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Parte
2
Ultra-Som em Ginecologia
Apresentação
Os órgãos do aparelho reprodutor feminino apresentam complexas modificações fisiológicas durante o ciclo menstrual, muitas delas apresentando mecanismos ainda por serem
elucidados. A ultra-sonografia permitiu a observação detalhada das modificações morfológicas das estruturas pélvicas, principalmente após a introdução do exame endovaginal
devido ao pioneirismo de Kratochwil em 1967. Na década de 70, com os conhecimentos
dos fenômenos acústicos e do efeito Doppler, Brandestini incrementa a Dopplervelocimetria ao método ultra-sonográfico convencional. Recentemente observamos a introdução
da ultra-sonografia tridimensional, o que complementou o arsenal de técnicas disponíveis
para a avaliação pélvica, contribuindo sobremaneira para o esclarecimento de várias características funcionais e processos patológicos em ginecologia, além de permitir realizar
punções e coletas de ovócitos.
Para adequado estudo da pelve deve-se optar pela via transvaginal, visto que permite uma
melhor resolução de imagem, embora seu feixe acústico não atinja grandes profundidades.
Em casos de úteros volumosos deve-se complementar o exame pela via abdominal.
Dr. Sebastião Zanforlin Filho
- Mestrado pela Escola Paulista de Medicina
pela Universidade Federal de São Paulo.
- Pós-Graduado em Ultrassonografia pela
Faculdade de Medicina de Valência - Espanha.
- Professor e Diretor do Cetrus.
Email: [email protected]
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cia nas artérias uterinas, porém estes achados
são tardios, não havendo dúvidas nestes casos quanto ao potencial preocupante da lesão
mesmo à ultra-sonografia bidimensional.
4 - AVALIAÇÃO DO
ENDOMÉTRIO
As alterações endometriais que mais se beneficiam do uso da ultra-sonografia são as englobadas pelo termo genérico de espessamento
endometrial anormal, especialmente o adenocarcinoma de endométrio e a hiperplasia
endometrial (e por vezes os pólipos endometriais, visto que podem conter áreas de malignidade). Esta terminologia, em que pesa seja
pouco precisa, têm o intuito de alertar o médico clínico da necessidade de se complementar
o estudo com métodos mais específicos, como
a histeroscopia, por exemplo.
FIG.6 - Adenocarcinoma endometrial. Observa-se
espessamento endometrial com perda da def nição
da junção endométrio/miometrial.
4.1 - Adenocarcinoma
O achado mais significativo ao ultra-som é o
espessamento endometrial na pós-menopausa. A medida normal da espessura endometrial é em torno de 2 a 4 mm, sendo muito improvável lesão maligna em endométrios com
menos de 5 a 7 mm. O aspecto mais comum
é de um espessamento ecogênico, com pobre delimitação da camada basal (fig6). Pode
apresentar-se heterogêneo, com áreas císticas
ou homogêneo e regular. É importante lembrar
também, que ao contrário da ultra-sonografia
por via abdominal, a não visualização do endométrio deve ser entendida como possibilidade de invasão das porções miometriais por
um tumor agressivo ou avançado. Ao Doppler
podemos observar fluxos internos à massa e
aumento de velocidade e redução da resistênNEWS artigos CETRUS
4.2 - Hiperplasia
As hiperplasias determinam usualmente os
maiores espessamentos endometriais, sendo encontradas principalmente no climatério.
Podem ser homogêneas ou heterogêneas e
devem sempre ser suspeitadas quando não
se puder classificar o endométrio pelo aspecto anatômico em alguma fase típica do ciclo
menstrual. Duas características quase sempre
estão presentes: a basal endometrial perfeitamente delineada (ao revés da patologia maligna infiltrativa) e a perda da linha ecogênica
da justaposição entre as mucosas endometriais (fig7).
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FIG.7 - Hiperplasia endometrial. Observar que o endométrio
não pode ser classif cado nem como secretor, nem como
proliferativo. A camada basal é bem delimitada.
deve ser tomado para não confundir pólipos
de coágulos retraídos em pacientes com
sangramento genital. O emprego do Doppler
pode por vezes auxiliar o diagnóstico pela
presença de um pedículo vascularizado.
Quando houver acentuada vascularização
interna podemos suspeitar de malignização. Atualmente contamos com um método
de excelência para a detecção de pólipos, a
histerossonografia, que pela simples instilação de solução salina em cavidade uterina,
permite um excelente contraste, deixando
o diagnóstico preciso1,2,3. O US3D também
pode auxiliar, principalmente na definição
da forma e topografia exata da lesão, podendo ser associado à histerossonografia
(fig8).
Apesar de apresentar características típicas,
não é possível distinguir o tipo histológico nem
excluir malignidade, sendo prudente complementar o estudo com histeroscopia, biópsia ou
curetagem uterina.
