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Artigo de Revisão
Trombose Venosa Profunda no pós-operatório de grandes cirurgias
Deep Vein Thrombosis Postoperative major surgery
Aline Cristina de Oliveira1, Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença de alta prevalência,
caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial, em veias
do sistema venoso profundo, sendo os membros inferiores os mais acometidos.
Pacientes restritos ao leito, submetidos a cirurgias de grande porte, vítimas de
traumas, em uso de cateter venoso, com diagnóstico de trombofilias ou câncer,
imobilização, paralisia, infarto do miocárdio e insuficiência arterial são mais
propensos ao desenvolvimento desse evento. Resultados e conclusão: A TVP é
uma doença que acomete ambos os sexos e tem maior incidência em indivíduos
com mais de 40 anos. Os membros inferiores são os mais acometidos e a cirurgia foi
o principal fator de risco. Apesar da TVP ser uma entidade complexa, o
entendimento dessa complicação na prática assistencial de Saúde é de suma
importância nas unidades hospitalares de pequena, média ou grande complexidade.
O tratamento medicamentoso é seguro e apresenta baixos índices de complicações.
Medidas não farmacológicas de prevenção de TVP devem ser instaladas o mais
precocemente possível, quando na presença de risco para ocorrência de evento
trombogênico.
Descritores: Trombose Venosa, Tromboembolia, Heparina, Coagulação Sanguínea.
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Abstract
Introduction: Deep vein thrombosis (DVT) is a highly prevalent disease
characterized by thrombus formation of partial or total occlusive form in veins deep
venous system, and the lower limbs more affected. Bedridden patients undergoing
large, trauma victims, in use of venous catheter diagnosed with thrombophilia or
cancer, immobilization, paralysis, myocardial infarction, arterial insufficiency, surgery
are more prone to developing this event. Results and conclusion: DVT is a disease
that affects both sexes and has a higher incidence in individuals over 40 years. The
legs are the most affected and surgery was the main risk factor. Although DVT is a
complex entity, the understanding of this complication in care practice health is of
paramount importance in hospitals in small, medium or large complexity. Drug
treatment is safe and presents low complication rates. No pharmacological measures
of DVT prevention should be installed as soon as possible, in the presence of risk for
thrombogenic event.
1
Keywords: Venous Thrombosis, Thromboembolism, Heparin, Blood Coagulation.
1.Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva
pela PUC-GO/GO;
2.Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI
Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia
Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão/SP.
Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença de alta prevalência,
caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial, em veias
do sistema venoso profundo, sendo os membros inferiores os mais acometidos. É
frequentemente relacionada a diversos fatores de risco, que podem promover seu
aparecimento súbito em pacientes hígidos ou como complicação clínica e/ou
cirúrgica. Sua ocorrência está relacionada a alterações em um ou mais elementos
da tríade Virchoff – estase, lesão endotelial e elementos de coagulação. Dessa
forma, pacientes restritos ao leito, submetidos a cirurgias de grande porte, vítimas de
traumas, em uso de cateteres venosos, com diagnóstico de trombofilias ou câncer,
imobilização, paralisia, infarto do miocárdio ou insuficiência arterial são mais
propensos ao desenvolvimento dessa doença. Estudos brasileiros mostram uma
incidência de 0,6 para cada 1000 indivíduos por ano e de 56 a 160 casos por
100000 indivíduos por ano em estudos europeus1
Fisiopatologia do surgimento do trombo
Wirchow, em 1956, descreveu pela primeira vez os fatores primários que
predispõem os pacientes à TVP, a chamada tríade de Wirchow: coagulabilidade
aumentada, lesão endotelial e estase venosa2.
O mecanismo de formação de coágulos (coagulação) pode ser resumido na
cascata de coagulação sanguínea por ação intrínseca ou extrínseca, resultando na
formação de trombina, que age sobre o fibrinogênio circulante formando a rede de
fibrina, mas o organismo dispõe também de mecanismos protetores, que evitam a
trombose por meio de inativação dos fatores ativados da coagulação, (proteínas C e
S e antitrombina III), eliminação dos fatores ativados da coagulação e a fibrinólise,
que promove a lise dos coágulos2.
A estase e a lesão endotelial são consideradas fatores desencadeantes,
enquanto que a coagulação aumentada pode ser considerada como fator
predisponente. Durante a cirurgia de grande porte, reconhece-se aumento dos
fatores de coagulação, diminuição da atividade fibrionolítica e estase venosa por
imobilidade no leito, entretanto a lesão endotelial nem sempre é caracterizada.
Assim, quando um paciente é submetido à cirurgia torácica e abdominal, a TVP se
2
manifesta em veias da panturrilha (90%), e em menor número nas grandes veias
ilíacas e femorais (5%), além de eventualmente surgir no coração direito (5%)2.
