, “se uma criança com
leucemia linfoblástica aguda (LLA) sofre reincidência um transplante de célula-tronco [...] é realizado”.
Na tentativa de extinguir as células cancerosas, a quimioterapia e a radioterapia
(administradas em doses elevadas) podem provocar a morte de células da medula óssea,
necessitando a reposição de novas células saudáveis coletadas de um doador histocompatível,
resultando dessa forma, a necessidade de um transplante de medula óssea (TMO) (TECKLIN, 2002).
Os principais tipos de TMO correspondem ao transplante autólogo - que utiliza a medula do
próprio paciente, e o transplante alogênico - em que o paciente recebe a medula de um determinado
familiar ou de um doador não aparentado (CASTRO JR.; GREGIANIN; BRUNETTO, 2001; TECKLIN,
2002). Ao ser submetido a um TMO, o paciente deverá estar clinicamente estável, com a doença de
base controlada ou em completa remissão, e será submetido a um sistema distinto de internação,
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protocolo rígido de rotinas, além da previsão das reações e efeitos colaterais que são provocados
pelo tratamento (MELLO; DULLEY, 2007; PONTES; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2007).
Conforme Mello e Dulley (2007, p. 1179):
O TMO propriamente dito é o procedimento simples que se inicia com a
colheita de células da crista ilíaca do doador em ambiente cirúrgico e segue
com infusão venosa periférica do material colhido no receptor. Para que
ocorra adequada pega no enxerto, são necessárias aproximadamente 2 a 4
x 108 células nucleadas por quilograma de peso do receptor.
No processo de transplante podem ocorrer diversas complicações, como a falha ou rejeição
do enxerto, pneumonias intersticiais, infecções, doença hepática veno-oclusiva, efeitos colaterais do
tratamento com drogas, hemorragia alveolar difusa, obstrução crônica, bronquiolite obliterante com
pneumonia organizada (TECKLIN, 2002; MANCUSO; REZENDE, 2009).
A sobrevida dos pacientes transplantados depende de vários fatores como a doença de base,
o tratamento anterior, o tempo de evolução, a faixa etária e o número de recidivas (CASTRO JR.;
GREGIANIN; BRUNETTO, 2001). Ainda, no mesmo entendimento dos autores supracitados, o TMO
não proporciona a todos os pacientes uma sobrevida normal, mas gera uma melhoria considerável no
tratamento de doenças em que alternativas terapêuticas são restringidas.
5 FISIOTERAPIA APLICADA À ONCOLOGIA
Conforme esclarece o INCA (BRASIL, 2009b), a fisioterapia aplicada à oncologia objetiva
principalmente preservar, manter e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do
paciente oncológico, bem como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento da doença.
Ainda, o referido instituto afirma que o profissional fisioterapeuta, que atua nessa área,
precisa saber lidar com as seqüelas advindas do tratamento oncológico, atuando de forma preventiva
para conseguir minimizá-las ao máximo. Os cuidados fisioterapêuticos não se restringem somente à
fase do pós-tratamento, mas também às fases que precedem e que ocorrem tais procedimentos.
Marim (2009, p. 1) acredita que em todos esses momentos “a principal meta da fisioterapia
oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele
condições para isso”. Sendo que, conforme acrescenta Marcucci (2005, p. 69), “o benefício a ser
buscado é preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possível, para a
independência funcional do paciente”.
Ao se trabalhar com crianças e adolescentes com leucemia, é necessário que o
fisioterapeuta, e toda a equipe de saúde, entendam o perfil desse grupo, as características e a
evolução da doença oncológica para auxiliar na definição de suas condutas. No tratamento desses
indivíduos, a paciência e a utilização de atividades lúdicas são essenciais para fortalecer o vínculo
terapeuta-paciente, obtendo-se, assim, um resultado mais satisfatório na execução dos exercícios
propostos, sempre lembrando as limitações do sujeito, sua dor, os momentos de indisposição,
exames laboratoriais e de imagem (SARMENTO, 2007).
A fisioterapia possui uma abrangência de técnicas que permitem alcançar benefícios tanto na
sintomatologia quanto na qualidade de vida de seus pacientes, e entre as principais indicações da
fisioterapia para pacientes com neoplasias estão:
- Alívio e/ou controle da dor: a dor osteoarticular é um dos fatores mais limitantes e de
sofrimento para os pacientes oncológicos. Os recursos eletroterapêuticos são meios muito utilizados
para o controle e alívio da dor. A estimulação elétrica transcutânea (TENS), por exemplo, traz
resultados rápidos, podendo diminuir de forma gradativa e significativa o uso de analgésicos pelos
pacientes e de seus efeitos colaterais no organismo (LAMELAS; HAYASHI; SHIGUEMOTO, 2007;
MARCUCCI, 2005).
