nome: ilcemira rabelo lima cavalca

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NOME: ILCEMIRA RABELO LIMA CAVALCA
Conhecimento do Enfermeiro Intensivista na assistência frente a TromboseVenosa
Profunda
Dissertação do Mestrado apresentado a
Banca examinadora da Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI)
para Obtenção do Título Mestre em UTI
São Paulo
2011
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Conhecimento do Enfermeiro Intensivista na assistência frente a Trombose Venosa
Profunda
Ilcemira Rabelo Lima cavalca
Mestanda em Unidade de Terapia Intensiva
[email protected]
João Bastian
Mestre em UTI
Professor do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Nove de Julho
[email protected]
RESUMO
A trombose venosa profunda é uma afecção relativamente freqüente que pode ter como
complicação grave,em sua fase aguda, a embolia pulmonar e, tardiamente, a síndrome póstrombótica. Assim, o diagnóstico deve ser feito o mais prontamente possível, de modo a
prevenir ou minimizar essas complicações.A abordagem principal para o cuidado de
enfermagem do paciente em risco para TVP inclui identificar o paciente em alto risco e
implementar tentativas vigorosas para prevenir sua ocorrência. Tais tentativas incluem
encorajar exercícios ativos ou passivos de pernas e deambulação precoce para aumentar a
atividade muscular, melhorando assim o fluxo sanguíneo venoso. Mudanças freqüentes de
decúbito, tosse e respiração profunda ajudam a reduzir o risco de lesão do vaso e a melhorar o
retorno venoso. Outras medidas para promover retorno venoso são meias de compressão
pneumáticas , meias de compressão graduada,elevação do pé da cama em 6 a 8 polegadas e
não elevar o joelho para evitar pressão poplítea excessiva.1O sangramento é a complicação
mais comum da terapia anticoagulante e fibrinolítica. O paciente deve ser observado quanto a
locais de sangramento como hematomas e sangramento gastrointestinal. 1
ABSTRACT
Deep vein thrombosis is a relatively common condition that can result from severe
complications, in its acute stage, pulmonary embolism and, later, the post-thrombotic
syndrome. Thus, the diagnosis should be made as promptly as possible in order to prevent or
minimize these complications.The main approach to nursing care of patients at risk for DVT
includes identifying patients at high risk and implement vigorous attempts to prevent its
occurrence. Such attempts include encouraging active or passive exercise of leg and early
ambulation to increase muscle activity, thereby improving venous blood flow. Frequent
changes in position, coughing and deep breathing help to reduce the risk of vessel injury and
improve venous return. Other measures to promote venous return are pneumatic compression
stockings, graduated compression stockings, elevating the foot of the bed 6 to 8 inches and
not raise the pressure to avoid knee popliteal excessiva.1Bleeding is the most common
complication of anticoagulant and fibrinolytic therapy. The patient should be observed as the
sites of bleeding such as bruising and gastrointestinal bleeding. 1
3
INTRODUÇÃO
Pouco conhecida pela população, porém responsável por milhares de mortes todos os
anos, a trombose venosa profunda (TVP) é uma doença complexa e silenciosa que pode trazer
sérias complicações quando não tratada de forma rápida e adequada. Ela consiste no
desenvolvimento de um coágulo – também chamado de trombo, dentro de um vaso sangüíneo
venoso com conseqüente reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo, determinar
obstrução venosa total ou parcial, levando à interrupção do fluxo sangüíneo. A complicação
aguda desta doença, que é séria e pode ser mortal, é a embolia pulmonar (EP).2
A TVP é considerada uma doença multifatorial em que fatores genéticos interagem entre
si com fatores ambientais, levando ao desenvolvimento da trombose.7,8,9
Nos últimos anos a TVP assumiu grande importância ,apesar de sua complicações serem
conhecidas há vários anos , visto que a embolia pulmonar sempre foi temida ; entretanto ,não
se tinha idéia clara de sua importância na mortalidade e morbidade associadas a outras
doenças. 3
Desde o começo do século XX se fala em prevenir o tromboembolismo venoso em
pacientes acamados ou cirúrgicos, porém só nos últimos 25 anos é que houve uma
preocupação generalizada com esta questão e um aprofundamento nas pesquisas de métodos
profiláticos. Este fato se deve ao aumento da expectativa de vida e, conseqüentemente, dos
fenômenos tromboembólicos envolvidos em procedimentos cirúrgicos cada vez mais
complexos. Também se deve ao desenvolvimento de métodos mais sensíveis e objetivos de
diagnósticos da TVP, como fibrinogênio marcado com Iodo125 e a flebografia. Estes métodos
diagnósticos permitiram também o estudo da profilaxia, e, embora ainda não ideais, são
bastante eficientes e seguros, podendo ser aplicados de rotina aos pacientes com risco
aumentado de tromboembolismo venoso.6
A gênese dos fenômenos tromboembólicos está relacionada com a tríade de Virchow
(alterações da parede vascular, alterações do fluxo sangüíneo e alterações de constituintes do
sangue).6
No Brasil um estudo feito em Botucatu – SP evidenciou a incidência de 0,6 casos a cada
1000 habitantes por ano.
