Tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa e ístmica da
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109 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa e ístmica da coluna lombar: avaliação clínica e radiológica Surgical treatment of degenerative and isthmic lumbar spine spondylolisthesis: clinical and radiographic evaluation Marcos Antonio Tebet1 Wagner Pasqualini2 Marcio Penna de Carvalho3 Alexandre Ferracioli Fusão4 Eduardo Lavor Segura5 RESUMO ABSTRACT Objetivo: analisar os resultados clínicos e radiográficos de pacientes com diagnóstico de espondilolistese ístmica e degenerativa submetidos à descompressão, artrodese e instrumentação por via posterior com parafusos pediculares. Métodos: foram estudados de forma prospectiva 50 pacientes, sendo 25 portadores de espondilolistese degenerativa L4-L5 e 25 de espondilolistese ístmica L5-S1, entre janeiro de 2001 e janeiro de 2004. A avaliação clínica foi realizada por meio da aplicação pré e pós-operatória do questionário funcional de dor lombar baixa de Oswestry e da Escala analógica visual de dor. A análise radiográfica consistiu na mensuração pré e pós-operatória do ângulo de lordose lombar, ângulo de inclinação sacral, ângulo lombo-sacro, ângulo de escorregamento e porcentagem de escorregamento. Resultados: foi observado índice do questionário de dor lombar de Oswestry médio pré-operatório e pós-operatório de 50,74% e 17,96% respectivamente.A angulação média da lordose pré-operatória foi de 31,1graus e 28,1 graus após a cirurgia. A média da inclinação sacra pré-operatória foi de 44,18 graus e pós-operatória de 42,02 graus. O ângulo de escorregamento médio pré-operatório foi de 24,33 graus e de 19,74 graus no pós-operatório. Conclusão: os autores concluíram que o tratamento cirúrgico da espondilolistese ístmica e degenerativa por via posterior com descompressão, artrodese e instrumentação com parafusos pediculares leva à melhora clínica significativa mesmo sem redução radiográfica da listese. Objective: To analyze the clinical and radiographic outcomes of patients diagnosed as having isthmic and degenerative spondylolisthesis and treated with decompression, arthrodesis and instrumented posterior pedicle screw fixation. Methods: Fifty patients were prospectively studied from January 2001 to January 2004, 25 of whom with L4-L5 degenerative spondylolisthesis and 25 with L5-S1 isthmic spondylolisthesis. Clinical evaluation was carried out using pre and postoperative Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and visual analog scales for interpretation of pain intensity. Radiographic analysis consisted in measuring and comparing the lumbar lordosis angle, the sacral inclination angle, the slipping angle and the slipping percentage before and after operation. Results: Index of the questionnaire of lumbar pain of Oswestry was observed medium preoperative and postoperative of 50,74% and 17,96% respectively. The medium angulation of the preoperative lordosis was of 31,1 degrees and 28,1 degrees after the surgery. The average of the preoperative sacred inclination was of 44,18 degrees and postoperative of 42,02 degrees. The angle of medium slip preoperative it was of 24,33 degrees and of 19,74 degrees in the postoperative. Conclusion: that surgical treatment of isthmic and degenerative spondylolisthesis by decompression, arthrodesis and instrumented posterior pedicle screw fixation provides significant clinical improvement even without radiographic reduction in listhesis. DESCRITORES: Espondilolistese; Avaliação da dor; Resultado de tratamento; Fusão espinhal; Coluna vertebral; Região lombar; Dor lombar KEYWORDS: Spondylolisthesis; Pain evaluation; Treatment results; Spinal fusion; Vertebral spine; Lumbar region; Lumbar pain Trabalho realizado no Instituto da Coluna, Jundiaí, São Paulo (SP), Brasil. 