gabriella de melo barbosa

GABRIELLA DE MELO BARBOSA
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
MACEIÓ/AL
2011
1
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
SOBRATI
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
Trabalho realizado como requisito, para
obtenção do título de Mestre pela Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI.
Mestranda:Gabriella de Melo Barbosa.
Orientador: Ms Elson Gama
MACEIÓ/AL
2011
2
INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
PHYSI0THERAPY INTERVENTION IN THE PROPHYLAXIS OF DEEP VEIN
THROMBOSIS
RESUMO
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma doença caracterizada pela formação aguda de trombos
que acometem as veias profundas com conseqüente reação inflamatória. O desenvolvimento do
tromboembolismo venoso depende da alteração de um ou mais fatores da tríade descrita por
Virchow. O Fisioterapeuta assume papel importante no tratamento de pacientes em Unidades de
Terapia Intensiva evitando os fatores advindos do repouso prolongado. O objetivo deste estudo foi
realizar uma revisão de literatura sobre a importância da Fisioterapia na profilaxia da TVP e suas
complicações em Unidades de Terapia Intensiva. Realizado uma revisão bibliográfica do ano 2000 a
2009 nas bases eletrônicas de dados BIREME, livros, revistas cientificas e sites de pesquisa. A TVP
é uma doença que apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade principalmente devido as suas
complicações. É uma doença multifatorial e os pacientes que apresentam os fatores de risco devem
receber alguma forma de profilaxia, que pode ser feita através de medidas farmacológicas e não
farmacológicas. A Heparina é o fármaco mais utilizado na prevenção de TVP e EP. A Fisioterapia é
recomendada em todos os estágios e seus métodos profiláticos consistem em cinesioterapia para
membros inferiores, deambulação precoce, compressão pneumática, elevação de membros
inferiores, uso de bandagens e meias elásticas. Vários Autores comprovam em seus estudos que a
maioria dos pacientes estão sem profilaxia e que a anticoagulação associado à compressão do
membro, deambulação e mobilização precoce diminuem a incidência de TVP, melhorando a
qualidade de vida dos indivíduos.
Palavras- chave: Trombose Venosa Profunda, Fisioterapia, UTI, profilaxia.
ABSTRACT
Deep Vein Thrombosis (DVT) is an illness characterized by the acute formation of blood clots, which
attack the deep veins with a consequent inflammatory reaction. The development of vein
thromboembolism depends on the alteration of one or more factors of the triad described by Virchow.
The Physiotherapist assumes an important role in the treatment of patients in Intensive Therapy Units,
avoiding the factors deriving from prolonged rest. The objective of this study was to make a revision of
literature about the importance of Physiotherapy in the prophylaxis of DVT and its complications in
intensive Therapy Units. A bibliographic revision was made from 2000 to 2009 in electronic BIREME
data bases. books, scientific magazines and search sites. DVT is an illness that results in high
morbidity and death rates, principally due to its complications. It is a multifactor illness and the patients
who present risk factors must receive some form of prophylaxis, which can be done with or without
pharmacological means Heparin is the most used medication for the prevention of DVT and PE.
Physiotherapy is recommended in all the stages and its prophylactic methods consist of stretching of
the inferior members, the use of bandages and elastic socks/stockings. Various Authors prove in their
studies that the majority of patients are without prophylaxis and that the anticoagulant effect
associated with the compression of the member, walking and precocious mobilization reduce the DVT
incidences, improving the quality of life of the individuals.
Keywords: Deep Vein Thrombosis, Physiotherapy. ICU and prophylaxis.
3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
......................................................................................... 05
2.OBJETIVO
............................................................................................06
3.MÉTODO
.............................................................................................07
4.DESCRIÇÃO
..............................................................................................08
5.RESULTADOS E DISCUSSÕES ..................................................................11
6.CONCLUSÃO
............................................................................................13
4
INTRODUÇÃO
Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma doença caracterizada pela
formação aguda de trombos que acometem as veias profundas com conseqüente
reação inflamatória, podendo esse trombo, determinar obstrução total ou parcial,
levando a interrupção do fluxo sangüíneo.
