Manual de Operações

ERA® Endometrial Receptivity Array
Operations Manual
Manual de operaciones
MANUAL ERA v1, agosto 2015
Contact:
[email protected]
Tel.: +34 963 905 310
PIONEERS IN REPRODUCTIVE GENETICS
PIONEIROS EM GENÉTICA REPRODUTIVA
ENGLISH
02
PORTUGUÊS
16
Index:
1. Summary of the Endometrial Receptivity Array
(ERA) diagnostic process
02
2. The endometrial biopsy protocol
03
• Informed consent
03
• Endometrial biopsy
03
• Standard procedure to extract and collect the
sample
04
3. Standard procedure to send and receive the
sample
06
4. Procedure for patients who live in a city other
than that of the assisted reproduction clinic
07
5. Generic interpretation of the results
08
Annexes:
I. Scientific evidence
09
II. Questions and Answers about ERA
12
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PIONEERS IN REPRODUCTIVE GENETICS
PIONEIROS EM GENÉTICA REPRODUTIVA
1. Summary of the Endometrial Receptivity
Array (ERA) diagnostic process
Endometrial gene expression signature allows us to diagnose the woman's
endometrial receptivity status as another reproductive health parameter. This
diagnosis is carried out with a tool that has been designed, developed and patented
(PCT/ES2009/000386) by IGENOMIX (formerly iGenomix), known as ERA
(Endometrial Receptivity Array). The ERA is a molecular diagnostic tool that
analyses the transcriptome of a total of 238 genes related with endometrial
receptivity status.
An endometrial biopsy must be taken from the patient in a hormone replacement
therapy (HRT) cycle or during her natural cycle at a specific day. The biopsy is
taken after five full days of Progesterone administration (P+5) in HRT cycle.
Alternatively, it is taken on day 21 of the natural cycle (LH+7 or 6 days after follicular
rupture while monitoring ovulation) which corresponds to the receptive phase in
the window of implantation (WOI), or seven days after the hCG administration
(hCG+7). The result obtained is based on analysing the expression level of the 238
genes present in ERA with a computerised predictor designed and developed by
IGENOMIX. After analysing the RNA from the biopsy, we can evaluate if the patient's
endometrium is Receptive or Non Receptive at a given moment of her endometrial
cycle. In case that a patient is non receptive, a displacement of the WOI has to be
validated by analysing a second biopsy performed on the day specified by the
first ERA analysis. The purpose of the ERA test is to locate the optimum day of
receptivity, even when there is a displaced WOI, and therefore also the day to
perform a personalized embryo transfer (pET).
This process comprises 3 main steps: taking the biopsy, analysing the sample and
presenting the diagnosis report. The biopsy will be taken at the centre where the
analysis was requested and then it will be sent to the IGENOMIX laboratories in a
cryotube where the RNA from the biopsy will be extracted, purified and hybridised
in the ERA.
Biopsy
RNA extraction
The ERA array
For further details about the tool design, Annexe I provides the scientific
evidence that supports this service.
The whole documentation regarding this service is available
at www.igenomix.com/specialists/ERA.
02
2. The endometrial biopsy protocol
Informed Consent
The patient must receive the necessary information about the complete process
and will have to sign the ERA informed consent prior to the biopsy being taken.
Endometrial Biopsy
The endometrial biopsy can be taken in an HRT cycle or in a natural cycle. The
endometrial biopsy will be taken from the uterine fundus using a Pipelle catheter
(Genetics, Namont Achel, Belgium) or similar.
The diagnosis of receptivity is valid for the type of cycle in which the test was
performed, and therefore the embryo must be transferred in the same type of cycle
and personalized window of implantation within which a 'Receptive' diagnosis was
obtained.
a) Hormone Replacement Therapy Cycle: Involves treatment with oestrogen and
progesterone to inhibit endogenous production of these hormones, following
standard protocols at the clinic. The day of the biopsy in an HRT cycle is determined
as follows:
· Ultrasound assessment will be performed between 7 to 10 days of estradiol
priming. When a trilaminar endometrium > 6.5 mm is obtained, with a serum
progesterone level < 0.2 ng/ml, progesterone treatment will be started. The day
on which the progesterone treatment starts is referred to as P+0, and the biopsy
is taken on day P+5, after five full days with progesterone administration
(approximately 120 hours). For example, if the administration of progesterone
begins on Wednesday the patient will be referred for endometrial biopsy on the
following Monday.