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo (SP), Brasil. Professor Voluntário do Grupo de Cirurgia da Coluna da Faculdade de Medicina da UNICAMP - Campinas, São Paulo (SP), Brasil. 3 Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo (SP), Brasil. 4 Residente do 3º ano do Instituto Jundiaiense de Ortopedia e Traumatologia - Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo (SP), Brasil. 5 Residente do 3º ano do Instituto Jundiaiense de Ortopedia e Traumatologia - Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo (SP), Brasil. 2 Recebido: 05/02/2005 - Aprovado: 07/01/2006 COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(2):109-116 2006;5(1):13-18 110 INTRODUÇÃO A primeira descrição de espondilolistese foi creditada a Herbinaux, um obstetra belga, em 1782, que notou uma proeminência óssea à frente do sacro que causava problemas no parto. Este termo foi usado por Kilian em 1854 e é derivado do grego spondylos (vértebra) e olisthesis (escorregamento). Espondilolistese é definido como um deslocamento ou escorregamento anterior ou posterior de uma vértebra sobre outra1. O termo espondilolistese degenerativa foi descrito por Newman em 1955, após ter observado um deslizamento das vértebras com o arco neural intacto que era resultado da degeneração das articulações facetárias lombares2. Wiltse et al., em 1976, estabeleceram uma classificação amplamente utilizada, baseada na etiologia e compreendida em cinco tipos3. Os tipos degenerativo e ístmico são as formas mais comuns observadas neste sistema de classificação4. Atualmente, o tratamento apropriado para a espondilolistese ístmica e degenerativa é controverso4. Na maioria das publicações a presença de déficit neurológico constitui a indicação mais precisa para o tratamento cirúrgico que visa a descompressão da raiz nervosa afetada5,6,7,8,9. A adição de instrumentação é advogada por muitos cirurgiões nos casos em que está associada a estenose de canal, instabilidade segmentar (clínica ou radiológica) entre as vértebras, escorregamento acima de 50% e correção de listese ou deformidades cifóticas10. A instrumentação tem sido recomendada para aumentar a estabilidade e, assim, favorecer a artrodese, diminuir o tempo de reabilitação e promover o retorno mais rápido do paciente para suas atividades diárias11. Uma revisão da literatura mostra que não existe relação direta entre o grau de escorregamento das vértebras e os achados radiográficos pré-operatórios com o resultado clínico final após o tratamento cirúrgico12,13,14,15,16,17. O objetivo deste estudo é avaliar os resultados clínicos e radiográficos de pacientes com espondilolistese degenerativa e ístmica submetidos à descompressão e artrodese com instrumentação por via de acesso posterior. MÉTODOS Os critérios para inclusão neste estudo foram: espondilolistese degenerativa entre a quarta e a quinta vértebra lombar e espondilolistese ístmica entre a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral; falha de tratamento conservador por um período mínimo de seis meses; tratamento cirúrgico com artrodese associada à instrumentação cirúrgica com parafusos pediculares por via de acesso posterior; tempo mínimo de um ano de seguimento radiográfico pós-operatório; avaliação clínica pela Escala Analógica Visual de Dor (EAVD)18 e questionário funcional de dor lombar baixa de Oswestry19 pré e pós-operatório. Os critérios de exclusão foram: anomalia congênita grave; cifose congênita; osteoporose generalizada; espondilolistese pós-traumática e espondilolistese patológica. Foram avaliados, de forma prospectiva, 50 pacientes sendo 25 com espondilolistese