1
A TVP tem como conseqüência imediata mais grave a embolia pulmonar
(EP). Associa-se a alta probabilidade de complicações graves em sua fase aguda.
Em sua fase crônica, pode ser responsável por inúmeros casos de incapacidade
física, com desenvolvimento de insuficiência venosa crônica grave, que é chamada
de síndrome pós- trombótica. 2
O desenvolvimento do tromboembolismo venoso depende da alteração de um
ou mais fatores da tríade descrita por Virchow em 1956, que considera lesão
endotelial, lentificação do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade como responsável
pelo processo trombótico. 3
O Fisioterapeuta assume um papel importante no tratamento de
pacientes em unidades de terapia intensiva, incluindo a necessidade de se evitar
fatores advindos do repouso prolongado. A imobilidade, o descondicionamento físico
e a fraqueza muscular são problemas comuns em pacientes com insuficiência
respiratória aguda em ventilação mecânica prolongada. 4
As técnicas de mobilização precoce reduzem os efeitos do imobilismo. Os
exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da
articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular
diminuindo assim o risco de tromboembolismo.
4
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre a
importância da Fisioterapia na profilaxia da trombose venosa profunda e suas
complicações em unidades de terapia intensiva.
5
OBJETIVO
Analisar a importância da Fisioterapia na profilaxia da trombose venosa
profunda e suas complicações em Unidades de Terapia Intensiva.
6
MÉTODO
Realizado revisão bibliográfica do ano 2000 ao ano de 2009 nas bases
eletrônicas de dados BIREME ( Scielo, Medline, Lilacs), livros e revistas cientificas e
sites de pesquisa utilizando as palavras chave: trombose venosa profunda;
fisioterapia; UTI; profilaxia.
7
DESCRIÇÃO
Em 1856, Virchow descreveu, que para o desenvolvimento da trombose
venosa era necessário a presença de pelo menos um das alterações na parede
vascular, no fluxo sanguíneo e nos componentes do próprio sangue, ou seja, para
ocorrer a TVP deve haver um ou mais destes três elementos: lesão endotelial,
estase sanguínea e/ou hipercoagulabilidade, que caracterizam a tríade de Virchow.
O desenvolvimento de trombos dentro das veias profundas deve-se ao desequilíbrio
entre os fatores trombolíticos e trombogênicos da circulação que decorre da ação
dos elementos desta tríade. Na maioria dos casos de TVP dois ou mais destes
fatores estarão atuando em conjunto para determinar a formação do trombo venoso.
Quando ocorre uma lesão endotelial, o subendotélio é exposto, ativando a
cascata da coagulação para a formação do trombo venoso. Acredita-se que a
gênese do trombo, neste caso, ocorra através de vários mecanismos. O principal
deles é a liberação de tromboplastina pela parede lesada, ativando os fatores VII, IX,
X, VIII e V, promovendo rápida formação da trombina. Outro mecanismo seria por
ativação do fator XII por contato com o colágeno e por agregação plaquetária.
A estase é também importante fator predisponente para a trombose venosa
profunda. Segundo Sevitt, seis são os mecanismos pelos quais a estase levaria à
trombogênese:
1) alteração do fluxo laminar e acúmulo de sangue em dilatações e válvulas
venosas;
2) depósito de hemácias, leucócitos e plaquetas nestes locais;
3) aumento de fatores de coagulação ativados localmente;
4) aumento local de ADP liberado por hemácias e leucócitos;
5) inibição da chegada de fatores anticoagulantes ao local;
6) hipóxia do endotélio.
Assim, o núcleo do trombo seria formado e seu crescimento ocorreria pela
deposição de fibrina, de agregados plaquetários de leucócitos e de hemácias. Este
crescimento se dá na direção da corrente sanguínea. O trombo adere à parede, em
seu ponto de origem, flutuando o restante, o que explica seu fácil desprendimento.