E2Days
1
2
3
P4Days
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
P+0
P+1
P+2
P+3
P+4
P+5
ULTRASOUND: 7mm; Triple Layer
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BIOPSY
03
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b) Natural Cycle: The day of the biopsy in a natural cycle is determined as follows:
ENDOMETRIUM
· Detection of the LH surge: Ultrasonographic control of the ovarian follicle size
from day 11. When the follicle is 15 mm, the LH surge will be searched for in
the urine using test strips, or in blood serum. The day of the LH surge is
considered as day LH+0 and the biopsy is taken seven days after the LH surge
(LH+7). For example, if the peak is on Monday the patient will be referred for
endometrial biopsy on the following Monday.
LH+0 + 1
+2 +3 +4 +5 +6 +7
LH
Surge
Biopsiy
c) Natural Cycle with hCG: The day of the biopsy in a natural cycle after hCG
injection is determined as follows:
· hCG either recombinant or urinary will be administered according routine
parameters in a natural cycle (follicle size > 17 mm). The day of the hCG
administration is considered as day hCG+0 and the endometrial biopsy will
be taken seven days afterwards (hCG+7). For example, if the hCG injection is
on Monday the patient will be referred for the endometrial biopsy on the
following Monday.
Standard procedure to extract and collect the sample
- IGENOMIX will supply a cryotube for each biopsy. The IGENOMIX cryotube
contains 1.5 ml of a transparent stabilising solution for the RNA in the tissue.
This cryotube must be labelled with the date the biopsy was performed, the
patient’s medical history number and her initials (never her full name).
- After the biopsy has been done, the sample will be transferred immediately
to the supplied cryotube. The cryotube with the sample will be vigorously
shaken for a few seconds. The image below is an example of an endometrial
biopsy in the crytotube. Make sure that the cryotube actually contains
endometrial tissue before sending it to our premises.
04
- The cryotube with the sample will be kept inside a refrigerator (never a freezer)
immediately after being taken for at least 4 hours. After this time, samples
may be sent to IGENOMIX at room temperature inside a padded envelope by
a courier company. Samples may also be kept inside a refrigerator for up to
3 weeks or may be frozen at -20ºC (after the first 4 hours) if they are not to
be sent immediately to IGENOMIX. In any case, deliveries should be sent at
room temperature but should never take longer than 5 days.
Example of endometrial tissue sample in the stabilising solution
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3. Standard procedure to send
and receive samples
Samples and documentation:
- Sample: Send the biopsy at room temperature in the ERA cryotube. The tubes
should be closed and sealed with film to prevent small losses and sent it
following the instructions given by IGENOMIX in a padded envelope or similar.
- Documentation: A copy of the informed consent and a copy of the service
request must be completed for each sample and shipped along with the
sample.
Shipping:
- Please inform us by email ([email protected]) of each shipment of samples,
indicating the number of samples and their clinical or reference record number.
- Delivery will be paid by the clinic sending them.
- You may employ your usual courier company; if you wish, we can inform you
about our pick up service.
IGENOMIX Contact details:
- Address:
IGENOMIX
Att.: ERA DEPARTMENT
Parc Científic Universitat de València
C/ Catedrático Agustín Escardino, 9
Edif. 3 CUE 2ª planta
46980 Paterna (Valencia) - SPAIN
[email protected]
Teléfono: +34 963 905 310
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4. Procedure for patients who live
in a city other than that of the assisted
reproduction clinic
In the event that your patient will have the biopsy taken in a clinic different from
where the assisted reproduction treatment will finally be held (e.g. international
patients), we recommend the following procedure:
- The gynecologist will explain the biopsy procedure and the type of cycle in
which it will be taken. The patient will take an ERA cryotube with her and all
the information necessary to explain the procedure to the gynecologist who
will perform the biopsy. Likewise, in HRT cycles the patient should have all the
information required to successfully start this type of cycle. We can provide
documentation in English and other selected languages, please contact us.
- At the clinic requesting the service, the service request form must be completed
with all information except for the sample data. The sample data must be filled
in the second clinic where the biopsy is taken. The service request form must
be carried by the patient, and when completed with the sample data, included
in the sample envelope sent to IGENOMIX.
- The patient and her gynecologist must sign three copies of the informed
consent form for the completion of the ERA analysis, at the clinic applying for
the procedure. The patient will take her copy and the copy for IGENOMIX with
her. It is possible that the patient must sign a further informed consent form
to authorize the biopsy at the second clinic, where it is performed. The copy
of the informed consent for IGENOMIX must be included in the sample envelope
sent to IGENOMIX.