degenerativa e 25 com espondilolistese ístmica, submetidos à artrodese e instrumentação cirúrgica por via posterior entre janeiro COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(2):109-116 Tebet MA, Pasqualini W, Carvalho MP, Fusão AF, Segura EL de 2001 e janeiro de 2004. A idade dos pacientes variou entre 22 e 75 anos de idade, com média de 53,16 anos, totalizando 26 pacientes (52%) do sexo masculino e 24 (48%) do sexo feminino. Antes da cirurgia todos os pacientes informaram seu nível de dor utilizando a EAVD que varia de zero (sem dor) a dez (dor forte) e responderam ao questionário de dor lombar baixa de Oswestry. A mesma avaliação foi repetida na última consulta pós-operatória. A EAVD foi aplicada através de um modelo padrão, que consiste de uma linha horizontal num total de dez centímetros, onde o paciente indica o seu nível de dor, sendo que zero representa “ausência de dor” e dez, “a pior dor imaginável”. O questionário, respondido pelo paciente, é constituído por dez questões que servem para avaliar as limitações das várias atividades do cotidiano e fornecer um percentual do seu nível de função. Os dados são interpretados de acordo, com os escores obtidos, sendo: 0%-20%: incapacidade mínima (paciente consegue realizar a maioria das atividades diárias); 20%-40%: incapacidade moderada (este grupo tem mais dor e problemas ao sentar, levantar peso e ficar de pé); 40%-60%: incapacidade severa (a dor ainda é o principal problema, porém viajar, cuidados pessoais, vida social, atividade sexual e o sono estão afetados); 60%-80%: incapacidade grave (a dor afeta todos os aspectos da vida do paciente tanto em casa quanto no trabalho); 80%-100%: restrito ao leito ou exagerando os sintomas (podemos diferenciar durante o exame clínico). Todos os pacientes foram submetidos a estudo radiográfico que incluía radiografias em ântero-posterior, perfil e oblíqua esquerda e direita. As radiografias pré-operatória e pós-operatória foram analisadas para quantificar a espondilolistese em ângulo de lordose lombar, ângulo lombo-sacro, ângulo de inclinação sacral, ângulo de escorregamento e porcentagem de escorregamento. Os pacientes foram posicionados em decúbito ventral com coxins na região torácica e na altura das cristas ilíacas anteriores. A incisão foi realizada sobre o processo espinhoso da vértebra proximal e distal ao nível de fusão com dissecação cuidadosa e técnica hemostática. A descompressão do forâmen neural acometido foi realizada removendo metade da lâmina caudal e metade da lâmina cefálica, conjuntamente com facetectomia medial bilateral caudal e cefálica e foraminectomia.Em todos os casos foi utilizada instrumentação com parafusos pediculares retrógrados como descrito por Weinstein et al. em 199212. Nos casos de espondilolistese ístmica foi realizada a laminectomia. Foi utilizada a técnica descrita por Macnab e Dall, em 1971,21 e Wiltse et al., em 1998,22 para artrodese em um único nível entre os processos transversos. A tábua externa do ilíaco foi exposta por uma outra incisão cirúrgica e foram removidos fragmentos de osso córtico-esponjoso da tábua externa e do osso esponjoso medular e foram locadas ao longo do processo transverso entre L5 e S1 e sobre as lâminas na artrodese entre L4 e L5. A decorticação das lâminas e dos processos transversos foi realizada com o uso de broca de decorticação de alta rotação antes da colocação do enxerto ósseo. A análise estatística aplicada foi pelo teste t student. O valor P<0,05 foi considerado de significância estatística. Tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa e ístmica da coluna lombar: avaliação clínica e radiológica 111 RESULTADOS Avaliação Clínica O tempo de início de dor lombar foi de no mínimo um ano e