Parecer 17/2 012 - coren-sp

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO
PARECER COREN-SP 017/2012 – CT
PRCI n° 99.066/2012
Ticket n°s 275.609 e 275.952
Assunto: Realização pelo Enfermeiro de
procedimento de recarga de bomba de morfina
implantável.
1. Do fato
Solicitado parecer por Enfermeiros à respeito da competência para a realização do
procedimento de recarga de dispositivo de infusão de morfina (bomba) implantável em
pacientes da neurocirurgia. Tal procedimento, delegado pelo médico, envolve bloqueio
anestésico com Xylocaína 2%, prévio à injeção de morfina por punção do reservatório no
espaço subcutâneo. Os Enfermeiros solicitam o esclarecimento sobre a legalidade de
realizar o procedimento sem a presença do médico. Referem ter recebido treinamento do
médico responsável para tal.
2. Da fundamentação e análise
A dor crônica ou de intensidade grave tem impacto devastador no individuo e
familiares em relação aos aspectos físicos, emocionais e sociais. Em função da
complexidade
da
sensação
dolorosa,
torna-se
fundamental
uma
abordagem
multiprofissional com principal objetivo de avaliar e compreender o fenômeno doloroso,
bem como obter o seu controle efetivo. Os profissionais devem assumir ações conjuntas
visando promover a integridade, a funcionalidade e o bem estar dos pacientes.
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Para tanto, utilizam-se diversas estratégias de tratamento envolvendo medidas
farmacológicas e não-farmacológicas que, isoladas ou combinadas, têm como meta a
eliminação ou alivio da condição dolorosa.
Para uma orientação terapêutica adequada da dor é preciso seguir basicamente
duas premissas: reconhecimento e tratamento de sua causa, e alívio do sintoma
doloroso tão rápido quão possível para uma recuperação completa. Em princípio,
a dor pode ser tratada de quatro maneiras: por drogas, por métodos invasivos, por
métodos físicos e psicoterapia (OLIVEIRA; GABBAI, 1998, p. 88).
A abordagem farmacológica para o tratamento da dor é a principal estratégia
utilizada nos serviços de saúde. Envolve uma variedade de grupos farmacológicos que são
propostos em esquemas terapêuticos individualizados a partir da avaliação das
características da dor do paciente, bem como da causa ou doença associada.
A terapia por drogas inclui tanto a administração sistêmica de medicamentos
como procedimentos anestésicos locais ou de administração intratecal de
determinadas drogas (OLIVEIRA; GABBAI, 1998, p. 88).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza como critério de tratamento a
utilização da Escada Analgésica, conforme abaixo. Nos pacientes com dor leve a moderada,
o primeiro degrau indica o uso de droga não opiácea (anti-inflamatórios não esteroidais),
com adição de uma droga adjuvante, conforme a necessidade. Se a droga não opiácea, em
dose e frequência recomendada não alivia a dor, passa-se para o segundo degrau, onde se
adiciona um opioide fraco. Se a combinação de opioide fraco com o não opioide também
não for efetiva no alívio da dor, substitui-se o mesmo por um opioide forte (BRASIL, 2001,
p. 22).
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Fonte: palliumcsnisa.blogspot.com
As condições de dores crônicas intensas, com resposta inadequada ao tratamento
farmacológico convencional, requerem a abordagem intervencionista. Segundo Mendonça
et al. (2008, p. 12), o tratamento intervencionista deve ser considerado nas seguintes
condições: quando os tratamentos convencionais falharam ou apresentaram efeitos
colaterais intoleráveis; após avaliação de condições físicas e sociais; após excluir outras
causas de analgesia incompleta; em pacientes em bom estado clinico, com grande
probabilidade de resposta terapêutica; e existência de profissionais com experiência para a
realização dos procedimentos.