- After taking the biopsy and introducing it into the ERA cryotube, following the
instructions in this manual, the sample must be sent to us by courier along
with the service request form and the informed consent, in a padded envelope
(for added protection), to IGENOMIX.
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5. Generic interpretation of the results
Interpreting the results:
- Once the sample has been analysed, there are 2 possible results:
• Receptive: The gene expression profile is compatible with a normal receptive
endometrium and with the diagnostic likelihood indicated in the report.
• Non receptive: The gene expression profile may be compatible with an
endometrium outside the receptive phase and with the diagnostic likelihood
indicated in the report. In such cases, we recommend you to contact us by email.
- Depending on the result, we recommend the following protocols:
• Receptive: In this case, we recommend proceeding transferring embryos in the
same type of cycle (HRT or natural) and day of cycle in which a “Receptive” ERA
test outcome was obtained.
• Non receptive: If this is the case, we recommend cancelling the embryonic transfer
or the treatment foreseen. As the profile has been shown to be outside the
receptive phase, it is possible that the window of implantation is displaced.
According to the diagnostic likelihood obtained in the analysis, we can recommend
changing the day to do the biopsy in order to determine the optimum day for
embryonic transfer. We suggest you contact us to study your case individually.
Contact: [email protected]
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Annexe I. Scientific evidence
The development of the molecular tool resulted from the translational research
project published in Fertility & Sterility:
A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the
transcriptomic signature. Diaz-Gimeno, et al. 2011. Fertil. Steril., 95:50-60, 60.e1-15.
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The accuracy and reproducibility of the ERA test was proven in Díaz-Gimeno et
al., 2012 (Fertil Steril. 2012 October; doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.09.046)
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The clinical applicability in recurrent implantation failure patients of the ERA test
and the personalized embryo transfer (pET) has been published in Ruiz-Alonso
et al, 2013 (Fertil Steril. 2013 June; doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.05.004)
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Annexe II. ERA® Q&A
1) Clinical indication for the ERA® test
The ERA has been tested in patients who have had implantation failure with
embryos of good morphological quality (at least 3 failed embryo transfers).
This test is recommended for patients with an apparently normal uterus and
normal endometrial thickness (≥ 6 mm), where the uterus and endometrium are
unlikely to be the problem.
Its use for other indications should be decided by the gynecologist. We do not
have sufficient clinical data on uterus/endometrium with recognizable problems;
the diagnosis of the ERA test could reflect these conditions.
2) Type of cycle in which the test can be performed
The ERA test should be performed in an HRT cycle or a natural cycle. The
diagnosis of receptivity is valid for the type of cycle in which the test was
performed, therefore embryo transfer must be performed in the same type of
cycle (and implantation window in the case of personalization) in which a
‘Receptive’ diagnosis was obtained.
The ERA test diagnoses the endometrial receptivity of a woman placed under
a defined hormonal cycle, HRT or natural. We have observed that some patients
may be sensitive to these hormonal differences and the time of receptivity varies
according to the type of cycle.
The embryo transfer can be performed in the cycle following the completion of
the ERA test or in any subsequent cycle deemed suitable by the patient and her
doctor. The consistency of the test has been verified up to two years later.
The ERA test is not performed in ovarian stimulation cycles because it is known
that the process of stimulation affects the endometrium. The ERA endometrium
expression profile has not been studied in cycles of controlled ovarian stimulation
(COS).
3) Method for the detection of ovulation in natural cycles
In natural cycles, ovulation can be assessed by LH test strips in urine, direct
measurement of LH in blood serum or by monitoring follicle rupture by
ultrasonography.
4) Clinical management of the ERA test
The endometrial biopsy must be taken in an HRT cycle or a natural cycle for
receptivity diagnosis by the ERA test.
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Sample processing to diagnosis requires several days. If you want to perform
embryo transfer based on the ERA result you must wait for a later cycle.
Result ‘Receptive’
If the patient has frozen eggs or embryos, or has fresh eggs or embryos from
ovum donation: transfer the embryos in the same type of cycle (HRT or natural)
in which a ‘Receptive’ ERA test outcome was obtained.
If the patient does NOT have eggs or embryos frozen and wants to use her own
eggs: an ovarian stimulation cycle will be performed for egg or embryo
cryopreservation. Transfer the embryos in a subsequent cycle, in the same type
of cycle (HRT or natural) in which a ‘Receptive’ ERA test outcome was obtained.
You can transfer embryos in the COS cycle, however the result of the ERA test
DOES NOT apply to COS cycles, as mentioned above in the point: 'Type of cycle
in which the test can be performed'.