de no máximo 30 anos, com média de seis anos; o tempo de início de irradiação da dor para os membros inferiores foi de no mínimo um ano e no máximo 15 anos com média de 2,5 anos nos pacientes com espondilolistese L4-L5. Os pacientes com escorregamento vertebral L5-S1 apresentaram tempo de início da dor lombar com no mínimo um ano e no máximo 15 anos, com média de sete anos e irradiação da dor para os membros inferiores com no mínimo um ano e no máximo 10 anos, com média de três anos. Os escores calculados do questionário de dor lombar baixa de Oswestry mostraram um índice médio pré e pós-operatório de 50,74% e 17,96% respectivamente. A Tabela 1 sumariza os dados obtidos referentes aos pacientes com espondilolistese L4-L5 e a tabela 2 os dados dos pacientes com espondilolistese L5-S1. TABELA 1 - Idade, sexo, segmento anatômico de escorregamento, escores pré e pós-operatórios da EAVD e Oswestry dos pacientes com espondilolistese L4-L5 Caso Idade Sexo EVAD Segmento PRÉ Escores Oswestry PÓS PRÉ PÓS 1 64 F L4-L5 8 1 60% 6% 2 59 F L4-L5 10 8 38% 30% 3 62 M L4-L5 7 3 46% 13,5% 0% 4 53 M L4-L5 7 0 14% 5 63 F L4-L5 6 3 62% 20% 6 67 M L4-L5 6 0 44% 0% 7 27 M L4-L5 4 1 10% 4% 32% 8 58 M L4-L5 5 2 54% 9 75 F L4-L5 10 0 66% 0% 10 48 M L4-L5 10 0 80% 44% 11 52 F L4-L5 9 2 42% 8% 40% 12 61 F L4-L5 9 6 48% 13 62 F L4-L5 6 1 49% 14 50 F L4-L5 7 3 70% 15 36 F L4-L5 6 2 40% 4% 22% 6,5% 29% 16 46 M L4-L5 7 3 42% 17 54 M L4-L5 10 0 76% 0% 18 50 M L4-L5 6 1 50% 10% 19 43 M L4-L5 3 1 14% 14% 48,5% 20 37 F L4-L5 6 5 60% 21 51 M L4-L5 10 1 48% 36% 22 57 F L4-L5 10 5 56% 34% 23 64 M L4-L5 10 1 60% 18% 12% 60% 24 43 F L4-L5 10 0 70% 25 31 M L4-L5 10 6 64% Fonte: Idade em anos; M= masculino; F= feminino; Segmento= segmento anatômico de escorregamento; EAVD= escala analógica visual de dor; PRÉ= préoperatório; POS= pós-operatório COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(2):109-116 2006;5(1):13-18 Tebet MA, Pasqualini W, Carvalho MP, Fusão AF, Segura EL 112 TABELA 2 - Idade, sexo, segmento anatômico de escorregamento, escores pré e pós-operatórios da EAVD e Oswestry dos pacientes com espondilolistese L5-S1 Caso Idade Sexo EAVD Segmento PRÉ Escores Oswestry PÓS PRÉ PÓS 1 46 F L5-S1 5 7 28% 40% 2 54 M L5-S1 6 6 36% 36% 3 49 M L5-S1 7 5 36% 26,5% 4 43 M L5-S1 8 3 40% 28% 5 22 M L5-S1 7 0 22% 6% 6 62 M L5-S1 10 0 72% 0% 7 55 F L5-S1 5 2 36% 24% 8 34 F L5-S1 7 3 48% 18% 9 31 M L5-S1 4 0 32% 0% 10 47 M L5-S1 8 5 44% 24% 11 54 F L5-S1 7 1 62% 22% 12 71 F L5-S1 6 1 54% 10% 13 57 F L5-S1 8 0 76% 0% 14 55 F L5-S1 5 4 50% 40% 15 54 M L5-S1 9 0 40% 16% 16 51 F L5-S1 10 0 48% 0% 17 55 M L5-S1 8 0 44% 0% 18 67 F L5-S1 7 3 76% 36% 19 65 M L5-S1 7 1 72% 2% 20 71 F L5-S1 8 0 64% 6% 21 69 M L5-S1 8 0 78% 0% 22 65 M L5-S1 3 0 32% 0% 23 61 F L5-S1 10 0 92% 4% 24 52 M L5-S1 7 6 52% 50% 25 55 F L5-S1 5 0 40% 18% Idade em anos, M: masculino, F: feminino, Segmento: segmento anatômico de escorregamento, EAVD: escala analógica visual de dor, PRÉ: pré-operatório, POS: pós-operatório. Age, in years, M: male, F: female, Segment: slipped anatomical segment, VAS: visual analogic scale, PRE: preoperative, POS: postoperative. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA ANÁLISE ESTATÍSTICA As angulações médias de lordose pré-operatórias foram de 41,04º, e pós -operatórias de 37,14º. Quanto ao ângulo lombossacro a média antes da cirurgia foi de 31,1º e 28,1º após a cirurgia. A média de inclinação sacra pré-operatória foi de 44,18º e pós-operatória de 42,02º. Em relação ao ângulo de escorregamento, encontramos uma média de 24,33º nas radiografias pré-operatórias e média de 19,74º pós-operatoriamente. Por fim, as medidas mostraram média de 23,32% de escorregamento pré-operatório e 21,90% de escorregamento pós-operatório. A