Nos EUA é a terceira doença cardiovascular mais freqüente, foi estimada uma
incidência de 0,8 casos por habitantes/ano e na Suécia 0,9 casos por 1000 habitantes/ano.4
A importância das orientações fornecidas pela equipe de enfermagem ocasionam uma
evolução positiva do quadro clínico. Dentre as intervenções adotadas destacamos a conduta de
elevação dos MMII e o repouso absoluto na primeira semana após o evento de TVP, a
realização de exercícios passivos e ativos das pernas, a deambulação precoce e exercícios de
respiração. No contexto hospitalar, no qual as pessoas se encontram debilitadas física e
emocionalmente, os cuidados dispensados a esses são de extrema importância e devem ser
contínuos. A assistência de enfermagem é desenvolvida com a finalidade de promover a
atenção individualizada e sistemática, contribuindo para a prevenção de complicações, dentre
elas a mais relevante, a embolia pulmonar, o que interfere diretamente na qualidade de vida. 11
A complicação crônica que surge dois a cinco anos após a TVP é chamada síndrome pósflebítica (insuficiência venosa crônica), que tem um grande impacto sobre a qualidade de vida
e sobre os custos da assistência médica. Acontece porque, em boa parte dos pacientes, as
veias nunca mais se desobstruem ou ficam danificadas com a alteração em suas paredes e
válvulas, caracteriza-se pela formação de úlceras nas pernas, inchaço e dor vespertina, devido
às alterações e cicatrizes deixadas pela TVP no sistema venoso. Esta patologia tem uma
4
grande importância socioeconômica, já que inúmeros trabalhadores ficam afastados de suas
atividades em conseqüência das complicações da doença.12
OBJETIVO
Descrever o conhecimento do enfermeiro intensivista na assistência frente a trombose venosa
profunda de forma profilática no início do quadro clínico.
METODOLOGIA
Para realização deste trabalho, foi realizada uma Pesquisa, Descritiva com análise quantitativa
e qualitativa, levantamento bibliográfico computadorizado: sites on-line BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina) na base de dados da LILACS (Literatura Latino- Americana), SCIELO
BRASIL (Scientific Eletronic Library Online) e Livros. Revisão bibliográfica abrange toda
bibliografia já tornada publica em relação ao tema de estudo, sua finalidade é colocar o
pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, descritiva favorece a obtenção de
dados necessários para desenvolvimento de uma pesquisa, através da descrição dos fatos é
possível interpretar a realidade analisando os acontecimentos, quantitativa é utilizada quando
a situação requer um estudo exploratório para um conhecimento mais aprofundado do
problema ou objeto de estudo ou quando se necessita de um diagnóstico inicial da situação.10
Para a pesquisa desses dados foi utilizados como descritores: Enfermeiro Intensivista,
Assistência, Profilaxia, por entendermos que é de fundamental importância o preparo do
enfermeiro frente a pacientes com TVP, pois o mesmo deve orientar quanto as medidas
preventivas. O tipo de prevenção a ser utilizado deve ser baseado no risco de
desenvolvimento do tromboembolismo. Deve o paciente ser avaliado, levando-se em conta os
fatores de risco e as contra-indicações do tratamento, principalmente o risco hemorrágico, que
poderá levar diretamente à morte, resultar em hospitalização ou em transfusão. 5
A pesquisa é uma exigência para crescimento e desenvolvimento do ser humano, foram
utilizados 15 artigos nacionais, 02 internacionais , pertinentes a minha proposta.