The incidence of a ‘Receptive’ diagnosis in patients with implantation failure
observed to date is around 74%.
Result ‘Non receptive’ with the recommendation of a new window of
implantation (WOI)
If the result of a first ERA test is ‘Non receptive’ and the expression profile analysis
suggests that the window of implantation may be displaced, it is necessary to
validate the personalized WOI (pWOI).
For this validation, take an endometrial biopsy in the suggested pWOI. If the
result of the result of the second ERA is "Receptive" egg or embryo thawing and
the subsequent transfer must be scheduled to coincide with the day of the
patient´s validated pWOI. The pWOI is also valid for subsequent embryo transfers
in the case of failure of the first embryo transfer.
To date, the incidence of a diagnosis of ‘Non receptive with the recommendation
of a new WOI’ observed in patients with implantation failure is around 26%.
Result ‘Non receptive’ without the recommendation of a new implantation
window
If the result of a first ERA test is ‘Non receptive’, the probability associated with
this diagnosis is low and the expression profile analysis does not suggest a
displaced implantation window, we cannot offer a therapeutic solution.
To date, the incidence of a diagnosis of ‘Non receptive without the
recommendation of a new WOI’ observed in patients with implantation failure
is around 1% of total Non receptive patients.
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5) Performing an endometrial biopsy
The biopsy of the uterine fundus is performed according to standard procedures
with a Pipelle catheter or similar.
A small amount of tissue is required, about 30 milligrams is sufficient. As an
example, this equates to a cube of about 3 millimeters dimensions. As far as
possible avoid introducing other liquids or fluids, vaginal or uterine, or mucus or
blood into the ERA tube. This does not cause significant sample contamination
but can affect the preservation of the sample and reduces the quality of the
genetic material that can be obtained.
6) Calculating the time for the endometrial biopsy
HRT cycle
Once in the HRT cycle, the patient must be five full days into progesterone
impregnation treatment (approximately 120 hours) for the biopsy to be taken.
The day in which the progesterone treatment starts is referred to as P+0 and
the biopsy is taken on day P+5. That is, if the administration of progesterone
begins on a Wednesday the patient will be referred for biopsy the following
Monday. For a second biopsy in case of a Non receptive result, specific instructions
will be given by IGENOMIX.
Natural cycle
If it is determined via urine or serum, the day of the LH surge is taken as LH+0.
The biopsy should then be taken seven days afterwards at LH+7 (approximately
168 hours).
If it is determined by ultrasound scan, the day of ovulation is taken as Ov+0.
Then the biopsy should be taken six days afterwards at Ov+6 (approximately
144 hours).
7) Submission of samples
After taking a biopsy the tissue must be transferred to the ERA tube, provided
by IGENOMIX, that contains a liquid sample preservative. The ERA tube containing
the sample is kept immediately in the fridge for at least four hours. From this
point, it can be sent to our facilities at room temperature with the customer
courier service of choice. Please refer to the ERA manual for a detailed description
of this procedure.
Once in the ERA tube, the sample can be stored in the refrigerator for up to
three weeks. The shipment to our facility, at room temperature, should not exceed
120 hours.
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ENGLISH
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PORTUGUÊS
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Index:
1. Summary of the Endometrial Receptivity Array
(ERA) diagnostic process
02
2. The endometrial biopsy protocol
03
• Informed consent
03
• Endometrial biopsy
03
• Standard procedure to extract and collect the
sample
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3. Standard procedure to send and receive the
sample
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4. Procedure for patients who live in a city other
than that of the assisted reproduction clinic
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5. Generic interpretation of the results
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Annexes:
I. Scientific evidence
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II. Questions and Answers about ERA
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1. Resumen del proceso diagnóstico con
el Array de Receptividad Endometrial (ERA)
El perfil de expresión génica endometrial nos permite diagnosticar el estatus de
receptividad endometrial de la mujer como un parámetro más de la salud
reproductiva. Este diagnóstico se lleva a cabo con una herramienta diseñada,
desarrollada y patentada (PCT/ES2009/000386) por IGENOMIX (anteriormente
iGenomix), el Array de Receptividad Endometrial (ERA). El ERA es una herramienta
diagnóstica molecular que permite analizar el transcriptoma de un total de 238
genes relacionados con el estatus de receptividad endometrial.