Dentre os procedimentos intervencionistas indica-se o bloqueio neural com
analgésicos e neuroliticos, que consiste na infusão intratecal e epidural de drogas através da
inserção de cateteres em nível específico da medula espinhal, o que produz profunda
analgesia sem bloqueios motores, sensoriais ou simpáticos. A vantagem é o alcance desse
efeito com doses baixas de morfina e redução dos efeitos colaterais. Este tratamento está
indicado para dores abdominais, pélvicas e difusas de difícil controle com tratamentos
regionais (MENDONÇA et al., 2008, p. 13).
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A terapia de infusão espinhal, conhecida como bomba de morfina consiste num
sistema de fluxo constante, composto essencialmente por uma bomba de titânio e um
cateter de silicone (LEÇA; LEÇA; GÓIS, 2006). O implante da bomba deve ser precedido
pelo teste, que envolva a injeção da medicação por cateter epidural durante alguns dias até
que se avalie controle da dor e efeitos colaterais. A técnica do implante consiste em punção
da raque, fixação do cateter no músculo e subcutâneo, tunelização do mesmo, pelo
subcutâneo até o abdômen, onde é conectado a bomba, localizada em bolsa do subcutâneo
abdominal (LABRUNA, 2008).
Ressalta-se que a instalação dos sistemas implantáveis é um procedimento de
competência exclusiva do profissional médico.
A analgesia espinhal compreende a administração epidural ou intratecal de drogas
para alívio da dor. Cateteres espinhais são implantados por especialista
(usualmente, anestesista do grupo de dor) e a escolha pela infusão epidural ou
intratecal dependerá de sua preferência (BRASIL, 2001, p. 67-8).
A administração da droga pelo sistema implantável é feita lenta e continuamente,
com necessidade de preenchimento do reservatório no período de 30 a 60 dias. Este
procedimento envolve a punção do reservatório com agulha e infusão da droga. Os
Enfermeiros solicitantes do parecer referem ter recebido treinamento pelo médico
neurocirurgião para o preenchimento da bomba. O procedimento é semelhante à punção
com agulha de catateres port-a-cath, o que é realizado rotineiramente por Enfermeiros
treinados nos serviços de oncologia.
Entretanto, os Enfermeiros consultantes citam no procedimento a realização prévia
de botão anestésico com Xylocaína 2% subcutânea, sendo respeitada técnica asséptica. A
realização de anestesia local por Enfermeiros está permitida somente na situação de
assistência ao parto normal sem distocia, conforme a determinação da Lei do Exercício
Profissional da Enfermagem, Lei nº 7.498/86, artigo 11, parágrafo único, alínea “c”, em
que incumbe aos Enfermeiros obstetras a realização de episiotomia e episiorrafia e
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aplicação de anestesia local, quando necessária. (BRASIL, 1986; CONSELHO DE
ENFERMAGEM, 2009).
Na prática clinica, a realização de anestesia local é um procedimento atribuído
exclusivamente a médicos e odontólogos. Segundo a Resolução do Conselho Federal de
Medicina (CMF) nº 1.802/2006, que dispõe sobre a prática do ato anestésico, cabe ao
médico anestesista conduzir as anestesias gerais e regionais com segurança, bem como
decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e
intransferível (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2006).
Nesta situação, considera-se o artigo 31 do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, que proibe a prescrição de medicamentos, exceto nos casos previstos na
legislação vigente e em situação de emergência, e o artigo 13, que determina que o
profissional deve avaliar sua competência técnica e legal e somente aceitar encargos ou
atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem, podendo recusar
ações que não são de sua competência (CONSELHO FEDERAL de ENFERMAGEM,
2007).
3. Da Conclusão
A atuação do Enfermeiro no controle da dor dos pacientes é de extrema
importância e se dá em conjunto com a equipe multidisciplinar. Várias são as ações
realizadas pelo Enfermeiro no contexto de alívio da dor, seja na administração de
analgésicos prescritos pelo médico, seja na implementação de medidas não-farmacológicas
como conforto, aplicação de métodos físicos, massagens, entre outras. É fundamental a
participação e acompanhamento do Enfermeiro na avaliação da dor e dos resultados das
medidas analgésicas.