Foi utilizada uma leitura seletiva com objetivo de selecionar as informações mais importantes
e pertinentes relacionadas ao tema e o problema em questão além de uma leitura interpretativa
e critica para avaliar as informações dos autores.
DESENVOLVIMENTO
Conceito
A Trombose Venosa Profunda (TVP) resulta do processo de hipercoagulação sistêmica, em
associação com uma estase venosa local, injúria venosa que decorre, quase sempre, da redução da
atividade física do paciente.13
Causas
Três fatores fundamentais contribuem para o desenvolvimento de uma trombose das veias
profundas: 1) lesões do revestimento interno da veia; 2) hipercoagulabilidade associada a
algumas formas de cancro e, em raras ocasiões, ao uso de anticoncepcionais orais, e 3) atraso
da corrente sanguínea nas veias por um repouso prolongado na cama, devido ao fato de os
músculos da barriga da perna não se contraírem e não empurrarem o sangue para o coração.
Por exemplo, a trombose das veias profundas pode verificar-se em doentes com um enfarto do
miocárdio que permanecem na cama do hospital durante vários dias e que praticamente não
realizam qualquer movimento das pernas, ou nos paraplégicos, que costumam estar sentados
5
durante longos períodos e cujos músculos não funcionam. As feridas ou a grande cirurgia
também aumentam a tendência do sangue a coagular. A trombose pode inclusive ocorrer em
pessoas saudáveis que estão sentadas durante períodos longos, por exemplo, durante viagens
de carro ou vôos de avião muito longos. 15
Fatores Predisponentes:
• Estase venosa: significa a redução da velocidade de circulação do sangue na veia, como se
ele ficasse parado, como a água em um lago. Ocorreria especialmente naquelas pessoas que
ficam acamadas, que passam por cirurgias longas, que ficam sentadas por muito tempo
(viagens em espaços reduzidos, como avião, ônibus). Importante lembrar que a movimentação
dos músculos da perna é que ajuda o sangue a voltar, pelas veias, ao coração.16
• Lesão do vaso: a parede interna do vaso, em contato com o sangue, deve ser intacta. Caso
exista alguma lesão, o sangue tende a coagular e formar os trombos. Isso poderia ocorrer em
casos de acidentes, infecções e uso de medicações endovenosas.16
• Hipercoagulabilidade: nesses casos, o sangue apresenta uma maior suscetibilidade a
coagular-se espontaneamente. Exemplos são: cânceres, gravidez, uso de anticoncepcionais,
diabetes e algumas doenças próprias do sangue.16
Sabe-se, hoje, que outros fatores mais complexos podem estar envolvidos no processo da
TVP.Para o diagnóstico clínico de TVP, devem ser considerados : 16
• Sensação de Peso;
• Impotência Funcional;
• Hipersensibilidade Local;
• Aumento da temperatura local;
• Circulação colateral venosa e superficial.
• Extremidade acometida com edema, rubor, dor e empastamento;
• Palpação de cordão endurecido no membro afetado;
• Sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em panturrilha);
• Diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o normal.
Fatores de risco são aquelas condições que deixam a pessoa predisposta a uma determinada
doença. No caso da TVP, os principais são:16
• Idade superior a 40 anos;
• Obesidade;
• História prévia de trombose;
• Varizes de membros inferiores;
• Uso de anticoncepcionais e de reposição hormonal;
• Câncer
• Gestação e período após o parto;
• Dificuldade de movimentação, levando a pessoa a ficar acamada;
• Doenças genéticas do sistema de coagulação do sangue.