Para este análisis es necesario tomar una biopsia endometrial de la paciente en
ciclo sustituido (HRT) o en ciclo natural en un día determinado. La biopsia se toma
tras cinco días completos de administración de Progesterona (P+5) en ciclo
sustituido. En ciclo natural, la biopsia es tomada en día 21 (LH+7 ó 6 días después
de la ruptura del folículo en seguimiento ecográfico de la ovulación) que
corresponde a la fase receptiva o ventana de implantación, o siete días después
de la administración de hCG (hCG+7). El resultado obtenido se basa en el análisis
del nivel de expresión de los 238 genes presentes en el ERA mediante un predictor
informático diseñado y desarrollado por IGENOMIX. Tras el análisis del RNA de
la biopsia podemos evaluar si el endometrio de la paciente es Receptivo o No
receptivo en un momento determinado de su ciclo endometrial. En caso de que
el resultado sea no receptivo, se tiene que validar un desplazamiento de la ventana
de implantación mediante el análisis de una segunda biopsia tomada en el día
indicado por el primer test ERA. El propósito de esta herramienta es determinar
el día óptimo de receptividad para cada paciente, incluso cuando existe un
desplazamiento en la ventana de implantación, y con ello, el día para realizar la
transferencia de embriones personalizada (pET).
Este proceso consta de 3 pasos principales: Toma de la biopsia, análisis de la
muestra y emisión del informe diagnóstico. La toma de la biopsia se realizará en
el centro solicitante del análisis, que procederá a enviar el criotubo con la biopsia
a los laboratorios de IGENOMIX, dónde se realizará la extracción, purificación e
hibridación del RNA en el ERA.
Biopsia
Extracción de RNA
Array
ERA
Para más detalles sobre el diseño de la herramienta se adjunta en el anexo I la
evidencia científica que soporta este servicio.
Toda la documentación relativa a este servicio se encuentra
disponible en la web: www.igenomix.com/especialistas/ERA.
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2. Protocolo de Biópsia Endometrial
Autorização
A paciente que realizará a análise deverá receber toda informação necessária sobre
o procedimento e assinará a autorização ERA previamente à biopsia.
Biópsia Endometrial
A biópsia endometrial pode ser feita em um ciclo com preparo endometrial ou em
ciclo natural.
A biópsia endometrial de fundo uterino será realizada utilizando um Cateter de
Pipelle (Genetics, Namont Achel, Belgium) ou similar.
O diagnóstico de receptividade endometrial é válido para o tipo de ciclo em que
se realizou o teste, portanto a transferência de embriões deverá ser realizada no
mesmo tipo de ciclo e intervalo de implantação personalizada em que foi obtido
um diagnóstico “Receptivo”.
a) Ciclo com preparo endometrial: Implica em tratamento com estrógenos e
progesterona para inibir a produção endógena, seguindo protocolos padrão da
clínica. O dia para a realização da biópsia em ciclo com preparo é determinado da
seguinte forma:
· Seguimento ecográfico entre os dias 7 e 10 de tratamento com estradiol. Quando
se observe um endométrio trilaminar >6.5mm com níveis de progesterona em
soro <0.2ng/ml, iniciará o tratamento com progesterona. O dia de início do
tratamento com a progesterona é denominado como P+0 e se realizará a biópsia
em P+5, após 5 dias completos de impregnação (aproximadamente 120 horas).
Exemplo: Se a administração da progesterona começa em uma quarta-feira a
biópsia será programada para a próxima segunda-feira.
E2Dias
1
2
3
P4Dias
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
P+0
P+1
P+2
P+3
P+4
P+5
ECOGRAFIA: 7mm; Trilaminar
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BIÓPSIA
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b) Ciclo natural: O dia para a realização da biópsia em ciclo natural é determinado
em função da:
ENDOMETRIO
· Determinação do pico de LH: Controle ecográfico do tamanho do folículo do
ovário, a partir do 11º (décimo primeiro dia) do ciclo. Quando o folículo seja
de 15 mm se determinará o pico de LH na urina com tiras reativas ou em soro
sanguíneo. O dia de pico do LH será considerado como dia LH+0 e a partir
deste momento deve-se contar sete dias (LH+7). O que quer dizer que se o
pico for segunda-feira a biópsia será programada para a próxima segunda-feira.
LH+0 + 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7
Pico de
LH
Biopsia
c) Ciclo natural com hCG: O dia para a realização da biopsia é determinado à
continuação:
· hCG recombinante ou urinária será administrada segundo parâmetros de rotina
em um ciclo natural (tamanho do folículo > 17 mm). O dia de administração
do hCG é considerado hCG+0 e a biópsia será realizada sete dias depois
(hCG+7). Ou seja, se o hCG é administrado segunda-feira a biópsia será
programada para a próxima segunda-feira.