Tabela 3 apresenta os dados radiográficos obtidos referentes aos pacientes com espondilolistese L4-L5, e a Tabela 4, os dados dos pacientes com espondilolistese L5-S1. Os resultados da análise estatística do t test, mostraram melhora significativa (P <0,05) dos escores pós operatórios. Os Gráficos 1 e 2 apresentam os resultados obtidos. Houve dois casos (4%) de falha do instrumental, sendo submetidos a nova intervenção em média nove meses após a cirurgia inicial. Outros dois pacientes (4%) evoluíram com infecção pós-operatória superficial, que foram tratados com debridamento e antibioticoterapia endovenosa apropriada. Nenhum paciente teve novo quadro de radiculopatia, estenose ou progressão da listese inicial. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(2):109-116 Tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa e ístmica da coluna lombar: avaliação clínica e radiológica DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico da espondilolistese sintomática envolve a descompressão dos forames de conjugação associada ou não à laminectomia combinada com artrodese. Os benefícios da artrodese com ou sem instrumentação cirúrgica permanecem controversos. Yuan et al.8 em 1994 publicaram um trabalho tipo coorte com seguimento de 2.684 pacientes portadores de espondilolistese degenerativa, sendo que 81% foram tratados com fixação com parafusos pediculados. Eles observaram um maior índice e uma diminuição no tempo de consolidação (89,1% vs 70,4%) no grupo com instrumentação e, também, melhor alinhamento do balanço sagital lombar. O grupo com instrumentação comparado com o grupo sem instrumentação apresentou uma considerável melhora funcional e neurológica. Richtene et al.23 em 1996 realizaram um estudo prospectivo e concluiu que a possibilidade de consolidação da artrodese é três vezes maior nos pacientes submetidos à instrumentação. Fischgrund et al.24 em 1997, falharam em demonstrar as vantagens da instrumentação com a adição de parafusos pediculares. Nesta série realizamos o procedimento cirúrgico com instrumentação em todos os casos, pois a descompressão neural associada a artrodese sem instrumentação tem um risco potencial de progressão da listese, o qual está associado a um maior estreitamento do espaço do disco, conseqüente estenose foraminal progressiva, e uma cifose progressiva, levando a um aplanamento da coluna lombar, o que resulta num comprometimento do balanço sagital lombar. Isto reforça a importância da prevenção da progressão da listese e a manutenção da lordose no pós-operatório da espondilolistese. Em nosso estudo observamos a manutenção dos ângulos no pré e pósoperatório. Ângulo de lordose lombar (41,04º - 37,14º), ângulo lombossacro (31,1º – 29,1º) inclinação sacral (44,18º – 42,02º). A pouca variação destes ângulos permitiu a manutenção do alinhamento sagital. Kawakami et al.25 em 2002 estudaram o efeito da redução da listese e a restauração do balanço sagital, e enfatizaram a necessidade de instrumentação para redução da listese e restauração do balanço sagital, o que melhorava o resultado clínico e funcional. Em contrapartida, Montgomery e Fischgrund26 em 1994 salientam que a redução da listese exige um nível extra de fusão e que a redução aumenta os riscos de complicações. Não optamos pela redução da listese que apresentava 23,32% de escorregamento no pré–operatório e 21,9% de escorregamento no pós-operatório. Acreditamos que esta leve melhora ocorreu devido ao posicionamento na mesa operatória25. Existem diversos métodos para avaliação clínica funcional e não há uniformidade entre eles. Alguns são de difícil aplicação e interpretação por serem questionários bastante complexos e longos, outros são desenvolvidos pelos próprios autores