Além desses fatores, existe o que chamamos de situações de risco, ou seja, situações
associadas a maior probabilidade de desenvolvimento da TVP. São elas:16
6
• Traumatismo e politraumatismo;
• Cirurgias prolongadas (as cirurgias mais associadas à ocorrência de TVP são as ortopédicas
e as gineco-obstétricas);
• Anestesia geral;
• Imobilização por longos períodos (viagens, por exemplo);
• Hospitalização prolongada;
• Doenças cardíacas ou respiratórias graves;
• Infecção grave
Métodos Profiláticos
- Físicos ou mecânicos (reduzem a estase)
– Fisioterapia / deambulação precoce
– Compressão elástica / pneumática externa
– Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”
- Químicos ou farmacológicos ( coagulação ou  fibrinólise)
–
–
–
–
Heparina não fracionada
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
Varfarina
Dextran ou hemodiluição intencional
Tratamento Cirúrgico
• Na fase Aguda – Trobectomia Venosa na presença de Phlegmasia Cerulea dollens
• Na Phlegmasia Alba dollens está indicada fibrinólise local
• Na fase Crônica – cirurgia endovascular ou convencional.
• Operação de Palma
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda:
• Trendelenburg
• Exercícios ativos e passivos
• Meia elástica anti-embólica - reduzem o índice de TVP em 68%
1. Aumenta o fluxo sanguíneo venoso
2. Compressão graduada : 18-23 mmHg
3. Sem ponteiras e Branca
4. Pouca contra-indicação
7
5. Baixo custo
6. 3/4- Curta e 7/8- Longa
• Compressão Pneumática Intermitente
- Compressão gradual e sequencial
- Esvazia as válvulas (origem do trombo)
- Combate a estase
- Estimula a liberação do ativador fibrinolítico
Contra-indicações da Compressão pneumática
• Isquemia do membro.
• Neuropatia periférica.
• Infecção do membro.
Diagnóstico
A trombose das veias profundas é difícil de detectar devido à ausência de dor e, com
freqüência, de inchaço, uma vez que este é muito ligeiro. Quando se suspeita da perturbação,
um exame com ultra-sons das veias da perna (ecografia dúplex) pode confirmar o
diagnóstico.16
Inicialmente o médico avalia o quadro apresentado pelo paciente e, na entrevista, procura
identificar os fatores e as condições de risco. Por isso essa conversa é de extrema importância.
Diante de um quadro clínico e de uma história compatível, o médico solicita os exames
complementares, que incluem os seguintes:16
• Duplex-scan: é um exame de ultra-sonografia que avalia o fluxo de sangue nas veias. É o
mais utilizado.
• Venografia: exame de radiografia do membro, com injeção de contraste na veia.
• D-dímero: é um exame feito no sangue.
Diagnóstico Diferencial:
Variicoflebite;
Varicorragia
Erizipela
Celulite;
Linfedema.
8
Prevenção e tratamento
Embora o risco de trombose das veias profundas não possa ser eliminado completamente,
pode reduzir-se de várias formas. As pessoas que correm o risco de desenvolver trombose das
veias profundas (por exemplo, quando se acaba de sair de uma intervenção cirúrgica de certa
importância ou quando se efetua uma viagem longa) devem fletir e estender os tornozelos
umas 10 vezes cada 30 minutos.17
O uso continuado de meias elásticas faz com que as veias se estreitem ligeiramente e que o
sangue flua mais rápido, o que reduz a probabilidade de coagulação. No entanto, as meias
elásticas proporcionam uma proteção mínima e podem dar uma sensação falsa de segurança,
renunciando a outros métodos mais eficazes de prevenção. Além disso, se não forem
utilizadas corretamente, podem formar dobras que apertam e agravam o problema pela
obstrução do fluxo de sangue nas pernas.17
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda:
• Trendelenburg
• Exercícios ativos e passivos
• Meia elástica anti-embólica - reduzem o índice de TVP em 68%
1. Aumenta o fluxo sanguíneo venoso
2. Compressão graduada : 18-23 mmHg
3. Sem ponteiras e Branca
4. Pouca contra-indicação
5. Baixo custo
6. 3/4- Curta e 7/8- Longa
• Compressão Pneumática Intermitente
- Compressão gradual e sequencial
- Esvazia as válvulas (origem do trombo)
- Combate a estase
- Estimula a liberação do ativador fibrinolítico
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Contra-indicações da Compressão pneumática
• Isquemia do membro.