Uma vez desenvolvido o trombo, este progride até a oclusão completa da veia
e o processo trombótico acelera e se estende. Este fato se deve à estagnação do
fluxo sanguíneo pelo trombo. A drenagem venosa tenta compensar esta obstrução
de duas maneiras: as veias colaterais não afetadas pela trombose se dilatam para
ajudar no retorno venoso ao coração e o aumento da pressão distal à oclusão força
o desvio de sangue, através das veias perfurantes, ao sistema venoso superficial,
para facilitar a drenagem2.
Reconhecem-se algumas condições como fatores da trombogênese venosa
que, quando associada ao trauma cirúrgico, podem multiplicar o risco de
desencadear a TVP; como, Insuficiência cardíaca, gravidez e puerpério, idade,
imobilização, varizes, neoplasias malignas, trombofilia e cirurgias2.
Algumas condições clínicas adquiridas que se manifestam com deficiência de
plasminogênio, disfibrinogenemia, presença de antifosfolipídicos (fator lúpico) e
hiper-homocisteinemia também são trombogênicas. Todos estes fatores, quando
associados a outros tipos de cirurgia de grande porte (abdominal ou torácica)
multiplicam os riscos. O tipo de anestesia utilizado durante a operação parece
influenciar no risco de desenvolver TVP, sendo o risco maior na anestesia geral que
na peridural2.
Tratamento farmacológico da TVP
O tratamento é feito com a anticoagulação sistêmica dos pacientes
acometidos, a qual pode ser feita tanto com heparina não-fracionada (HNF) por via
endovenosa ou subcutânea, como com heparina de baixo peso molecular (HBPM),
por via subcutânea, seguida do uso de medicações anti-vitamina K (Warfarina 5
mg)1.
O tratamento da TVP é semelhante ao do Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
Bolus de 80 U/kg seguido de infusão continua de 18 U/kg/hora de heparina não
fracionada e warfarina (10mg/dia por 2 dias, 5mg/dia nos dias seguintes e ajuste da
dose para INR 2-3 a primeira medida a ser adotada após o diagnostico de
tromboembolismo venoso3.
A heparina sódica, por sua ação antitrombina e anti-fator X ativado, é a droga
de escolha para iniciar a terapêutica. Além disso, a sua ação rápida impede a
formação de novos trombos e apresenta alguma ação anti-inflamatória.
O controle laboratorial deve ser feito a cada um ou dois dias até o INR
terapêutico ser atingido. Quando o INR estabilizar, o controle deve ser semanal e,
após, mensal. O risco de eventos tromboembólicos está aumentado quando o INR
encontra-se abaixo do nível terapêutico; quando acima do mesmo, o risco de
hemorragias aumenta dramaticamente, sobretudo em idosos3.
Tratamento não-farmacológico
3
O tratamento clínico conservador é o mais indicado nos casos de TVP e
envolve a terapêutica anticoagulante e a fibrinolítica. Algumas medidas gerais
devem ser tomadas para se tratar a TVP de extremidades. Internar o paciente e
mantê-lo em repouso com elevação do membro para facilitar drenagem venosa e
evitar extensão do trombo2.
A terapia de compressão é o tratamento sintomático da TVP, com aplicação
de uma pressão exercida e transmitida aos tecidos, com finalidade de aumentar a
pressão intravenosa, orientar o fluxo venoso de retorno e potencializar a fração de
ejeção da panturrilha, de modo que ocorra a resolução do edema4.
A meia elástica deve ser utilizada no tratamento de manutenção para reduzir
a frequência da síndrome pós-trombótica. A meia, para ser útil, deve ter compressão
graduada (30 a 40 mmhg) e ser ajustada ao tamanho do membro inferior do doente5.
Deambulação precoce, os pacientes operados devem ser estimulados a
levantar do leito o mais precoce possível. Dessa maneira, diminuímos a estase
vascular. Elevar os pés nas camas se não houver contra indicação, o paciente no
pós-operatório deve ficar com suporte nos pés da cama, para que os membros
inferiores fiquem mais elevados do que a cabeça, porque esta posição determina
aumento da velocidade de retorno venoso. Se paciente apresenta estado clinico que
o impede a sua movimentação ativa no leito, deve ser mobilizado passivamente no
leito, evitando a estase venosa pulmonar6.
A fisioterapia respiratória é realizada principalmente nos pacientes idosos,
devendo ser estimulados a exercícios respiratórios durante o tempo que estiver
acamado, além de evitar estase venosa6.
O trabalho teve como objetivo avaliar os riscos da TVP em pós-operatórios.