como os apresentados por Kim et al.27 em 1990 e Zuchermann et al.28 em 1992, e depois não mais reproduzidos por outros autores. Optamos pela associação da escala analógica visual de dor e do questionário de incapacidade de Oswestry. Consideramos a EAVD como um método simples de avaliação da dor na 113 literatura18. O questionário de Oswestry é destinado a avaliar pacientes com dor na coluna lombar baixa, o que torna este questionário objetivo para ser aplicado em casos de espondilolistese lombar, e que nos permite medir a porcentagem de alívio da dor. Verificamos uma melhora clinicamente significativa nos pacientes quando avaliados pelo EAVD e Oswestry. A média de nossos pacientes apresentava incapacidade severa (40% a 60%) no pré-operatório e evoluíram para incapacidade mínima (0 a 20%) no pós-operatório. Nossos pacientes puderam verificar qualitativamente a melhora da dor, pois realizamos um estudo prospectivo, diminuindo as variações de avaliação verificadas em estudos retrospectivos que acrescentam viés como: a definição da dor pré-operatória, fatores como mudança em hábitos de vida e situação da dor real por ocasião da primeira consulta. Sintomas neurológicos com dor irradiada para o membro inferior foram observados em 30 pacientes. Os demais apresentavam dor lombar com ou sem irradiação para nádegas remissiva ao tratamento clínico. Consideramos que este critério clínico de inclusão foi determinante na obtenção de bons resultados, uma vez que os pacientes encontravam-se em situação incapacitante como comprovado pela avaliação pré-operatória através do questionário de Oswestry e da escala analógica visual de dor. No Grupo I avaliamos os pacientes com espondilolistese degenerativa entre L4 e L5 e no Grupo II avaliamos pacientes com espondilolistese do tipo ístmico. Observamos que houve benefício clínico com o tratamento de descompressão e artrodese associada à instrumentação cirúrgica na maioria dos pacientes, exceto em um paciente que mostrou piora no pósoperatório e outros dois que permaneceram em situação clínica inalterada. As complicações mais comumente encontradas na literatura são quebra de implantes, soltura do instrumental, proeminência sintomática do implante, recidiva dos sintomas, lesão neurológica e infecção, variando de 2 a 50%, conforme diferentes autores29. A taxa de complicação em nosso estudo foi de 8%, sendo 4% de falha do implante e 4% de infecção no sítio cirúrgico. Nos pacientes que apresentaram falha do implante observou-se a existência de não união associada, e foram submetidos à nova intervenção cirúrgica em média nove meses após a cirurgia inicial. Os casos de infecção foram superficiais e tratados de forma convencional com debridamento cirúrgico e antibioticoterapia apropriada. Um caso do Grupo II mostrou piora no pós-operatório sem regressão do quadro neurológico; e também apresentou infecção, o que consideramos ter sido fator de piora no prognóstico. CONCLUSÃO Concluímos que o tratamento cirúrgico da espondilolistese ístmica e degenerativa por via de acesso posterior com descompressão, artrodese e instrumentação com parafusos pediculares leva a melhora clínica significativa mesmo sem redução radiográfica da listese. COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(2):109-116 2006;5(1):13-18 Tebet MA, Pasqualini W, Carvalho MP, Fusão AF, Segura EL 114 TABELA 3 - Medidas radiográficas pré e pós-operatórias dos ângulos de lordose lombar, ângulo lombossacro, ângulo de inclinação sacral, ângulo de escorregamento e porcentagem de escorregamento dos pacientes com espondilolistese L4-L5 Caso Segmento Lordose Ang L.S. Ang I.S. Ang Esc % Esc PRÉ PÓS PRE PÓS PRÉ PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ 1 L4-L5 32 30 27 20 49 49 