- Redução da sensação de fadiga: a fadiga é um sintoma comumente vivenciado pelos
pacientes oncológicos, ocorrendo em 75 a 95% dos doentes – podendo chegar a 96% durante a
quimioterapia ou radioterapia. É incapacitante e debilitante por comprometer significativamente as
atividades diárias e ocasionar prejuízos à qualidade de vida. Apesar disso, Mota e Pimenta (2002)
comentam que as intervenções efetivas para o tratamento da fadiga são escassas e pouco
conhecidas. Conforme os autores, as intervenções para o manejo da fadiga devem compreender
estratégias que visam manter ou aumentar os níveis de energia dos pacientes. Nelas se enquadram:
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a transfusão sanguínea para pacientes com anemia, o controle da glicemia, o repouso, uma
alimentação adequada e a prática de exercícios físicos. Nesse último é que a fisioterapia
desempenha a sua função. Programas de exercícios, que envolvam a realização de atividades físicas
leves e do tipo aeróbica, auxiliam na otimização do gasto energético e, consequentemente, controlam
a sensação de cansaço (MARCUCCI, 2005).
- Combate à dispnéia: A dispnéia pode ser definida, conforme Eakin (1998) e Marcucci
(2005), como uma sensação subjetiva e desconfortável de falta de ar. É um sintoma comum em
pacientes oncológicos - ocorrendo em 45 a 70% dos pacientes com câncer avançado. De acordo com
Costa (2004) a dispnéia “indica que o paciente não está conseguindo ventilar adequadamente seus
pulmões, ou se está, não está oxigenando o sangue”. Decorre de “alterações no parênquima
pulmonar ou redução da trauma vascular com aumento do espaço morto como resultado de
quimioterapia, de excesso de secreção, descondicionamento físico, etc” (MARCUCCI, 2005, p. 73).
Em pacientes com leucemia a dispnéia advém de causas extramedulares, como a anemia, e como
consequência de adenomegalias mediastinais. Por isso é essencial o controle dos valores indicados
nos exames laboratoriais como hemograma e leucograma.
Segundo Marcucci (2005) os principais meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia
são: (1) exercícios de controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a
ansiedade durante um ataque dispnéico; (2) orientações sobre gasto energético, para diminuir a
demanda metabólica; (3) relaxamento, útil na diminuição dos aspectos emocionais que envolvem o
surgimento da dispnéia e no alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório.
Ainda, dentre os procedimentos fisioterapêuticos que podem ser empregados para pacientes
oncológicos, Marin (2009) destaca a drenagem linfática manual, exercícios ativos/passivos e
alongamentos.
É importante ressaltar que os pacientes com alterações nos exames laboratoriais não devem
ser manipulados. Nesses casos podem ser realizados exercícios de propriocepção e ajuda cinética
diafragmática, manipulação escapular e de membros superiores, técnicas de equilíbrio
toracoabdominal (RTA), objetivando o relaxamento e melhora na dinâmica respiratória (SARMENTO,
2007).
Uma diretriz proposta pelo Children’s Hospital, em Boston, orienta os terapeutas a utilizar as
manobras de vibração e percussão quando a contagem de plaquetas for maior que 50 mil, contagens
entre 20 mil e 50 mil são indicados o uso de vibração e posicionamento para drenagem brônquica e a
contagem abaixo de 20 mil é somente utilizado o posicionamento de drenagem brônquica
(SARMENTO, 2007, p. 569).
Normalmente os pacientes que apresentam essas alterações hematológicas são submetidos
à transfusão de hemoderivados (hemácias, plaquetas, plasma, crioprecipitado), e nesse período as
terapias são restritas em virtude das reações de sensibilização adversas, conforme destaca o autor
supracitado.
Para um prognóstico satisfatório é necessário um atendimento multidisciplinar e humanizado.
A fisioterapia como parte dessa equipe, trata as crianças e adolescentes com leucemia não só nos
cuidados hospitalares agudos, mas também na reabilitação, no ambulatório, nos cuidados em casa e
na escola. Por isso, os fisioterapeutas devem estar informados sobre as peculiaridades da doença, o
atual tratamento médico e os efeitos colaterais desse tratamento (TECKLIN, 2002; SARMENTO,
2007).
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