Material e Método
Esta revisão de literatura, baseia-se em trabalhos redigidos em português,
inglês e espanhol, que foram obtidos nas bases de dados do PubMed e Google
Acadêmico, as referências utilizadas nas publicações encontram-se entre 1996 e
2010. Palavras-chaves utilizadas: Trombose Venosa; Tromboembolia; Heparina;
Coagulação Sanguínea.
Discussão e resultados
Intervenções para prevenção de TVP
Os métodos de profilaxia, farmacológicos ou não farmacológicos, devem ser
individualizados e aplicados, conforme o grau de risco para TVP. Mesmo após a alta
hospitalar, devem ser mantidos entre os que ainda apresentam algum risco de
evento trombótico7.
A profilaxia primária da TVP e da embolia pulmonar (EP) baseia-se em
métodos físicos e/ou farmacológicos, com o objetivo de impedir, ou pelo menos,
diminuir a chance de um paciente desenvolver TVP ou EP em situação de risco2.
4
Em virtude de altos riscos, alguns pacientes operados e ainda pelo caráter
clinicamente silencioso da TVP, em pelo menos metade dos casos, a prevenção
desta complicação pós-operatória atualmente se impõe. O método profilático ideal
seria aquele que oferece simplicidade, segurança e eficácia, aplicável a todos os
pacientes com risco de TVP, e que cobrisse todo o período de risco, sendo também
economicamente viável2.
Foi realizado um estudo com pacientes internados, abordando as
especialidades clínica médica, ortopedia, cirurgia geral (urologia, cirurgia vascular e
abdominal), ginecologia/ obstetrícia (GO) e unidade de terapia intensiva (UTI). Os
pacientes foram divididos em duas classes: pacientes internados para tratamento
clínico e para tratamento cirúrgico, sendo paciente cirúrgico todo aquele que fora
submetido a algum procedimento cirúrgico na atual internação. Foram analisados
um total de 216 prontuários de pacientes, 111 do sexo masculino e 105 do feminino,
com media de idade de 49 anos, internados no Conjunto Hospitalar de Sorocaba,
nas enfermarias de clinica médica, ortopedia, cirurgia vascular, cirurgia abdominal,
GO e UTI. Deste montante, 31 (14,35%) eram da clinica medica, 31 (14,35%) da
ortopedia, 30 (13,88%) da urologia, 30 (13,88%) da cirurgia vascular, 30 (13,88%) da
cirurgia abdominal, 33 (15,27%) da GO e 31 (14,35%) da UTI. Para estratificação do
risco de TVP de cada paciente, foram pesquisados fatores clínicos, medicamentosos
e cirúrgicos, segundo o protocolo preconizado pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)8. A correta utilização da profilaxia foi
analisada segundo os critérios da SBACV, que estabelece uma classificação de
risco (alto, médio e baixo) através de pontuações8. A partir disso, o protocolo
recomenda uma conduta através das diversas modalidades de profilaxia, como:
deambulação precoce, contensão elástica, compressão pneumática intermitente e
medicamentosa (heparina não-fracionada e heparina de baixo peso molecular).
Portanto, considerou-se uso inadequado da profilaxia os casos em que estabelecida
a pontuação pela analise dos prontuários, a conduta realizada não estava de acordo
com a recomendada. Nos prontuários analisados não havia nenhuma descrição de
sinais e sintomas que pudessem indicar a presença de TVP ou tromboembolismo
pulmonar (TEP)8.
Pesquisas sugerem baixo índice de TVP em pacientes cirúrgicos que foram
submetidos à profilaxia precocemente. Em estudo de coorte com 239 pacientes que
não receberam profilaxia ou diagnóstico, 1,8 % apresentaram TVP em extremidades
de membros inferiores9.
A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta pelo menos um fator de
risco para tromboembolismo venoso (TEV) e 40% apresentam três ou mais fatores
de risco9.
Pacientes sujeitos a operações altamente invasivas tem risco de formação
de TEV, elevado em 20 vezes. Entre as operações de maior incidência de trombose
venosa profunda enquadram-se as gerais (10% a 40%) e grandes ortopédicas (40%
a 60%). Em pacientes hospitalizados, é mais comum TVP na panturrilha, de forma
5
silenciosa, não causando efeitos adversos. Cerca de 81% dos pacientes com TVP
não apresentam sintomas8. Porém, de 10% a 20% dos casos estendem-se para
veias próximas, aumentando o risco de sintomas nos membros inferiores com
consequente embolismo pulmonar9.
Um estudo prospectivo nos últimos 30 anos confirmou que estratégias
profiláticas reduzem significativamente o tromboembolismo e todas as causas de
morte em uma ampla variedade de grupos de pacientes cirúrgicos. Além disso, é
indicado que todos os traumas e pacientes em estado crítico devam receber
profilaxia de forma individual, baseada nos riscos hemorrágicos e de trombose9.