17 15 12 12 2 L4-L5 25 21 30 12 47 50 12 12 20 12 3 L4-L5 41 36 17 15 60 57 15 13 17 15 4 L4-L5 46 40 22 15 45 41 46 47 19 19 5 L4-L5 40 38 20 20 38 35 20 20 30 30 6 L4-L5 27 25 48 45 43 40 14 10 9 9 7 L4-L5 42 40 27 27 45 42 9 9 10 10 8 L4-L5 43 32 50 43 53 45 23 20 22 20 9 L4-L5 35 31 25 21 50 44 15 12 20 18 10 L4-L5 43 39 29 28 50 47 10 8 12 12 11 L4-L5 68 52 43 39 47 42 50 35 50 50 12 L4-L5 46 40 17 17 30 31 39 23 27 26 13 L4-L5 42 31 49 42 51 47 20 19 25 22 14 L4-L5 40 39 22 21 40 37 18 15 26 24 15 L4-L5 43 30 50 48 30 30 16 14 25 25 16 L4-L5 42 40 29 29 34 33 15 11 22 20 17 L4-L5 52 39 38 27 52 49 20 16 22 22 18 L4-L5 49 39 39 26 53 48 20 20 16 13 19 L4-L5 38 42 24 23 36 32 40 30 32 32 20 L4-L5 30 29 48 42 39 40 18 13 19 16 21 L4-L5 33 30 20 20 41 38 25 22 25 23 22 L4-L5 32 30 30 29 64 63 23 20 17 17 23 L4-L5 41 40 36 35 50 48 25 19 18 15 24 L4-L5 55 36 40 15 54 47 20 14 25 25 25 L4-L5 45 40 30 28 30 30 23 20 21 20 Segmento= segmento anatômico de escorregamento; Lordose= ângulo de lordose lombar; Ang.L.S= ângulo lombossacro; Ang. I.S= ângulo de inclinação sacral; Ang ESC= ângulo de escorregamento; %ESC= porcentagem de escorregamento; PRÉ= pré- operatório, POS: pós- operatório COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(2):109-116 Tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa e ístmica da coluna lombar: avaliação clínica e radiológica 115 TABELA 4 - Medidas radiográficas pré e pós-operatórias dos ângulos de lordose lombar, ângulo lombossacro, ângulo de inclinação sacral, ângulo de escorregamento e porcentagem de escorregamento dos pacientes com espondilolistese L5-S1 Caso Segmento Lordose PRÉ Ang L.S. Ang I.S. Ang Esc % Esc PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS 1 L5-S1 44 38 14 14 33 34 38 20 29 29 2 L5-S1 35 32 30 27 40 40 40 32 36 36 3 L5-S1 68 68 18 15 50 50 53 30 22 8 4 L5-S1 70 50 45 40 50 45 60 45 70 70 5 L5-S1 31 30 18 22 50 45 22 14 18 17 6 L5-S1 55 53 31 31 50 48 37 33 20 20 7 L5-S1 32 31 30 27 50 45 17 16 21 20 8 L5-S1 65 65 52 54 52 56 9 8 53 53 9 L5-S1 52 50 30 26 47 43 30 26 13 10 10 L5-S1 25 30 30 30 50 50 15 20 33 23 11 L5-S1 29 27 45 43 39 36 16 12 10 10 12 L5-S1 29 27 20 21 47 43 20 16 19 19 13 L5-S1 25 29 28 27 49 47 20 20 30 26 14 L5-S1 28 26 49 43 41 40 17 12 20 20 15 L5-S1 45 39 19 17 43 40 21 14 26 26 16 L5-S1 26 27 24 28 30 32 20 19 10 10 17 L5-S1 43 37 15 15 35 32 36 24 26 26 18 L5-S1 51 50 29 26 46 45 31 27 15 14 19 L5-S1 27 27 28 24 32 31 21 19 12 12 20 L5-S1 36 31 21 20 40 39 27 22 23 23 21 L5-S1 31 31 23 25 36 36 19 14 22 20 22 L5-S1 27 28 25 26 29 24 20 16 11 10 23 L5-S1 38 35 27 27 42 39 35 29 18 18 24 L5-S1 60 59 52 50 49 50 22 24 52 52 25 L5-S1 50 50 42 40 48 46 20 18 16 16 Segmento= segmento anatômico de escorregamento; Lordose= ângulo de lordose lombar; Ang.L.S= ângulo lombossacro; Ang. I.S= ângulo de inclinação sacral; Ang ESC= ângulo de escorregamento; %ESC=porcentagem de escorregamento; PRÉ= pré- operatório; POS= pós-operatório Gráfico 1 - Escores Oswestry pacientes Gráfico 2 - Escores Oswestry pacientes espondilolistese L4-L5 espondilolistese L5-S1 PRÉ=pré-operatório; POS=pós-operatório PRÉ=pré-operatório; POS=pós-operatório COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(2):109-116 2006;5(1):13-18 Tebet MA, Pasqualini W, Carvalho MP, Fusão AF, Segura EL 116 REFERÊNCIAS 1.Wood WG. Outros transtornos da coluna vertebral. In: Crenshaw AH. Cirurgia ortopédica de Campbell. 8a ed. São Paulo: Manole; 1996. p.411724. 2. Newman PH. Spondylolisthesis, its cause and effect. Ann R Coll Surg Engl. 1955;16(5):305-23. 3.Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976;(117):23-9. 4.Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. 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