justificativa_disectomia-lombar-l3-l4-e-l4-l5

Dr. DOUGLAS PERPETUO SILVA DOS SANTOS
NEUROCIRURGIA - CLINICA DE DOR
CRM 5261677-7
TEL. 981579605 - 33698600
END: RUA AMERICO BRASILIENSE, 248 - MADUREIRA
AO SERVIÇO MÉDICO DA UNIMED NOVA IGUAÇU
ASSUNTO: Relatório médico com solicitação de autorização para internação e uso de
material específico para o tratamento neurocirúrgico da paciente TATIANA GOMES
FERREIRA.
Nome: TATIANA GOMES FERREIRA
Nasc: 25/12/1975
Tel :
Matricula: 0023 0582 0004 50003
ENFERMARIA
Validade:31/12/2018
Local de internação: HOSPITAL AMPARO FEMININO (Tel.
Data da internação e cirurgia: 28/06/2016
Tempo de internação: 01 dia.
)
Diagnostico para a internação: DOR LOMBAR IMPORTANTE CONTINUA,
INCAPACITANTE, COM IRRADIAÇÃO PARA MMII (E>D), POR DOENÇA
DISCOGENICA COM HERNIA DISCAL LOMBAR FORAMINAL EM L3-L4 E L4L5. CID 10: M51-2.
Prezados(as) Senhores(as)
Solicito autorização para internação com os códigos informados
e uso de materiais especificos no tratamento a ser realizado no paciente,
TATIANA GOMES, no hospital AMPARO FEMININO. Paciente com quadro
de dor lombar e radicular importante à esquerda, há 12 meses, acompanhada
de dificuldades de movimentos, parestesia e disestesia distais insuportáveis; ao
exame dor a palpação lombar e glúteo, piora a movimentação ativa e passiva,
piora das dores no início do movimento, com muita intolerância a
deambulação e carga. Melhorou inicialmente com tratamento conservador
(Repouso, analgésicos, miorelaxantes, AINE e F.M.).
Apresentou outros períodos de agravamentos submetendo-se
novamente ao tratamento conservador. Há 05 meses recidiva das dores, com
irradiação para MIE; não obtendo melhoras com os tratamentos anteriores. A
dor é intensa atingindo a escala EVA=9, e só tem alívio em decúbito lateral.
Dor trazendo grande impacto funcional negativo e sofrimento. A dor é
continua e intensa, incapacitante que impossibilita a paciente de realizar
atividades laborativas e aumenta os riscos da imobilidade, como trombose e
embolia. O paciente não consegue permanecer de pé ou sentado, por mais de
15 minutos. Este quadro insolúvel clinicamente vem provocando dificuldade
de deambular, posição antálgica, limitação funcional, diminuição dos reflexos
tendíneos e lasegue positivo à 30graus em MIE.
Como se trata de dor complexa, quadro secundário a doença
degenerativa da coluna vertebral, quadro grave de degeneração discal (M51-2)
e facetaria (M47-8), com complicações graves. Pacientes com atendimentos
de emergência para controle álgico, que se tornou refratário a medicação VO/
IM/IV, fisioterapia, bloqueio com corticoide.
Pela patologia diagnosticada e quadro clínico apresentado,
resolvemos indicar como primeira escolha o tratamento cirúrgico para a
paciente acima. Está sendo solicitada a realização de tratamento com
descompressão de disco, através de DISECTOMIA LOMBAR
PERCUTÂNEA DE DISCO BIOLITEC + RIZOTOMIA FACETÁRIA. A
técnica utiliza eletrocoagulação e vaporização do fragmento degenerado com
calor, método que usa vaporização seletiva e controlada do núcleo pulposo
degenerado, atrvés da absorção de energia, de um diodo. Esta técnica é
responsável pela diminuição da pressão intra-discal, com consequente
descompressão da raiz nervosa. O procedimento é um tratamento
minimamente invasivo, que é realizado sob anestesia local, com sedação leve.
O método físico proporciona excelente resultado com mínima lesão tecidual e
máxima eficácia. Isto proporciona rápido retorno as atividades, baixo índice
de complicações pós operatórias e sem cicatrizes. Esta técnica possui a
vantagem de não proporcionar os riscos inerentes ao trauma cirúrgico da
cirurgia aberta e convencional.
INICIO DOS SINTOMAS: 08 MESES, COM PIORA NOS ULTIMOS 04
MESES.
EXAME RADIOLÓGICOS: Discopatia com herniação discal de L3-L4 E
L4-L5.
DIAGNÓSTICO: Dor discogênica lombar, síndrome radicular lombar.
Hernia discal L3-L4 E L4-L5.
Tratamento a ser realizado:
1. TUSS: 30715180 = Tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar no nível de
L3-L4.
2. TUSS: 30715180 = Tratamento cirurgico de hernia de disco lombar no nível de
L4-L5.
3. TUSS: 31403034 = Neurotomia de ramo medial posterior da raiz de L3 D com
radiofrequência.
4. TUSS: 31403034 = Neurotomia de ramo medial posterior da raiz de L4 D com
radiofrequência.
5. TUSS: 31403034 = Neurotomia de ramo medial posterior da raiz de L5 D com
radiofrequência.
6. TUSS: 30403024 = Neurotomia de ramo medial posterior da raiz de L3 E com
radiofrequência.
7. TUSS: 30403034 = Neurotomia de ramo medial posterior da raiz de L4 E com
radiofrequência.
8. TUSS: 30403034 = Neurotomia de ramo medial posterior da raiz de L4 E com
radiofrequência.
9. TUSS: 40814106 = Discografia intraoperatória no nível de L3-L4.
10. TUSS: 40814106 = Discografia intraoperatória no nível de L4-L5.
MATERIAIS ESPECÍFICOS A SEREM FORNECIDOS PELA FIRMA
MEDLASER:
1. 02 KITS DO SISTEMA DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA DE DISCO
LOMBAR – BIOLITEC.
2. 02 CÂNULAS PARA DISCOGRAFIA – ELLIQUENCE.
3. 06 CÃNUALS DE 100/150mm para neurotomia – NEUROMEDEX.
4. 06 FIBRAS ÓPTICAS BIRE FIRE PARA NEUROTOMIA – BIOLITEC.
Empresa fornecedora: MEDLASER,
A disposição para qualquer esclarecimento. Cordialmente.
Rio de Janeiro, 13 de Junho de 2016
DOUGLAS PERPETUO SILVA DOS SANTOS
Consultório : Rua Américo Brasiliense : 248
Madureira - RJ
Tel : 33698600
Urgência : 981579605