Tratamento de coprodiscite por fístula tardia pós

TRATAMENTO DE COPRODISCITE POR FÍSTULA
TARDIA PÓS-OPERATÓRIA: RELATO DE CASO
Guilherme de Araújo Gomesa, Mauro Silva Filhoa, Renan Correia Arcanjoa, Ricardo Fiad
Bioloa, William Marasini de Rezendea.
a Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, Brasil.
INTRODUÇÃO
Fístulas consistem em comunicações anômalas entre duas superfícies epitelizadas, muitas vezes
de difícil tratamento. As fístulas internas representam um desafio diagnóstico e terapêutico, pois tem curso
clínico indolente, sendo geralmente suspeitadas pela história de abscessos de repetição, e diagnosticado
por estudos de imagens contrastados. Casos descritos na literatura apontam melhores resultados para a
abordagem multidisciplinar, incluindo suporte clínico, abordagens cirúrgicas e mais recentemente
incorporando o tratamento percutâneo radiointervencionista.
OBJETIVOS
Descrever um caso raro de fístula retodiscal pós-operatoria, com discite lombar e abscessos
pélvicos retroperitonIais de repetição,
abordada de forma multidisciplinar, discutindo os desafios
diagnósticos e terapêuticos.
DELINEAMENTO E MÉTODOS
Informações obtidas através da revisão de prontuários médicos, entrevista com o paciente e
pesquisa bibliográfica em referências como PubMed e The New England Journal of Medicine.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 43 anos, deu entrada no Pronto Atendimento com queixa de dor
lombar e febre. Relatava história de acidente automobilístico há 8 anos com trauma pélvico, havendo
fraturas complexas em coluna lombossacra e lesões enterais. Realizou nesta ocasião redução das fraturas e
enterorrafias. Nos últimos 5 anos deu entrada diversas vezes no Pronto Socorro com quadros de abscessos
pélvicos de origem desconhecida, fazendo múltiplas drenagens cirúrgicas abertas dos mesmos.
RELATO DE CASO
Tomografia de abdome superior e pelve da atual internação
(figura 1) identificando abscessos no músculo psoas direito, estendendo-se
para o retroperitônIo adjacente, e alterações morfoestruturares na coluna
lombossacra comprometendo os níveis de L4, L5 e S1, relacionados ao
trauma e cirurgias pregressas. Destaca-se, também, trajeto fistuloso
comunicando o disco intervertebral de L5-S1 com a parede posterior da
transição do reto-sigmóise, em íntima relação com as coleções
retroperitonIais à direita.
Realizado antibioticoterapia com Vancomicina e Metronidazol
e drenagem percutânea das coleções retroperitoniais à direita, guiada
por estudo ultrassonográfico, com implante de dreno pig tail 12 F e
aspiração de 120ml de secreção purulenta (estafilococo áureos e
klesbiella sp.).
Ressonância Magnética (figura 2) caracterizou melhor o trajeto fistuloso
entre o disco intervertebral de L5-S1 e a parede posterior reto-sigmoide.
Em discussão multidisciplinar, foi optado por abordagem combinada
(clinica-cirúrgica-radiointervencionista), que consistiu em colostomia protetora e
punção percutânea do disco intervertebral de L5-S1 com agulha 18G, guiado por
tomografia computadorizada, com aspiração de 4 ml de secreção purulenta e
lavagem com 5 ml de água destilada.
Realizado também enema opaco diagnóstico em sala de hemodinâmica
para tentativa de fistulografia.
Durante o enema opaco transretal, não foi
evidenciado extravasamento fistuloso do meio de contraste
iodado. Foi realizado, então, cateterismo direto do trajeto
fistuloso na parede posterior do reto-sigmóide, por meio de
um cateter Simons 1 5F, também por acesso transretal.
A fístula foi cateterizada e a fistulografia pelo
cateter (figura 3) caracterizou bem a comunicação entre o
reto-sigmóide. Realizado embolização desta fístula com
solução contendo 1 ml de n-butil-cianoacrilato e 2 ml de
lipiodol. O paciente permaneceu com a colostomia
protetora por 4 meses.
RESULTADOS
O paciente apresentou melhora clínica. Tomografia computadorizada
4 meses após o tratamento cirúrgico/radiointervencionista (figura 4),
demonstrando resolução completa das coleções permanecendo material
embólica hiperdensa ocluindo a coleção discal e o trajeto fistuloso.
DISCUSSÃO
Fístulas enterodiscais são muito raras. Em revisão de literatura, foram
encontrados apenas dois casos relatados, sendo uma etiologia póscomplicações relacionadas a doença inflamatória intestinal e a outra pós
ressecção cirúrgica de câncer de cólon. Ambos os artigos abordavam apenas os
aspectos diagnósticos, sem referências a abordagem terapêutica.
A ressonância magnética também foi o melhor método a diagnosticar a fístula caracterizando
bem aspectos anatômicos, que encorajaram a tentativa de sua cateterização direta e embolização.
Tanto no estudo tomográfico contrastado, quanto no enema opaco, não houve opacificação da fistula,
sendo importante a tentativa de cateterização seletiva com cateter.
Consideramos que a colostomia proximal paliativa foi de extrema importância, evitando assim
a necessidade da nutrição parenteral.
CONCLUSÃO
Fístula enterodiscal consiste em uma comorbidade rara, geralmente decorrente de eventos pós
traumáticos/cirúrgicos. O diagnóstico deve ser suspeitado em caso de discite de repetição associado
frequentemente a abscessos retroperitoneais pélviso. A ressonância magnética tem se mostrado ser o
melhor método diagnóstico por imagem. O tratamento multidisciplinar é de extrema importância e o
cateterismo seletivo da fístula por acesso transretal com embolização do trajeto se mostrou factível no
presente caso, encorajando outras tentativas.
REFERÊNCIAS
1. Journal of the American College of Surgeons 190, 588-592
2. J Vasc Interv Radiol. 1993 Jul-Aug;4(4):525-7; discussion 527-9.
3. Brady, Adrian P., et al. "Fibrin sealant in interventional radiology: a preliminary evaluation." Radiology 196.2 (1995): 573-578.
4. Murakami, Masahiro, et al. "Fibrin glue injection method with diluted thrombin for refractory postoperative digestive fistula." The American Journal of Surgery 198.5 (2009): 715719.
5. Heidemann, Jan, et al. "Case report: magnetic resonance imaging in the diagnosis of epidural abscess complicating perirectal fistulizing Crohn's disease." Inflammatory
bowel diseases 9.2 (2003): 122-124.
6. Caroline Rey-Jouvina, Jérémie Sellama, Najim Chafaib, Lassaad Yazidc, Anne Miqueld, Francis Berenbauma; Clinical image: Spondylodiscitis due to a fistula between L5-S1
disc and colon. Joint Bone Spine 80 (2013) 100–101
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