No que se refere ao tratamento intervencionista, o Enfermeiro fica limitado ao
acompanhamento dos procedimentos realizados pelo médico, com intervenções
dependentes e prescritas, por envolver principalmente o uso de fármacos.
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Considerando o exposto, esclarece-se que a recarga de bombas de infusão pode ser
realizada pelo profissional Enfermeiro, exclusivamente dentro da equipe de enfermagem,
estando o mesmo devidamente capacitado para o procedimento de punção do reservatório.
Neste sentido considera-se adequado que o Enfermeiro realize o preenchimento e a
recarga da Bomba de Morfina, desde que a punção não inclua a anestesia local por
infiltração de Xilocaína subcutânea, ação esta que não compete a este profissional. Sugerese que a analgesia cutânea, se necessária, seja substituída por agentes anestésicos tópicos
mediante prescrição médica.
É o parecer.
São Paulo, 21 de agosto de 2012.
Membros da Câmara Técnica
Prof. Dr. Mauro Antonio Pires Dias da Silva
Enfermeiro
Presidente
COREN-SP 5.866
Ms. Marcília R. C. Bonacordi Gonçalves
Enfermeira
Conselheira
COREN-SP 47.797
Profa. Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani
Enfermeira
COREN-SP 44.306
Prof. Dr. Paulo Cobellis Gomes
Enfermeiro
COREN-SP 15.838
Profa. Dra. Consuelo Garcia Corrêa
COREN-SP 37.317
Enfermeira
Ms. William Malagutti
Enfermeiro
COREN-SP 36.580
Prof. Dr. João Batista de Freitas
Enfermeiro
COREN-SP 43.776
Alessandro Lopes Andrighetto
Enfermeiro
COREN-SP 73.104
Regiane Fernandes
Enfermeira e Fiscal
COREN-SP 68.316
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Referências
BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do
exercício
da
Enfermagem
e
dá
outras
providências.
Disponível
em:
<http://site.portalcofen.gov.br/node/4161>. Acesso em: 17 ago. 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n° 311, de 08 de fevereiro de
2007.
Código
de
Ética
dos
Profissionais
de
Enfermagem.
Disponível
em:
<http://site.portalcofen.gov.br/node/4158>. Acesso em: 13 ago. 2012.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n° 1802, de 04 de outubro de 2006.
Dispõe
sobre
a
prática
do
ato
anestésico.
Disponível
em:
<http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2006/1802_2006.htm>. Acesso em: 21
ago. 2012.
LABRUNA, R. M. Implante de bomba de infusão para tratamento de dor neuropática.
Revista de Neurocirurgía Funcional, Esterotáxia, Radiocirugía e Dolor, v. 3, n. 1,
maio 2008. Disponível em: <http://www.neurotarget.com/v3n1_implante_de_bomba.html>
Acesso em: 13 ago. 2012.
LEÇA, S.; LEÇA, N.; GÓIS, R. Bombas de morfina: cuidados de enfermagem. Fórum de
dor
das
ilhas
do
atlântico,
2006.
Disponível
em:
<HTTP://www.forumdor.org/bombasmorfina.htm>. Acesso em 13 ago. 2012.
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MENDONÇA, I. C. A.; BRETAS, C. G.; CARVALHO, L. M. A.; AVELAR, S. O. A.;
KELLES, S. M. B. Tratamento da dor do paciente oncológico. UNIMED-BH – Grupo de
Avaliação de Tecnologias em Saúde – GATS. Belo Horizonte. 2008. 20 p. Disponível em:
<www.unimed.com.br/pct/servlet/ServletDownload?id>. Acesso em: 20 ago. 2012.
OLIVEIRA, A. S. B.; GABBAI, A. A. Abordagem Terapêutica da Dor Neuropática na
Clínica Neurológica.
Rev. Neurociências, v. 2, n. 6, 1998. Disponível em:
<http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/Neurociencias%2006-2.pdf>. Acesso em: 20
ago. 2012.
Aprovado na 802ª Reunião Plenária Ordinária.
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