termo de consentimento

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UNIDADE DE ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA SANTA CASA DE
PELOTAS
TERMO DE CONSENTIMENTO
CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
E/OU COLONOSCOPIA OU COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA OU BIÓPSIA HEPÁTICA
Eu,.....................................................................................................................................,com
documento nº .............................................................., recebi orientação escrita sobre o
procedimento que irei realizar e estou ciente dos riscos, que embora MUITO RAROS, são
passíveis de ocorrer durante o exame diagnóstico ou terapêutico.
O exame a que irei me submeter será .................................................................................. e
desde já autorizo ao médico que irá me atender a realizar todos os procedimentos que se
fizerem necessários para melhor esclarecer o diagnóstico e a conduta terapêutica como
biópsia, polipectomia, ressecção de lesão, punção, ligadura, esclerose entre outras.
Os riscos foram esclarecidos por escrito e podem ser:
1. riscos de sedação (hipoxemia/apnéia)
2. arritmias cardíacas
3. reações anafiláticas
4. aspiração
5. pneumonia
6. perfuração de esôfago, estômago, duodeno de cólon
7. biópsia de outros órgãos
8. dor abdominal
Tais complicações podem resultar
INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
em
Assinatura do Paciente
Assinatura do Responsável
Data de nascimento: _____/____/_____
Data do consentimento: ______/_____/______
9. infecção
10. enfisema pleural
11. derrame pleural
12. abscesso a distância
13. sangramento
14. colangite
15. pancreatite
16. lesão de baço
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ou
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