• Neuropatia periférica.
• Infecção do membro.
Métodos Profiláticos
- Físicos ou mecânicos (reduzem a estase)
– Fisioterapia / deambulação precoce
– Compressão elástica / pneumática externa
– Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”
- Químicos ou farmacológicos ( coagulação ou  fibrinólise)
–
–
–
–
Heparina não fracionada
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
Varfarina
Dextran ou hemodiluição intencional
O tratamento com medicamentos anticoagulantes, impede a formação de novos trombos e o
aumento do trombo que já está formado. O trombo já formado é, aos poucos, reabsorvido pelo
próprio organismo. Existem dois anticoagulantes utilizados: as heparinas e o Varfarin. A
heparina é administrada na veia ou no tecido subcutâneo (assim como a insulina); já o
warfarin é administrado por via oral. Existem dois tipos de heparina, a não-fracionada e a de
baixo peso molecular, essa última apresenta a vantagem de ter menos efeitos colaterais e não
necessitar de exames de sangue para controle. Porém, é bem mais cara que a não-fracionada.
O tratamento é iniciado com os dois medicamentos (heparina e warfarin) e depois de alguns
dias a heparina é interrompida. O warfarin deve ser usado por mais 6 meses, no mínimo.16
Outros tipos de tratamento são o uso de medicamentos chamados fibrinolíticos, que possuem
a capacidade de destruir o trombo; e o tratamento cirúrgico, no qual o médico abre a veia e
retira o trombo. Esses dois métodos são utilizados principalmente nos casos mais graves,
especialmente nos pacientes com EP maciça.16
Uma abordagem importante no tratamento é a questão dos fatores e condições de risco. É
crucial que o médico e o paciente discutam a questão e que esses fatores sejam eliminados o
máximo possível. Além disso, impõe-se a adoção de medidas de prevenção.16
Como a TVP ocorre principalmente em situações de imobilização, os pacientes hospitalizados
devem ser alvo contínuo de prevenção. Também aqueles indivíduos acamados, em casa, que
ficam quase restritos ao leito. A escolha da medida preventiva a ser utilizada depende da
classificação do risco que o paciente apresenta de desenvolver TVP, devendo ser realizada
pelo médico.
10
Tratamento Cirúrgico
• Na fase Aguda – Trobectomia Venosa na presença de Phlegmasia Cerulea dollens
• Na Phlegmasia Alba dollens está indicada fibrinólise local
• Na fase Crônica – cirurgia endovascular ou convencional.
• Operação de Palma.
Complicações:
• Aguda: Embolia Pulmonar
Gangrena Venosa
• Tardia: Síndrome pós-trombótico
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo deste artigo procuramos mostrar á população, o Conhecimento do enfermeiro
Intensivista na assistência frente a trombose venosa profunda, que é de extrema importância,
onde os pacientes hospitalizados devem ser alvo contínuo de prevenção, assim como a
importância da utilização de medidas preventivas como uso de meias pneumáticas, par evitar
o seu desenvolvimento, pois a dificuldade da prevenção prende-se a diversos fatores como
deve o paciente ser avaliado, levando-se em conta os fatores de risco e as contra-indicações
do tratamento, principalmente o risco hemorrágico, que poderá levar diretamente à morte,
resultar em hospitalização ou em transfusão. 5
Existem vários procedimentos utilizados na prevenção da TVP, classificados como mecânicos ou
farmacológicos. Ambos são efetivos e devem ser utilizados sempre que possível . 14
Ficando evidente também a importância das campanhas educativas, para que possa traçar
estratégias no sentido de melhor orientá-los, com vista à adesão aos hábitos preventivos.
Por esse motivo é de extrema importância a participação do enfermeiro, e que tenha
conhecimento em utilizar estratégias educativas adequadas podendo ajudar o indivíduo, a sua
saúde e prevenindo problemas como este.
Estas são algumas das ações imprescindíveis que poderão um dia modificar o perfil desta
doença em nosso país dentro da UTI.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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