8
Na hipercoagulabilidade leva ao aumento de fatores de coagulação ou a
diminuição
dos fatores
trombolíticos determinado por estados fisiológicos,
patológicos ou terapêuticos. A diminuição dos agentes trombolíticos como a proteína
C e S e também a antitrombina II está na gênese da TVP nos pacientes portadores
trombofilias hereditárias. 8
A trombose venosa profunda é uma doença que apresenta altas taxas de
morbidade e mortalidade principalmente devido as suas complicações. São três as
principais complicações da TVP: a tromboembolia pulmonar, a síndrome póstrombótica e a gangrena venosa. É a terceira doença cardiovascular mais freqüente
nos EUA. No Brasil, Maffei relata incidência de 0,6 casos por 1.000 habitantes/ano.
Fowkes et al. em 2003 num trabalho de revisão sistemática, estimaram incidência
mundial de TVP de 0,5 casos por 1.000 habitantes/ano. Bastante comum em
hospitais, é responsável por 300.000 a 600.000 hospitalizações a cada ano. A TVP
está presente em 25 a 35% dos óbitos intra-hospitalares e é associada à embolia
pulmonar em 10 a 20% dos casos, em estudos baseados em necropsias. Esses
dados são similares aos encontrados por Maffei et al.
5,6
É uma doença multifatorial, em Unidades de Terapia intensiva, por exemplo, a
associação de politrauma, cirurgia de grande porte e lesão vascular é de alto risco
para TVP e evolução da TEP. Imobilização, parestesias ou paralisias, varizes e o
repouso prolongado levam a estase sanguínea. As neoplasias, as trombofilias e o
uso de anticoncepcional oral ou reposição hormonal, entre outros, são causas de
hipercoagulabilidade, por isso existe uma maior incidência no sexo feminino, tendo
em vista que os estrógenos aumentam os níveis sanguíneos de fatores de
coagulação. 6
A queixa clássica do paciente com TVP é a presença de edema e dor no
membro inferior que, dependendo do local e extensão do trombo pode envolver todo
o membro inferior. Ao exame físico pode-se perceber edema, eritema, dilatação do
sistema venoso superficial, aumento da temperatura e empastamento muscular com
dor à palpação. Deve-se investigar a presença de fatores desencadeantes, TVP
prévia e história familiar. 7
Os pacientes que apresentam os fatores de risco para TVP ou TEP devem
receber alguma forma de profilaxia, que pode ser feita através de medidas
farmacológicas ou não farmacológicas. A profilaxia tem por função diminuir a
9
incidência de trombose, prevenir mortes por embolia pulmonar, minimizar os riscos
de complicações a longo prazo como a insuficiência venosa crônica e a hipertensão
pulmonar e, conseqüentemente, diminuir os custos de internação hospitalar.
A Heparina é o fármaco mais utilizado na prevenção de TVP e EP. A
interação com a Antitrombina III é que confere o seu principal efeito anticoagulante
através de uma mudança de conformação da Antitrombina III. Pode ser utilizada em
baixas ou altas doses. É indicada em baixas doses, quando a intenção é a
prevenção em pacientes de determinado risco trombótico, no caso dos pacientes
cirúrgicos. As altas doses são indicadas para fins terapêuticos, quando se objetiva
evitar um segundo episódio tromboembólico em TVP já instalada. 9
O tratamento hospitalar da TVP pode ser realizado com heparina nãofracionada por via intravenosa e subcutânea. Atualmente vem sendo dada a
preferência a heparina de baixo peso molecular, utilizando a via subcutânea, de
modo que pode ser utilizada no tratamento ambulatorial das tromboses venosas não
complicadas, por apresentar menor potencial hemorrágico em comparação com a
heparina não-fracionada. A heparina de baixo peso molecular difere da heparina
nao-fracionada por apresentar maior atividade antiXa, maior biodisponibilidade com
dosagens menores, maior meia vida e maior preditibilidade na resposta
anticoagulante quando administrada em dosagens fixas, não exigindo rigoroso
controle laboratorial, como as demais. Após a fase aguda, o paciente deve ser
mantido anticoagulado por meio de terapia oral. 10
A compressão elástica também é um dos métodos utilizados no tratamento da
TVP, com a finalidade de orientar o fluxo venoso de retorno e potencializar a fração
de ejeção da panturrilha, de modo que ocorra a resolução do edema. Esse método é
adicionado ao tratamento para prevenir a síndrome pós-trombótica.11
A fisioterapia é recomendada em todos os estratos de risco e seus métodos
profiláticos consistem em cinesioterapia para membros inferiores, deambulação
precoce, compressão pneumática intermitente, elevação de membros inferiores, uso
de bandagens e meias elásticas12 e padrão ventilatório com inspiração máxima
sustentada13. Essa profilaxia atua no combate ao principal fator da tríade de Virchow
(estase sanguínea) através de métodos que aumentam o retorno venoso, além de
ser indicada em todas as estratificações de risco e em casos de predisposição à
hemorragia pela profilaxia farmacológica.