4.3 - Pólipos
São as estruturas mais típicas entre os espessamentos endometriais. Produzem uma imagem ecogênica focal que desvia a linha média do endométrio. Por seu aspecto ecogênico
pode ocasionalmente se confundir com o endométrio na fase secretora e, portanto o seu
diagnóstico fica facilitado na primeira fase do
ciclo. Embora sua detecção seja usualmente
simples, quando volumosos ou múltiplos podem apresentar imagens indistinguíveis das
hiperplasias e dos carcinomas. Algum cuidado
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FIG.8a - Pólipo endometrial típico. Imagem convencional, 2D.
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não sendo muito comum. São imagens esféricas anecóides, com bordos bem delimitados e
reforço posterior, usualmente menores que 1
cm localizadas na junção endométrio/miometrial. São na sua maioria destituídos de maior
significado, salvo quando maiores, quando
podem se comportar como miomas submucosos, causando sangramentos e esterilidade.
Distingüem-se da adenomiose pelo restante
do endométrio ser bem delimitado. Cistos endometriais nos folhetos endometriais são mais
freqüentes, menores e resultado de obstrução
glandular com conseqüente retenção de muco.
Estes desaparecerão após a menstruação.
FIG.8b - Pólipo endometrial típico
imagem 3D com histerossonograf a.
4.4 - Calcificações
4.6 - DIU
Todas as imagens calcificadas em endométrio podem ser consideradas seqüelares. Existem dois padrões característicos: em rosário,
ou em contas e em placas ou lineares. As
primeiras se caracterizam por pequenos focos
ecogênicos distribuídos na junção endométrio/
miometrial. São o resultado de injúrias vasculares e inflamatórias, como uma endometrite
prévia ou uma doença granulomatosa. As calcificações em “placa” costumam ser resultado
de lesões mecânicas como curetagens ou
curagens. Corpos estranhos e DIU também
podem produzir imagens semelhantes podendo dificultar o diagnóstico.
A avaliação uterina pela ultra-sonografia é passo prévio importante na decisão de se aplicar
um DIU. Não apenas pela biometria uterina,
essencial para uma escolha adequada, mas
para se estabelecer com segurança a versão,
lateroposições ou malformações uterinas que
possam potencializar os riscos de sua aplicação, ou mesmo inviabilizar o seu uso. Além
disto, a confirmação da sua posição após a
colocação é fundamental, não somente para
nos certificar de sua eficácia, mas para minimizar eventuais seqüelas nos casos de encravamento miometrial de hastes. Atualmente
considera-se como posição normal para DIU
aquela em que esteja acima do orifício interno
do colo uterino, não importando sua distância
do fundo da cavidade uterina. A ultra-sonografia 3D permite uma avaliação mais detalhada
do preenchimento volumétrico da cavidade,
4.5 - Cistos
A ocorrência de cistos endometriais é variada,
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melhorando a percepção de tamanho relativo. Permite ainda uma melhor avaliação das
hastes transversais (fig9).
5 - ALTERAÇÕES DO
COLO UTERINO
A ultra-sonografia não é o método muito adequado para a avaliação do colo. Isto devido à
dificuldade de foco que os equipamento apresentam no primeiro centímetro do transdutor.
Lesões que se encontrem em nível do orifício
cervical externo são difíceis de se detectar,
como pólipos ou lesões malignas. A infiltração
maligna do adenocarcinoma também não tem
boa definição.
FIG.9a - Dispositivo intra-uterino. Localização tópica, acima
do orifício cervical interno.
Os achados mais positivos da ultra-sonografia cervical são relacionados às alterações
internas, como os pólipos endocervicais não
exteriorizados, que se apresentam como imagens hiperecogênicas vegetantes de pedículo
alongado, podendo até apresentar fluxos ao
Doppler. Um grande facilitador de sua observação é a presença freqüente de grande quantidade de muco anecóide, comum nestas pacientes.
Outros achados freqüentes são as lesões
císticas, que traduzem os cistos de retenção,
por obstrução de criptas seja pela metaplasia
quando associados à zona de transição (cistos
de Naboth) ou à obstrução por outras causas
quando nas porções internas, mais próximas
ao orifício interno.
FIG.9b - Dispositivo intra-uterino. Localização baixa, ocupando parcialmente o colo uterino.
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Ultra-Som em Ginecologia Parte 2
O artigo “Ultra-Som em Ginecologia” está dividido em três partes.
Essa é a Parte 2, “Avaliação do Endométrio”.
Em breve você receberá a 3ª e última parte,
que irá abordar “Avaliação dos Ovários”.
Referências bibliográficas
1 - Parsons AK, Lense JJ. Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results.
J clin ultrasound 199;21:87-95.
2 - Gaucherand P, Piacenza JM, Salle B et al. Sonohysterography of the uterine cavity:
preliminary investigations. J. Clin ultrasound 1995;23:339-348.
3 - Dubinsky TJ, Parvey HR, Gormaz G et al. Transvaginal histerosonography in the evaluation
of small endoluminal masses. J. ultrasound Med 1995;14:1-6.
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