Em operações gerais, ginecológicas e urológicas recomenda-se o uso de
baixas doses de heparina (BDH) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM). Em
artroplastia de quadril ou joelho e em operações de fratura de quadril, a heparina de
baixo peso molecular, fondaparinux e doses ajustadas de warfarina constituem-se
nas melhores opções9. Estudo que contou com a participação de 310 pacientes,
onde metade recebeu enoxaparina e a outra metade dalteparina durante período de
sete dias como tromboprofilaxia, observou que cerca de 26% dos pacientes
submetidos à artroplastia de joelho, 10% à artroplastia de quadril e 9% dos que
sofreram fratura de quadril, apresentaram o tromboembolismo venoso profundo com
maior incidência na TVP distal. Não houve TEP em nenhum desses pacientes9.
A incidência de tromboembolismo na ausência de tromboprofilaxia em
grandes operações ortopédicas, como artroplastia de quadril, foi de 45% a 57%; na
de joelho, de 40% a 84%; na fratura de quadril entre 36% e 60 %. Isto mostra que a
tromboprofilaxia reduz significativamente a formação TEV9. Nestes casos, a
profilaxia primária é obrigatória. Estudos recentes mostram que a profilaxia
prolongada pode ser benéfica, mas acredita-se que a tromboprofilaxia deve ser dada
por pelo menos dez dias e ser estendida em pacientes imóveis ou com fatores de
risco. Heparina de baixo peso molecular ou warfarina são os mais usados nos
Estados Unidos; heparina não- fracionada e ácido acetilsalicílico não são
recomendados por serem menos efetivos9. Em 207 casos de tromboembolismo
arterial tratados no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital da Universidade de
Coimbra no período de 1987 a 1991, 186 tinham origem cardíaca e 21, origem não
cardíaca. Do total de casos, 187 foram submetidos à terapêutica cirúrgica e 20 à
médica. A mortalidade pré-operatória foi nula, a pós-operatória atingiu 6,8 % e cerca
de 7,3% dos casos foram posteriormente submetidos à operações altamente
invasivas devido a complicações9. Nestes casos, antagonistas das funções
plaquetárias preveniram as oclusões tromboembólicas agudas da circulação arterial
por inibirem a agregação das plaquetas na sequência de disfunção de endotélio. O
ácido acetilsalicílico é o fármaco de escolha para profilaxia do tromboembolismo
arterial ou doença cardiovascular de longa duração9.
É sabido que as cirurgias de grande porte são fatores de risco importantes
para ocorrência de TVP. Cirurgias ortopédicas e oncológicas apresentam maior
risco, assim como o tempo prolongado da operação1. A profilaxia, seja mecânica ou
farmacológica, é recomendada a todos os pacientes submetidos à cirurgia, devendo6
se estratificar o risco de acordo com fatores relacionados ao procedimento, ao
paciente e a doença1. A profilaxia farmacológica indica nos pacientes de médio e
alto risco, pode ser feita tanto com heparina não fracionada como a heparina de
baixo peso molecular1.
Dentre os fatores de risco, quando associados, podem ter um efeito sinérgico
com aumento de risco de TVP. Em unidades de terapia intensiva, por exemplo, a
associação de politrauma, cirurgia de grande porte e lesão vascular e até estase
vascular, é de alto risco para TVP e evolução TEP. A TVP e a embolia pulmonar
sintomática são diagnosticadas em 2 a 4% dos pacientes e ocorrem nos primeiros
21 dias da artroplastia de joelho. A artroplastia de quadril associa-se
predominantemente a eventos assintomáticos e diagnosticados em seis a oito
semanas da alta hospitalar6.
Entretanto, muitos estudos sugerem que a deambulação precoce e
recomendada para a maioria dos pacientes com TVP, tendo haver maior precaução
com os indivíduos com histórico de EP. Pesquisas têm demonstrado que a
prescrição de repouso no leito para pacientes com TVP não reduziu a incidência de
EP a ponto de influenciar significativamente a evolução clinica. Do ponto de vista
fisiopatológico, a imobilização produz consequências decorrentes da estase venosa,
revelando-se como um dos mais importantes fatores discriminados por Wirchow
sendo responsáveis pela trombogênese4.
Conclusão
A TVP é uma doença que acomete ambos os sexos e tem maior incidência
em indivíduos com mais de 40 anos. Os membros inferiores são os mais acometidos
e a cirurgia foi o principal fator de risco. Apesar da TVP ser uma entidade complexa,
o entendimento dessa complicação na prática assistencial de Saúde é de suma
importância nas unidades hospitalares de pequena, média ou grande complexidade.
O tratamento medicamentoso é seguro e apresenta baixos índices de complicações.
Medidas não farmacológicas de prevenção de TVP devem ser instaladas o mais
precocemente possível, quando na presença de risco para ocorrência de evento
trombogênico.
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