Procedimento padrão de extração e coleta de amostra
- IGENOMIX fornecerá um criotubo ERA para cada biópsia. O criotubo ERA
contém 1.5ml de uma solução estabilizadora do RNA no tecido. Este criotubo
deve ser etiquetado com a data realização da biópsia, o número do prontuário
da paciente e suas iniciais (em alguns casos, nome completo).
- A amostra deve ser transferida o mais rápido possível a um dos criotubos ERA
após sua coleta. O criotubo com a amostra deve ser agitado vigorosamente
durante alguns segundos. A seguinte imagem mostra um exemplo de biópsia
endometrial no criotubo fornecido. Comprove a presença do tecido endometrial
no criotubo antes de seu envio as nossas instalações.
20
- O criotubo com a amostra deverá ser guardado imediatamente após a coleta
da biópsia em refrigerador (não congelador), por pelo menos 4 horas. Após
esse período as amostras podem ser enviadas a temperatura ambiente em
envelopes borbulha por correio a IGENOMIX. Também se pode guardar a
amostra em refrigerador durante até três semanas ou congelá-la a -20ºC (após
as primeiras 4 horas) em caso de não enviá-la imediatamente a IGENOMIX. De
qualquer modo, o envio deve ser feito a temperatura ambiente. O envio a
temperatura ambiente não deve durar mais de 5 dias.
Exemplo de amostra de tecido endometrial em reativo estabilizante.
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3. Procedimento padrão de envio e
recepção de amostras
Amostras e documentação:
- Amostra: Envio da biópsia em temperatura ambiente em criotubo ERA. Os
tubos devem ser enviados fechados a fim de evitar pequenas perdas e de
acordo com as instruções dadas por IGENOMIX, em envelope borbulha ou
similar.
- Documentação: Uma cópia da autorização e uma cópia da solicitação de
serviço devem ser preenchidas para cada amostra e anexadas no mesmo envio
das respectivas amostras.
Envio:
- Favor nos informar por email ([email protected]) o envio de cada
amostra indicando-nos o número de amostras a receber e seus respectivos
números de registro (ou histórico).
- O custo de envio será a cargo da clínica remetente.
- Utilizar seu serviço de correio habitual ou se preferir solicite nosso serviço de
coleta de amostras.
Horário e Contato IGENOMIX:
- Endereço:
IGENOMIX
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4. Procedimento para pacientes que
vivem em uma cidade diferente daquela
da clínica de reprodução assistida
No caso em que a sua paciente vá realizar a biópsia em uma clínica diferente a sua,
na que finalmente realizará o tratamento de reprodução assistida (exemplo, pacientes
de origem internacional) lhes recomendamos o seguinte procedimento:
- O ginecologista explicará o procedimento da biópsia e o tipo de ciclo em que
deve ser realizada. A paciente levará consigo o criotubo ERA e toda informação
necessária para explicar o procedimento aos ginecologistas da clínica externa.
Em casos de ciclos com preparo endometrial (HRT), deverá possuir toda a
informação necessária para iniciar corretamente este tipo de ciclo. Podemos
fornecer a documentação o inglês ou outro idioma selecionado, favor nos
consultar.
- Deve-se preencher, na clínica solicitante do serviço, o formulário de solicitação
de serviço com toda a informação a exceção dos dados da amostra. Os dados
da amostra devem ser preenchidos na clínica externa onde se realize a biópsia.
O formulário de solicitação de serviço deve ser levado pela paciente e uma
vez preenchido com os dados da amostra, deverá ser colocada no envelope
de envio da amostra a IGENOMIX.
- A paciente e seu ginecologista na clínica solicitante devem assinar as três
cópias da autorização que se anexa para a realização da análise ERA. A paciente
levará sua cópia e a cópia para a IGENOMIX. É possível que a paciente tenha
que assinar outra autorização na clínica externa onde realizará a biópsia
endometrial para que o procedimento seja efetuado. A cópia da autorização
para IGENOMIX deve ser incluída no envelope de envio da amostra a IGENOMIX.
- Após a coleta da amostra e sua introdução no criotubo ERA, seguindo o
procedimento indicado neste manual, a amostra será enviada por correio,
juntamente com o formulário de solicitação de serviço e autorização em um
envelope borbulha para maior proteção da amostra a IGENOMIX.
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5. Interpretação genérica de resultados
Interpretação de resultados:
- Após análise da amostra haverá 2 resultados possíveis:
• Receptivo: O perfil de expressão dos genes é compatível o de um endométrio
receptivo normal com a probabilidade de diagnóstico apontado no relatório.