10
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Já se encontra bem estabelecido que a TVP possui prevenção e que esta é
eficiente na maior parte dos casos. É provável que a redução da mortalidade nas
primeiras horas do TEP seja possível por meio da prevenção, no entanto, o TEP
continua sendo uma constante causa de morte súbita em leitos hospitalares.
Em um estudo com Médicos, enfermeiros e Fisioterapeutas realizado no
Brasil por Maffei et al, observou-se o efeito da aplicação de uma Diretriz para a
profilaxia do Tromboembolismo Venoso em um Hospital privado, e foi constatado
que embora tenha aumentado a preocupação com a Profilaxia, aumentou pouco sua
qualidade, sendo necessárias outras intervenções mais contínuas. 6 Caiafa e Bastos
encontraram 65,9% dos pacientes sem profilaxia, sendo 40,01% de forma
inadequada.2 Já Anderson et al. relatou um aumento no uso da profilaxia de 29%
para 52% em pacientes hospitalizados com risco importante para desenvolvimento
da trombose venosa, após a introdução de estratégias educacionais entre os
profissionais.16
A internação hospitalar gera redução da movimentação e a imobilidade no
leito pode ocasionar graves complicações nos diferentes sistemas do organismo
humano, o combate aos efeitos negativos da imobilização pode ser alcançado
através da movimentação dos membros inferiores (MMII), principalmente na
deambulação, facilitando o retorno do sangue venoso devido à ação da bomba
muscular da panturrilha, reduzindo a possibilidade de estase venosa comum em
pacientes restritos ao leito. Um programa de exercícios no período de internação
hospitalar deve incluir os MMII, a fim de melhorar a função muscular e auxiliar na
recuperação dos problemas venosos13.
Partsch e Blattler sugeriram em seu estudo que a deambulação em
combinação com anticoagulação e compressão do membro em pacientes com TVP
na fase aguda conduziria a uma regressão mais rápida de sintomas e sinais clínicos,
como dor, edema, hiperemia e aumento de temperatura.15 Isma et al. Complementa,
enfatizando
que
a
mobilização
precoce
é
o
tratamento
adequado
para
11
sintomatologia clinica dos pacientes, acrescentando ter sido observada melhora na
qualidade de vida desses indivíduos.10
No estudo de Aschwander et al. O objetivo foi demonstrar que a mobilização
precoce não aumentaria a freqüência de EP em 129 pacientes com TVP proximal.
Os resultados sugeriram ser a mobilização precoce um recurso terapêutico efetivo e
seguro na rotina dos pacientes com TVP em comparação com os pacientes que
permaneceram imobilizados.17
Acredita-se que esses efeitos ocorrem pois realização de exercícios nos
membros inferiores e a deambulação, produzem mobilização articular ativando a
bomba muscular da panturrilha, que ao contrair promove compressão das veias
diminuindo a estase venosa e conseqüentemente a incidência de TVP. A elevação
de membros inferiores é um método profilático simples e de baixo custo, que junto
com a força da gravidade favorece o retorno venoso pela drenagem passiva de
líquidos acumulados nos MMII.
12
CONCLUSÃO
Portanto de acordo com os dados apresentados conclui-se que apesar da
eficácia da profilaxia da Trombose Venosa Profunda já ter sido comprovada em
vários estudos, ela ainda é pouco utilizada na rotina hospitalar, pois a TEP continua
sendo uma constante causa de morte súbita.
A fisioterapia tem demonstrado ser um método profilático eficaz, favorecendo
o retorno venoso e conseqüentemente a incidência da TVP. É indispensável que
toda equipe multidisciplinar conheça os benefícios da profilaxia, visando uma melhor
qualidade de vida para os pacientes e menores índices da doença.
13
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