• Não receptivo: O perfil de expressão dos genes pode ser compatível com um
endométrio fora da fase receptiva com a probabilidade de diagnóstico apontado
no relatório. Neste caso sugerimos contatar o departamento ERA através de
e-mail.
- Em função do resultado, os protocolos de atuação recomendados são os
seguintes:
• Receptivo: Neste caso, recomendamos efetuar a transferência de embriões
durante o mesmo tipo de ciclo (HRT ou natural) e dia de ciclo no qual se obteve
um resultado “Receptivo” com o teste ERA.
• Não Receptivo: Neste caso se recomenda cancelar a transferência de embriões
com o tratamento previsto. Ao mostrar um perfil fora da fase receptiva é
possível que o intervalo de implantação esteja defasado. Segundo a
probabilidade de diagnóstico obtida na análise pode-se recomendar uma
segunda biópsia modificando o dia da coleta para a determinação do melhor
dia para a transferência dos embriões. Sugerimos entrar em contato conosco
para poder estudar cada caso de maneira individual.
Contato: [email protected]
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Anexo I. Evidências Científicas
O desenvolvimento desta ferramenta molecular origina-se de um projeto de
pesquisa translacional publicado na Fertility & Sterility:
Uma ferramenta de diagnóstico genômico para receptividade endometrial
humana baseada na assinatura transcriptómica. Diaz-Gimeno, et al.2011. Fertil.
Steril.,95:50-60, 60.el-15.
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Sua eficácia e consistência foi demonstrada no trabalho Diaz-Gimeno et al.2012
(Fertil Steril.2012 October; doi:10.1016/j.fertnstert.2012.09.046)
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Os resultados clínicos em pacientes com falhas de implantação recorrentes e a
aplicação de transferência embrionária personalizada (pET) foi publicada no
trabalho Ruiz-Alonso et al,2013 (Fertil Steril. 2013 June; doi:
10.1016/j.fertnstert,2013.05.004)
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Anexo II. ERA® Q&A
1) Indicação do teste ERA®
Este teste foi provado em paciente que tiveram falhas de implantação com
embriões de boa qualidade morfológica (falharam ao menos 3 transferências
embrionárias).
O teste está indicado para pacientes com útero normal e espessura normal de
endométrio ( 6mm) nos quais estes não parecem ser o problema.
Seu uso em outras indicações fica a critério do ginecologista. Não temos
suficientes dados em úteros/endométrios com um reconhecido problema embora
o teste de diagnóstico ERA poderia refletir essa condição.
2) Tipo de ciclo no qual se pode realizar o teste
O teste ERA deve ser realizado em ciclo com preparo endometrial ou ciclo
natural. O diagnóstico de receptividade é válido para o tipo de ciclo em que se
realizou o teste, portanto a transferência de embriões deve ser realizada no
mesmo tipo de ciclo (e intervalo de implantação em caso de personalização)
com que se obteve o diagnóstico “Receptivo”.
O teste ERA diagnostica a receptividade de um endométrio submetido a um
regime concreto de hormônios definido pelo tipo de ciclo, substituído ou natural.
Observamos que algumas pacientes podem ser sensíveis a essas diferenças
hormonais e variar o momento de receptividade em função do tipo de ciclo.
A transferência de embriões pode ser realizada no ciclo seguinte ao da realização
do teste ERA ou posteriormente, segundo conveniência da paciente e do médico.
A eficácia do teste foi verificada até 2 anos após sua realização.
Não se realiza teste ERA em ciclos estimulados porque se sabe que o processo
de estimulação afeta o endométrio e, não foi estudado o perfil de expressão
“ERA” do endométrio em ciclos de estimulação ovárica controlada.
3) Método de medição da ovulação em ciclo natural
Nos ciclos naturais se pode medir o momento da ovulação com tiras reativas
de LH na urina, medição direta de LH em soro sanguíneo ou seguimento da
ruptura do folículo por ecografia.
4) Estratégia de aplicação do teste ERA
Fazer a biópsia do endométrio em ciclo com preparo ou natural para realizar
um teste ERA.
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Deve-se, em função do diagnóstico, esperar um ciclo posterior a realização do
teste ERA para a transferência de embriões, já que para o processamento da
amostra são necessários vários dias.
Resultado “Receptivo”
Se a paciente tem óvulos ou embriões congelados, ou tem óvulos ou embriões
frescos de ovo doação: transferir os embriões no mesmo tipo de ciclo (com
preparo ou natural) no que se realizou o teste ERA com resultado “Receptivo”.
Se a paciente não tem óvulos ou embriões congelados próprios e deseja seus
próprios óvulos: Realizará um ciclo de estimulação ovariana para criopreservação
de óvulos ou embriões. Em um ciclo posterior transferir os embriões no mesmo
tipo de ciclo (com preparo ou natural) em que se realizou o teste ERA com
resultado “Receptivo”.
Caso deseje, poderá transferir embriões neste ciclo estimulado, porém o resultado
“Receptivo” do teste ERA não faz referência a esse ciclo, como comentado no
ponto “Tipo de ciclo no qual se pode realizar o teste”.
A incidência de diagnóstico “Receptivo” observada até o momento no total de
pacientes com falha de implantação é de 74%.
Resultado “Não Receptivo” com recomendação para novo intervalo de
implantação (WOI)
Se o resultado do primeiro teste ERA for “Não Receptivo” e a análise do perfil
de expressão sugere que o intervalo de implantação poderia estar defasado,
será necessário validar o intervalo de implantação personalizado (pWOI).
Realizar a biópsia no intervalo de implantação personalizada sugerido.
Se o resultado do segundo teste ERA for “Receptivo” a descongelação e
transferência de óvulos ou embriões deve ser programada para que coincida
com o dia do de implantação personalizada que foi validado. O intervalo de
implantação personalizada é válido para posteriores transferências embrionárias,
no caso de falha na primeira tentativa.
A incidência de diagnóstico “Não Receptivo” com recomendação de nova WOI
observada até o momento no total de pacientes com falha de implantação é de
26%.
Resultado “Não Receptivo” sem recomendação para novo intervalo de
implantação
Se o resultado do primeiro teste ERA for “Não Receptivo”, a probabilidade
associada a este diagnóstico é baixa e a análise do perfil de expressão não sugere
um intervalo de implantação defasado, não podemos oferecer uma solução
terapêutica.
A incidência de diagnóstico “Não Receptivo” sem recomendação de nova WOI
observada até o momento no total de pacientes com falha de implantação é de
1% do total de pacientes Não Receptivas.
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5) Coleta da amostra do endométrio – Biópsia de endométrio
A coleta da amostra, para a biópsia de fundo uterino se realiza segundo
procedimento habitual com uma cânula Cateter Pipelle ou similar.
É necessária uma quantidade mínima de tecido, aproximadamente 30 miligramas
são suficientes. Como exemplo, isto equivale a um cubo com 3 milímetros de
lado. Na medida do possível evitar introduzir no tubo ERA outros líquidos ou
fluidos vaginais e/ou uterinos bem como muco ou sangue. Isto não gera
contaminação significativa da amostra, porém dificulta a preservação da amostra
e diminui a qualidade do material genético que se pode obter.
6) Calculo para realizar coleta da amostra do endométrio
Ciclo com preparo endometrial
Iniciado o ciclo com preparo endometrial, deverão contar cinco dias completos
de impregnação de Progesterona (aproximadamente 120 horas) para a coleta
da amostra. O dia inicial do tratamento com progesterona se denomina P+0 e
a biópsia se realiza no dia P+5. Ou seja, se a administração da progesterona
começa na quarta-feira a paciente deverá coletar amostra na próxima
segunda-feira. No caso em que o resultado seja “Não Receptivo” IGENOMIX dará
instruções especificas para uma segunda biópsia.
Ciclo natural
Caso se determine em urina ou soro o dia de pico LH, se considera como LH+0.
Contarão sete dias até LH+7 (aproximadamente 168 horas) para a coleta da
amostra.
Caso se determine por ecografia, o dia da ovulação se considera como Ov+0.
Contarão seis dias até Ov+6 (aproximadamente 144 horas) para a coleta da
amostra.
7) Envio da amostra
Após a coleta da amostra o tecido deve ser transferido ao tubo ERA fornecido
pela IGENOMIX e que contém um liquido que preservará a amostra. O tubo com
a amostra deve ser guardado durante pelo menos quatro horas em refrigerador.
A partir deste momento o tubo com a amostra pode ser enviado as nossas
instalações a temperatura ambiente com através da empresa que lhes presta
serviço de correio.
Favor verificar no manual ERA a descrição detalhada do procedimento.
Dentro do tubo ERA a amostra pode ser conservada dentro de refrigerador
durante até três semanas. O trajeto as nossas instalações, a temperatura ambiente,
não deve superar 120 horas.
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